Universidad Favaloro. Facultad de Ciencias Médicas Carrera de Licenciatura en Enfermería

Transcripción

1 Universidad Favaloro Facultad de Ciencias Médicas Carrera de Licenciatura en Enfermería Cuidados de enfermería en el manejo de catéteres Periféricos y centrales. Autores: Gallardo Yamila, Herrera Stella.

2 Agradecimiento y reconocimiento: Este trabajo de investigación ha sido realizado con muchos esfuerzos y solo quedan palabras de reconocimientos para la Fundación Favaloro que ha sido de guía y puente para lograr lo que tanto anhelamos, ser Licenciados. Los reconocimientos individuales no se pueden expresar con palabras a cada uno de los docentes que nos acompañaron de la mano en el transcurso de estos dos años. Para todos ellos solo quedan más que gracias... 2

3 INDICE: INDICE:...3 Problema a investigar:...5 Formulación del problema:... 5 Justificación:...6 Importancia del estudio:... 6 Marco teórico:...8 Catéteres Implantables:... 8 Catéteres semi-implantables:... 9 Catéter venoso periférico: Terminología y Definiciones: Flebitis (vena periférica): Infección del punto de entrada: Catéter colonizado: Infección en el sitio de salida: Infección del bolsillo: Infección del torrente vascular relacionada con catéter: Etiología: Patogénia: Comisión de trabajo: Team de Catéteres HIBA...14 Guías de recomendaciones Diciembre Comité de Control de Infecciones: Alcance de las recomendaciones: Post-colocación del catéter: Conexión del sistema de infusión: Recomendaciones: Evaluación del sitio de punción en la post-colocación: Recomendaciones: Mantenimiento del sistema: Higiene de manos: Recomendaciones: Cuidados del sitio de inserción: Recomendaciones: Cuidados del sistema de administración/infusión: Definición: Recomendaciones: Recomendaciones: Administración de medicación a través del sistema de infusión: Recomendaciones: Tiempo de permanencia de los catéteres endovasculares centrales: Recomendaciones: Recomendaciones: Obtención de muestras periféricas Accesos Venosos Periféricos

4 Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios Hospital Italiano Introducción: Mantenimiento: Recomendaciones: Ley del ejercicio de la Enfermería 24004:...27 Articulo 2º: Articulo 3º, 18): Estudio epidemiológico relacionado:...28 Procedimientos: Análisis estadístico: Resultados: Objetivos: Metodología:...31 Población y muestra: Criterios de inclusión y exclusión: Criterios de inclusión: Criterios de exclusión: Criterio temporo-espacial: Operalización de variables Instrumento de recolección de datos:...34 Ítems a medir: Tratamiento y análisis de la información:...35 Informe final:...36 Cuidados post colocación: Cuidados del sistema de administración/infusión: Signos de alarmas (reales/potenciales): Conclusión:...38 Comentarios: Anexo:...39 Instrumento:...39 Cuidados post colocación: Cuidados del sistema de administración/infusión: Signos de alarmas (reales/potenciales): Bibliografía:

5 Problema a investigar: Formulación del problema: Cuál es el grado de cumplimiento de las normas y recomendaciones para evitar infecciones en el manejo de catéteres venosos centrales y periféricos que evidencian los enfermeros/as de la UCIC en el Hospital Italiano de Buenos Aires? 5

6 Justificación: Importancia del estudio: Los catéteres intra vasculares son indispensables en la practica medica moderna, fundamentalmente en las unidades de cuidados intensivos. Aunque dichos dispositivos proporcionan acceso vascular, su uso en los pacientes lo someten a riesgo de complicaciones infecciosas locales y sistémicas como tromboflebitis séptica, endocarditis, infección del torrente vascular, como consecuencia de la siembra hemática por un catéter colonizado. Las infecciones relacionadas a catéter (IRC) en especial las infecciones del torrente sanguíneo implican morbilidad elevada, tasas de mortalidad atribuible a la hospitalización prolongada (media de 7 días) y sobrecostos de internación. Instituciones de atención de salud compra millones de catéteres intravasculares cada año. La incidencia varía considerablemente por tipo de catéter, su frecuencia de la manipulación y los factores relacionados con el paciente (por ejemplo, la enfermedad subyacente y la agudeza de ésta). Los catéteres venosos periféricos son los dispositivos más utilizados para acceso vascular. Aunque la incidencia de infecciones locales del torrente sanguíneo que se asocia con catéteres venosos periféricos suele ser bajo, puede producir graves complicaciones infecciosas y considerable morbilidad anual a causa de la frecuencia con que se utilizan esos catéteres. Sin embargo, la mayoría de las infecciones relacionadas con catéter están asociadas con catéteres 6

