Vacunación En Situaciones Especiales Embarazo Prematuros - Lactancia. Roger Hernández Díaz Infectólogo Pediatra

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1 Vacunación En Situaciones Especiales Embarazo Prematuros - Lactancia Roger Hernández Díaz Infectólogo Pediatra

2 Rosario de 28 años es una gestante de 34 semanas. Se vacuno cuando era niña. Posteriormente no recibió ninguna vacuna.necesita viajar a una zona endémica de fiebre amarilla y Bordetella Pertussis. Se puede vacunar contra Fiebre amarilla? Debe recibir DTP o solo DT? La vacunación es segura para su Hijo? Su hijo de 4años puede recibir el refuerzo de la triple vírica? Que vacunas debe recibir?

3 VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO La aplicación de vacunas durante el embarazo presenta dificultades del tipo: - Ético: Posibles efectos en la embarazada o en el feto. - Cultural: Aceptación para su aplicación.

4 VACUNACIONES DURANTE EL EMBARAZO El objetivo de la vacunación durante el embarazo es Proteger al Binomio Madre-Niño, ofrecer inmunidad pasiva (IgG) al RN, lo cual ha sido demostrada con las vacunas antitetánicas y antigripal. Es posible que se obtenga un efecto similar con las vacunas: antineumocócica, pertusis acelular y Hib conjugada.

5 VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO En la actualidad no hay pruebas de que las vacunas de uso habitual causa efectos adversos al feto, sin embargo la información disponible es: - Limitada: No hay estudios o se tiene informacion Provenientes de vacunación inadvertida en embarazadas. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2

6 VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO Aspectos a ser analizados. Susceptibilidad y riesgo elevado de la embarazada respecto a la enfermedad. Riesgos asociados a la infección natural para la embarazada y el feto. (tétanos, F. amarilla, rabia). Seguridad de la vacuna en la embarazada. (no son diferentes respecto de la población general). MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2

7 VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO Aspectos a ser analizados. Posibilidad de transmitir anticuerpos al feto y al recien nacido por vía transplacentaria y leche materna. (Solamente IgG se transmite transplacentariamente y mas en el último trimestre. Los R. Nacidos prematuros tienen menor beneficio.

8 VACUNACIONES DURANTE EL EMBARAZO Consideraciones generales: En una gestante debería evaluarse la inmunidad para rubeola y varicela. Las mujeres susceptibles deben vacunarse inmediatamente después del parto. Los lactantes que viven junto a una gestante pueden vacunarse con rotavirus, con la triple vírica y contra la varicella según el esquema habitual. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2

9 VACUNACIONES DURANTE EL EMBARAZO Consideraciones generales: No debe indicarse vacunas con virus atenuados. Algunas vacunas de virus atenuados (VPO, fiebre amarilla) pueden administrarse si la exposición materna es alta. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2

10 VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO Salvo Indicaciones precisas, Es prudente y aconsejable evitarla, sobretodo en el 1er. trimestre, para evitar atribución causal errónea (abortos o malformaciones). MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2

11 Independientemente de que se usen vacunas con virus vivos o con virus in vacunación de mujeres embarazadas debe decidirse sobre la base de la co VACUNAS DURANTE EL entre los riesgos y los beneficios, es decir, el riesgo de la vacunación comp los beneficios de la protección que ofrece en circunstancias particulares. La siguiente puede usarse como guía general. EMBARAZO Vacuna Hepatitis A Debe considerarse en caso de estar indicada Hepatitis B X Contraindicada durante el embarazo Recomenda falta de re (ver e Ver Hepatitis A Gripe (Inact.) Recomendada Gripe (influenza) (LAIV) X Sarampión X De rutina Parotiditis X Neumocócica Poliomielitis (VIP) Rubéola X Ver Neumocóc Ver Polio en e Tétanos/ Difteria Varicela X X Ántrax BCG CentersforDiseaseControl&Prevention X ACIP 2005 Ver Ántrax en

12 VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO Poliomielitis (1) (oral o inactivada) Neumococo 23 valente (2) Meningocócica (2, 3) Fiebre amarilla (1) (1) Viajes a áreas donde la enfermedad es endémica. (2) Grupos de riesgo. (3) Control de casos. CentersforDiseaseControl&Prevention ACIP 2005

