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1 , _ Empleador: Empleado: Fecha de Accidente: Número de Archivo: Número del Estado: Estimado Empleado: Para las reclamaciones de compensación legal por accidentes de trabajo que sean compensables, su empleador proporciona cuidados médicos a través de su Convenio de Cuidados Médicos Administrados de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo ( WC/MCA, por sus siglas en inglés). A pesar de que todos estamos comprometidos a fomentar un ambiente de trabajo saludable y en el que no haya riesgos, es posible que surjan enfermedades y ocurran accidentes relacionados con el trabajo. Para proporcionarle los mejores cuidados médicos posibles, en caso de que contraiga una enfermedad o sufra un accidente relacionado con el trabajo, su empleador ha implementado el Convenio de Cuidados Médicos Administrados de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo. Este Convenio incluye una red independiente de proveedores preferidos disponible a través de la First Health Network ( Network ). La Red ofrece muchos beneficios, entre los que se incluyen los siguientes: * Médicos de cabecera (PCP) y médicos especialistas * Los Proveedores de la Red cuentan con acreditaciones obtenidas conforme a estrictas normas y criterios * Los proveedores de la Red tienen experiencia en el tratamiento de lesiones relacionadas con el trabajo y desean prestarle ayuda para que se reincorpore al trabajo cuando sea apropiado desde el punto de vista médico. Excepto en situaciones de emergencia y en otras circunstancias específicas, usted debe recibir cuidados médicos provenientes de un Médico de cabecera (PCP) de la Red para obtener la totalidad de los beneficios de compensación legal por accidentes de trabajo. Su empleador está preparado para ayudarle a acceder/seleccionar un médico de cabecera que pertenezca a la Red. C /09

2 El convenio WC/MCA promueve un enfoque en equipo para el tratamiento de las lesiones cubiertas por la compensación legal por accidentes de trabajo. En el equipo están incluidos usted, su empleador, su médico de cabecera (PCP) y/o el Coordinador de Cuidados Médicos (MCC), su Tasador de Reclamaciones y su Gestor de Casos Médicos. Este enfoque le proporciona un tratamiento médico oportuno, adecuado y eficaz para que pueda regresar al trabajo oportunamente. Todos se benefician de esta asociación. Como prevemos que puede tener algunas preguntas relacionadas con el Convenio de Cuidados Médicos Administrados de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo, hemos preparado los materiales de referencia que se adjuntan. Atentamente,, Fax: Workers' Compensation Unit

3 Preguntas y Respuestas El Convenio de Cuidados Médicos Administrados de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo (WC MCA) 1. Objetivos del Convenio de Cuidados Médicos Administrados 2. Qué es un Convenio de Cuidados Médicos Administrados? 3. El uso del WC/MCA es obligatorio? 4. Qué sucede si necesito un tratamiento de emergencia después de sufrir un accidente? 5. Dónde debo ir si no necesito un tratamiento de emergencia? 6. Qué hago si estoy trabajando para mi empleador fuera de mi área y necesito ver a un médico? A. Garantizar la prestación de cuidados médicos oportunos y de alta calidad con médicos de la Red después de sufrir una lesión relacionada con el trabajo B. Facilitar la reincorporación al trabajo tan pronto como sea posible, desde el punto de vista médico. Un plan aprobado por Participante Función que desempeña en lo que respecta a su reclamación el Estado de Florida Médicos de la Red Diagnostican y proporcionan tratamiento para sus lesiones que proporciona relacionadas con el trabajo y están a cargo de los referidos a cuidados médicos especialistas de la red, según sea necesario oportunos a través de Coordinan su reincorporación al trabajo junto a su empleador una asociación de los siguientes Empleadores Desarrollan un programa de tareas transitorias Garantizan el tratamiento oportuno después de sufrir una lesión participantes: Facilitan la reincorporación al trabajo tan pronto como sea posible desde el punto de vista médico Tasador de Se comunican con usted para hablar sobre su accidente y la Reclamaciones de lesión sufrida la Compañía de Se aseguran de que reciba el tratamiento necesario