7 venosos centrales (CVC), en especial los que se colocan en los pacientes en las UCI. En la UCI, el acceso venoso central pueden ser necesario para períodos de tiempo prolongados; los pacientes pueden ser colonizados con organismos adquiridos en el hospital, y el catéter se puede manipular varias veces por día para la administración de fluidos, las drogas, y los productos sanguíneos. Además, algunos catéteres se pueden insertar en situaciones de urgencia, durante óptima atención que una técnica aséptica podría no ser factible. Algunos catéteres (por ejemplo, los catéteres de la arteria pulmonar y catéteres periféricos arteriales) se pueden prestar a múltiples manipulaciones por día para las mediciones hemodinámicas o para obtener muestras para análisis de laboratorio, aumentando el potencial de contaminación y, posteriormente, la infección clínica. El costo de las infecciones asociados a CVC es sustancial, tanto en términos de morbilidad y en términos de recursos financieros gastados. Para mejorar el resultado del paciente y reducir los costos de atención de la salud, se deberían aplicar estrategias para reducir la incidencia de estas infecciones. Nuestra tesina no esta dirigida a realizar un estudio epidemiológico sobre infecciones de catéteres, sino a comprobar si en este servicio se cumple con la norma y recomendaciones sobre el manejo estos dispositivos para evitar infecciones asociadas, siendo éstas y las fuentes, nuestra único espejo para determinar cuales son sus causas y el porque de este. De modo entonces, debemos hacer una reseña sobre infecciones asociadas a catéteres para tener un pantallazo de lo nos podemos encontrar. 7

8 Marco teórico: Existen varios tipos de dispositivos de acceso vascular en el mercado actual. Ellos son necesarios para aquellos pacientes que requieren un uso prolongado o terapia endovenosa intensiva. Se pueden encontrar dos tipos: Catéteres externos o semi-implantables y catéteres con portales o implantables. Es tan importante para el paciente como para el equipo de salud, mantener la función de dichos catéteres. El personal de enfermería es el responsable en el mantenimiento y en el cuidado de los distintos dispositivos. La integridad de cada uno de los accesos vasculares pueden ser garantizados, y las complicaciones pueden ser minimizadas, si el problema es detectado con anticipación y certeramente. Catéteres Implantables: Los catéteres implantables son denominados así, porque están completamente colocados debajo del tejido subcutáneo. No son visibles a simple vista, y se acceden a ellos por medio de una aguja especial llamada Huber, están compuestos por una cámara o septum de metal o poliuretano y una membrana de silicona. Su ubicación va a depender del uso que se le asigne. Para acceder a la vía venosa, se prefiere el tórax o los brazos. Pero si se usa para el tratamiento del dolor con medicación intraraquídea, pueden ser colocados en la espalda. 8

9 La implantación del catéter se realiza en quirófano. El cirujano practica un pequeño bolsillo debajo de la piel y del tejido subcutáneo donde aloja el portal o reservorio. El catéter es introducido a una vena de grueso calibre y lo hace progresar hasta llegar a la vena cava superior. Catéteres semi-implantables: Son catéteres centrales que pueden ser implantados quirúrgicamente o no. Incluyen el Hickman, Broviac, Groshong, Quinton, P.I.C.C. Arrow, etc. El material con que están fabricados va a depender del uso que tengan. El poliuretano o teflón, están destinados para los catéteres que deben soportar una presión negativa importante y no deben colapsarse, como en el caso de las hemodiálisis o aféresis. Suelen ser rígidos y propensos a producir trombos e infecciones y tienen memoria de acodamiento. En cambio cuando el catéter debe permanecer mucho tiempo colocado y no es sometido a grandes presiones, se usarán los siliconados que son suaves y flexibles. En general las tasas de infección son significativamente menores cuando se usan catéteres venosos centrales tunelizados. Los catéteres venosos centrales insertados por vía periférica (PICC) ofrecen una alternativa frente a la cateterización de la vena subclavia o yugular. Quedan colocados en la vena cava superior, a partir de la inserción en la vena basílica o cefálica del espacio antecubital. Estos catéteres se utilizan en unidades de cuidados críticos, en pacientes que requieren accesos por largo tiempo, para administrar nutrición parenteral total u otro tipo de medicación. Su uso está asociado con menor índice de infección 9

10 ya que la fosa antecubital está menos colonizada, la piel es menos grasa y menos húmeda que en el tórax o el cuello. Catéter venoso periférico: Este procedimiento invasivo consiste en la canalización de una vena con una cánula corta para acceder al árbol vascular del paciente, con la finalidad de poder aplicar un tratamiento endovenoso poco agresivo y de corta duración con las menores consecuencias iatrogénicas para el paciente, tanto a nivel nosocomial como hemodinámico. Terminología y Definiciones: Esta Terminología esta basada en las definiciones del Centers for Disease Control de EE.UU. (CDC) Flebitis (vena periférica): Induración o eritema con calor y dolor en el punto de entrada y/o en el trayecto del catéter de inserción periférica. Infección del punto de entrada: Clínicamente documentada: signos locales de infección en el punto de entrada del catéter; enrojecimiento, induración, calor y salida de material purulento. Microbiológicamente documentada: signos locales de infección en el punto de entrada del catéter más un cultivo del punto de entrada del catéter, pero sin bacteriemia concomitante. 10

