Diabetes mellitus y el Embarazo

Transcripción

1 Diabetes mellitus y el Embarazo Dr. Percy Pacora Portella Departamento de Ginecologia y Obstetricia- Facultad de Medicina Humana UNMSM Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolome percypacora@perusaludable.org

2 La diabetes mellitus nos ha enseñado muchas lecciones: Una de ellas es la implicancia de los nutrientes y el ambiente materno para el desarrollo fetal. Este conocimiento va más allá de la diabetes en el embarazo. Se extiende a todos los embarazos y a todas las generaciones. Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny. Diabetes 1980;29:1032

3 Etapa Tipos Tipo 1 Tipo 2 Otros Normoglicemia Regulación de glucosa normal Intolerancia a la glucosa o Prediabetes Hiperglicemia Diabetes Mellitus Necesidad de insulina No Para Control Para Sobrevivir Gestacional Modificado de ADA. Diabetes Care 2009;32; Suppl 1: S63

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5 La diabetes mellitus es un trastorno continuo

6 Función de las células beta (%) Hiperglicemia en ayunas 100 La Diabetes Mellitus es un Proceso Continuo Etapa latente y silenciosa Aumento el depósito de amiloide en los islotes y Deterioro de la función de las células beta con el tiempo Prediabetes Diabetes mellitus Años a partir del diagnóstico 14

7 Estudio de Hiperglicemia en el Embarazo y Resultado Adverso (HAPO) USA, Irlanda, Tailandia,Israel, Australia,Suecia, China,Singapur, Canada Resultado Primario 25,505 Gestaciones simples Nueve países Semana PTOG-2h 75 gr Glicemia No revelada Peso al nacer > 90 centil para EG Cesarea primaria Hipoglicemia neonatal Peptico C- serico de cordon > 90 centil Edad <18 años Edad gestacional > sem24 Fertilización asistida Glicemia revelada Glicemia ayunas > 105 mg/dl Glicemia 2-horas > 200 mg/dl Resultado Secundario Nacimiento prematuro Distocia de hombro Traumatismo obstetrico Ingreso a UCIN Hiperbilirrubinemia neonatal Preeclampsia HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:

8 Categoría de glucosa Nivel Glicemia en ayunas Glicemia-1 hora Glicemia-2 horas 1 2 < 75 mg/dl mg/dl < 105 mg/dl mg/dl < 90 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl > 212 mg/dl mg/dl HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:

9 Frecuencia (%) Frecuencia (%) Frecuencia (%) Frecuencia (%) Glicemia en ayunas Glicemia 1-hora Glicemia 2-horas A. Peso al Nacer > 90 centil B. Cesarea Primaria Categoría de glucosa Categoría de glucosa C. Hipoglicemia Neonatal Clínica D. Péptido- C Sérico de Cordón > 90 centil Categoría de glucosa Categoría de glucosa HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:

10 La diabetes mellitus es un trastorno continuo del metabolismo que presenta un estadio no hiperglicemico (prediabetico) y que puede ser reconocido mediante la historia familiar

11 Riesgo de desarrollar diabetes mellitus Frecuencia Ambos padres diabéticos 50% Un padre diabético 20% Un hermano diabético 20% Gemelo identico diabético 90% Fujimoto W. Prevention of NIDDM. Japan Diabetes Foundation Publication Series No 1, 1992, p.34

12 Incidencia de diabetes mellitus en la familia de pacientes diabéticos Número de casos Familiares diabéticos Niños diabeticos en % Niños con más de 20 años de diabetes % Clinica Joslin en % White P, Joslin E. Chapter 3: The etiology and prevention of diabetes. In The treatment of diabetes mellitus.(joslin, Root,White, Marble,editors) 10 th Edition,Lea&Febiger, USA 1959, p.48

13 La diabetes mellitus es un trastorno continuo del metabolismo que presenta un estadio no hiperglicemico (prediabetico) y que puede ser reconocido mediante la historia familiar

14 Resumen de Caso Clínico Mujer fumadora, madre hipertensa,esposo prediabético Edad, años Peso, kg GA, mg/dl ND Hipertensión ND Si Si No Obesidad No Si Si Si PTOG anormal ND ND No Si Peso RN,gr < ND : No disponible

15 Historia Familiar Diabetes Mellitus tipo 1 52a Hipertensión ACV ACV Diabetes Tipo 2 Hipertensión 3 52a 72a 58a Hipertensión ACV Hipertensión Intolerante a la glucosa Dx 23 a 4 Dx 13 a 35a 34a 33a 31a 29a Sem 6 AA 22a 3550 gr 3560 gr RPM, Sem 38 Sem 40 Parto inducido Espontaneo 3750 gr Sem 41 Inducido 3350 gr Sem 40 Espontaneo 3500 gr <500gr 4200 g Sem 38 Neumonia ( 8 m. Espontaneo GNefritis(3 a.

