MAGNITUD DEL PROBLEMA

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1 SALUD BUCODENTAL JUSTIFICACIÓN Aunque la cultura bucodental de la población catalana ha mejorado de forma importante en las últimas décadas, las prevalencias de las principales enfermedades que afectan a la cavidad bucal (caries y enfermedades periodontales) continúan siendo muy elevadas, los hábitos higiénicos orales muestran unas cifras mejorables y las visitas al dentista son menos frecuentes de lo que deberían ser. MAGNITUD DEL PROBLEMA La epidemiología de caries y enfermedad periodontal en Cataluña La caries continúa situándose en Cataluña entre las enfermedades más prevalentes (hacemos referencia a datos de España puesto que no hay estudios epidemiológicos en población adulta en el ámbito catalán). Pese a esta alta prevalencia, el índice CAOD (suma de dientes con caries, ausentes por caries u obturados por caries) a los 12 años se sitúa en niveles muy bajos, según la clasificación de la OMS, habiéndose conseguido disminuir la gravedad de la patología en las edades infantiles, situando España y Cataluña en esta franja de edad sí que tenemos estudios propios que muestran uno de los niveles más bajos por comunidad autónoma con un CAOD a los 12 años de 0,9 el año 1997-, dentro del grupo de países con un índice CAOD muy bajo Los índices de caries de nuestra población adulta no se corresponden con los que cabría esperar según las proyecciones de los índices infantiles, y son superiores a las previsiones. La prevalencia en la población española aumenta con la edad, y es del 33 % en la edad de 5-6 años (para dentición decidual) y aumenta hasta el 98,5 % en la franja de edad de años, de acuerdo con la última encuesta epidemiológica española del año (figura 1). En la franja de edad años no ha habido modificación en la prevalencia, aunque sí que hay una ligera disminución del índice CAOD del 10,9 (1993) al 8,4 (2000). En la franja de años también ha disminuido el CAOD, pasando del 21,1 (1993) al 18,1 (2000) 5. En relación con la enfermedad periodontal se ha producido una reducción de gingivitis (sangrado espontáneo o a la exploración) y de presencia de cálculo en las edades 1

2 jóvenes. Mientras el año 1993 solamente el 25 % de los adolescentes de 15 años estaban periodontalmente sanos, actualmente el 55,3 % no presenta ni sangrado ni cálculo. En cambio, en la franja de edad de años tan sólo el 19,3 % de los individuos está periodontalmente sano, y este porcentaje disminuye hasta el 8,7 % en el grupo de edad de los años. En relación con la franja de edad años, la prevalencia de periodontitis -bolsas periodontales moderadas o severas diagnosticadas con los códigos IPC 2 y 3- ha disminuido notablemente del 49,2 % (1993) al 25,6 % (2000). En la franja de edad de 65 a 74 años el porcentaje de sujetos con bolsas periodontales moderadas o severas, diagnosticados como IPC 2 y 3, también ha disminuido los últimos años, y ha pasado del porcentaje del 56,3 % al 44 % 5. En relación con los porcentajes de población con presencia de cálculo sarro dentalobservamos que mientras en el colectivo más joven (15 años) esta cifra es relativamente baja (28,2 %), se llega a cifras muy elevadas entre la población adulta de la franja de edad años (69,8 %) y todavía superiores para la franja de edad años con el 86,9 % ,4 98, ,3 43,3 59, años (temporal) 12 años 15 años años años Figura 1. Evolución de la prevalencia de caries por cohortes de edad (España, 2000) 5. Por lo tanto, estas enfermedades continúan afectando a un porcentaje considerable de la población pero con diferencias significativas según los grupos de edad. Todos ellos son susceptibles de una mejora en sus hábitos de higiene oral. La reducción de la presencia de gingivitis en los jóvenes posiblemente obedece a una mejora de los niveles de higiene, aunque la mejora de los índices de prevalencia de la enfermedad periodontal en la cohorte de adultos jóvenes coincide con todos los datos de una mayor utilización de los servicios dentales en este grupo, si bien no hay datos sobre la 2