11 Catéter colonizado: Crecimiento de 15 unidades formadoras de colonias (cultivo semicuantitativo) o > 103 UFC (cultivo cuantitativo) a partir de un segmento vascular proximal o distal, en ausencia de síntomas clínicos acompañantes. Infección en el sitio de salida: Eritema, sensibilidad, induración o purulencia dentro de los 2 cm. de piel en el sitio de salida del catéter. Infección del bolsillo: Eritema y necrosis de la piel que cubre el reservorio de un dispositivo totalmente implantable o exudado purulento en el bolsillo subcutáneo que contiene el receptáculo. Infección del torrente vascular relacionada con catéter: Aislamiento del mismo germen (es decir especie idéntica y antibiográma idéntico) a partir de un cultivo semicuantitativo o cuantitativo de un segmento de catéter y de la sangre extraída (preferiblemente de sangre periférica) de un paciente con síntomas clínicos acompañantes de infección del torrente sanguíneo y sin otro foco aparente. En ausencia de la confirmación del laboratorio, la defervescencia producida después de retirar un catéter implicado de un paciente con ITS puede considerarse evidencia indirecta de ITS. 11

12 Tanto los métodos cuantitativos como los semicuantitativos tienen mayor especificidad para el diagnóstico de estas infecciones, en comparación con los métodos tradicionales con los que un inóculo clínicamente insignificante puede producir un resultado positivo. Etiología: Desde mediados de la década de los 80 una proporción en aumento de ITS informados al National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) se debieron a especies grampositivas. Este aumento en ITS nosocomiales se debió en gran medida a incrementos significativos en cuatro patógenos: Staphylococcus coagulasa negativo, especie de cándida, enterococo, y Staphylococcos aureus. La distribución de estos y otros patógenos varían según el tamaño del hospital, unidad de servicio y tipo de catéter. Patogénia: Se considera que la patogénesis de las infecciones relacionadas a catéter es compleja y multifactorial. Las bacterias pueden llegar al torrente sanguíneo por dos vías principales: Pueden migrar desde la piel en la interfase del catéter hasta colocarse en la superficie externa de éste. Pueden ingresar a la luz interna del catéter a través del conector. La migración de microorganismos presentes en la piel en el sitio de inserción del catéter con colonización de la punta es la ruta más común de 12

13 infección en catéteres de corta permanencia mientras que los catéteres de larga permanencia la contaminación del tubo de catéter contribuye sustancialmente a su colonización intraluminal. Según los estudios de Radd y col., demostraron que la contaminación de la punta de catéter era el mecanismo mas probable entre los de larga permanencia (>30 días); mientras que la contaminación de la piel era el mecanismo mas probable entre los de corta permanencia (< 10dias). Aunque menos común la siembra hemática de la punta de catéter desde el foco de infusión distante o la administración de liquido de infusión contaminado también pueden causar ITS. Otros factores determinantes para el ITS son: Material del que esta hecho el dispositivo (los catéteres de polivinilcloruro o polietileno son menos resistentes a la adherencia de los microorganismos que los de Teflón. (15), (16). Las propiedades de adherencia de un microorganismo determinado también son importantes. Por ejemplo S. aures puede adherirse a las proteínas del huésped (p. Ej. fibronectina), comúnmente presente en los catéteres. Asimismo S. Coagulasa negativo se adhieren a superficies de los polímeros con más rapidez que otros patógenos (p.ej. Escherichia Coli, S. aureus). Adicionalmente ciertas cepas de Staphylococcus coagulasa negativo produce un polisacárido extracelular ( slime ) que potencia su patogenicidad evitando la acción de los mecanismos de defensa 13

14 del huésped o los hace menos susceptibles a los agentes antimicrobianos. Fallas en la aplicación de la técnica adecuada para la inserción y cuidados posteriores de los dispositivos favorecen el ingreso de microorganismos a las diferentes partes del sistema de infusión y al catéter. Manos del personal. En general son una de las principales vías de transmisión de infecciones dentro de las instituciones de salud y si bien la mayor parte de los profesionales lo sabe, aun no se ha podido lograr la "concientización" de esta práctica. Comisión de trabajo: Team de Catéteres HIBA Guías de recomendaciones Diciembre 2008 Las normas que se detallan pertenecen a esta comisión de trabajo; son aplicables y/o exigibles en su lugar de trabajo. Comité de Control de Infecciones: Normas para el mantenimiento de los catéteres endovenosos centrales, orientada a la prevención de infecciones asociadas a estos dispositivos. 14

15 Alcance de las recomendaciones: Las presentes recomendaciones pretenden incluir a todos los catéteres endovasculares centrales, colocados dentro del Hospital Italiano de Buenos Aires. Post-colocación del catéter: Definición: Comprende el periodo que se extiende desde la cobertura del sitio de punción hasta la hora 24 de colocado el catéter. Conexión del sistema de infusión: Definición: Es el sistema compuesto por las soluciones a infundir y las tubuladuras utilizadas para tal fin. Recomendaciones: Las soluciones a infundir deben ser recién preparadas. Se debe evitar el uso de soluciones que se estaban utilizando en otro acceso. Las tubuladuras para la infusión deben ser nuevas y estériles. Evaluar la posibilidad de realizar todas las conexiones de paralelos previos a la conexión con catéter, a fin de disminuir las aperturas del nuevo sistema. Evaluación del sitio de punción en la post-colocación: Definición: es la evaluación del sitio de punción a través de la observación, a fin de detectar la presencia de eventos adversos, dentro de las primeras 24 horas, relacionados con la colocación del catéter. 15