16 Caso Clinico Diabetes tipo 2 Mujer nacida en los Andes, madre con colelitiasis, padre alcoholico fallecido,esposo hipertenso crónico e hija con TBC pulmonar en la adolescencia. Edad, años Peso, kg ND GA, mg/dl ND ND ND 500 Hipertensión ND No No No Obesidad No Si Si Si ND ND ND Si PTOG anormal Peso RN,gr 3950 <500 ND : No disponible Muerte sem 7 <500 Embrión ausente Sem No No Si 1490 Muerte fetal Sem 37

17 La historia familiar de diabetes mellitus y/o hipertensión arterial identifica a la gestación con riesgo materno y perinatal aumentado Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

18 Complicaciones maternas y perinatales de 644 gestantes nulíparas con historia familiar de diabetes (HFD) comparado con 9920 nulíparas sin HFD. Hospital San Bartolomé.Lima, Complicaciones Odds Ratio IC 95% Ausencia de cuidado prenatal 0,29 0,22-0,38 Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11-1,57 Internamiento en actual gestación 2,65 1,66-4,18 Complicación materna 2,03 1,72-2,39 RPM > 24 horas 1,66 1,01-2,70 Recién nacido GEG 1,42 1,05-1,91 RPM:Ruptura prematura de membrana ;GEG: grande para la edad de gestación Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

19 Complicaciones maternas y perinatales de 671 nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú Complicaciones Odds Ratio IC 95% Ausencia de cuidado prenatal 0,38 0,30-0,48 Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11-1,57 Internamiento en actual gestación 2,04 1,23-3,34 Complicación materna 1,96 1,66-2,30 Inicio no espontaneo parto 1,39 1,14-1,70 Parto inducido 1,39 1,05-1,84 Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

20 Complicaciones maternas y perinatales de 671 nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú Complicaciones Odds Ratio IC 95% Parto cesarea sin dilatación cervical 1,32 1,03 1,69 Parto vaginal espontaneo 0,77 0,64 0,92 Parto por cesarea 1,38 1,15 1,66 Parto pretérmino 1,77 1,37 2,28 Recién nacido < 2500 gr 1,88 1,45 2,44 Recién nacido pretérmino 1,73 1,34 2,22 Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

21 Complicaciones maternas y perinatales de 3311 gestantes con historia familiar de diabetes (HFD) comparado con gestantes sin HFD. Hospital San Bartolomé.Lima, Complicaciones Odds Ratio IC 95% Inicio atención < 20 sem 1,53 1,42-1,64 Sin FUR confiable 1,17 1,09-1,26 Complicación materna 1,65 1,66-4,18 Parto inducido 1,57 1,39-1,56 Parto cesárea 1,35 1,25-1,47 Recién nacido GEG 1,19 1,04-1,37 Nacimiento prematuro 1,23 1,08 1,41 GEG: grande para la edad de gestación Pacora P e Ingar W

22 Complicaciones maternas y perinatales de 3931 gestantes con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con gestantes sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú Complicaciones Odds Ratio IC 95% Parto cesárea sin dilatación cervical 1,29 1,14 1,46 Parto vaginal espontaneo 0,71 0,64 0,77 Parto por cesarea 1,42 1,32 1,53 Recién nacido < 2500 gr 1,36 1,20 1,55 Recién nacido pretérmino 1,48 1,32 1,66 Pacora P e Ingar W. 2010

23 Conclusiones 1. Las descendientes de familiares diabéticos y/o hipertensos arteriales crónicos constituyen un grupo de pacientes con aumentado riesgo materno y perinatal. Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

24 Conclusiones 2. Las descendientes de familiares diabéticos y/o hipertensos arteriales crónicos debieran ser considerados prediabéticos y ser manejados con criterio de alto riesgo en el embarazo. Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

25 La DMG no es reconocida en la mayoría de las mujeres diabéticas que embarazan La mayoría de las mujeres que han tenido un hijo y luego presentan la diabetes mellitus no han sido diagnosticadas de diabetes gestacional

26 Prediabetes y Mortalidad Perinatal 403 Mujeres diabéticas Marzo 1997-Marzo 1998 Edad 60 Edad Dx 54 No embarazo 59 Embarazaron 343 Cuestionario 1054 Embarazos prediabéticos Diabetes gestacional 27 (7%) 1024 Recién nacidos vivos 22 Natimuertos 8 Muerte neonatal < 7 dias Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752

27 Prediabetes y Mortalidad Perinatal Mortalidad perinatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus ajustado para la edad Muerte OR IC 95% Perinatal Natimuerto 4,06 1,79-9,36 3,35 1,25-9,05 Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752

28 Prediabetes y Mortalidad Perinatal Conclusión Existe un riesgo de muerte fetal y neonatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus en la mujer Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752

29 Patogénesis de la Diabetes Mellitus Herencia Ambiente Ganancia de peso Grasa intra-abdominal Resistencia a la insulina Defecto de las células b de los islotes Intolerancia a la glucosa