3 evolución en los patrones de hábitos higiénicos ni estudios longitudinales comparables. La alta prevalencia de enfermedad periodontal entre los adultos indica que en la mayoría de casos la higiene oral podría y debería ser mejorada considerablemente. Hábitos de higiene oral en Cataluña Según la evidencia disponible, el control de placa dental (mecánico y químico) acompañado del uso de fluoruros tópicos se ha establecido como la base del mantenimiento de una dentadura sana. De hecho, la edad no es una variable importante en el estado periodontal cuando se mantiene una buena higiene oral durante toda la vida. De acuerdo con esta evidencia, la Federación Dental Internacional (FDI) estableció el cepillado dental con una pasta dental fluorada dos veces por día como el patrón básico de cuidado dental personal 6, que puede ser mejorado con el uso de elementos adicionales de higiene interproximal (como la seda dental o los cepillos interproximales) o de enjuagues (antisépticos o fluorados). Los estudios sobre información relativa a los hábitos de higiene oral de la población adulta son relativamente escasos. Además, hay que valorar las respuestas obtenidas y recordar la tendencia a ofrecer una respuesta de cortesía ante temas relacionados con la higiene personal. El hábito de cepillado en la población adulta catalana, según un estudio realizado mediante encuestas telefónicas en edades a partir de los 18 años, obtuvo que el 64,7 % de los encuestados (48,4 % de hombres y el 73,3 % de mujeres) afirmaban cepillarse los dientes tras cada comida y el 29,3 % adicional (40,7 % de hombres y el 23,3 % de mujeres) declaraba cepillarse una sola vez al día. Estos datos variaban según la edad (máximo porcentaje para el grupo años con el 72,2 % de individuos que declaraban cepillarse tras cada comida), nivel de estudios (máximo para el grupo con estudios universitarios, con el 78,9 % de individuos que declaraban cepillarse tras cada comida así como con el nivel de renta (con un porcentaje de cepillado tras cada comida del 70,8 % para la franja de renta superior ante el 55,7 % para la franja inferior) 8. En relación con el uso de medidas adicionales al cepillado dental se obtuvo el 16,13 % de hombres y el 27,84 % de mujeres que afirmaban utilizar habitualmente el hilo de seda, mientras que el 43,4 % de los hombres y el 58,57 % de las mujeres afirmaban utilizar habitualmente un antiséptico bucal. 8. 3

4 En relación con el uso de enjuagues, los datos disponibles provienen de un estudio desarrollado por la empresa Dympanel, realizado a un grupo cerrado de consumidores. El estudio, dirigido a individuos de 16 a 65 años (con una muestra próxima a a lo largo de los años 92-03), muestra la evolución anual en los patrones de consumo de enjuagues entre junio de 1992 y junio de Más de la mitad de la población española declaraba utilizar un enjuague de manera diaria y el uso de enjuagues ha aumentado ligeramente en la última década. Además, la población que utiliza un enjuague más de una vez al día ha ido aumentando, y se sitúa en una cifra alrededor del 40 %. Por edades, la franja años con el 50,8 % de usuarios lidera la utilización de estos productos seguido por el 48,7 % de la franja y el 44,7 % del grupo de edad años. El libro blanco sobre la salud bucodental en España 9, desarrollado a partir de encuestas personales domiciliarias, nos ofrecía, para un amplio abanico de edades a partir de los 14 años, un porcentaje de utilización del hilo de seda bastante inferior al estudio catalán. Mientras un porcentaje del 5,1 % declaraba utilizar el hilo de seda siempre, un 16,3 % declaraba utilizarlo algunas veces. Los porcentajes obtenidos en relación con el cepillo interproximal ofrecía porcentajes del 3 % para la opción siempre y del 3,1 % para la opción algunas veces. En relación con el uso de enjuagues, los datos son similares a los obtenidas en Cataluña, aunque ligeramente al alza, puesto que el 15,7 % de la población declaraba utilizarlos siempre y el 42,7 % ocasionalmente, lo que nos ofrece una cifra de usuarios del 58,4 %. En relación con el consumo de productos, los datos publicados en fuentes consultables son pocas, de fuentes diversas y, muchas veces, carecen de un seguimiento cronológico que permita valorar su evolución. Disponemos de datos sobre la evolución de ventas de cepillos dentales manuales en España a partir del panel de detallistas de ACNielsen. En el periodo mayo 2002-abril 2003 se vendieron cerca de 31,5 millones de cepillos manuales mientras que en el periodo mayo 2003-abril 2005 esta cifra se incrementó en cerca de un millón de unidades, lo que representa un aumento aproximado del 3 %. En cualquier caso, de acuerdo con estas cifras, los españoles renovarían su cepillo dental menos de una vez al año, situándose la media en un cepillo cada 16 meses. Hay que recordar que la recomendación de cambio de cepillo se sitúa en tres meses. El estudio Odontoestomatología (de acuerdo con encuestas domiciliarias) obtuvo unas cifras interesantes en relación con la frecuencia de compra de cepillos dentales. Tan sólo el 29,6 % de la población renueva 4