13 Vacunas que VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO Hepatitis A (2) Hepatitis B (2, 4) Encefalitis japonesa (1) Tifoidea VI. (1) Viajes a áreas donde la enfermedad es endémica. (2) Grupos de riesgo (3) Control de casos. (4) Profilaxis después del contacto. CentersforDiseaseControl&Prevention ACIP 2005

14 VACUNA PARA LA PREVENCION DE TETANOS NEONATAL Vacuna antitetánica es la mas estudiada, con una eficacia e inmunogenicidad elevada 2 dosis de T.T. a todas las mujeres embarazadas entre 16 a 36 semanas de gestación con un intervalo de 1 a 2 meses entre las dos dosis. La primera dosis tan pronto sea posible y la segunda dosis un mes después, preferentemente 3 semanas antes del parto. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2

15 VACUNA PARA LA PREVENCION DE TETANOS NEONATAL Si la mujer embarazada está previamente inmunizada, una dosis de refuerzo es suficiente. Si la mujer embarazada no está inmunizada, el neonato debe ser protegido contra el tétanos dándole inmunoglobulina antitetánica humana 750 UI hasta 6 horas después del nacimiento. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2

16 VACUNACIONES DURANTE EL EMBARAZO La gestante que recibió la ultima dosis de vacunación contra tétanos con mas de 10 años de antigüedad debería recibir un refuerzo. La Tdap es recomendado como única dosis por lo tanto deberían continuar con Td si esta indicado. La gestante que no recibió vacuna acelular contra pertusis inmediatamente después del parto debería recibirlo para disminuir el riesgo de transmisión al recién nacido. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2

17 VACUNAS DURANTE EL Vacuna contra influenza EMBARAZO Se considera inocua durante el embarazo. Se recomienda vacunar durante épocas de mayor circulación del virus y que se haya superado las 14 semanas del embarazo. La vacuna protege al feto por inmunización pasiva transplacentaria y por leche materna. Al estar protegida la madre, menos riesgo de infeccion para la madre y el RN. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2

18 VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO Embarazo y Vacuna Contra la Hepatitis B Durante el embarazo debe verificarse si la gestante ha sido vacunada contra hepatitis B o si es portadora de antígeno de superficie. Embarazadas no vacunadas, deberán hacerlo post-parto, o recibirlo ya, si son un grupo de riesgo. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2

19 VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO La inmunoglubulina específica HB y la vacuna, son seguras para la embarazada y para el feto. Datos del seguimiento de mas de 100 embarazadas vacunadas contra hepatitis B, mostraron una buena respuesta en la gestante u niveles de anticuerpos transferidos hasta el 4 mes de vida CDC. Guiding principles for development of ACIP recommendations for vaccinating during pregnancy and breastfeeding. MMWR 2008;57:

20 VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO La vacuna en base a polisacáridos (neumococo, meningococo y Hib) son seguras y deben aplicarse a gestantes en riesgo. En caso de brotes de meningococo, las gestantes deben ser vacunadas. Vacunas inactivadas de hepatitis A, rabia y tifoidea (polisacárido Vi) son probablemente seguras, por tanto sopesar riesgo-beneficio. CDC. Guiding principles for development of ACIP recommendations for vaccinating during pregnancy and breastfeeding. MMWR 2008;57:

21 VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO La vacuna anti fiebre amarilla debe aplicarse si el riesgo de exposición en la gestantes, es muy alto. Un estudio en Camjomas (Sao Paulo), mostró seroconversión de 96% en la embarazada y ausencia de infección congénita en 268 RN luego de vacunacion contra fiebre amarilla. La vacuna de polio oral parece ser segura para el feto, sin embargo de ser necesario vacunar, se recomienda la vacuna de polio inactivada. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2

22 VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO Embarazo y Vacuna contra la Rubeola En Brasil entre 1999 y 2000, muchas mujeres embarazadas se vacunaron contra rubeola inadvertidamente. El 80% de 6000 embarazadas, tenían IgG positivo. El seguimiento de 600 embarazadas que tuvieron IgG M positivo, en el 80% de sus RN tuvieron Ig M positivo (infección intrauterino) ninguno tuvo manifestaciones clínicas del S. Rubeola congénito.