16 Recomendaciones: Evaluar presencia de sangrado sobre sitio de punción. Evaluar presencia de edema sobre sitio de punción. Evaluar desplazamiento de dolor u otro síntoma referido por el paciente, al sitio de punción o presencia del catéter. Mantenimiento del sistema: Definición: El mantenimiento del sistema se refiere a todas las actividades que se realicen sobre el catéter, sitio de inserción, sistema de infusión y soluciones a infundir, mientras que permanezca colocado dicho elemento. Higiene de manos: Definición: Es la higiene que se debe realizar previo al contacto/manipuleo de cualquier parte del sistema, ya sean soluciones, sistema de infusión, sitio de inserción. Recomendaciones: Para la higiene de manos se deben utilizar cualquiera de las soluciones enumeradas a continuación: Iodopovidona jabonosa 5%. Clorhexidina 2%. Aplicación de solución de base alcohólica si las manos se observan limpias. 16

17 Cuidados del sitio de inserción: Definición: Son los cuidados recomendados para aplicar sobre el sitio de inserción luego de pasadas las primeras 24 horas de colocación y mientras permanezca instalado el catéter. Recomendaciones: La frecuencia de curación del sitio de inserción, cuando se utilice gasa sujeta con cinta adhesiva es cada 48 horas y cada vez que la curación se observe sucia, húmeda/mojada, o despegada (IB). Para la curación se utizarán algunas de las siguientes soluciones, las que serán aplicadas utilizando gasa estéril: Alcohol 70% Iodopovidona 10% Clorhexidina 2% Para la curación del sitio de inserción el operador deberá: Tener el cabello recogido Higienizarse las manos Colocarse guantes estériles Para la cobertura del sitio de inserción se utilizará alguno de los siguientes métodos: Gasa estéril seca, sujeta con cinta adhesiva Apósito transparente estéril Botón de gasa estéril seca sobre sitio de punción y aposito transparente estéril 17

18 En pacientes diaforéticos, refiere el uso de gasas sujetas con cinta adhesiva. El sitio de inserción debe permanecer seco. Evitar aplicar ungüentos, cremas etc. Evitar el uso de solventes orgánicos como acetona, éter, etc. La frecuencia de curación del sitio de inserción, cuando se utilice apósito transparente es cada 7 días y cada ves que la curación se observe curación se observe sucia, húmeda/mojada o despegada. En pacientes que tengan tubo orotraqueal, lateralizar la cabeza hacia el lado contrario al sitio de inserción. Cuidados del sistema de administración/infusión: Definición: Se denomina sistema de infusión a toda tubuladura o grupo de tubuladura concentradas entre si, que se utilicen para infundir soluciones parenterales, droga u otro tipo de medicación al paciente. Recomendaciones: Las tubuladuras deben ser estériles y de uso único. Si se utilizan paralelos, las tubuladuras deben estar unidas entre si con llaves de tras vías o cualquier otro sistema seguro que permita la formación de paralelos. 18

19 El cambio de tubuladuras debe realizarse cada 96 horas y se deberán incluir los paralelos, llaves de tres vías y otros conectores instalados en el sistema. En caso de infundir soluciones con lípidos, sangre u hemoderivados, las tubuladuras deberán ser cambiadas apenas termine de pasar la solución. Los puertos de las llaves de tres vías deben permanecer conectadas a una tubuladura o cerrados con su tapa estéril. Nota: No se recomienda utilizar estos catéteres para la extracción sistemática de muestras de sangre. Sin embargo, en caso de hacerlo recordar: Lavar la vía y retirar los restos de sangre del catéter y las llaves de tres vías, luego de obtenida la muestra. Preparación e instalación de las soluciones parenterales: Definición: Comprende la apertura de los saches, la inyección de medicamentos y/o electrolitos y la conexión al sistema de infusión. Recomendaciones: Recordar: Higienizar las manos previo a la preparación de soluciones, medicamentos o manipuleo o cualquier parte del sistema de infusión. Limpiar el área de la mesada destinada a la preparación de medicamentos y desinfectarla con alcohol 70%. 19

20 Preferir el uso de los saches de doble puerto. Para diluir o cargar medicación de frascos ampollas, desinfectar el tapón de goma antes de punzar. Para cargar medicación de ampollas, desinfectar previamente el área de corte con alcohol 70%. La conexión con el sistema de infusión debe realizarse en forma aséptica, evitando tocar superficies contaminadas. En caso de contar con saches de un solo puerto, recordar desinfectar el puerto con alcohol 70% al igual que las hojas de las tijeras. Administración de medicación a través del sistema de infusión: Definición: Es la administración de cualquier tipo de medicación a través de los tapones de látex que ofrecen las tubuladuras de infusión o mediante la colocación de tapones en las llaves de tres vías o cualquier otro puerto. Recomendaciones: Limpiar el área de la mesada destinada a la preparación de medicamentos y desinfectarla con alcohol 70%. Preparar y cargar la medicación con técnica aséptica. Desinfectar el tapón de látex con alcohol 70%, por donde se inyectará la medicación En caso de usar llaves de tres vías, evitar la apertura frecuente de este sistema. Preferir el uso de tapones que permitan la inyección previa desinfección. 20

