Parte de las obligaciones asumidas por los CEI es el cumplimiento efectivo del monitoreo. Para ser acreditados en el registro provincial de comités

Transcripción

1 Reunión de FLACEIS-Argentina acerca del monitoreo interno de los comités de ética de la investigación. Organizada por Florencia Luna y Liliana Siede. Realizada en el Hospital Italiano de Buenos Aires el 29 de noviembre de La reunión del 29 de noviembre, coordinada por el Dr. Luis Cattogio, contó con las presentaciones del Dr. Carlos Burger 1, la Dra. Karin Kopitowski 2 y el Dr. Damián Del Percio 3. Carlos Burger presentó una ponencia titulada Qué espera el CEC (Comité de Ética Central del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires) del monitoreo? 4 En respuesta a la pregunta del título, señaló que son dos las expectativas que, desde el CEC, se tienen respecto de los monitoreos: en primer lugar, que efectivamente se lleven a cabo. En segundo lugar, que los monitoreos sean propiamente éticos, y no monitoreos formales relacionados meramente con aspectos relativos al funcionamiento y documentación de la investigación. En este sentido, es importante destacar la diferencia entre un monitoreo formal, realizado por el patrocinante para cumplir con las obligaciones regulatorias, y el monitoreo propio de los comités de ética, cuyo objetivo, de acuerdo con la legislación hoy vigente, es la defensa de los derechos de los pacientes. Hay casos en los que el seguimiento del patrocinante puede dar lugar a conflictos de interés, como en el seguimiento de efectos adversos y el cumplimiento de acuerdos financieros. Este tipo de seguimiento debería ser monitoreado, entonces, por los comités de ética en investigación (CEI). 1 Abogado especializado en Bioética mediante cursos de posgrado en FLACSO y en Derechos Humanos en la UBA, Secretario del Comité de Ética Central (CEC) del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Coordinador de la Oficina de Derechos Humanos del Hosptial Interzonal General de Agudos Eva Perón, Miembro del Comité de Ética de Protocolos de Investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires, sede Capital Federal y San Justo. 2 Médica especialista en medicina familiar. Jefa de Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Profesora titular de medicina familiar en la Escuela de Medicina del Instituto Universitario del Hospital Italiano. Coordinadora del Comité de Ética de Protocolos de Investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires. 3 Abogado. Presidente de los Comités de Ética de CER Investigaciones Clínicas de Quilmes y COIBA, de Berazategui. Miembro y Secretario del Comité de Ética del Centro de Osteopatías Médicas Dr. Mautalen, de la Ciudad de Buenos Aires. Miembro del Estudio Maglio y Asociados, FECICLA, y de la Comisión de Bioética del Colegio Público de Abogados de la Capital Federal. Profesor adjunto de la Maestría en Investigación Clínico-Farmacológica de la Universidad Abierta Interamericana. Becario Fogarty 2005, FLACSO National Institutes of Health (NIH). 4 El Comité de Ética Central (CEC) de la Provincia de Buenos Aires es el encargado del registro y acreditación de los Comités Institucionales de Ética en Investigación (CEI) de la provincia de Buenos Aires. Esta ponencia se centra en los requisitos del CEC respecto del monitoreo de proyectos por parte de los CEI.