Seguros y Gestor Coordinan los referidos y las citas iniciales con los de Casos Médicos proveedores de la red Responden preguntas sobre el Convenio de Cuidados Médicos Administrados de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo Trabajan junto a usted, su empleador y su proveedor para facilitar la reincorporación al trabajo Empleado Informa acerca de la lesión lo antes posible Lesionado Participa en el tratamiento de la manera indicada por el médico autorizado Mantiene informado al empleador sobre su condición de trabajo y restricciones relacionadas Se reincorpora al trabajo cuando así lo indica el médico y según las adaptaciones hechas por el empleador Habla sobre cualquier tipo de problema o inquietud con la compañía de seguros Sí. Sólo el tratamiento proporcionado por médicos autorizados de la red será compensable. El hecho de no seguir las indicaciones del tratamiento proporcionadas por un médico autorizado puede tener un impacto en los beneficios correspondientes a su reclamación. Será tratado en el hospital más cercano o en la instalación apropiada. Se autorizará el tratamiento y se pagarán las facturas. Cuando ya no necesite recibir un tratamiento de emergencia, será enviado a un Médico de Cabecera de la Red (PCP) quién se hará cargo de proporcionar los cuidados médicos posteriores. Su empleador le indicará un médico/clínica a cargo de proporcionarle los cuidados médicos iniciales, o le dará una lista de médicos/clínicas para que usted elija un médico de la red que se hará cargo del tratamiento inicial. Todo tratamiento compensable debe ser proporcionado por un médico de la Red autorizado por su empleador o por la compañía de seguros antes de que se dé inicio al tratamiento. Muchos de los médicos de cabecera de la red se encuentran convenientemente ubicados a una distancia de 15 a 30 millas de su lugar de trabajo, y muchos especialistas a una distancia de 30 a 60 millas de su lugar de trabajo. Si la lesión no es una emergencia, comuníquese con su empleador para que le dé instrucciones. Se le proporcionará un centro de tratamiento local en esa área y será referido a un médico de la Red cuando regrese a su área de servicio, si necesita recibir más tratamiento. Si se trata de una situación de emergencia, busque atención médica de inmediato en el hospital o la instalación más cercanos. C /09

4 7. Cómo puedo buscar médicos de la red en mi área? 8. Qué es un Médico de Cabecera (PCP) y qué hace un PCP? 9. Qué es un Coordinador de Cuidados Médicos (MCC) y qué hace un MCC? 10. Qué sucede si el PCP decide que es necesario que yo consulte a un especialista (por ejemplo, a un ortopedista)? 11. Qué sucede si no estoy satisfecho con mi médico o con el plan de tratamiento para mi lesión relacionada con el trabajo? 12. Después de cambiar de médico autorizado, qué debo hacer si aún no estoy satisfecho? Los nombres, direcciones y números de teléfono de los Médicos de Cabecera han sido colocados por su empleador en un lugar visible. Si no conoce el lugar donde se encuentra la lista, pregúnteselo a su empleador. Si tiene acceso a Internet, seleccione Locate Network Medical Providers [Buscar Proveedores de Servicios Médicos de la Red] en la página web y accederá a la lista de proveedores de la red. El Médico de Cabecera es un médico de la red con licencia para ejercer como médico de familia, médico general, especialista en medicina ocupacional, clínica de medicina ocupacional/de atención de urgencia, especialista en medicina interna u osteópata (u otro médico que su Gestor de Casos Médicos o Tasador de Reclamaciones considere adecuado para el tratamiento de su lesión). El Médico de Cabecera es responsable de hacer la evaluación y proporcionar el tratamiento de su lesión relacionada con el trabajo. El Coordinador de Cuidados Médicos (MCC) es un médico de la red con licencia para ejercer que sirve como coordinador de los problemas de carácter médico asociados a su lesión relacionada con el trabajo. El MCC ayudará a tomar las decisiones médicas definitivas correspondientes a su reclamación de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo. Probablemente será examinado al menos una vez para evaluar su lesión relacionada con el trabajo, las necesidades en cuanto a tratamiento y las necesidades en cuanto a su reincorporación