21 Tiempo de permanencia de los catéteres endovasculares centrales: Definición: Es el tiempo recomendado de permanencia de los catéteres endovasculares centrales. Estos pueden permanecer siempre que no se presenten signos no síntomas de infección asociada al catéter. Recomendaciones: Catéter tipo Arrow pueden permanecer mientras no se observen signos ni síntomas de infección asociada al catéter. Catéteres centrales de Inserción Periférica (PICC), no tienen establecida frecuencia de cambio. Catéteres umbilicales, no tienen establecida frecuencia de cambio. Catéter de Swan Ganz, se recomienda un máximo de permanencia de hasta 5 días. Indicaciones de remoción de catéteres de media/larga permanencia: Definición: Son todos aquellos signos y/o síntomas frente a los cuales está recomendado el retiro del catéter endovenoso central, cuando aún es necesario para el paciente. Recomendaciones: Los catéteres endovenosos centrales deben ser retirados ante: Infección del sitio de salida con extensión al túnel o bolsillo. 21

22 Presencia de eritema o secreción purulenta en el sitio de salida del catéter o signos clínicos de sepsis. Tromboflebitis supurada. Endocarditis o embolización sépticas. Hemocultivos: Obtención de muestras periféricas. Higienizar manos con Iodopovidona jabonosa o alcohol glicerinado. Preparar con técnica aséptica ( en caso de un solo operador): Abrir guantes estériles, dejando la parte interna del papel como campo. Abrir y dejar gasas, jeringa y aguja dentro del campo. Verter Iodopovidona solución sobre la gasa que se dejó en el campo. Abrir el frasco de hemocultivo y desinfectar el tapón con gasa y alcohol al 70%. Colocar lazo. Palpar vena. Higienizar las manos con alcohol glicerinado. Colocarse guantes estériles. Antisepsia con gasa estéril embebida en Iodopovidona o en alcohol al 70% aplicando en forma concéntrica de adentro hacia 22

23 fuera del área del brazo a punzar (dejar secar el antiséptico 1 minuto). Tomar jeringa aguja y realizar extracción: a) Adultos: hasta 10 ml (8 a 10 ml) b) Pediátricos: hasta 5 ml (0,5 5 ml) c) Neonatos: hasta 5 ml (0,5 5 ml) Soltar lazo con la mano izquierda antes de retirar la aguja. Cubrir con gasa el punto de punción. Inyectar el volumen de la sangre dentro del frasco del hemocultivo (no requiere cambio previo de aguja si no se toco la gasa con la aguja mientras se retiraba esta última) Descargar la aguja en el contenedor de corto-punzantes. Rotular las muestras. Enviar a laboratorio o dejar a temperatura ambiente durante un tiempo aproximado de 24horas. Retrocultivo: Tomar muestras de cada rama del catéter. Desinfectar, previo a la desconexión, la unión de la rama con tubuladura, utilizando gasa embebida en alcohol al 70%. El medico deberá indicar que tipo de Retrocultivo de realizará (1 de los siguientes) 23

24 Cualitativo: (cuando se utilizan hemocultivos para procesar en forma automatizada): al menos 8 ml de sangre de cada rama y colocar en 2 frascos de hemocultivos. Cuantitativo: tomar de cada rama 3 ml de sangre en jeringa heparinizada (enviar jeringa con tapón). Realizar en forma simultanea el Retrocultivo de cada rama y los hemocultivos periféricos y enviar inmediatamente a laboratorio o conservar los frascos de hemocultivos (periféricos y retrocultivos) a temperatura ambiente. Y en caso de tener muestras de jeringas para recuento diferencial, en heladera a 4 a 8º C hasta las 24horas. Cultivo de catéter: Se realizará en caso que se decida retirar el catéter ante sospecha de infección: Obtener 2 muestras de hemocultivos periféricos y luego retirar catéter. Previa desinfección de manos y colocación de guantes, desinfectar sitio de inserción, liberar puntos y retirarlo lentamente hasta que quede expuesto extremo distal. Cortar con técnica aséptica los 5 cm. distales y colocarlo en tubo estéril seco. Enviar inmediatamente al laboratorio o conservar la punta de catéter en heladera a 4 a 8º C hasta 24 horas. 24

25 Muy importante: Durante el retiro del catéter, evite tocar extremo a cultivar con los mismos guantes que tocó el resto del catéter. En los catéteres de Swan Ganz siempre debe cultivarse la porción distal del introductor. Frascos de hemocultivos: enviar inmediatamente al laboratorio o conservar a temperatura ambiente (nunca refrigerar!!!) Accesos Venosos Periféricos Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios Hospital Italiano Introducción: La elaboración de la siguiente normativa para el cuidado de catéteres periféricos en la unidad de cuidados cardiológico del HIBA, se basa en que todos los pacientes son portadores, como mínimo, de un acceso venoso periférico durante su internación. Prestar cuidados de calidad y proporcionar una asistencia confortable al paciente incluye plantearse como objetivos evitar las complicaciones asociadas. La prevención de las complicaciones potenciales relacionadas con las infecciones se convierte en un aspecto de suma importancia. 25