2 Parte de las obligaciones asumidas por los CEI es el cumplimiento efectivo del monitoreo. Para ser acreditados en el registro provincial de comités de ética, los comités deben presentar un plan de monitoreo básico. Si bien es posible establecer un sistema de subrogación para el monitoreo, es importante que al evaluar un protocolo de investigación, el comité se asegure de que cuenta con los medios necesarios para realizar el seguimiento de dicho protocolo. Si no cuenta con tales medios, no debería, entonces, evaluar el protocolo que no estará en condiciones de monitorear. El CEC ha delegado en los CEI las siguientes funciones: fiscalizar que el equipo de investigación cumpla con la ley y los dictámenes éticos obligatorios, que los acuerdos financieros correspondan al régimen de contratación pública en el sistema provincial y que se cumpla con la dación de fe de los pacientes o sus representantes. Por lo tanto, el monitoreo ético requiere que se verifique el cumplimiento del marco regulatorio y de ciertos aspectos formales: que se verifiquen determinados requisitos legales, que se haya cumplido con las disposiciones de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), que se cuente con las aprobaciones de los organismos pertinentes, etc. Por otro lado, el monitoreo requiere una evaluación de fondo, es decir, que se apliquen los parámetros éticos específicos del protocolo, por ejemplo, el respeto de las personas, la ecuación riesgo-beneficio, la cobertura adecuada de los efectos adversos, el respeto por la confidencialidad, la idoneidad del investigador y del centro de investigación y la independencia en la evaluación. Es fundamental considerar en este caso no sólo si estos parámetros se cumplen en el momento de la evaluación del protocolo, sino también si estos parámetros se mantienen y si los derechos de los pacientes son respetados en el transcurso de la investigación, ya que pueden ocurrir sucesos que modifiquen la evaluación inicial del protocolo. Si bien hay muchas dificultades en el logro de un monitoreo ético efectivo por parte de todos los CEI, desde el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires se busca realizar visitas de rutina desde el momento de la primera inspección y controlar la realización de los monitoreos. Una de las mayores dificultades detectadas desde el Ministerio es la falta de capacidad de los CEI para cumplir con el compromiso del seguimiento de los protocolos. Esto se debe, mayormente, a la falta de presupuesto, pero también a la distancia entre el centro de investigación y el comité. Los CEI deben generar los recursos internos para poder cumplir con los compromisos de monitoreo incluidos en la evaluación del protocolo y deben prever la necesidad de traslados dentro de la provincia. Se ha encontrado, también, que mientras que se extreman los cuidados en la evaluación de los protocolos, posteriormente se desatiende el seguimiento. Si bien hay protocolos que han sido muy bien evaluados, muchas veces no se ha cumplido con el régimen de monitoreo obligatorio. Esto hace que la evaluación inicial se vea desvalorizada, ya que no se toman los recaudos para asegurar que durante el transcurso de la investigación se mantienen las condiciones que justificaron la evaluación inicial. Los CEI están autorizados explícitamente a suspender la realización de un protocolo si se modifican las condiciones que justificaron su aprobación, sin embargo, para ello es preciso realizar un seguimiento del protocolo. Otra dificultad es el escaso seguimiento de los protocolos de bajo riesgo, como los estudios epidemiológicos, en los que el monitoreo prácticamente no existe. Cuando se

3 pregunta por qué no se realiza el seguimiento, los comités justifican su decisión en base al poco riesgo al que se encuentran expuestos los sujetos de investigación. También se confunde muchas veces el monitoreo realizado por el patrocinante con el monitoreo que deben realizar los CEI, por lo que puede suceder que, una vez que el patrocinante ha realizado su seguimiento, los CEI consideran innecesario realizar ellos mismos un monitoreo adicional. Para resolver estas dificultades es necesario, en un primer lugar, insistir en una mayor capacitación de los miembros de los CEI ya que en muchos casos se desconoce cómo realizar un monitoreo ético. También es necesario generar mayores recursos dentro de los CEI, haciendo una previsión presupuestaria en el momento de la evaluación del protocolo que asegure la existencia de recursos para la realización del monitoreo. También es preciso limitar la subrogación de la evaluación de protocolos. Si bien la ANMAT permite que un protocolo a realizarse en un centro que no posee un comité propio sea evaluado por el CEI de un centro de investigación de similares características, en la Provincia de Buenos Aires sólo se permite que la subrogación se realice dentro de la misma región sanitaria y en protocolos de riesgo mayor (específicamente, protocolos clínico-farmacológicos). De esta manera, se busca que los CEI no puedan excusarse de realizar el monitoreo aduciendo la excesiva distancia del centro de investigación o el bajo riesgo del estudio. Entre los requisitos necesarios para ser acreditados, los CEI deben incluir en sus Procedimientos Operativos Estándar (POEs) un plan de monitoreo estándar que responda a los Procedimientos