5 su cepillo dental cada tres meses, mientras que el 17,2 % lo renueva cada seis y el 8,1 % cada 12 meses. La cultura relacionada con los hábitos de higiene bucodental En general, la población sí que valora la necesidad de la higiene oral puesto que lo establece como base de las actividades preventivas, y sitúa como principal causa de la caries dental la falta de higiene en el 58,9 % de los casos, seguido de las comidas dulces en el 23,7 %. Además, el 91 % cree que cepillarse los dientes es importante. Además, los conocimientos sobre algunas patologías bucales, la prevención y el tratamiento ha mejorado todavía más, puesto que ante unas encías que sangran el 70,6 % de los encuestados comprende que debe acudir al dentista pero el 23,2 % cree que debe cepillarse de manera más suave, el 2,3 % de manera más fuerte, el 12,8 % piensa que es inevitable el sangrado en algunas personas y el 7,6 % lo considera normal 9. Este poco conocimiento sobre la enfermedad periodontal provoca también una infravaloración de sus consecuencias puesto que según la encuesta de salud oral 10 a adultos, llevada a cabo el 2001, sólo el 11,7 % de las personas con sangrado en sus encías estaban preocupadas por este problema. El dentista parece no insistir lo suficiente en la motivación sobre los hábitos de higiene oral puesto que mientras el 39,7 % de los pacientes relata haber recibido consejo sobre cepillado y el 14,3 % consejo sobre pastas dentales, el 46,5 % declara no haber recibido ningún consejo sobre higiene bucal en su última visita al dentista. Cabe mencionar que, además, solamente el 11,8 % de los pacientes recibió algún material impreso durante su última visita al dentista. Visitas al dentista El porcentaje de personas que realizan una visita anual al dentista (recomendación internacional mínima) ha aumentado en los últimos años pero las cifras exactas, provenientes de la última encuesta de salud de Cataluña (ESCA 2002) 11 muestran que sólo el 37, 7 % de mujeres había sido visitada por el dentista durante los doce últimos meses y este porcentaje alcanzaba sólo una cifra del 30,6 % entre los hombres. 5

6 TOTAL >64 CAT 94 M CAT 94 F CAT 02 M CAT 02 F Figura 2. Porcentaje de población que declara haber visitado al dentista en los últimos 12 meses por cohorte de edad y sexo ESCA 1994 y Aun cuando estas cifras muestran una tendencia positiva comparada con datos de la misma encuesta del año 1994 (figura 2), cuando sólo el 29, 2 % de mujeres y el 23, 8 % de hombres habían sido visitados durante los últimos doce meses, las cifras sitúan a Cataluña entre los países con la cifra más baja de visitas al dentista de Europa puesto que sólo Grecia (23, 3 %), Portugal (28, 8 %) y España (31,3 %) tienen cifras inferiores a las catalanas (figura 3) ,2 31,3 36, ,3 74,8 65,2 28, ,1 % población que ha visitado a un dentista en los últimos 12 meses Bélgica Dinamarca Grecia España Irlanda Italia Holanda Austria Portugal Suecia Cataluña Figura 3. Porcentaje de población que declara haber visitado al dentista en los últimos 12 meses (Health in Europe) más datos de Cataluña (ESCA 2002) 11. El estado de salud oral de los inmigrantes Los datos de un estudio local realizado por un grupo de dentistas de primaria del Baix Empordà 13 son la mejor aproximación disponible a la realidad existente. Nos muestran algunas diferencias en un colectivo específico como es el magrebí. El objetivo del 6