al trabajo. El MCC puede o no ser el médico a cargo de su tratamiento. Una vez que haya sido asignado a su reclamación, el MCC probablemente seguirá siendo el mismo durante el tiempo que dure su reclamación. Si tiene inquietudes específicas en cuanto a sus cuidados médicos, puede hablar directamente con el MCC. Si usted desea consultar a un especialista, obtenga un referido del médico autorizado de su reclamación. Todos los referidos para ser atendido por especialistas deben ser hechos por médicos de la red que ya tienen autorización para proporcionarle tratamiento. Después de obtener un referido, el Tasador de Reclamaciones o el Gestor de Casos Médicos le derivarán a un cirujano ortopedista o a otro especialista de la red. Antes de la primera cita con un nuevo médico, debe obtener una autorización del Tasador de Reclamaciones o del Gestor de Casos Médicos. Comuníquese con el Gestor de Casos Médicos y/o con el Tasador de Reclamaciones para hablar sobre sus opciones. La ley de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo de Florida permite un cambio de proveedor durante la vigencia de su reclamación. Todos los cambios deben hacerse a médicos de la red de la misma especialidad y usted no puede cambiar de médico si no cuenta con la autorización previa. Su Gestor de Casos Médicos o Tasador de Reclamaciones hará los arreglos necesarios para efectuar cualquier tipo de cambio a un médico de la red. Usted podrá seleccionar un nuevo médico de la red de una lista proporcionada por el Tasador de Reclamaciones sólo si la autorización para el nuevo médico no es proporcionada dentro de los 5 días posteriores a la recepción de su solicitud por escrito para realizar el cambio del médico de la red por única vez. Es posible solicitar una segunda opinión si existe un referido proporcionado por un médico autorizado con documentación que respalde la necesidad médica de que se realicen más exámenes. Deberá comunicarse de inmediato con su Tasador de Reclamaciones o Gestor de Casos Médicos y expresar sus inquietudes y/o insatisfacción. Si aún desea cambiar de médico de cabecera o médico especialista, debe seguir el proceso de presentación de quejas formales (consulte el documento titulado Procedimiento de Presentación de Quejas Formales que se adjunta a este documento). 13. Qué es un Examen Médico Independiente (IME)? 14. Con quién me comunico para presentar una queja formal? Por única vez, durante la vigencia de su reclamación de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo, si existe un desacuerdo importante en lo que respecta a las indicaciones médicas proporcionadas por un médico de la red a cargo del tratamiento, el empleado lesionado y la compañía de seguros/gestor de reclamaciones tienen individualmente el derecho de obtener otra opinión médica a través de un Examen Médico Independiente (IME). La compañía de seguros/el gestor de reclamaciones pagará la IME del empleado sólo cuando se seleccione a un médico de la red para dar la opinión, o bien se tome una decisión para autorizar el tratamiento recomendado en el informe de la IME. El médico a cargo de la IME no puede convertirse en el médico a cargo del tratamiento. Comuníquese con el Coordinador de Quejas Formales por teléfono llamando al , o al Dirección: Travelers Workers Compensation Managed Care Arrangement Attention: Grievance Coordinator, P. O. Box 715, Orlando, FL (Lea el Procedimiento de Presentación de Quejas Formales y el formulario de Presentación de Queja Formal que se adjuntan a este documento) C /09

5 EL CONVENIO DE CUIDADOS MÉDICOS ADMINISTRADOS DE COMPENSACIÓN LEGAL POR ACCIDENTES DE TRABAJO DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL EMPLEADO Su empleador y el gestor de reclamaciones/compañía de seguros de compensación legal por accidentes de trabajo tienen el compromiso de verificar que usted reciba el tratamiento médico adecuado si sufre una lesión en el trabajo. Debido a que usted es una parte significativa en lo que respecta a su recuperación, es importante que entienda los derechos y las responsabilidades relacionados a los Cuidados Médicos Administrados de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo. Derechos del empleado Tratamiento de emergencia de inmediato cuando sea necesario (preferentemente a través de las instalaciones