Operacionales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Ginebra 2000). Asimismo, el monitoreo debe tener como objetivos la fiscalización y la capacitación, es decir que los hallazgos en el monitoreo deben contribuir al aprendizaje del equipo de investigación para mejorar el trabajo realizado. Por esta razón, el monitoreo debe contemplar un informe de devolución con acciones correctivas y sugerencias para el equipo de investigación. Entre los requisitos mencionados, el monitoreo debe: chequear que se mantenga la idoneidad del centro y del equipo de investigación (que no haya habido, por ejemplo, algún tipo de sanción ética hacia el investigador o un cambio en el equipo); evaluar la atención médica que se proporcionará a los participantes, especialmente, en el seguimiento y resolución de eventos adversos; verificar las medidas para minimizar los riesgos de la investigación y los procedimientos para participantes que deciden retirarse de la investigación; corroborar el acceso al tratamiento del estudio cuando concluye la investigación y la gratuidad de la participación en la investigación; asegurar la retribución por daños y lucro cesante; controlar qué personas que tienen acceso a los datos de los participantes, así como las medidas tomadas para asegurar la confidencialidad. Si bien todos estos elementos se encuentran presentes en la evaluación del protocolo, el desafío se encuentra en la evaluación sostenida a lo largo de la investigación. El Ministerio requiere que el monitoreo se realice al menos una vez por año y evalúe tanto los aspectos formales como éticos mencionados anteriormente. Como resultado del monitoreo, se debe comunicar al investigador la aprobación para seguir adelante con el protocolo, o la decisión de suspenderlo. Idealmente, las instancias de evaluación deberían incluir una revisión inicial, una revisión continua ordinaria, un control del método de reclutamiento, la revisión de los informes de avance y finalmente, el análisis del informe de cierre de la investigación.

4 Para concluir, es recomendable que se informe toda anormalidad al CEC. Si bien esto último no es de carácter obligatorio, el CEC puede actuar como instancia de orientación, comunicación e intercambio entre distintos centros y comités. A partir de las preguntas realizadas por el público presente, el Dr. Burger pudo especificar algunos datos respecto de la situación del monitoreo en la provincia: De 42 CEI acreditados hasta la fecha, el CEC ha inspeccionado aproximadamente el 20%. En promedio, estos comités evalúan 3 protocolos por bimestre. Por lo general, los monitoreos requieren no menos de tres o cuatro visitas, aunque esto varía según cada protocolo. En todos los comités, salvo uno, se habían cumplido los monitoreos. La principal excusa para este incumplimiento había sido el bajo riesgo de los protocolos. Los comités ven como mayor dificultad los problemas de costos y de distancia. Al recortar el volumen de trabajo por medio de la restricción en la subrogación, los comités pueden ver disminuidos sus ingresos porque el volumen de trabajo disminuye. Esto no debe ser interpretado como un avasallamiento en el trabajo de los comités sino que se limitan geográficamente las subrogaciones para que el CEI tenga capacidad operativa por distancia para realizar los monitoreos. Toda la investigación pediátrica de alto riesgo es revisada por el CEI y por el CEC, que, en estos casos, solicita planes de seguimiento especiales que se adapten específicamente a las particularidades de cada protocolo. En su ponencia titulada La investigación se aprobó... y ahora qué?, Karin Kopitowski compartió la experiencia del Comité de Ética en los Protocolos de Investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires en relación con el monitoreo de protocolos. 5 La expositora comenzó por señalar que, si bien suele percibirse el momento de la aprobación de un protocolo como un momento de descompresión, recién cuando este se aprueba, los participantes comienzan a estar expuestos a los riesgos de la investigación. La aprobación del protocolo, pues, señala el comienzo de la labor de los CEI. Si se cumplen los siete requisitos éticos para que una investigación pueda ser considerada moralmente aceptable que la investigación tenga valor social o científico; que su diseño sea válido científicamente; que asegure una selección equitativa de sujetos; que asegure una relación favorable entre los riesgos y los beneficios de la participación en la investigación; que cuente con una evaluación independiente; que obtenga el consentimiento informado de todos los participantes y que asegure el respeto por los participantes- encontramos que el último de estos requisitos sólo podrá evaluarse una vez que la investigación se esté llevando a cabo. Mientras que los primeros requisitos el comité los evalúa al considerar el diseño de la investigación, el respeto por los participantes sólo podrá verificarse mediante el monitoreo. El momento de posaprobación, por lo tanto, requiere especial atención para evaluar el cumplimiento de 5 El Hospital Italiano de Buenos Aires es una institución privada de la Ciudad de Buenos Aires. Su Comité de Ética de Protocolos de Investigación (CEPI), fue uno de los primeros en Argentina en implementar el monitoreo ético de protocolos. Al funcionar dentro de la Ciudad de Buenos Aires, este comité no requiere de la acreditación del CEC.