7 estudio era determinar si hay diferencias en los indicadores de salud oral entre las gestantes autóctonas y las de origen magrebí. En el estudio se examinaron 268 gestantes (175 autóctonas -65,3 %- y 93 magrebíes - 34,7 %-). En relación con los niveles de caries, se evidenció una diferencia estadísticamente significativa con un índice CAOD de 6,48 en autóctonas y de 5,22 en las magrebíes. Por lo tanto, las gestantes magrebíes tienen una experiencia de caries ligeramente menor (menos dientes han sufrido caries -5,22-) pero muchas de estas caries están por restaurar (79,3 %) ante las gestantes autóctonas que han sufrido más lesiones de caries -6,48- pero tienen un índice de tratamiento más alto (el 71,1 % de las lesiones están reparadas) y por lo tanto muy pocos dientes pendientes de restaurar (28,9 % ante el 79,3 % de las gestantes magrebíes). No era objetivo de este estudio conocer si estas lesiones pendientes de tratar eran nuevas (desarrolladas en Cataluña) o antiguas (importadas). En cualquier caso, la no-restauración de estas lesiones es común con lo que pasa en muchos sistemas de provisión de servicios dentales en los países desarrollados, donde algunos grupos de nivel socioeconómico bajo o de etnias diferentes, relacionadas con la inmigración, mantienen niveles de salud muy inferiores a la media de la población debido a la infrautilización de los servicios, más si estos comportan un coste económico. En los Estados Unidos 14, una cuarta parte del conjunto de escolares de nivel socioeconómico bajo y/o de minorías étnicas acumula el 80 % de la patología en dentición permanente. La importante corriente inmigratoria generada en los últimos años en Cataluña con una población inmigrada que, en general, tiene una elevada necesidad de tratamiento acumulado incidirá negativamente en los indicadores epidemiológicos de salud dental, como ya ha pasado en otros países receptores de inmigrantes 15-19, y puede provocar la no-mejora de los niveles de salud oral actuales e incluso su empeoramiento. En general, estos nivel de patología más elevados están relacionados con diferentes causas. En primer lugar, una dieta inadecuada con un uso muy frecuente de azúcares (como el té de menta, las pastas árabes y las golosinas). En segundo lugar, una higiene deficiente (carencia de práctica de cepillado con pastas dentales fluoradas) por una carencia de cultura preventiva. A este déficit cultural también se asocian pautas de riesgo (ingesta de zumos de fruta envasados, bebidas endulzadas y papillas en el biberón) muy a la baja en la población autóctona así como la no-búsqueda de 7

8 tratamiento restaurador de la patología inicial, incrementando el riesgo de necesidad de tratamiento quirúrgico (extracciones dentales) en el futuro inmediato como tratamiento habitual. CAOD 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 C A O Magrebíes Autóctonas Figura 4. Índice CAOD en las gestante magrebíes y autóctonas desglosado por C,A y O (piezas con caries, ausentes y obturadas) Hay que reforzar especialmente la visita de este colectivo para realizar tareas preventivas (cubiertas por el sistema sanitario) y promover activamente el tratamiento de esta patología (no cubierto actualmente). EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LAS PRUEBAS Y/O INTERVENCIONES PROPUESTAS Etiopatogenia Las dos patologías más prevalentes y habituales en la cavidad oral son la enfermedad de caries y el grupo de enfermedades periodontales (gingivitis y periodontitis). Otra patología bastante frecuente en la población adulta es la afectación de la articulación temporomandibular (ATM). La caries es una enfermedad infecciosa que se manifiesta por la desmineralización de los tejidos dentarios (lesión de caries) debido a los ataques ácidos producidos por el metabolismo bacteriano (bajadas del ph bucal). Hay un acuerdo general de atribuir una etiología multifactorial a esta enfermedad. Los elementos básicos que intervienen son: las características del individuo, la placa bacteriana cariógena (biofilm), y el sustrato presente en el medio bucal (dieta, saliva, etc.). El conjunto de estos elementos forma un sistema que debe mantenerse equilibrado y que, al 8