26 El riesgo de infecciones disminuye con la estandarización de los cuidados, permitiendo a los enfermeros/as ofrecer cuidados excelentes en la colocación, mantenimiento y retiro de los accesos venosos periféricos. Mantenimiento: Mantener el circuito cerrado. Evaluar una ves por turno el sitio de venopunción y las soluciones que se infunden. Si el sitio de punción esta cubierto con gasas será curado diariamente o cuando se despegue o se observe otro inconveniente. Colocar fecha y hora de curación. Las vías periféricas se cambiarán cada 96 horas o cuando se observen signos de infección, extravasación o cuando refiera dolor. Las tubuladuras se cambian en forma conjunta con la vía periférica. Los sueros y drogas a infundir no deben permanecer más de 24horas colocados. En las vías intermitentes utilizar conector clave, evitar el uso de llave de tres vías y no utilizar prolongadores. 26

27 Recomendaciones: Evitar en lo posible los sitios de flexión para reducir el riesgo de extravasación. Y de encontrarse en ese sitio rotar la vía. No rasurar la zona de punción, puesto que se producen abrasiones aumentando el riesgo de infección, si fuera necesario cortar el vello. Retirar y/o rotar las vías en pacientes que ingresen con ellas en los miembros inferiores, debido al alto riesgo de tromboflebitis. Limpiar los conectores clave con alcohol antes de administrar algún medicamento. Ley del ejercicio de la Enfermería 24004: Hemos tomado de nuestra ley artículos que se ajustan a ejercicios y obligaciones relacionadas con nuestro tema a tratar, que son las siguientes: Articulo 2º: El ejercicio de la enfermería comprende las funciones de promoción, recuperación y rehabilitación de la salud, así como la de prevención de enfermedades, realizadas en forma autónoma dentro de los límites de su 27

28 competencia de deriva de las incumbencias de los respectivos títulos habilitantes. Articulo 3º, 18): C) Controlar las condiciones de uso de los recursos materiales y equipos para la prestación de cuidados de enfermería. D) Supervisar y realizar las acciones que favorezcan el bienestar de los pacientes. Realizar y participar en actividades relacionadas con el control de infecciones. Estudio epidemiológico relacionado: Prevalencia de infección en pacientes con catéter venoso central *Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social. Procedimientos: Se estudiaron los pacientes hospitalizados en el período comprendido de mayo de 1999 a mayo del 2000, los cuales fueron Posteriormente se revisaron los papeles de los catéteres instalados (839), en donde también se obtuvieron datos del paciente tales como: nombre, número de afiliación, servicio, diagnóstico y fecha de instalación. Se acudió al servicio de epidemiología y se revisaron el número de catéteres que fueron reportados a este servicio como infectados (108). 28

29 Se recabaron los datos de los pacientes como: tipo de germen aislado y tipo de tratamiento recibido. Se analizaron los expedientes de los pacientes que fueron registrados con catéter infectado, identificando factores predisponentes como: catéter subclavio, sonda foley, sonda nasoyeyunal, catéter Swan Ganz, catéter Tenckof, sonda nasogástrica, traqueostomía, sonda pleural, yeyunostomía, hemodiálisis, cirugía, catéter mahurcar, punzocat, quimioterapia, punción lumbar, plasmaféresis y aspirado de médula ósea. Análisis estadístico: Se utilizó estadística descriptiva empleando valores absolutos, frecuencias y porcentajes de las variables cualitativas. De las variables cuantitativas se sacó el promedio y desviación estándar. Por medio de la t de students se contrastó la significancia estadística de edad entre hombres y mujeres. Resultados: Se estudiaron 108 pacientes hospitalizados con infección del catéter; de éstos 51.9% pertenecen al género masculino y 48.1% al femenino, con edad promedio de ± años y en rango de 17 a 87 años, sin significancia estadística (p=0.2) De los 108 pacientes al 95.4% se les colocó catéter subclavio y a 4.6% catéter largo. En el servicio de: UCI se instalaron 25, se infectaron 6, (24%). 29

30 Gastrocirugía se instalaron 194 catéteres, se infectaron 33, (17%). Medicina interna se instaló un total de 222, infectándose 7, (3.1%). Neurocirugía se instalaron 281, se infectaron 7, (2.4%). Neurología se instalaron 44, se infectaron 3, (6.8%). Hematología se instalaron 36, se infectaron 24, (66.6%). Nefrología se instalaron 27, se infectaron 20, (74%). UCE se instalaron 10, se infectaron 8, (80%). Únicamente 50% de los pacientes se les reportó cultivo del catéter infectado en el expediente con la siguiente frecuencia de gérmenes aislados: estafilococo coagulasa negativo 23 casos, estafilococo aureus 11 casos, cándida albicans 6 casos, Pseudomona aeruginosa cinco casos, Klebsiella neumoniae tres casos, enterococo fecali tres casos, estreptococo viridians un caso, salmonella un caso Proteus mirabilis un caso, y se encontraron 54 pacientes sin cultivo bacteriológico. En cuanto a tratamiento se emplearon los siguientes fármacos: Vancomicina, emipenem, ceftriaxona, metronidazol, ciprofioxacina, amikacina, ceftazidima, dicioxacilina, clindamicina y trimetropim con sulfametoxazol. 30