5 buenas prácticas de investigación y, fundamentalmente, para detectar la aparición de problemas no anticipados. El Comité de Ética de Protocolos de Investigación (CEPI) del Hospital Italiano evalúa aproximadamente 150 proyectos por año, de los cuales dos tercios son propios de la institución. Estos suelen ser proyectos de mucho menor riesgo que los ensayos de la industria. Sin embargo, la gran cantidad de protocolos constituye en sí misma un desafío para la evaluación y seguimiento. Presenta, además, el desafío de la sustentabilidad. El CEPI tiene una cantidad enorme de obligaciones que debe cumplir, y es necesario plantearse de dónde provienen los recursos necesarios para que pueda cumplir con dichas obligaciones adecuadamente. Si bien el monitoreo acentúa este problema, toda la tarea del comité presenta el problema de la sustentabilidad. Entre las herramientas con las que cuenta el CEPI para realizar su tarea de monitoreo están los documentos que se le piden al investigador después de la aprobación: el reporte de la incorporación del primer paciente, informes periódicos, los desvíos, el informe final y, en la medida de lo posible, la publicación resultante. Por lo general, esto último no se suele pensar como incluido en el monitoreo, sin embargo, toda investigación que no se comunica deja de ser ética. El hallazgo debe ser comunicado, independientemente de los intereses de los patrocinantes. Cuando se ve lo que sucede con los sesgos en la publicación, se hace evidente cuánto trabajo los comités de ética deben realizar aún. Además de la documentación de rutina hay algunos incidentes críticos, como la llegada de un incidente adverso. Los informes generales que permiten evaluar si se mantiene la ecuación riesgo-beneficio inicial y decidir si la investigación debe cancelarse o si puede seguir adelante. Pero se cuenta también con los reportes de eventos adversos sobre cada paciente individual. En estos casos, el CEPI cuenta con un procedimiento especial de seguimiento. Se pide, para ello, una historia clínica detallada que se discutirá en el comité para decidir cómo proceder al respecto. Cuando se establece que la causalidad de estos eventos adversos se encuentra efectivamente relacionada con el protocolo, los casos son seguidos hasta que el CEPI se asegura de que el patrocinante ha pagado los costos correspondientes. Esto no es sólo en el caso de eventos adversos graves, sino de cualquier evento adverso. Cabe señalar que en muchos casos, el pago del evento es complicado debido a problemas burocráticos, y no por la negativa del patrocinante a cubrir con este gasto. Las dificultades surgen, muchas veces, ante la ausencia de un mecanismo para asegurar el pago de los eventos adversos de manera rápida y eficiente. 6 Además de la documentación periódica de rutina y del reporte de los eventos adversos, el CEPI recibe los reportes del Data Safety and Monitoring Board (comités interinos de análisis) que establecen si se puede o no seguir con la investigación. Estos informes son también discutidos en el ámbito del CEPI. Cuando se interrumpe un ensayo lo cual sucede con cierta frecuencia- se exige y monitorea el cumplimiento de lo establecido en el consentimiento informado y en los acuerdos financieros. Entre las 6 Ante el surgimiento de un evento adverso, el comité no suele ponerse en contacto con el sujeto de investigación, a menos que el caso específicamente lo requiera. Mientras que este se encuentre bien atendido, se vigila al investigador y se le exige a este el cumplimiento de las obligaciones hacia los sujetos.