9 desequilibrarse, determina la aparición de la enfermedad. La caries se inicia con una desmineralización del tejido dental, reversible en sus estadios iniciales, que puede provocar la destrucción. El flúor tiene efecto antibacteriano, efecto de aumento de resistencia del diente ante el ataque ácido y efecto remineralizador que permite recuperar totalmente las lesiones iniciales de caries. Para conseguir este efecto hay que aplicar flúor tópico un mínimo de dos veces al día (cepillado dental). Una frecuencia de aplicación mayor significará más protección. El efecto preventivo del agua fluorada ha quedado establecido por un mecanismo de acción tópico. El efecto sistémico preventivo otorgado al flúor hace décadas ha sido ya descartado por la bibliografía y hay que evitar la utilización de vehiculaciones diseñadas para un efecto únicamente sistémico (comprimidos, gotas) ante las que tienen un efecto tópico (enjuagues, pasta dental). Numerosos estudios epidemiológicos demuestran la influencia de los factores nutricionales en la etiología de la caries. Los hidratos de carbono, y más específicamente los azúcares, interaccionan con la placa bacteriana sobre el esmalte dental y se produce la liberación de ácidos que desmineralizan el esmalte dentario al provocar una disminución brusca del ph normal de la saliva. Los alimentos con más potencial cariógeno son los que contienen azúcares refinados pegajosos, teniendo en cuenta, que la frecuencia de la ingesta es más determinante que la cantidad; sobre todo si se consumen entre ágapes. Debemos mencionar el efecto cariógeno de las bebidas con grandes cantidades de azúcares y de ph ácido, como las bebidas refrescantes y algunos zumos de fruta, que, bebidos con mucha frecuencia y sin estar acompañados de medidas higiénicas adicionales, pueden facilitar la aparición de lesiones de caries. Las enfermedades periodontales comprenden una serie de procesos clínicos caracterizados por la afectación de los tejidos de apoyo del diente: encía, cemento radicular, hueso alveolar y ligadura periodontal. La acumulación de biofilm bacteriano (por una higiene imperfecta) comporta la inflamación y sangrado de las encías (gingivitis) que si no se controla puede llegar a provocar que el hueso de sujeción de los dientes se pierda (se llama entonces periodontitis) y provoque la movilidad de los dientes y la pérdida. Gingivitis y periodontitis son causadas por microorganismos que colonizan la placa bacteriana que provocan una reacción inflamatoria en el tejido genival, que se extiende progresivamente hasta provocar la pérdida del hueso alveolar de apoyo del diente. 9

10 Los estudios científicos relacionados con las enfermedades periodontales demuestran que el uso del cepillo de dientes y el hilo dental son efectivos para prevenir la gingivitis en el adulto. También resulta efectivo aconsejar el uso de la clorhexidina oral en las personas que tienen dificultades en la higiene dental. Los estudios llevados a cabo por la Canadian Task Force y la Task Force americana no muestren una evidencia científica clara sobre la efectividad del consejo médico en la reducción de la caries dental y las enfermedades periodontales. De todos modos, es recomendable que el profesional sanitario informe a los usuarios sobre los métodos preventivos que demuestran reducir el riesgo de la enfermedad (higiene oral, limitar el consumo de alimentos que contienen azúcares refinados, la utilización de flúor y visita periódica al odontólogo) dedicando los tiempos y esfuerzos necesarios. No hay la suficiente evidencia científica para determinar la frecuencia en el consejo. RECOMENDACIONES El consejo para la prevención de las enfermedades bucodentales se debe hacer siempre que los profesionales sanitarios lo consideren oportuno; se recomienda hacerlo como mínimo una vez al año. Se debe aconsejar a todos los pacientes adultos, a partir de los 6 años, que se laven los dientes con una pasta dental fluorada como mínimo dos veces al día. No es necesario recomendar una técnica concreta, simplemente que realicen un cepillado que llegue a todas las caras de los dientes y durante un tiempo suficiente (se recomienda tres minutos de cepillado) 20. Cepillarse sin pasta dental no tiene un efecto preventivo sobre la caries. Es frecuente el aumento en el sangrado entre los exfumadores en las semanas de abandonar el hábito tabáquico. Esto es debido a la disminución del flujo sanguíneo a nivel gingival por el efecto del tabaco que al desaparecer hace evidente una patología previa enmascarada. Si sangran las encías es porque están inflamadas. Siempre que un paciente relate este síntoma se le debe indicar que debe cepillarse mucho mejor sus dientes, y si no desaparece el sangrado al cabo de una semana, cepillándose los dientes tras cada comida durante tres minutos como mínimo, debe visitar al dentista. En casos de inflamación importante hay que recordar que el antiséptico bucal más importante es la clorhexidina, que se puede encontrar formulada como digluconato de clorhexidina en concentraciones de 0,12 % y 0,2 %. La pauta de aplicación es de dos o tres veces al día tras haberse cepillado y haberse enjuagado con agua (para eliminar el detergente 10