de la red). Coordinación oportuna de los cuidados médicos indicados por los médicos autorizados de la red. Reincorporación al trabajo tan pronto como sea posible, desde el punto de vista médico (posiblemente a tareas modificadas, en un comienzo). Ayuda para la selección de un Médico de Cabecera (PCP). Uso de la Política de Presentación de Quejas Formales (adjunta) para resolver desacuerdos en lo que respecta a los cuidados médicos. Conversación acerca de los planes médicos y de reincorporación al trabajo con el Coordinador de Cuidados Médicos (MCC - coordinador) incluyendo: - Referidos a un médico o especialista de la red - Cambio por única vez de médico de la red durante la vigencia de su reclamación - Segunda opinión posible a cargo de un médico de la red Uso de un Examen Médico Independiente (IME) para obtener otra opinión sobre los cuidados médicos. Por única vez durante la vigencia de la reclamación, un cambio de médico autorizado a otro médico de la red, de la misma especialidad. Tratamiento médico a una distancia razonable de su trabajo habitual (por ejemplo, servicios de atención primaria dentro de las 30 millas, y servicios de atención especializada dentro de las 60 millas). Cuidados médicos proporcionados por un médico que no pertenezca a la red, sólo si: - El médico proporciona cuidados de emergencia - Se ha denegado la compensación de la reclamación - El médico proporciona un servicio médico clínicamente necesario que no está disponible a través de la red y el servicio ha sido solicitado por un médico de la red a cargo del tratamiento Usted no recibirá facturas de ningún proveedor autorizado que esté a cargo del tratamiento de su lesión relacionada con el trabajo. Si recibe facturas, comuníquese con el Tasador de Reclamaciones. Para obtener información adicional sobre derechos y responsabilidades, comuníquese con la Oficina de Asistencia al Empleado de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo del Estado de Florida llamando al Responsabilidades del empleado Informe sobre su lesión a su empleador lo antes posible. Si no está seguro de sus derechos y responsabilidades, solicite ayuda a su empleador y/o a Travelers. Reciba cuidados médicos de proveedores de la red identificados o seleccionados por su empleador y/o Travelers. Reciba cuidados médicos según lo indicado por el médico autorizado de la red a cargo del tratamiento. Si no está trabajando, su tarea es participar en el tratamiento médico hasta que pueda volver a trabajar. En cada cita con el médico, asegúrese de obtener la documentación sobre su condición para la reincorporación al trabajo así como las restricciones, y entregue ese documento a su empleador. Reincorpórese al trabajo cuando el médico autorizado de la red a cargo de su tratamiento le autorice a hacerlo, dentro de las restricciones (si las hubiera) identificadas por el médico. Si desea recibir cuidados médicos nuevos o diferentes, hable sobre su solicitud con el Coordinador de Cuidados Médicos (MCC coordinador) y/o con el médico de la red a cargo de su tratamiento. Si tiene una queja formal sobre los cuidados médicos recibidos, comuníquese con el Tasador de Reclamaciones o con el Gestor de Casos Médicos para que le ayuden a resolver el problema. Si el problema continúa, conforme a las leyes de Florida usted debe usar los Procedimientos de Presentación de Quejas Formales para intentar resolver el problema antes de presentar una Solicitud de Beneficios. * El hecho de no colaborar con el tratamiento médico puede afectar de manera negativa (reducir o eliminar) los beneficios correspondientes a su reclamación. Cualquier persona o entidad que voluntaria y deliberadamente haga cualquier declaración o manifestación importante falsa con el fin de obtener algún beneficio o pago, o con el propósito de frustrar o, de manera indebida, incrementar o reducir cualquier reclamación para beneficio o pago de cobertura de la compensación legal por accidentes de trabajo, o que contribuya o incite a tal finalidad, podrá quedar sujeta a sanciones civiles o penales, o a ambas. Si tiene alguna pregunta, puede comunicarse con el CONVENIO DE CUIDADOS MÉDICOS ADMINISTRADOS DE COMPENSACIÓN LEGAL POR ACCIDENTES DE TRABAJO llamando al: o a su empleador. C /09