6 obligaciones que el comité exige que figuren en los contratos con los sujetos de investigación está la obligación de informar los motivos de la interrupción del estudio y las acciones que el patrocinante e investigador tomarán para que la salud de los participantes no se vea perjudicada. El CEPI cuenta, asimismo, con los reportes de eventos adversos realizados por los mismos participantes de la investigación. Estas denuncias son muy escasas, lo cual puede ser señal de la baja cantidad de eventos adversos. Sin embargo, la baja cantidad de denuncias puede ser señal, también, de que la gente no sabe o no entiende que existe un comité de ética destinado a proteger sus intereses y derechos y ante el cual puede acudir en caso de que estos se vean vulnerados. Finalmente, el CEPI realiza monitoreos in situ, que complementan las acciones previas de seguimiento ya descritas. El CEPI cuenta con dos monitores: una monitora que se encarga del seguimiento de los protocolos de la industria y un monitor que se ocupa del seguimiento de investigaciones sin patrocinio. En estos últimos es donde aparecen las mayores irregularidades, ya que en los primeros resulta indispensable para los mismos patrocinantes que se cumplan con todos los requisitos de las agencias reguladoras. Los monitores vigilan que se reporte cualquier problema que involucre un riesgo para los sujetos de investigación: los eventos adversos serios e inesperados, todas las desviaciones o cambios en el protocolo, cualquier alteración que modifique el balance de riesgos y las suspensiones del estudio por parte del patrocinador. Si bien de la exposición anterior se deduce que habría que monitorear la totalidad de las investigaciones, para el CEPI resulta impracticable realizar un seguimiento detallado de todas ellas. El CEPI exige a los investigadores la presentación de la documentación e informes en la totalidad de los casos. Sin embargo, carece de recursos para realizar un monitoreo in situ de todos los protocolos. Por ello, se monitorea preferentemente a los investigadores noveles, especialmente a las personas que conducen por primera vez una investigación; los servicios o secciones del hospital en los que hay un alto número de protocolos; los estudios en los que se presentan numerosos desvíos o desvíos de jerarquía; los ensayos que involucran poblaciones vulnerables o aquellos que tienen una alta tasa de reclutamiento y a los investigadores que son inspeccionados por agencias reguladoras. También se monitorean las iniciativas propias de la institución, especialmente si son ensayos clínicos, pero también los estudios observacionales. Actualmente, el CEPI realiza por año el monitoreo in situ de 24 proyectos de la industria (dos por mes) y 10 proyectos independientes. El monitoreo se controla en la base de datos del CEPI. Allí se chequea que cada protocolo haya entregado la documentación requerida. Cada vez que se recibe un nuevo documento se verifica que se encuentre en orden la documentación anterior y en caso de faltar, se hace el correspondiente reclamo. El CEPI cuenta, además, con un mecanismo de coerción para asegurar que se cumpla con la entrega en tiempo de la documentación requerida. Dado que el CEPI controla los contratos y realiza el seguimiento presupuestario de los proyectos, se encuentra en condiciones de penalizar a los investigadores en caso de incumplimiento, impidiendo que se acredite un nuevo pago si no se ha cumplido con los requisitos impuestos por el comité. Si bien su uso no es muy frecuente, este mecanismo administrativo sirve para hacer cumplir con los requisitos establecidos.