11 que afectaría a la substantividad -capacidad de fijarse a las estructuras de la cavidad oral- e irse liberando de forma activa durante unas ocho horas). 20. Se debe recomendar el recambio del cepillo dental. Como norma de higiene cada cual debe utilizar su propio cepillo y, además, se debe renovar cada tres meses. Con el uso, el cepillo se estropea, las cerdas se abren y dejan de limpiar correctamente. El cepillo debe tener sus puntas cerradas para limpiar bien. La media de recambio en España se sitúa en 16 meses. Actualmente, el cepillo eléctrico tienen una capacidad de limpieza ligeramente superior a los manuales y son, ciertamente, recomendables. Se deben recomendar especialmente, aquellos con batería recargable, puesto que se ha demostrado que los que utilizan pilas disminuyen su eficacia rápidamente. La utilización del hilo dental se recomienda para eliminar la placa de los espacios interdentales. En pacientes que han sufrido periodontitis y presentan espacios entre diente y diente más importantes se recomienda el uso de cepillos interproximales. La técnica del hilo de seda es compleja y hay que recomendar una visita al odontólogo para recibir un correcto adiestramiento individualizado. La utilización incorrecta puede tener efectos negativos no deseados. Se aconsejará a todos los pacientes y sobre todo a grupos con alto riesgo de caries (inmigrantes, nivel socioeconómico bajo y pacientes con alta experiencia de caries) una reducción en la ingesta de alimentos con mayor potencial cariógeno (los que contienen azúcares refinados) y evitar la ingesta especialmente entre comidas. Hay que recordar que es cariógeno cualquier alimento muy rico en azúcar, tanto si es natural como elaborado como las golosinas, pastelitos, bebidas refrescantes, zumos de fruta, cereales, chocolate, helados, salsas o la miel. Dado el bajo porcentaje de personas que se visitan regularmente en el dentista se recomendará la visita regular al odontólogo, como mínimo de forma anual y especialmente en grupos de riesgo adultos como los diabéticos, las gestantes, los fumadores y los inmigrantes. Es habitual entre muchos portadores de prótesis dentales amovibles (no fijas) el mal hábito de no limpiar la prótesis tras cada comida e incluso no retirarla nunca. Se debe indicar que el hábito correcto es efectuar la limpieza de los dientes y de la prótesis, fuera de la boca, tras cada comida y, en general, dormir sin ellas. 11