23 VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO En Estados Unidos de NA y Canadá, ninguno de los RN de 400 embarazadas vacunadas inadvertidamente desarrolló SRC. Como precaución se contraindica la vacuna de rubeola en gestantes. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No2

24 VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO Embarazo y Varicella En Estados Unidos de NA, se vacunó contra varicela inadvertidamente a 300 embarazadas, la mayoría ya tenía anticuerpos contra varicela y el seguimiento de 56 RN de gestantes no inmunes no presentó ninguna complicación. El uso de inmunoglobulinas y sueros pueden ser administrados cuando están indicados a las mismas dosis que en la población general. 0,5-1ml/kg endovenosa dentro de las 96 horas del contacto CDC. Guiding principles for development of ACIP recommendations for vaccinating during pregnancy and breastfeeding. MMWR 2008;57:

25 INDICACIONES DE LAS VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO Indicación Contraindicada Selectiva en exposición inevitable inminente Selectiva en mujeres de alto riesgo Selectiva en brotes Específica si precisa Microorganismos Vivos Sarampión Rubéola Parotiditis Varicela Cólera viva VPO Fiebre amarilla BCG (1) Tipos de Vacuna Microorganismos Inactivados Rabia Cólera inactivada Peste Tos ferina (1) VPI (1) Tifoidea Vi Hepatitis A Encefalitis japonesa Gripe (2) Encefalitis por garrapata Polisacáridos Neumococo (1) Hib Meningococo (1) Evitarlas en lo posible en el primer trimestre. (2) Dado el elevado riesgo de gripe materna grave durante el 3er. Trimestre de embarazo y puerperio precoz, Proteínas Modificadas Hepatitis B Difteria (1) Tétanos es recomendable la vacunación, durante la estación "gripal", de las mujeres en estado de gestación de > 14 semanas (ACIP).

26 VACUNAS DURANTE EL Nuevas perspectivas EMBARAZO Con la idea de dar protección pasiva al RN y niño, a través de la placenta (IgG) y por leche materna (IgA) se encuentra en investigación vacunas acelulares antipertusis polisacáridos contra estreptococo B y vacuna contra VSR.

27 Vacunas en estudio VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO Neumocócica conjugada Meningocócica conjugada Pertusis acelular Estreptococo grupo B Virus sincicial respiratorio Parainfluenza Herpes simple Influenza (atenuada) CentersforDiseaseControl&Prevention ACIP 2005

28 Rosario de 28 años es una gestante de 34 semanas. Se vacuno cuando era niña. Posteriormente no recibió ninguna vacuna.necesita viajar a una zona endémica de fiebre amarilla y Bordetella Pertussis. Se puede vacunar contra Fiebre amarilla? Debe recibir DTP o solo DT? La vacunación es segura para su Hijo? Su hijo de 4años puede recibir el refuerzo de la triple vírica? Que vacunas debe recibir?

29 VACUNACION EN EL PREMATURO

30 Paciente de 32 semanas, nació con 1120 gr, Hoy cumple 1 meses y pesa 1800gr. Madre con diagnostico de Hepatitis B 1. Se debe vacunar?. 2. Cuándo se debe Vacunar? 3. Con que se debe vacunar? 4. Que Vacunas no debe recibir? 5. Puede Lactar? 6. Las dosis de vacuna son de acuerdo a su peso?

31 CARACTERÍSTICAS DEL PREMATURO Inmadurez del Sistema Inmune Menor cantidad de anticuerpos (pasaje en el último trimestre) Mayor morbimortalidad Mayores intercurrencias y complicaciones Hospitalización prolongada NeoReviews Vol.11 No.8 August 2010

32 CARACTERÍSTICAS DEL PREMATURO Mayor riesgo de enfermedades respiratorias: Vía aérea de menor calibre Menor reserva energética Patologías propias Enfermedades crónicas secundarias a prematuridad Incumplimiento del calendario de Inmunizaciones NeoReviews Vol.11 No.8 August 2010

33 VACUNACION EN EL PREMATURO Los niños prematuros y de bajo peso para su edad gestacional, tienen una respuesta inmune que no difiere significativamente de los recién nacidos a término, por tanto deben recibir sus vacunas según el calendario habitual. NeoReviews Vol.11 No.8 August 2010

34 Los prematuros producen títulos de anticuerpos más bajos, pero estos están en rango protector

35 RECOMENDACIONES EN INMUNIZACIONES DE PREMATUROS Todas las vacunas son seguras para prematuros y BP Inmunizar de acuerdo a su edad cronológica No reducir dosis de vacunas No diferir esquemas de vacunaciones Administrar vacunas del calendario oficial BCG, administrar en PT > de 2 kg (Intradérmica) Hepatitis B en PT > 2 kg ( respuesta inmune y estado serológico materno) CentersforDiseaseControl&Prevention ACIP 2005