7 Finalmente, una vez que los comités logren un mecanismo efectivo de monitoreo, sería deseable que produzcan información acerca de qué métodos y procedimientos son mejores para la protección de los derechos de los pacientes. El CEPI del Hospital Italiano, por ejemplo, lleva adelante un estudio para determinar si es más efectivo el uso de un formulario de consentimiento informado largo para estimular la comprensión de los pacientes, o si es preferible utilizar una versión corta del mismo. En la tercera ponencia, titulada Monitoreo de estudios clínicos desde los comités de ética de la investigación. Qué y para qué? La revisión continua por parte de los CEI, Damián Del Percio presentó el marco normativo que fundamenta la obligación del monitoreo por parte de los CEI. Del Percio planteó la necesidad de ir más allá de lo que la revisión continua clásica permite evaluar. Para ello, es necesario apelar al monitoreo ético innovativo. El monitoreo ético se encuentra presente en la Declaración de Helsinki, que establece que el CEI tendrá derecho a monitorear estudios en curso. Si bien la Declaración no establece una obligación de monitoreo, actualmente, parece necesario fortalecer esta exigencia y comenzar a hablar de una obligación. Las Pautas Éticas Internacionales para la Investigación y Experimentación de CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences) también señala en su pauta 2 que los comités deben informar a las autoridades regulatorias cualquier incumplimiento serio o continuado de los estándares éticos, lo cual es retomado por la resolución de la 6677 de ANMAT. También las Normas de Buena Práctica Clínica (GCP, por sus siglas en inglés) también hablan del monitoreo ético continuo. Si bien la disposición 5330/97 de ANMAT no mencionaba la revisión continua, la disposición 6677/10 sí trata el tema del monitoreo ético, estableciendo que El CEI debe asegurarse que se cumplen los requisitos éticos aplicables durante toda la realización del estudio, mediante un mecanismo de monitoreo a los investigadores. Asimismo, establece qué debe y qué no debe ser comunicado a la ANMAT. Como regla general, los cambios en el estudio producto del desarrollo normal del protocolo y las actividades del CEI no deben ser comunicados a ANMAT, excepto que haya desvíos mayores que hayan afectado los derechos o la seguridad de los participantes o desvíos menores reiterados. Finalmente, la Resolución Ministerial del Ministerio de Salud de la Nación 1480/11 también exige el monitoreo ético continuo, estableciendo que el comité debe presentar un plan para la revisión continua del proyecto durante su desarrollo y que el CEI tiene la autoridad para monitorear la conducción de la investigación y establecer procedimientos para el seguimiento de los estudios. Esta misma resolución establece que los estudios observacionales de bajo riesgo no requieren de revisión periódica y pueden recibir una evaluación inicial expeditiva. En este último punto, por consiguiente, Del Percio se mostró en desacuerdo con Burger, considerando que era suficiente solicitar al investigador principal (IP) una carta de compromiso certificando que la documentación relativa al estudio se mantendrá por el tiempo y forma que marca la Res. 1480/11 (conservar los documentos por diez años 7, en 7 La normativa vigente requiere que la documentación se guarde por diez años después de finalizado el estudio, aunque algunos protocolos requieren que se preserve por más tiempo.

8 un lugar seguro, bajo llave y con acceso restringido). Dado que el principal riesgo para los pacientes en los estudios observacionales consiste en el quiebre de la confidencialidad, Del Percio considera que esta medida es suficiente para asegurar el desarrollo ético de este tipo de estudios. Burger señaló que en la provincia de Buenos Aires la Resolución 1480/11 no se aplica por ser una reglamentación nacional. Asimismo, señaló que las categorías de riesgo son diferentes en Nación y Provincia, lo cual requeriría algún tipo de unificación de criterios. El Dr. Del Percio distinguió a continuación los distintos tipos de revisión que deben realizar los CEI. Cuando hablamos de revisión ética, hay una revisión ética inicial y una revisión continua. Esta última puede ser clásica o innovativa (in situ). Las Guías de la OMS establecen los requisitos para la revisión continua clásica (guía 9): recepción de la documentación, qué se debe revisar en los informes, etc. La revisión innovativa, por su parte, tiene como objetivo estratégico elevar los niveles de protección de los derechos e intereses de los sujetos de investigación. Como objetivo inmediato, se propone asegurar proactivamente durante la realización del estudio clínico el cumplimiento de las normativas éticas y legales y las decisiones de los CEI (por ejemplo, la modificación de los criterios de inclusión). Como objetivos mediatos, la revisión innovativa se propone estimular la capacitación ética de los investigadores y su equipo de trabajo, así como afianzar la confianza de la comunidad en la investigación farmacoclínica. A través de la revisión innovativa, el monitoreo ético logra, efectivamente, acercar los comités a los sujetos de investigación. El monitoreo ético innovativo debería monitorear estrategias de reclutamiento: chequear los avisos o pósters teniendo en cuenta