30 Cuáles son los valores normales de Glicemia Materna en el Embarazo?

31 Glicemia Materna en el Tercer Trimestre en Embarazos Normales 66 Gestantes caucásicas no obesas, no diabéticas. Unidad Perinatal,Univ. Florencia Junio Dic 1999 Biometría Feta (US) Semana 22, 28, 32 y Mujeres c/ parto sem RN vivo sin anomalía Tres comida Perfil glicémica diario: glucómetro Semana 28 a 38 No cambio estilo de vida No restricción dietética Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:

32 Características Maternas y Neonatales Edad Materna (años) 30.0 (24 40) IMC (kg/m 2 ) 21.0 (18 25) Edad gestacional al test 50 g (sem) 26.4 (24 28) Glucosa- 1 h (mg/dl) ± 15.7 Complimiento (%) 96.9 ± 2.0 Ganancia ponderal gestacional (kg) 8.7 (7 12) Parto por cesarea 8 (15.7) Peso al nacer (g) 3,301.5 ± Neonato AEG 44 (86.3) Neonato GEG 4 (7.8) Neonato PEG 3 (5.9) Números son promedio (rango), media ± DE, ó n (%) Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:

33 Glicemia (mg/dl) Glicémia Materna en 51 Gestantes Normales * &,!,! &, *!,! &*,! &,*!,! & *,!,! &*,! &!,* & * &*,!,!,! * &,!,! * &,!, & *!,! &, * *! &,! Semana de Gestación :00 9:0010:0012:0013:0014:0016:0018:0020:0021:0022:00 0:00 2:00 4:00 6:00 Hora &, *! Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:

34 Existe una correlación importante entre la glciemia postprandial con el crecimiento fetal de tejidos insulinosensibles y, en particular, entre la glucemia 1-h postprandial y la AC fetal. Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:

35 La glicemia en el embarazo debe considerarse como un fenómeno continuo que oscila desde el metabolismo normal de la glucosa a la diabetes franca. Las consecuencias clínicas de la hiperglicemia debe entenderse como una exageración de los mecanismos que también ocurren en los embarazos normoglicémicos Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:

36 Predicción de alteraciones en el metabolismo de la glucosa mediante la medición de plasmática de glucosa e insulina en el embarazo temprano Alma Lopez Caudana, Ruy Lopez Ridaura, Clicerio Gonzalez Villalpando, Eduardo Lazcano Ponce,Esther Casanueva y Lopez, Mauricio Hernandez Avila y Martha Tellez-Rojo Solıs Archives of Medical Research 2011; 42: 70-76

37 Riesgo relativo ajustado de prediabetes y diabetes gestacional asociado a la glicemia en ayunas, insulina en ayunas e indice HOMA-IR en el primer trimestre del embarazo. IMSS Morelos, Mexico, Intolerancia glucosa n= 5 48 DG n = 5 45 G-1h > 180 n =5 52 Factor n RR IC95% RR IC 95% RR IC 95% GA (mg/dl) Tertile 1: Tertile 2: Tertile 3: Insulina (mu/ml) Tertile 1: Tertile 2: Tertile 3: Índice HOMA-IR Tertile 1: Tertile 2: Tertile 3:

38 Área bajo la curva ROC para modelos predictivos de DG Lopez A et al. Archives of Medical Research 2011; 42: 70-76

39 La glicemia en ayunas es el mejor predictor de la prediabetes y diabetes gestacional en el embarazo temprano y tiene igual capacidad predictiva comparado con la insulina y el indice HOMA-IR ajustado para la edad, IMC, hsitoria familiar de DM, actividad física y edad gestacional en el momento de la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Lopez A et al. Archives of Medical Research 2011; 42: 70-76

40 Las gestantes en el primer trimestre del embarazo con glicemia entre 81 y 90 mg/dl comparado con las gestantes con glicemia entre 63 y 80 mg/dl presentaron mayor riesgo de prediabetes y diabetes gestacional. Aunque el mayor riesgo de DG temprano en el Embarazo se asoció con el indice de HOMA-IR, la glciemia en ayunas fue el predictor temprano más consistente para la prediabetes y diabetes durante el embarazo, Lopez A et al. Archives of Medical Research 2011; 42: 70-76

41 Valores de glicemia en la prueba de tolerancia oral a la glucosa en gestantes peruanas en Lima

42 Valores de glicemia en 6,077 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño San Bartolomé.Lima- Perú, Percentil Glicemia Ayunas (mg/ dl) hora (mg/ dl) horas (mg/dl)

43 Valores de glicemia en 5,860 embarazos simples y 217 embarazos múltiples en el Hospital Nacional Madre-Niño San Bartolomé.Lima- Perú, Percentil Glicemia Embarazo Ayunas (mg/ dl) 1 hora (mg/ dl) 2 horas (mg/dl) Simple Múltiple Simple Múltiple Simple Múltiple