6 C /09 POLÍTICA DE PRESENTACIÓN DE QUEJAS FORMALES Su empleador y WC MCA quieren asegurarse de que usted reciba el tratamiento médico adecuado en caso de que sufra una lesión en su trabajo. Si desea recibir tratamiento por parte de un especialista u otros servicios médicos, puede comunicarse con su MCC o con el médico autorizado a cargo de su tratamiento para que le otorguen un referido. La política de presentación de Quejas Formales sólo se aplica a solicitudes médicas de médicos autorizados a cargo del tratamiento en una reclamación específica. 1. Su primera solicitud de autorización de médico o servicio médico debe presentarse siempre al Gestor de Casos o al Tasador quienes se esforzarán por resolver su problema lo antes posible. Su solicitud puede ser referida al MCC asignado a su reclamación, o a un Asesor Médico Independiente. Se dará una opinión en lo que respecta a la necesidad médica y/o a la idoneidad de la solicitud en relación con su lesión. Recibirá una respuesta a su inquietud entre los 7 y los 14 días posteriores a la recepción por parte nuestra de la solicitud. 2. Si en algún momento no se siente satisfecho o tiene una queja relacionada con el tratamiento y los cuidados médicos proporcionados para su lesión relacionada con el trabajo, comuníquese con su Tasador o Gestor de Casos. Haremos todos los esfuerzos posibles para encontrar una solución a su queja dentro de los 10 días posteriores a la recepción de la misma. Con su consentimiento, podemos hacer uso de tiempo adicional para resolver el problema (de ser necesario). 3. Si se ha denegado una solicitud específica, dentro de un plazo de un año contado a partir de la fecha de la denegación, usted puede presentar una queja formal por escrito al Coordinador de Quejas Formales del WC MCA. El Coordinador de Quejas Formales revisará su caso y tomará las decisiones administrativas relacionadas con su solicitud. Se tomará una decisión dentro de los 14 días posteriores a la recepción por parte nuestra de su Formulario de Presentación de Queja Formal, y le proporcionaremos a la brevedad una notificación por escrito de los resultados. Específicamente cuando usted nos solicite un segundo cambio de médico (después de solicitar el reglamentario cambio de médico por única vez), debe adjuntar la documentación médica al Formulario de Presentación de Queja Formal que pruebe que: no se han logrado avances de importancia en la recuperación después de 6 meses de tratamiento; el tratamiento no concuerda con las directrices de la Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ, por sus siglas en inglés); y/o el tratamiento no concuerda con los códigos de ética médica establecidos. No se da inicio en este caso al proceso de presentación de quejas formales si no se adjunta la documentación necesaria al Formulario de Presentación de Queja Formal. Después de que el Coordinador de Quejas Formales revise su solicitud, si se sigue denegando la solicitud, se le informará que su solicitud será enviada al Comité de Quejas Formales para su revisión. El comité, que incluye un médico con licencia de Florida, revisará la solicitud dentro de los 30 días posteriores a la fecha en que el comité reciba la queja formal. De vez en cuando, se necesitan 14 días más porque es necesario obtener más información. Se le informará por escrito a la brevedad acerca del estado y la decisión del Comité de Quejas Formales. 4. Puede presentar una Queja Formal Urgente si su PCP o MCC determina que su condición médica muestra un riesgo significativo de deterioro si no se obtiene una respuesta dentro de un plazo de 72 horas. El Coordinador de Quejas Formales revisará la solicitud y le notificará sobre la decisión en un plazo de 3 días. Tanto para las solicitudes de Queja Formal y Queja Formal Urgente, se requiere completar el formulario No de la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud (AHCA). Conforme a la ley de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo de Florida, una de Solicitud de Beneficios no es una Queja Formal, y el formulario de Solicitud de Beneficios no puede ser utilizado para reemplazar un Formulario de Presentación de Queja Formal. Se adjunta el Formulario de Presentación de Queja Formal, o bien, usted puede usar la información que aparece más abajo para solicitar el formulario. Conforme a las leyes de Florida, usted