los términos en los que se convoca a los sujetos: que siempre quede claro que se trata de una investigación y no de un tratamiento; que no se usen términos técnicos y que el lenguaje sea simple y comprensible para un lego; que la información provista sea adecuada; que se usen los nombres de los medicamentos aprobados tal como los conoce la población a la que se apunta; que no se exageren los beneficios; que se usen los términos sin costo en lugar de gratis ; que se informe al comité dónde y cuándo se va a publicar el aviso o póster y que se remita la versión final del aviso y el texto final de avisos de radio o televisión. Algunas de estas cuestiones llegan, efectivamente, a los comités, y otras no. Sin embargo, son todas importantes y deberían llegar. La disposición 6677/10 de la ANMAT exige, efectivamente, que los avisos en medios de comunicación utilizados para el reclutamiento de participantes sean aprobados por los CEI y presentados ante la ANMAT (aunque no es necesario que sean autorizados por ella). Otro tema importante a considerar como propuesta de revisión innovativa es el pago a los sujetos de investigación. De acuerdo con la Resolución 1480/11 de la ANMAT, los participantes sanos de una investigación sin beneficios potenciales podrán recibir un pago, cuyo tipo y monto deberá ser aprobado por el CEI. En cambio, cuando la investigación plantea un beneficio potencial para los participantes, estos sólo podrán recibir una retribución por gastos o lucro cesante. Un pago alto o al final del estudio se convertirá en una influencia indebida para participar o permanecer en el estudio. Este tema se encuentra también regulado en las GCP y las Pautas de la CIOMS (pauta 7). La evaluación regional permite evaluar con precisión cuándo un pago se constituye en un incentivo indebido. Si un CEI de Capital Federal evalúa un pago en La Quiaca, probablemente no considere como un incentivo indebido un pago que en ese

9 contexto lo es. Este peligro se evita con comités institucionales o, aunque sea, regionalizados. Finalmente, otro tema importante para tener en cuenta es el pago por la derivación de pacientes. Este tema cambió recientemente en la regulación y debe ser evaluado por los comités. La resolución 1490/07 no admitía la modalidad de reclutamiento competitivo entre distintos investigadores, ni el pago a profesionales que derivaran pacientes para ser incluidos en el estudio. A partir del 2011, la Resolución 1480/11 de ANMAT no lo regula este tema, con lo cual no lo prohíbe. Sólo establece que el mecanismo previsto para el reclutamiento debe ser aprobado por el CEI. La derivación de pacientes debe ser considerado como un mecanismo de reclutamiento más, por lo que debe ser evaluado por el CEI. Anteriormente se recibían consultas sobre este tema en los CEI y a raíz de la modificación en la regulación ha dejado de evaluarse. Sin embargo, es posible que esto se deba a una mala interpretación de la reglamentación por parte de los investigadores. Este es un tema controvertido, y en tanto su reglamentación se ha modificado recientemente, se encuentra aún en debate. Desde el público se señaló que en la discusión académica el pago por la derivación de pacientes no es aceptado. Del Percio reconoció que, en efecto, muchos consideran que es una práctica corrupta, asimilable al Ana-Ana 8 de la práctica clínica. Sin embargo, a diferencia del Ana-Ana, este es un pago que puede (y debe) hacerse público y ser evaluado el CEI. Es preciso reconocer, además, que existe un trabajo previo y un eventual lucro cesante por parte del profesional que refiere al paciente. En respuesta, se señaló que la legislación no puede estar pensada para quienes actuarán de manera correcta, sino para desincentivar y penalizar a quienes actuarán mal. Desde este punto de vista, permitir un pago por derivación es contrario a los mejores intereses de los pacientes ya que no los protege adecuadamente de profesionales inescrupulosos. Del Percio concluyó que este pago podría ser aceptable pero en tal caso, debería encontrarse un equilibrio en el pago para evitar que genere en los médicos un conflicto de interés. En todo caso, el pago a los médicos derivadores debe ser considerado como una estrategia más de reclutamiento y como tal, debe ser presentada al CEI para su evaluación. Si se utilizan campañas de detección de enfermedades como estrategias de reclutamiento, debe comunicarse en el consentimiento informado con qué finalidad se invita a las personas a participar de la campaña. Debe quedar en claro que sus datos estarán almacenados en una base de datos al que se accederá luego para invitarlas a participar de una investigación. Otro tema importante que debería ser evaluado en una revisión innovativa es que el primer contacto con los potenciales participantes de un estudio es a menudo realizado por una recepcionista o coordinadora que sigue un formulario para determinar la elegibilidad del paciente. Estos formularios no suelen monitorearse pero debería controlarse si la recepcionista utiliza un procedimiento escrito para completarlos; qué 8 Ana-Ana es un término poco conocido fuera del mercado de la medicina en Argentina, que refiere al pago de retornos o coimas por la prestación de servicios o venta de productos, que se paga quien referenció al cliente hacia el producto o servicio.