31 Objetivos: Objetivo general: Determinar cual es el grado de cumplimiento de la norma y de las recomendaciones para evitar infecciones en el manejo de los catéteres venosos centrales y periféricos por los enfermeros/as de la UCIC del Hospital Italiano de Buenos Aires, en el periodo comprendido entre agosto y septiembre del año Objetivos específicos: 1. Indagar si el cumplimiento se relaciona con el cuidado postcolocación del catéter. 2. Analizar si el cumplimiento se relaciona con los cuidados del sistema de administración/ infusión. 3. Analizar si el cumplimiento se relaciona con la detección de signos de alarma de complicaciones en el cuidado de los diferentes catéteres. 4. Metodología: Se trata de estudio de campo, utilizaremos como lugar para el mismo la Unidad Coronaria del Hospital Italiano, aplicaremos un enfoque cuantitativo 31

32 utilizando un diseño exploratorio, según el tiempo de recolección de datos, un estudio sincrónico de corte transversal, prospectivo. Población y muestra: La población son los enfermeros/as de la Unidad Coronaria del Hospital Italiano. Dado el número de personal enfermero que posee el servicio, se tomará como muestra la totalidad de la población o sea 50 enfermeros/as Se utilizará el Muestreo aleatorio estratificado: lo que haremos será estratificar a los encuestados por turnos de trabajo. Criterios de inclusión y exclusión: Criterios de inclusión: 1. Ser enfermeros/as. 2. Ejercer sus funciones en la unidad coronaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. 3. Poseer más de 2 años de antigüedad en ese servicio. 4. Dar consentimiento para integrar la muestra. Criterios de exclusión: 1. Auxiliares en enfermería. 2. Personal con goce de licencia. 3. Poseer cargos de conducción. 32

33 4. Técnicos. 5. No ejercer funciones en UCIC. Criterio temporo-espacial: 1. Entre agosto y septiembre del Unidad Coronaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Operalización de variables Variables Dimensiones Indicadores Cumplimiento de normas y recomendaciones Cuidados de enfermería Cuidados post colocación Ind de sistemas adm/infusión Signos de alarmas Indicadores Cuidados post Niveles de medición Cumple siempre, a veces, nunca. colocación Indicadores: Ind de sistemas Niveles de medición: Cumple siempre, a veces, nunca. adm/infusión Indicadores: Signos de alarma Niveles de medición: Reconoce siempre, a veces, no reconoce. 33

34 Instrumento de recolección de datos: El instrumento está conformado por los tres indicadores antes mencionados, cada indicador posee ítems que miden si siempre, a veces, nunca, o si bien si se reconoce siempre, a veces o nunca el cumplimiento de dichos indicadores. Cada planilla de recolección de datos se utilizará en la medición del cumplimiento de cada enfermero (en carácter anónimo) de su turno correspondiente. En tanto nuestro papel será solo de observador de las diferentes situaciones sin interferir en las mismas, plasmadas de esta manera información netamente descripta. Ítems a medir: Cuidados Post colocación: Aquí lo que se medirá será específicamente el manejo y uso de materiales luego de la colocación de dichos catéteres, como así también el uso de antisépticos, tubuladuras y soluciones a administrar, en línea general, según lo establecido por las normas y recomendaciones citadas anteriormente. Cuidados del sistema administración/infusión: Aquí se medirá a diferencia de la variable anterior, cumplimientos tendientes a la seguridad de la mantención de infusiones y su previa administración, que va desde el lugar donde se prepara hasta el momento de la conexión propiamente dicha. 34

35 Signos de alarma: Aquí se medirá si se reconocen signos de alarmas potenciales y/o reales. Consideramos aquí como signo de alarma potencial a todo catéter colocado en zonas de mucha movilidad como articulaciones y/o no recomendadas por su alta incidencia de complicaciones. En signos de alarmas reales se medirán los signos de alarmas presentes que el sujeto investigado reconozca. Tratamiento y análisis de la información: Luego de la recolección de datos se procederá a cuantificar y a analizar toda la información. Aplicaremos como medición la ordinal ya que clasificaremos la información del grupo de estudio y le asignaremos un nivel de escala en función de los ítems actitudinales. Luego presentamos de manera gráfica la información obtenida del análisis desde nuestra matriz de datos, allí se trabajó con un programa estadístico en el que se integraron todos los datos obtenidos. 35