36 VACUNACION EN EL PREMATURO Vacunar a los contactos (Familiares,personal de Salud y demas pacientes) Si continua hospitalizado puede ser vacunado pero debe estar estable y ganando peso. NO puede recibir polio oral ni rotavirus. Si PT<31sem monitorizar apneas y bradicardia. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2

37 Vacuna BCG La lactancia ayuda a estimular la respuesta a la vacuna. Mejor respuesta cuando 34 o mas semanas de edad gestacional corregida. NO se indica vacunar al nacer a PT <33sem o menos de 2k. Vacuna Influenza VACUNACION EN EL PREMATURO Sobretodo los PT con displasia broncopulmonar o cardiopatías a partir del 6to mes de vida. Las personas que los cuidan también deben ser vacunadas. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2 NeoReviews Vol.11 No.8 August 2010

38 VACUNACION EN EL PREMATURO Vacuna Edad RN 2m 4m 6m 12m m BCG >2k X Hepatitis B >2k X X X DPTacel IPV/OPV X X X X H. Influenzae b X X X X Rotavirus * X X Neumococo X X X X Gripe * X X Triple Viral (SPR) X Varicela * X Hepatitis A * X

39 Cómo fue la profilaxis post la exposición de hepatitis B que tuvo este Recien Nacido?

40 Vacunación contra Hepatitis B en un Recién Nacido Menor de 2 kg

41 Vacunación contra Hepatitis B en un Recién Nacido Mayor de 2 kg

42 PROFILAXIS HEPATITIS B

43 VACUNACIONES Y LACTANCIA

44 VACUNAS DURANTE LA LACTANCIA Aspectos a ser analizados. La lactancia materna no interfiere con la respuesta inmune, en la madre ni el niño. Anticuerpos transferidos no interfiere con las vacunas en los 1ros. meses Leche materna transfiere IgG e IgA y es mas duradero.

45 VACUNACIONES Y LACTANCIA Los virus atenuados pueden multiplicarse en el organismo materno pero generalmente no se excretan con la leche. El virus de la vacuna contra varicella no se ha encontrado en la leche humana. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2

46 VACUNACIONES Y LACTANCIA El virus de rubeola ha sido detectado en escasa cantidades en la leche materna pero no se han demostrado transmisión de enfermedad. La vacunación con fiebre amarilla debe ser evitada. Sin embargo si no se puede posponer un viaje a una zona endémica donde el riesgo de exposición es alta,la madre debería ser vacunada. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2

47 VACUNACIONES Y LACTANCIA Las vacunas inactivadas, las recombinantes la de subunidades las polisacáridas,las conjugas a si como la de toxoides no tienen riesgo durante la lactancia. No hay datos que sugieran que la transmisión de anticuerpos a través de la leche,puedan afectar la eficacia de las vacunas de virus vivos. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2

48 Paciente de 32 semanas, nació con 1120 gr, Hoy cumple 1 meses y pesa 1800gr. Madre con diagnostico de Hepatitis B 1. Se debe vacunar?. 2. Cuándo se debe Vacunar? 3. Con que se debe vacunar? 4. Que Vacunas no debe recibir? 5. Puede Lactar? 6. Las dosis de vacuna son de acuerdo a su peso?

49 CONCLUSIONES El riesgo que representa para un feto en crecimiento la vacunaci. n de la madre durante el embarazo es principalmente teo rico. No existen pruebas de que las mujeres embarazadas corran riesgo alguno al recibir vacunas elaboradas con virus inactivados, vacunas antibacterianas o toxoides.

50 CONCLUSIONES El beneficio de vacunar a las mujeres embarazadas normalmente sobrepasa el riesgo potencial en tres situaciones. -Cuando las probabilidades de exposición a una enfermedad son altas. -Cuando la infección implicaría un riesgo para la madre o para el feto -Cuando es poco probable que la vacuna cause dan o alguno"

51 CONCLUSIONES La vacunación en el Prematuro en general es segura. En el prematuro se debe vacunar de acuerdo a la edad cronológica y según el esquema habitual. El niño que lacta debe recibir sus vacunas según lo habitual.