12 Un grupo importante de pacientes que se puede beneficiar de una visita al odontólogo es el grupo que está a punto de recibir radioterapia en el área maxilofacial. Muchos de estos pacientes tienen patología bucal de base, que hay que solucionar de forma previa a la terapia, que se puede complicar por los efectos de la radioterapia hasta producir una osteoradionecrosis. El beneficio que proporciona la aplicación de estas medidas preventivas para reducir la caries y enfermedades periodontales justifica que los profesionales sanitarios dediquen un tiempo a estimular a los pacientes a adoptar hábitos positivos en la salud bucodental. Si el paciente es consciente de que aprieta los dientes o le comentan que cuando duermo carrasquea con los dientes hay que recomendarle que consulte con su odontólogo para que valore qué medidas debe tomar. Recomendaciones para gestantes: de acuerdo con la evidencia disponible, unas buenas pautas de inicio del hábito de higiene oral entre los más pequeños deberán iniciarse con la erupción de los primeros dientes (6-8 meses) los cuales deberán ser limpiados diariamente con una gasa o cepillo humedecido en enjuague fluorado de concentración diaria para iniciar la aportación de fluoruro tópico sobre el esmalte dental inmediatamente tras la erupción. El cepillado de los dientes debería iniciarse diariamente, sin pasta, aproximadamente al año de edad (también empapado en un enjuague fluorado) y hecho por un adulto, introduciendo el uso de pastas dentales fluoradas con formulación infantil (500 ppm de flúor) 21, una vez al día, a partir de los 2-3 años, según el riesgo de caries. Con el objetivo de establecer el hábito de cepillado es bueno que el niño intente cepillarse sus dientes solo pero sin la utilización de pasta dental y, adicionalmente, se haga un cepillado diario con pasta fluorada, realizada por un adulto, con el objetivo de aportar flúor pero evitando un posible riesgo de fluorosis dental por la fracción de pasta ingerida. Recomendaciones a padres de escolares: la supervisión de un adulto durante la higiene oral debería mantenerse aproximadamente hasta los seis años. Hay que fomentar la actitud correcta de los padres como modelo a imitar y esto significa que hay que promover que los padres o educadores se cepillen los dientes un mínimo de dos veces al día. A partir de los seis años el cepillado debería hacerse como mínimo dos veces al día con una pasta dental fluorada, de acuerdo con las recomendaciones de la FDI, utilizando pastas dentales con una concentración de flúor a partir de 1000 ppm. 12

13 La utilización de enjuague (fluorados o antimicrobianos, como ayuda al control de placa) podría iniciarse a partir de los seis años, edad considerada óptima para controlarse perfectamente el control de la deglución así como por ser la época de inicio de la erupción de la dentición permanente. Hay que tener en cuenta el alto porcentaje de uso de enjuagues entre la población catalana. Hay que recomendar la aplicación tópica de flúor a través de diferentes vehiculaciones como por ejemplo con la pasta dental la más habitual- o el enjuague con una solución. En los casos de escolares que hagan el enjuague de flúor en la escuela, la realización de esta actividad no comporta que no haga falta cepillarse el mínimo establecido ni tampoco que no se pueda utilizar un enjuague de flúor en casa como elemento preventivo adicional. En el mercado hay disponibles enjuagues de concentración diaria (0,05 %) y semanal (0,2 %). 20. Recomendaciones en adolescentes: a este a edad es frecuente la molestia provocada por la erupción de las muelas del juicio. Habitualmente, el mejor tratamiento ante las molestias es un antiinflamatorio y un enjuague con clorhexidina (2-3 veces/día). La administración de un antibiótico no siempre es indicada y nunca como terapia habitual. Hay que derivar al odontólogo para valoración radiográfica del caso. BIBLIOGRAFIA 1. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Estratègies de salut per a l any Pla de salut de Catalunya Barcelona: Generalitat de Catalunya, Cuenca E, Casals E, Martínez Lizán I, Manau C, Salleras L. Encuesta epidemiológica de caries entre los escolares de Cataluña Arch Odont-Estomatol Prev y Comunitaria 1997; 13 (2): Casals E. Enquesta epidemiològica de prevalença de caries dental en els escolars de Catalunya (1997). Evolució de la salut bucodental a Catalunya en els darrers 20 anys ( ) [tesi doctoral. Universitat de Barcelona]. 4. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Pla de Salut de Catalunya Barcelona: Generalitat de Catalunya, Llodra JC, Bravo M Cortés FJ. Encuesta de salud oral de España (2000). RCOE 2002; 7 (núm.especial): Löe H. Oral hygiene in the prevention of caries and periodontal disease. Int Dent J 2000;50(3):

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