puede presentar una Solicitud de Beneficios sólo después de completar el proceso de presentación de queja formal que se indica más arriba. Puede comunicarse con la Oficina de Asistencia al Empleado de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo [Workers Compensation Employee Assistance Office] que se encuentra en 200 East Gaines St., Tallahassee, FL También puede comunicarse con la Oficina de Asistencia al Empleado llamando al Se harán todos los esfuerzos posibles para resolver su queja formal lo antes posible. La mayoría de las solicitudes o quejas formales pueden ser resueltas en la conversación telefónica inicial. En cualquier momento, mientras se procesa su queja formal, puede solicitar una reunión personal a ser realizada en una ubicación que le resulte conveniente. Si tiene alguna pregunta sobre el Proceso de Presentación de Quejas Formales de WC MCA, llame al o escriba a: Travelers Workers Compensation Managed Care Arrangement Attn: GRIEVANCE COORDINATOR, P. O. Box 715, Orlando, FL 32802

7 See Reverse of Form for Information Regarding Filing a Grievance Florida Workers' Compensation Managed Care Arrangement FORMAL GRIEVANCE FORM An Injured Worker or Health Care Provider shall use this form to request a formal review about dissatisfaction with medical care issues provided by or on behalf of a Workers' Compensation Managed Care Arrangement. The Grievance is Filed by: Provider Injured Worker or a Designated Representative Family Member Attorney Other Date of Injury: INJURED WORKER'S /PROVIDER'S NAME: Social Security Number Address: Home Telephone: Work / Alternate Phone: Contact if other than injured worker or provider Telephone # PRIMARY CARE / TREATING PHYSICIAN: Address: Office Telephone: If the space provided below is inadequate for you to fully explain your concern or the action you desire, continue your statement on a sheet of plain paper. Please be sure your name and social security number appear on each page of any attachment. Why is this grievance being filed? (Nature of the problem): Has a grievance been previously filed? YES NO If YES, Date Sent? What Action Would You Like to See Taken? Have you received any information regarding your rights and responsibilities under WC Managed Care? YES NO C /09

8 INTENT: The grievance procedure is intended to be self-executing and easy to use. An injured worker may call the grievance coordinator directly without completing this form. The grievance coordinator may complete the form for the injured worker. A review regarding the requested medical care will begin immediately, and a decision made within 44 days of receipt, unless additional information is required from outside the service area. The review period may be extended by mutual agreement between the injured worker and the grievance coordinator, with notice provided to all other participating parties. The injured worker's participation in the grievance process is important to the resolution of medical issues. Individuals reviewing the grievance may need to speak directly with and receive input from the injured worker. If the injured worker is unable to participate actively in the grievance process, a patient advocate may participate on behalf of the injured worker. If the injured worker, employer of carrier is dissatisfied with the final decision of the grievance committee, the dissatisfied party has the right to file a petition for Benefits with the Florida Division of Workers' Compensation. Any person who, knowingly and with intent to injure, defraud or deceive any employee, insurance company, or self-insured program, files a statement of claim containing any false or misleading information is guilty of a felony of the third degree. Form Completed by: Injured Worker/Provider/Other Date Form Completed/Signed Signature of Grievance Coordinator Date Grievance Coordinator Signed MAIL TO: The Workers Compensation Managed Care Arrangement Travelers Grievance Coordinator Post Office Box 715 Orlando, FL C /09

MISSISSIPPI EMPLOYEES

MISSISSIPPI EMPLOYEES 1961 Diamond Springs Road Virginia Beach, VA 23455 Phone (757) 460-6308 Fax (757) 457-9345 MISSISSIPPI EMPLOYEES MANCON Employees, Included in this packet is the following information: 1. Job Insurance

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