44 * p<0.05 Valores de glicemia en 662 gestantes menor de 30 años, nutricionalmente normales, sin historia familiar de enfermedad vascular y con embarazos simples. Hospital Nacional Madre-Niño San Bartolomé.Lima- Perú, Glicemia (mg/dl) rimestre del embarazo n 950 Ayunas 1 hora 2 horas percentil Semana * Semana * Semana * Semana * * Semana * Semana *

45 Valores de glicemia en 188 gestantes jovenes y sanan en semana 28 a 32 En el Hospital Nacional Madre-Niño niño San Bartolomé.Lima- Perú, Glicemia Ayunas (mg/ dl) hora (mg/ dl) horas (mg/dl)

46 Valores de glicemia en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño San Bartolomé.Lima- Perú, Glicemia Nuliparidad Ayunas (mg/ dl) Si No hora (mg/ dl) Si No horas (mg/dl) Si No

47 Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en ayunas en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño San Bartolomé". Lima- Perú, Complicación maternoperinatal Prevalencia <10 Percentil de Glicemia en ayunas > 95 Morbilidad materna 42,6% 42,1% 41,3% 41,8% 42,2% 53,3% Anemia 16,2% 17,9% 16,4% 16,5% 13,0% 14,6% Hipertensión arterial 5,7% 6,6% 5,3% 5,8% 6,3% 7,6% Aborto y amenaza aborto 1,7% 0,6% 1,61% 1,36% 3,16% 3,04% Hemorragia vaginal 3rT 0,2% 0,6% 0.3% 0% 0% 0,3% Abruptio placenta 0,2% 0,31% 0,17% 0,5% 0% 0% Parto operatorio 36,5% 33,9% 34,8% 37,7% 39,6% 49,1% Parto por cesárea 35,6% Peso al nacer < 2,5 kg 6,3% 33,3% 33,9% 36,8% 38,4% 48,7% 5,6% 6,2% 5,4% 4,8% 10,5% Recién nacido PEG 4,2% 4,0% 4,2% 3,7% 3,6% 4,1%

48 Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en ayunas en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre- Niño San Bartolomé". Lima- Perú, Complicación maternoperinatal Prevalencia <10 Percentil de Glicemia en ayunas > 95 Recién nacido GEG 20,6% 19,8% 19,8% 21,0% 20,6% 28,3% Peso al nacer > 4 kg 11,6% 9,7% 11,2% 12,0% 10,4% 17,2% Nacimiento pretermino 10,2% 7,2% 9,1% 11,3% 10,6% 20,8% Sepsis neonatal 4,2% 4,0% 4,2% 3,7% 3,6% 4,1% Hipoglicemia neonatal 2,3% 1,8% 2,1% 1,0% 3,1% 6,4% Hiperbilirrubinemia neo. 2,0% 0,6% 2,0% 1,7% 3,5% 2,7% Dificultad respiratoria 1,9% 0,6% 2,0% 2,2% 3,5% 2,9% Defecto anatómico 0,3% 0,3% 0,3% 0,4% 0,3% 0,3%

49 Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en ayunas en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre- Niño San Bartolomé". Lima- Perú, Complicación maternoperinatal Prevalencia <10 Percentil de Glicemia en ayunas > 95 rastorno metabólico neo. 3,3% 2,8% 3,0% 2,3% 5,9% 6,7% Traumatismo obstétrico 2,7% 1,5% 2,8% 2,9% 2,3% 3,0% Isoinmunización ABO 1,3% 0,3% 1,2% 1,5% 1,9% 2,4% Rotura membranas fetal Distocia de hombros Muerte fetal Muerte neonatal Morbilidad neonatal 2,5% 1,5% 2,5% 2,9% 3,9% 2,1% 0,1% 0% 0,1% 0% 0% 0,6% 0,8% 1,2% 0,7% 0,3% 1,5% 1,2% 14,2% 10,7% 14,2% 12,1% 15,0% 21,0% 14,1% 10,3% 14,0% 11,9% 15,0% 20,7%

50 Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en hora-1 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño San Bartolomé". Lima- Perú, Complicación maternoperinatal Prevalencia Parto operatorio 36,5% 31,3% 32,6% 43,9% 42,2% 53,1% Parto por cesárea 35,6% 30,9% 31,7% 42,8% 41,6% 52,1% Peso al nacer < 2,5 kg 6,3% <10 Percentil de Glicemia en hora > 95 Morbilidad materna 42,4% 37,5% 42,3% 42,0% 43,6% 47,0% Anemia 16,2% 17,8% 17,1% 14,6% 17,7% 8,8% Hipertensión arterial 5,7% 6,5% 5,1% 6,3% 7,0% 7,8% Aborto y amenaza aborto 1,6% 2,3% 1,4% 1,6% 2,3% 2,9% Hemorragia vaginal 3rT 0,2% 0% 0,2% 2,7% 0% 0,9% Abruptio placenta 0,2% 0% 0,2% 2,7% 0% 0,6% 7,8% 6,2% 5,6% 4,3% 8,9% Recién nacido PEG 4,2% 3,1% 4,5% 3,9% 2,0% 4,3% Parto pretermino 10,1% 11,2% 8,4% 10,9% 13,7% 20,7%