10 pasa con la información personal del entrevistado cuando este cuelga el teléfono antes de finalizar la comunicación; quiénes recogerán los datos obtenidos; si se mantienen los datos de contacto de las personas que no fueron seleccionadas con el fin de ser contactadas para la realización de nuevos estudios; hasta cuándo se mantendrán los registros de los datos obtenidos. En los CEI de los que Participa Del Percio, en el monitoreo de los protocolos en etapa de ejecución, se verifica la correspondencia entre la versión de la documentación aprobada por el CEI y la de los archivos del IP. Se verifica también que se haya notificado el CEI toda la información de seguridad relacionada con la droga en estudio. Se hace hincapié en la revisión de los eventos adversos, tomando en consideración el seguimiento del evento y el tratamiento brindado al sujeto. Se verifica la correcta evolución de las historias clínicas, la existencia de los formularios de consentimiento informado y que estos se encuentren debidamente archivados. Se controla, también, las características de la toma del consentimiento informado. Asimismo, se controla el debido cumplimiento de las indicaciones del CEI y que en caso de suspensión o terminación temprana del estudio el IP haya informado debidamente el hecho al CEI, indicando las razones para la terminación del estudio e informando los resultados finales del estudio. Una vez concluido el monitoreo se realiza una reunión de cierre con una devolución oral de lo que se pudo observar. Posteriormente, se elabora un resumen ejecutivo donde se deje constancia que no hay ninguna indicación respecto del protocolo, que hay alguna indicación correctiva y/o de fortalecimiento en capacitación en ética de la investigación, o que se aconseja la suspensión temporaria o definitiva del investigador. En este caso, que tiene lugar cuando se han producido desvíos serios o reiterados, se informa a la ANMAT y al patrocinante. Otro tipo de acciones que el CEI lleva adelante es la realización de entrevistas a los sujetos. Este mecanismo es mucho más simple y breve que la revisión de la documentación in situ. También se pueden realizar encuestas como mecanismo de monitoreo. Asimismo, se puede realizar el monitoreo del acto de toma de consentimiento. Algunos de los hallazgos realizados por el CEI han sido: formularios de consentimiento informado mal completados y mal archivados; una falta del registro de la versión del consentimiento entregada al sujeto de investigación; una falta de registro de las preguntas realizadas por el sujeto y de las respuestas ofrecidas; falta de foliado en las Historias Clínicas y falta de datos de la procedencia de los sujetos de investigación. Poco a poco, el monitoreo se va volviendo una práctica aceptada por la comunidad científica y por los mismos miembros de los CEI. Los CEI deben aprovechar el monitoreo como una oportunidad para defender proactivamente el interés de los sujetos de investigación y volverse visibles para la comunidad. El plan perfecto de monitoreo ético no existe. Su mejoramiento continuo depende del trabajo conjunto entre las autoridades jurisdiccionales y los miembros de los CEI.