52 Gracias

53 Cómo es la inmunización en inmunodeprimidos?

54 VACUNACION EN INMUNODEFICIENTES E INMUNODEPRIMIDOS Los niños con inmunodeficiencia no deben recibir vacunas con microorganismos atenuados. Pueden recibir vacunas con microorganismos muertos o fracciones celulares de éstos. Debe recordarse que en estos niños la respuesta puede ser sub-optima. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2

55 VACUNACION EN NIÑOS INMUNODEFICIENTES E INMUNODEPRIMIDOS Si un niño va a recibir un tratamiento inmunosupresor: - Debe completar su esquema vacunal. - Debe recibir un refuerzo días antes de este tratamiento. - Debe completarse las inmunizaciones en los contactos familiares y en el personal que cuida al niño. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2

56 VACUNACIONES EN NIÑOS EN TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR - Cumplir el calendario antes de empezar el tratamiento inmunosupresor. - Inmunización contra neumococo y Hib, siendo recomendable indicarlo 2 3 semanas antes del inicio de este tratamiento. Si la vacunación se realiza durante el tratamiento de la enfermedad, se revacunará 3 meses después de finalizado este tratamiento.

57 VACUNACIONES EN NIÑOS EN TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR - Vacunas con virus atenuados, indicarlos por lo menos 3 meses después del tratamiento inmunosupresor. - Está contraindicado la vacuna de polio oral. - Se debe vacunar contra varicela y gripe a las personas que conviven con el niño. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2

58 Niño de 18 meses de edad, con infección VIH, recibiendo TARGA, presenta un recuento de CD4 de 20% qué vacunas indicaría? A) Triple viral (SRP) B) Varicela C) SRP + Varicela D) No seaplica vacunas vivas atenuadas.

59 CATEGORÍAS INMUNOLÓGICAS SEGÚN EDAD Y RECUENTO DE CD4 1. Sin supresión Recuento de Células CD4 < De 1 año 1 a 5 años 6 a 12 años N /ml % Nº/ml % Nº/ml % > 1500 >25 >1000 >25 >500 >25 2. Con supresión moderada Con supresión severa <750 <15 <500 <15 <200 <15

60 BCG ESQUEMA RECOMENDADO PARA NIÑOS (AS) VIH DPT, DPT+Hib+Salk Dt, Tétanos Neumococo conjugada y/o polisacárida OPV (Sabin) Sarampión/Rubeola/Paperas Varicela Hepatitis A y/o B Influenza Rotavirus HPV No recomendada Recomendada Recomendada Recomendada Contraindicada De acuerdo a situación inmunológica (CD4> 15%) De acuerdo a situación inmunológica (CD4> 25%) dos dosis Recomendada Inactivada, en > de 6 m No hay evidencia Recomendada

61 Pautas de administración de BCG en lactantes expuestos al riesgo de infección por el VIH Beneficiosa en niños NO infectados por VIH Madre con condición VIH desconocida. Ventajas compensan riesgos. SI inmunizar Hijos de madre infectada Condición VIH desconocida en ellos Sin signos ni síntomas Ventajas compensan riesgos SI inmunizar Con infección VIH Con o sin signos o síntomas Riesgos son mayores que ventajas. NO inmunizar Hijos de madre VIH Condición en ellos desconocida Pero con síntomas o signos asociados NO inmunizar OMS, Parte epidemiológico semanal, 25 de Mayo 2007

62 Cómo se vacuna a los pacientes que reciben corticoides?

63 VACUNACIONES EN NIÑOS QUE RECIBEN ESTEROIDES Niños sanos que reciben corticoides locales o inhalados, pueden recibir vacunas con microorganismos atenuados. Niños previamente sanos con dosis de prednisona de = < 2 mgr/kg/día no tienen contraindicación para las vacunas atenuadas. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2

64 VACUNACIONES EN NIÑOS QUE RECIBEN ESTEROIDES Niños sanos con dosis de prednisona > 2mgr/Kg/día: - De menos de 2 semanas, recibirán sus vacunas vivas atenuadas al finalizar el tratamiento (ó esperar 10 días). - De más de 2 semanas, recibirán sus vacunas atenuadas después de 3 meses de la suspensión del tratamiento. Aún cuando no hay contraindicación para otras vacunas, la respuesta es mejor después de 3m. de finalizado el tratamiento. MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2

65 Gracias

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