51 Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en hora-1 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño San Bartolomé". Lima- Perú, Complicación maternoperinatal Prevalencia <10 Percentil de Glicemia en hora > 95 Recién nacido GEG 20,6% 13,9% 19,0% 23,2% 22,2% 33,8% Peso al nacer > 4 kg 11,6% 7,4% 10,6% 13,8% 12,0% 18,4% Nacimientoo pretermino 10,2% 11,2% 8,4% 10,9% 13,7% 20,7% Sepsis neonatal 2,4% 2,7% 2,1% 2,4% 3,0% 4,9% Hipoglicemia neonatal 2,3% 3,4% 1,8% 2,3% 2,6% 5,9% Hiperbilirrubinemia neo. 2,0% 1,5% 2,1% 2,2% 1,6% 1,6% Dificultad respiratoria 1,9% 1,1% 1,8% 2,2% 2,3% 2,9% Defecto anatómico 0,3% 0,3% 0,3% 0,4% 0,3% 0,3%

52 Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en hora-1 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño San Bartolomé". Lima- Perú, Complicación maternoperinatal Prevalencia <10 Percentil de Glicemia en hora > 95 rastorno metabólico neo. 3,3% 2,7% 2,8% 3,5% 5,3% 6,2% Traumatismo obstétrico 2,7% 3,4% 2,4% 3,4% 3,6% 2,9% Isoinmunización ABO 1,3% 0,3% 1,3% 1,9% 1,0% 0,9% Rotura membranas fetal 2,6% 1,9% 2,7% 2,7% 2,6% 0,9% Distocia de hombros Muerte fetal Muerte neonatal Morbilidad neonatal 0,1% 0% 14,2% 0% 0% 0,3% 0,8% 0,7% 0,7% 1,1% 0,6% 0,6% 14,2% 16,7% 13,0% 14,9% 16,7% 19,6% 14,0% 15,9% 12,8% 14,8% 16,4% 19,2%

53 Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en hora-2 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño San Bartolomé". Lima- Perú, Complicación maternoperinatal Prevalencis <10 Percentil de Glicemia en hora > 95 Morbilidad materna 42,4% 39,1% 43,2% 40,5% 39,2% 46,1% Anemia 16,2% 17,2% 17,2% 15,2% 11,3% 12,0% Hipertensión arterial 5,7% 3,9% 5,5% 7,2% 4,9% 7,4% Aborto y amenaza aborto 1,6% 0,2% 1,6% 2,0% 1,5% 2,7% Hemorragia vaginal 3rT 0,2% 0,2% 0,2% 0,2% 0,3% 0,3% Abruptio placenta 0,2% 0% 18,3% 0,2% 0% 0.6% Parto operatorio 36,5% 30,5% 34,0% 40,5% 43,5% 50,0% Parto por cesárea 35,6% Peso al nacer < 2,5 kg 6,3% 30,2% 33,0% 40,1% 42,0% 49,0% 4,4% 5,8% 6,7% 7,5% 10,3% Recién nacido PEG 4,1% 4,4% 3,9% 4,5% 3,8% 5,4% Parto pretermino 10,2% 5,3% 8,7% 12,6% 12,3% 21,8%

54 Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en hora-2 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre- Niño San Bartolomé". Lima- Perú, Complicación maternoperinatal Prevalencia <10 Percentil de Glicemia en hora > 95 Recién nacido GEG Peso al nacer > 4 kg 20,6% 20,8% 19,0% 23,5% 22,9% 26,7% 11,6% 11,5% 10,3% 13,5% 13,2% 17,5% Nacimiento pretermino 10,1% 11,2% 8,4% 10.9% 13,7% 20,7% Sepsis neonatal 2,4% 1,5% 2,0% 2,7% 3,3% 5,5% Hipoglicemia neonatal 2,3% 1,8% 1,9% 2,4% 2,2% 5,8% Hiperbilirrubinemia neo. 2,0% 1,3% 2,0% 2,0% 2,2% 2,1% Dificultad respiratoria 1,9% 1,8% 1,5% 2,0% 3,0% 4,6% Defecto anatómico 2,8% 2,8% 2,7% 2,0% 3,7% 4,9%

55 Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en hora-2 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño San Bartolomé". Lima- Perú, Complicación maternoperinatal Prevalencia <10 Percentil de Glicemia en hora > 95 rastorno metabólico neo. 3,3% 1,8% 2,7% 4,5% 4,1% 7,1% Traumatismo obstétrico 2,7% 4,1% 2,1% 3,7% 2,6% 4,0% Isoinmunización ABO 1,3% 1,3% 1,3% 1,1% 1,8% 1,2% Rotura membranas fetal 2,6% 2,3% 2,7% 2,4% 3,0% 1,5% Distocia de hombros Muerte fetal Muerte neonatal Morbilidad neonatal 0,1% 0% 0,07% 0.1% 0,3% 0,3% 0,8% 0,7% 0,6% 0,8% 1,5% 1,2% 14,2% 13,5% 12,5% 16,7% 15,4% 23,8% 14,0% 13,3% 12,3% 16,2% 15,4% 23,5%

56 Valores de glicemia en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño San Bartolomé.Lima- Perú, Criterio Lima Glicemia Nuliparidad Ayunas (mg/ dl) Si No hora (mg/ dl) Si No horas (mg/dl) Si No

57 Criterio Lima como riesgo materno-perinatal en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño San Bartolomé". Lima- Perú, Odds Ratio IC 95% Parto operatorio 1,47 1,30 1,66 Parto por cesárea 1,49 1,32 1,69 Muerte neonatal 1,21 1,02 1,43 Morbilidad neonatal 1,20 1,01 1,43 Feto GEG 1,35 1,16 1,57 Peso > 4 kg 1,42 1,17 1,71 Trastorno metabólico neonatal 1,42 1,01 1,98 Isoinmunización ABO 1,79 1,04 3,07 Nacimiento prematuro 1,55 1,26 1,90 Anemia materna 0,81 0,69 0,95

58 Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según glicemia promedio en PTOG en 958 gestantes menor de 30 años, con estado nutricional normal, sin historia familiar de enfermedad vascular y con embarazos simples. Hospital Nacional Madre-Niño San Bartolomé.Lima- Perú, Complicación materno- Glicemia promedio (mg/dl) perinatal Prevalencia < >120 (n: 958) (n :705) (n: 93) (n:53) (n: 58) (n: 49) Morbilidad materna 39,7% 40,1% 34,4% 35,8% 37,9% 49,0% Anemia 16,2% 17,2% 17,2% 15,2% 11,3% 12,0% Hipertensión arterial 4,0% 4,4% 3,2% 1,9% 1,7% 4,1% Aborto y amenaza aborto 0,9% 0,7% 2,1% 0,0% 1,7% 2,0% Hemorragia vaginal 3rT 0,3% 0,1% 0,0% 1,9% 0,0% 2,0% Placenta previa 0,3% 0,0% 1,9% 0,0% 0% 0.% Parto operatorio 36,5% 30,5% 34,0% 40,5% 43,5% 50,0% Parto por cesárea 35,6% 30,2% 33,0% 40,1% 42,0% 49,0% Peso al nacer < 2,5 kg 6,3% 4,4% 5,8% 6,7% 7,5% 10,3% Recién nacido PEG 4,1% 4,4% 3,9% 4,5% 3,8% 5,4% Parto pretermino 10,2% 5,3% 8,7% 12,6% 12,3% 21,8%

59 Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985) I II III IV V Diabetes Mellitus Diabetes Secundaria Diabetes Gestacional Intolerantes a la glucosa Grupos de Riesgo A. Pre-diabetes: ej. ambos padres diabéticos B. Potencialmente diabéticos: ej. historia previa de de intolerancia a la glucosa

60 Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985) I II III IV V Diabetes Mellitus Diabetes Secundaria Diabetes Gestacional Intolerantes a la glucosa Grupos de Riesgo Diabetes Mellitus Pre-Diabetes

61 Patogénesis de la Diabetes Mellitus Herencia Ambiente Ganancia de peso Grasa intra-abdominal Resistencia a la insulina Defecto de las células b de los islotes Intolerancia a la glucosa

62 Prevalencia de la Diabetes Mellitus en Mujeres en el Perú Lugar Prevalencia Lima 9.9% Piura 5.0% Tarapoto 3.1% Ancash 2.0% Seclén S y col. Acta Medica Peruana 1999;XVII;No 1:8-12

63 Conclusiones 1. Los descendientes de familiares diabéticos presentan un significativo mayor riesgo materno-fetal independiente del valor de la glicemia en el embarazo.

64 Conclusiones 2. Las descendientes de familiares diabéticos presentan una mayor riesgo de presentar ganancia ponderal excesiva, parto por cesarea, desproporción feto-pélvica y ruptura prematura de membranas

65 Conclusiones 3. Las descendientes de familiares diabéticos deben seguir un regimen nutricional apropiado que les evite desarrollar la obesidad gestacional, la desproporción feto-pélvica y la obesidad fetal

66 Patogénesis de la Diabetes Mellitus Herencia Ambiente Ganancia de peso Grasa intra-abdominal Resistencia a la insulina Defecto de las células b de los islotes Intolerancia a la glucosa

67 Herencia en la enfermedad vascular

68 Historia Familiar 2 hermanas sanas 1 hermano sano 2 hermanas sanas Cesarea Pelvis Estrecha Accidente Cerebro-vascular Cesarea Hipertensión Cesarea Pelvis Estrecha Hipertensión Diabetes mellitus RN Encefalopatía Hipóxica Isquémica Preeclampsia severa, 38 sem

69 Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima Cesárea Peso Neonato < 2,5 kg Muerte Neonatal Hipertension arterial Diabetes mellitus Epilepsia Embarazo gemelar Neoplasia Alergias Otras 0,7 (0,5-0,9) 0,6 (0,4-0,8) 0,7 (0,4-1,5) 1,1 (1,1-1,3) 0,4 (0,3-0,6) 0,9 (0,5-1,8) 0,8 (0,6-1,2) 8,5 (4,6-15,7) 1,1 (0,2-5,5) 1,3 (1,2-1,5) 1,1 (0,8-1,3) 1,9 (1,0-1,4) 1,2 (1,1-1,4) 1,3 (0,9-1,7) 2,1 (1,1-3,9) 0,8 (0,5-1,3) 0,5 (0,2-1,2) 0,4 (0,1-1,2) 1,4 (1,1-1,8) 1,4 (0,9-2,0) 0,4 (0,1-1,2) Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60

70 Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60 Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima Prevalencia Internamiento antenatal Morbilidad Materna Hipertension arterial Diabetes mellitus Epilepsia Embarazo gemelar Neoplasia Alergias Otras 11,2% 2,4 (1,9-3,0) 1,8 (1,6-2,0) 10,1% 1,9 (1,5-2,5) 1,6 (1,4-1,8) 1,1% 1,2 (0,5-1,6) 0,4 (0,2-0,9) 7,6% 1,4 (1,1-1,9) 1,2 (0,5-1,6) 2,6% 1,8 (1,3-2,6) 1,6 (1,4-1,9) 1,0% 1,8 (1,3-2,4) 1,8 (1,3-2,4) 2,0% 2,3 (1,5-3,6) 1,6 (1,3-2,0)

71 Historia Familiar y Nacimiento Prematuro

72 Historia Familiar y Riesgo de Parto Prematuro en 39,215 Nacimientos de Mujeres Gestantes Nuliparas Menor de 35 años con Embarazos Simples. Hospital Madre Niño San Bartolomé. Lima-Peru, Historia Familiar Prevalencia OR IC 95% Hipertension arterial 10,02 1,74 1,55 1,95 Diabetes mellitus 8,44 1,21 1,07 1,38 Neoplasia 3,64 1,25 1,03 1,51 Alergias 0,33 2,89 1,86 4,51 Epilepsia 1,17 1,25 0,90 1,73 Pacora P. Diagnóstico 2012; 51:3:

73 Historia familiar y Riesgo Materno Conclusiones La presencia de enfermedad familiar en la madre aumenta significativamente el riesgo de complicaciones maternas y el parto por cesárea. El cuidado prenatal disminuye el riesgo neonatal en las enfermedades hereditarias de etiología ambiental. El cuidado prenatal no disminuye el riesgo neonatal en las enfermedades hereditarias de probable etiología genética. Pacora P, Ingar W, Ayala M, Buzzio Y,Huiza H. Anales Fac Med UNMSM 2005

74 Bajo riesgo de diabetes mellitus Edad menor de 25 años Indice de masa corporal normal Ausencia de historia familiar de diabetes Ausencia de historia de intolerancia a la glucosa Ausencia de mala historia obstetrica Ser caucásico Toda gestante hispano-americana debiera ser evaluada por la posibilidad de diabetes en el embarazo.

75 Por qué la hiperglicemia?

76 Embarazo Resistencia a la insulina Producción placentaria Hipertrofia del adipocito Hiperinsulinemia Disminucion de la actividad fisica Aumento de la ingesta calorica Nutrientes y Energía Desarrollo del Niño Hormona de crecimiento Cortisol Lactogeno placentario Progesterona

77 La Diabetes Gestacional ocurre cuando la función pancreática no puede controlar a la resistencia a la insulina que se produce normalmente durante el embarazo.

78 Diabetes Gestacional Cualquier grado de intolerancia a la glucosa aparecida o identificada por primera vez durante el embarazo Proceedings of the 4th International Workshop-Conference on GDM. Chicago, Illinois, USA March Diabetes Care 1998; 21 Suppl 2:B1.

79 Cuando la diabetes identificada por primera vez en el embarazo es pregestacional? Cuando la gestante presenta : 1) Diabetes antes de la semana 13. 2) Glicemia > 90 mg/dl y feto con anomalía anatómica. 3) Diabetes sin sobrepeso. 4) Severa hiperglicemia que requiere altas dosis de insulina para su control. 5) Ceto-acidosis diabetica durante el embarazo. 6) Anticuerpos anti-insulina y anti-celulas de los islotes 7) Hiperglicemia persiste luego del parto. Jovanovic L. Screening and Diagnosis GDM. Up to Date, January Fuchtenbusch M, Ferber K, Standl E, Ziegler AG. Diabetes 1997;46;1459

80 Embarazo Complicado por la Prediabetes-Diabetes Mellitus Exposición Embarazo Consecuencia Herencia Anatomia Privacion Social Trastorno de animo Metabolicas Toxinas Infecciones Vascular Semana 1-13 Semana Semana Postparto/ neonatal Defectos en placentación Anomalías anatómicas Anomalías placenta/anexos Infecciones maternas Infecciones fetales Abortos espontaneos Anomalías funcionales Partos pretérminos Falla placetaria Muerte fetal Obesidad gestacional Macrosomía fetal Hipertensión arterial Hemorragia Parto inducido/cesarea Desgarros perineales Morbilidad/muerte neonatal Anomalías congénitas Asfixia Sepsis

81 Herencia Factores Patógenos Ambiente Anatómico Vascular Infección Social Metabólico Nutricional Toxico Psicológico Local/ Específica Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa SALUD General/ Inespecífica Prediabetes Diabetes Mellitus

82 En el 2010 la Asociacion Internacional de Grupos de Estudio de la Diabetes y el Embarazo (IADPSG) Han recomendado que las mujeres que fueron diagnosticadas de diabeticas en su primera visita prenatal sean reconocidas como diabetes pregestacional. Estas mujeres presentan factores de riesgo para diabetes, tales como obesidad o historia familiar de sindrome metabolico. ADA. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010; 33:S62. [Epub ahead of print].

83 Clasificación de la Diabetes en el Embarazo 1. Prediabetes (Riesgo estadístico aumentado) a) Familiares de pacientes plurimetabólicos b) Intolerancia a la glucosa previa con/sin embarazo 2. Diabetes gestacional 3. Diabetes pregestacional a) No insulino-dependiente (tipo 2) b) Insulino dependiente (tipo 1)

84 Criterio Para el Diagnóstico de Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo Criterio Lima (1) Criterio (2) Materno-Fetal OMS IFDP (1) Ayunas (mg/dl) hora (mg/dl) horas (mg/dl) (1) Un solo valor elevado (2) Dos o más valores elevados en PTOG con 75 gramos y dos horas de duración. Si glicemia en ayunas es > 125 mg/dl ó glicemia postprandial es > 200 mg/dl,considerar a la paciente diabética y no requiere PTOG para el diagnóstico.

85 Resumen Detección de Diabetes en el embarazo Las mujeres con riesgo de diabetes deben ser sometidas a prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) desde la primera visita. Si resultan negativas, deben ser sometidas a tolerancia oral a la glucosa en semana 24 a 28. Las mujeres con bajo riesgo de diabetes deben ser evaluadas con glicemia postprandial-1 hora en semana 24 a 28. Si la glicemia-1hora es >130 mg/dl, se debe solicitar PTOG.

86 Manejo de la Prediabetes/Diabetes en el Embarazo

87 Manejo de la Hiperglicemia/Diabetes Gestacional I. Medidas Generales II. Medidas Específicas

88 I. Medidas Generales 1. Establecer el estado nutricional 2. Determinación de la edad gestacional 3. Ultrasonografía: 8-14 semanas semanas semanas 4. Ecocardiografía semanas 5. Determinar presencia de infecciones subclínicas

89 I. Medidas Generales 6. Realizar examen oftalmológico: retinopatía 7. Determinar proteinas en orina de 24 horas: Proteina mayor de 400 mg/24 horas antes de las 20 semanas en ausencia de infección urinaria es diagnóstico de nefropatía. 8. Determinar creatinina sérica desde la primera consulta : Si creatinina sérica > 0.8 mg/dl, solicitar una depuración de creatinina.

90 II. Medidas Específicas 1. Educación nutricional y diabetológica de la paciente y su familia 2. Actividad física y ejercicio 3. Autocontrol domiciliario de la glicemia 4. Empleo de insulina 5. Control prenatal 6. Atención de las complicaciones 7. Atención del parto 8. Parto por cesarea 9. Control post-parto

91 Los valores de glucosa aceptados como normales en el embarazo son: glicemia en ayunas < 80 mg/dl y glicemia post-prandial < 120 mg/dl.

92 Si luego de dos semanas de tratamiento nutricional y actividad física, la paciente no logra normalizar la glicemia, se iniciará la administración de insulina

93 Empleo de Insulina Nosotros empleamos un sistema de cuatro inyecciones por día, considerando que el total de requerimiento de insulina es: Semana 6-18 : 0.7 U/Kg Semana 18-26: 0.8 U/Kg Semana 26-36: 0.9 U/Kg Semana 36-41: 1.0 U/Kg

94 Control Prenatal A partir de las 28 semanas de gestación la paciente debe registrar diariamente los movimientos fetales. La prueba no estresante y/o el perfil biofísico debe solicitarse a partir de la semana 36 si la paciente presenta: Historia de natimuerto Preeclampsia Disminución de movimientos fetales Inadecuado control glicémico

95 Internamiento Antenatal La paciente debe ser hospitalizada si presenta alguno de los siguientes hallazgos: 1) Inadecuado control glicémico. 2) Disminución de los movimientos fetales. 3) Pre-eclampsia. 4) