Vacunas en el embarazo

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1 36 Revisión Vacunas en el embarazo F. Rodríguez-Castilla*, J.M. Pastrana-Martínez*, E. Maldonado-Molina* y C. Ruiz Rodríguez** RESUMEN En el presente artículo se realiza una revisión de la administración de vacunas durante el embarazo y en el posparto. Se detallan cuáles pueden utilizarse en caso de estar indicadas y cuáles son peligrosas. Se apuntan sus indicaciones, vía de administración y posibles efectos positivos y negativos en la gestante y el feto. Palabras clave: embarazo, vacuna, inmunización, teratógeno, infección SUMMARY Title:Vaccines during pregnancy. This article reviews the administration of vaccines during pregnancy and the postpartum period. The authors point out those that can be utilized, should they be indicated, and those that are dangerous. They discuss their indications, their routes of administration and the possible positive and negative effects that they may have on the future mother and the fetus. Key words: pregnancy, vaccine, immunization, teratogen, infection INTRODUCCIÓN (Matronas Profesión 2004; vol. 5 (15): 36-40) El embarazo es un estado de máximo cuidado y de atención sanitaria para la mujer, dadas las posibles complicaciones que pueden modificar y alterar su curso con graves repercusiones en el recién nacido. Las enfermedades infecciosas tienen un papel especial, no sólo por los posibles efectos teratógenos en el desarrollo fetal, sino porque muchas de ellas pueden ser prevenidas mediante una vacunación consensuada previa o durante la gestación 1. Si bien no existen evidencias de que las vacunas actualmente disponibles no tienen efectos perjudiciales para el feto, su empleo durante la gestación estaría indicada sólo si el riesgo de exposición a la enfermedad es alto o si el hecho de padecer la infección conlleva riesgo para la madre o el feto 2, 3. Toda mujer en edad fértil debería estar inmunizada contra aquellas enfermedades que podrían suponer un riesgo en el embarazo. Sin embargo, en nuestro quehacer diario, como matronas, hemos observado que esta condición no siempre se cumple, y la falta de información junto a los mitos sobre vacunas y embarazo son los principales responsables. Existen una serie de premisas generales que deben tenerse en cuenta en las vacunaciones en la gestación: Toda mujer deberá llegar a la gestación habiendo cumplido un programa completo de vacunación. Las embarazadas reaccionan a las vacunas igual que las mujeres no gestantes. Durante el primer trimestre, debe evitarse la vacunación. Debemos tener precauciones similares en todo el embarazo con vacunas de virus vivos. Al final del embarazo, el feto, mediante inmunización pasiva, ha recibido anticuerpos frente a un gran número de antígenos. La inmunoprotección del niño en los primeros tres meses depende de la inmunización pasiva mediante IgG por paso transplacentario y/o IgA mediante la lactancia. Existen indicaciones específicas para algunas vacunas: viajes a zonas de infecciones endémicas; posibilidades de exposición en medios con alto riesgo de morbilidad materna o neonatal asociada a la infección; posibilidad de contacto con agentes infecciosos por convivencia con individuos infectados; exposición accidental a enfermedades infecciosas graves; administración rutinaria de dosis de refuerzo con vacunas carentes de riesgo; situaciones específicas (patología asociada) que aumentan la sensibilidad a infecciones de posible prevención con vacuna. La situación actual de la administración de las vacunas durante el embarazo se presenta en la tabla 1. VACUNA INDICADA DURANTE EL EMBARAZO Antitetánica El tétanos neonatal se produce por infección del cordón umbilical, cuando se corta con instrumental no aséptico o cuando se contamina con sustancias que tienen alto contenido de esporas tetánicos. Para prevenir esta infección, se utiliza el toxoide tetánico que, administrado durante el embarazo, produce antitoxinas (IgG), que pasan al feto a través de la placenta, y persisten durante los primeros meses de vida. En los últimos años, se ha incorporado una nueva hipótesis de inmunización antitetánica fetal, «la inmunización transplacentaria»: el toxoide pasaría vía transplacentaria al feto, lo que estimularía la producción de antitoxina por el propio feto (IgM), siempre y cuando se trate de la segunda mitad de la gestación donde el

2 Tabla 1. Administración de vacunas durante el embarazo Enfermedad Tipo de vacuna Administración y observaciones Indicadas Tétanos Toxoide tetánico Dosis de recuerdo si más de 10 años Difteria Toxoide diftérico Se está introduciendo junto con la antitetánica (Td) Indicadas Gripe, neumococo, Inactiva Si enfermedad subyacente si existe Haemophilus influenzae, riesgo Meningococo Hepatitis B Partículas no Si serología negativa y pertenencia infecciosas de HBsAg a grupo de riesgo Hepatitis A Virus inactivo Si serología negativa y pertenencia a grupo de riesgo Si contacto con enfermedad durante el embarazo, inmunoglobulinas Rabia Virus inactivados Si mordedura de animal que tiene rabia Poliomielitis Virus inactivados Si alto riesgo de exposición, vacuna SALK Fiebre amarilla Virus vivos atenuados Si viaje a zona de riesgo alto, calcular riesgo/beneficio Rotavirus Virus inactivados Si zona de riesgo y/o endémica Cólera Inactivada Si riesgo muy elevado Tuberculosis Bacilos vivos atenuados Si alto riesgo Peligrosas Sarupa o triple vírica Virus vivos atenuados No deben administrarse Fiebre tifoidea Virus vivos inactivos Si viaje a zona de riesgo, valorar riesgo/beneficio Varicela Virus atenuado No debe administrarse Viruela A partir de un virus vivo Enfermedad erradicada relacionado con la viruela llamado vaccini 37 sistema inmune del feto está desarrollado. Esta hipótesis no se basa en la detección de inmunoglobulina G (paso transplacentario), sino en la de inmunoglobulinas M en el recién nacido. Si bien existe controversia acerca del nivel de circulación de antitoxina necesaria para la protección, se estima que títulos >0,01 UI/mL son protectores. La administración de la vacuna antitetánica durante el tercer trimestre del embarazo ha contribuido a reducir las tasas de tétanos puerperal y neonatal, y a disminuir en un tercio las tasas de mortalidad infantil en los países en vías de desarrollo 4. La efectividad en este sentido ha sido demostrada en varios ensayos clínicos y estudios de seguimiento 5, 6. Las causas por las que pueden existir fallos en la inmunización antitetánica estarían relacionadas con cinco situaciones 2 : Historia inadecuada de inmunizaciones. Dosis administradas cercanas al parto. Baja potencia de las vacunas. Deficiente respuesta materna (pobre respuesta). Inadecuado paso transplacentario. La vacuna frente al tétanos estará indicada en el embarazo cuando hayan transcurrido diez años desde la última dosis y no exista constancia documentada de que la embarazada recibió al menos cinco dosis de vacuna antitetánica antes de los 16 años, que fueron administradas con los intervalos adecuados. La disminución de la inmunidad y la capacidad de respuesta a una dosis de recuerdo dependerán del número de dosis de toxoide tetánico recibidas, de la edad a la que fueron administradas y del intervalo entre la serie primaria de tres dosis y las dosis posteriores de recuerdo 7. Si no existe constancia de que la embarazada completó la serie primaria, deben administrarse las dosis necesarias para completarla; en este caso, se administrarán como mínimo dos dosis, con un intervalo Matronas Profesión 2004; vol. 5, n.º 15

3 38 mínimo de 4 semanas. Debe intentarse que este intervalo sea lo más amplio posible, teniendo en cuenta que la segunda dosis debería darse entre las 25 y 32 semanas del embarazo con objeto de facilitar la protección del recién nacido, ya que la transferencia de anticuerpos entre la madre y el feto se produce con mayor intensidad a partir del tercer trimestre, en las semanas de la gestación 8. En caso de no existir certeza de la administración de alguna dosis, se administrarán dos dosis, separadas entre 4 y 8 semanas, procurando que la administración de la segunda se realice en el intervalo mencionado anteriormente. Al finalizar el embarazo, se completará la serie de vacunación para asegurar una protección duradera 7. A pesar de que la seguridad de la administración de la vacuna antitetánica en el embarazo se ha comprobado de forma reiterada, el exceso de dosis de toxoide tetánico se ha asociado a reacciones locales tipo Arthus, con rubor, edema y dolor, y con mucha menor frecuencia con cuadros de neuritis braquial (0,4 casos por millón de dosis administradas) 9, 10, por lo que es necesario recordar que la obtención de una protección adecuada y segura depende de la existencia de registros adecuados de las vacunas recibidas, y que es responsabilidad del profesional asegurar su existencia y fiabilidad 7. Se administra la forma Td (tétanos, difteria), debido a que están especialmente indicadas, ya que los anticuerpos que producirá tras la vacunación serán transmitidos al feto y éste nacerá con anticuerpos específicos 6. VACUNAS ADMINISTRABLES SI ESTÁN INDICADAS Gripe, neumococo, «Haemophilus influenzae», meningococo Al tratarse de vacunas inactivadas, el embarazo no constituye una contraindicación. Está indicada en mujeres con enfermedades subyacentes de alto riesgo, pero no se aplican de forma rutinaria 11. En embarazadas que precisen la vacuna se administrará preferentemente después del primer trimestre, pero no se aplazará por ello la vacunación de las mujeres de alto riesgo cuando el comienzo de la actividad gripal coincida con el primer trimestre de la gestación 3. Hepatitis B Para mujeres que pertenecen a grupos de alto riesgo para la hepatitis B, se debe realizar de rutina la serología: detección del antígeno de superficie de la hepatitis B (AgHbs). Si es seronegativa y pertenece a un grupo de alto riesgo, se vacuna 4, 11-14,ya que no hay efectos adversos para el feto por ser una vacuna que contiene sólo antígeno de superficie no infectante. Teniendo en cuenta el riesgo para la madre y el feto y la seguridad de la vacuna, puede administrarse en el embarazo, no antes de la semana 14 de gestación o primer trimestre 4, Hepatitis A También se trata de una vacuna de virus inactivados, pero con los mismos criterios de utilización que en el caso de la hepatitis B. Si la exposición se produjo durante el embarazo, se estudia la presencia de anticuerpos contra la hepatitis A. Si es negativa, se administra inmunoglobulina antes de una semana de la exposición. La vacuna se administra en casos estrictamente necesarios 4, Rabia La vacuna existente en el mercado se elabora con virus inactivados, pero dada la gravedad del cuadro clínico, que puede llevar a la muerte si no se trata con inmunoprofilaxis específica, las contraindicaciones no existen en el balance riesgo/beneficio en caso de mordedura por animal con rabia. El embarazo y lactancia no constituyen contraindicación para la profilaxis postexposición 3, 4, Poliomielitis Existen dos tipos de vacunas disponibles frente a la poliomielitis: vacuna inactivada inyectable de potencia aumentada (tipo Salk) u oral con virus vivos atenuados o vacuna de Sabin. Si la mujer tiene un alto riesgo de infección, pueden administrarse dos dosis de la vacuna antipolio inactivada intramuscular con potencia incrementada con intervalos de 1-2 meses; si estas mujeres con alto riesgo han completado la primera serie de vacunas hace más de 10 años, deben revacunarse con una dosis de vacuna inactivada de refuerzo 11. Cuando la urgencia no permita completar la vacunación con la vacuna inyectable (Salk) se realizará una dosis de vacuna oral con virus atenuados (Sabin). Fiebre amarilla Es una vacuna de virus vivos atenuados de la que no se dispone de información específica acerca de sus efectos adversos sobre el feto. Es prudente evitar la vacunación de mujeres gestantes y aconsejar posponer el viaje a lugares donde esta infección es endémica hasta después del parto. En el caso de gestantes que hayan cumplido el sexto mes de embarazo y deban viajar de manera inminente o imposible de diferir en el tiempo a áreas de riesgo de exposición muy elevado, o que vayan a estar en contacto próximo de un caso confirmado, se recomienda la vacunación (siempre después del primer trimestre), ya que el riesgo de contraer la enfermedad supera al teórico riesgo de la vacuna para el feto 3, 15.La vacunación inadvertida durante el embarazo no es causa suficiente para su interrupción 3. Rotavirus Dado que esta vacuna es de virus inactivados, no está contraindicada durante el embarazo. No obstante, debe administrarse durante el puerperio y en zonas de riesgo y/o endémicas 12.

4 Cólera En la actualidad, sólo se conocen casos aislados de cólera. Además, la vacuna sólo confiere inmunidad incompleta y de corta duración. No tiene contraindicaciones descritas en el embarazo, ya que, al tratarse de una vacuna inactivada, el riesgo se estima mínimo; no obstante, se desconoce el efecto de su administración en el feto, por lo que se recomienda no vacunar salvo que exista un riesgo muy elevado. Tuberculosis Vacuna de bacilos vivos atenuados de Calmette y Guerin (BCG), utilizada en España durante las epidemias de tuberculosis, aunque su efectividad es puesta en duda en la bibliografía consultada 3. En caso de alto riesgo, y a pesar de tratarse de una vacuna de bacilos atenuados, se recomienda usarla. No obstante, existen pocas experiencias descritas sobre su aplicación en el embarazo y efectos sobre el feto debido a que no se emplea en nuestro ámbito y, en donde la utilizan, cuestionan su efectividad. VACUNAS PELIGROSAS DURANTE EL EMBARAZO Las vacunas con virus vivos atenuados no se administran a mujeres embarazadas o con posibilidad de embarazo en los siguientes tres meses 11, 16 : Sarupa o triple vírica Solución inyectable intramuscular, de virus vivos atenuados del sarampión, rubéola y parotiditis. En 1980, con la introducción de la vacuna triple vírica, se inició la vacunación en la población infantil. Su objetivo es prevenir la embriopatía rubeólica, y se indica de forma selectiva para mujeres seronegativas en edad fértil y como vacunación universal de la población infantil, tanto niños como niñas, para impedir la libre circulación del virus y, por tanto, la aparición de epidemias que pudieran afectar a potenciales embarazadas seronegativas. La vacuna triple vírica se administra en 2 dosis separadas entre sí al menos un mes. Debe evitarse el embarazo en los 3 meses siguientes a la vacunación por el teórico riesgo que puede suponer para el feto 3 ; otra bibliografía consultada indica que 4 semanas tras la segunda dosis de triple vírica son suficientes 12, 17. Si se detecta una mujer seronegativa embarazada, la vacuna debe administrarse de inmediato tras el parto. Actualmente, la vacunación accidental de una mujer embarazada no es indicación de aborto terapéutico. Padecer sarampión durante el embarazo aumenta el riesgo de parto prematuro y aborto espontáneo. Una mujer embarazada susceptible, que ha estado expuesta al sarampión, debe recibir inmunoglobulina intramuscular dentro de los 6 días posteriores a la exposición y, después del parto, debe ser inmunizada con la vacuna triple vírica como mínimo tres meses después de la inmunoglobulina 16. Debe evitarse el embarazo en los 30 días siguientes a la vacunación monovalente del sarampión. El virus de la parotiditis puede infectar la placenta y el feto, pero no causa malformaciones congénitas; la inmunoglobulina no es de valor en la profilaxis postexposición 16. En el síndrome de rubéola congénita el contagio se produce por vía transplacentaria durante los primeros meses del embarazo 11. Cuando la rubéola afecta a la mujer embarazada puede producir aborto, muerte fetal, malformaciones congénitas o retraso psicomotor. La vacunación antirrubéola se introdujo en España en 1979 y se destinaba de forma inicial a niñas de 11 años, con el fin de evitar la embriopatía rubeólica. La pauta de vacunación en mujeres seronegativas en edad fértil es de una única dosis del preparado monovalente. Por lo tanto, las vacunas antirrubéola, antisarampión y antiparotiditis monovalentes también están contraindicadas. Fiebre tifoidea Es una enfermedad de declaración obligatoria, por lo que su incidencia mundial se conoce en gran medida. En los países desarrollados, incluyendo España, al mismo tiempo que disminuye la morbilidad, se observa una redistribución en el origen de los casos, superando los foráneos a los autóctonos. La enfermedad es endémica en la mayoría de los países en vías de desarrollo Matronas Profesión 2004; vol. 5, n.º 15

5 40 En el caso de que la embarazada precise desplazarse de forma inevitable a zonas en las que el riesgo de exposición sea elevado, hay que tener en cuenta que no existe información sobre la seguridad de la vacuna frente a la fiebre tifoidea en el embarazo, por lo sólo se administrará tras una valoración detenida del riesgo 15. Varicela Esta vacuna no se encuentra dentro del calendario vacunal actual de nuestro país; no obstante, se está estudiando protocolizar su uso. Es una vacuna de virus vivos atenuados, por lo que, como quedó indicado anteriormente, no se utiliza durante el embarazo. Si la mujer es susceptible de varicela, y está en edad fértil, se aconsejará la administración de 2 dosis de vacuna con un intervalo de un mes entre ambas, y se retrasará la fecundación otro mes desde la última dosis 12, 18. VACUNACIÓN EN EL POSPARTO La importancia de considerar el posparto como un momento clave para la vacunación estriba en que existen, también en España, grupos de mujeres jóvenes en los que la prevalencia de susceptibilidad se sitúa en alrededor del 18% 19 ; en algunos casos, esta situación no está corregida, y la mujer permanece expuesta en embarazos subsiguientes. Por ello, es necesario introducir en los cuidados puerperales habituales la revisión del estado inmunitario de la mujer y su pareja, prestando especial atención en las deficiencias inmunitarias detectadas durante el embarazo o las vacunas contraindicadas durante éste. Asimismo, en caso de precisar un recuerdo antitetánico, es el mejor momento para administrar una dosis de recuerdo. La lactancia no supone ninguna contraindicación para la administración de las vacunas necesarias y la administración de vacunas atenuadas o inactivadas no afectará a la seguridad de la madre o el lactante 12. Las vacunas de virus vivos se replican en la madre, pero no se ha demostrado su excreción en la leche materna 12, a excepción del virus de la rubéola; en este caso, el virus no suele infectar al lactante y, si se produce la infección, es por virus atenuados y no afecta a la respuesta del lactante a la vacunación posterior 20. BIBLIOGRAFÍA 1. Corazza R. Se pueden recibir vacunas en el embarazo? Indicaciones y contraindicaciones. Disponible en: Consultada el 30/04/ Debbeg R. Vacunas y embarazo. Disponible en: 3. Picazo JJ. Guía práctica de vacunaciones. Disponible en: Consultada el 30/04/ Glezen WP, Alpers M. Maternal immunization. Clin Infect Dis 1999; 28: Rahman M, Chen LC, Chakraborty J y cols. Use of tetanus toxoid for the prevention of neonatal tetanus (1). Reduction of neonatal mortality by immunization of non-pregnant and pregnant women in rural Bangladesh. Bull World Health Organ 1982; 60: Santamaria Lozano R. Aplicación de vacunas durante el embarazo. 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