36 Informe final: Cuidados post colocación: Señalar con una cruz según corresponda. Luego de Cumple Cumple No Total la colocación de un catéter usted observa: siempre a veces cumple 1- Utiliza tubuladuras nuevas y estériles Utiliza soluciones recién preparadas al comenzar las infusiones. 3- Realiza curaciones cada 48hs y/o según necesidad Controla el sitio de punción post colocación Utiliza para las curaciones alcohol al 70% Utiliza para las curaciones Iodopovidona al 10% Utiliza para las curaciones Clorhexidina al 2% Utiliza botón de gasa estéril seca sobre sitio de punción y/o aposito transparente como cobertura del sitio de inserción. Media de cumplimiento Cuidados del sistema de administración/infusión: Señalar con una cruz según corresponda. Luego de la colocación de un catéter usted observa: 9- Utiliza tubuladuras estériles en cada reinicio de medicación 10- Realiza el cambio de las vías periféricas cada 96hs y/o según necesidad 11- Realiza el cambio de tubuladuras cada 96hs y/o según necesidad en vias centrales 12- Realiza la asepsia de conectores previa administración de soluciones. 13- Realiza la limpieza del área destinada a la preparación de medicación, previa a ésta. 14- Realiza el cambio de tubuladuras luego de la infusión de hemoderivados. 15- Utiliza como unión de paralelos llaves de tres vias o cualquier otro sistema seguro, que permita dicha unión. 16- Desinfecta previamente el área de corte con alcohol al 70% para cargar medicación de ampollas. 17- Evita la apertura frecuente del sistema de llaves de tres vias utilizando tapones/conectores claves en vias centrales. Cumple siempre Cumple a veces No cumple Total Media de cumplimiento

37 Signos de alarmas (reales/potenciales): Señalar con una cruz según corresponda. Luego de la colocación de un catéter usted observa: Reconoce siempre Reconoce a veces No reconoce 18- Retira vias periféricas situadas en los pliegues Retira vias periféricas situadas en MMII Detecta signos de sangrado Detecta presencia de edema sobre el sitio de punción. 22- Detecta signos de dolor u otro síntoma referido por el paciente. Media de cumplimiento Total 37

38 Conclusión: Se concluye, luego de la recolección de datos, en primera instancia en cuanto a los Cuidados Post Colocación de Catéteres, que una media de 32 cumple siempre, 7 cumplen a veces y 11 no cumplen, de un total de 50 enfermeros. Este indicador merece ser interpretado de diferentes: el mismo posee tres ítems, Nº 5, Nº 6 y Nº 7, excluyentes así mismos, ya que la utilización de los productos mencionados allí, anula la utilización del siguiente o condiciona su uso. En cuanto a los Cuidados del Sistema de administración/infusión se concluye una media final que 29 cumplen siempre, 20 a veces, 1 no cumple de un total de 50 enfermeros. Para los Signos de alarmas (reales/potenciales) se concluye con una media de 42 que reconoce siempre, 8 reconoce a veces y 0 no reconoce, de un total de 50 enfermeros. Comentarios: Luego del análisis y manejo de los resultados obtenidos se puede interpretar que los resultados se ven condicionados por la distribución de funciones del personal de salud y la emergencia, que no se encuentra contemplado en las normas y recomendaciones sobre el manejo de catéteres, lo que refleja a la hora de la medición un cumplimiento moderadote actividades. 38

39 Anexo: Instrumento: Cuidados post colocación: Señalar con una cruz según corresponda. Luego de la colocación de un catéter usted observa: 1- Utiliza tubuladuras nuevas y estériles. 2- Utiliza soluciones recién preparadas al comenzar las infusiones. 3- Realiza curaciones cada 48hs y/o según necesidad. 4- Controla el sitio de punción post colocación. 5- Utiliza para las curaciones alcohol al 70%. 6- Utiliza para las curaciones Iodopovidona al 10%. 7- Utiliza para las curaciones Clorhexidina al 2%. 8- Utiliza botón de gasa estéril seca sobre sitio de punción y/o aposito transparente como cobertura del sitio de inserción. Cumple siempre Cumple a veces No cumple Cuidados del sistema de administración/infusión: Señalar con una cruz según corresponda. Luego de la colocación de un catéter usted observa: 9- Utiliza tubuladuras estériles en cada reinicio de medicación 10- Realiza el cambio de las vías periféricas cada 96hs y/o según necesidad 11- Realiza el cambio de tubuladuras cada 96hs y/o según necesidad en vias centrales 12- Realiza la asepsia de conectores previa administración de soluciones. 13- Realiza la limpieza del área destinada a la preparación de medicación, previa a ésta. 14- Realiza el cambio de tubuladuras luego de la infusión de hemoderivados. 15- Utiliza como unión de paralelos llaves de tres vias o cualquier otro sistema seguro, que permita dicha unión. 16- Desinfecta previamente el área de corte con alcohol al 70% para cargar medicación de ampollas. 17- Evita la apertura frecuente del sistema de llaves de tres vias utilizando tapones/conectores claves en vias centrales. Cumple siempre Cumple a veces No cumple 39

40 Signos de alarmas (reales/potenciales): Señalar con una cruz según corresponda. Luego de la colocación de un catéter usted observa: 18- Retira vias periféricas situadas en los pliegues. 19- Retira vias periféricas situadas en MMII. 20- Detecta signos de sangrado. 21- Detecta presencia de edema sobre el sitio de punción. 22- Detecta signos de dolor u otro síntoma referido por el paciente. Reconoce siempre Reconoce a veces No reconoce 40

41 Bibliografía: htmwww.cdc.gov/, Ley de enfermería. Accesos venosos periféricos, Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios, Normas internas, Hospital Italiano de Buenos Aires. Comisión de trabajo: Teams de catéteres HIBA, Guía de recomendaciones diciembre Prevalencia de infección en pacientes con catéter venoso central, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Practica diaria, AD C6/0/ pdf Investigación I y II año 2009, Cátedra de Investigación. Lic. Gonzáles. 41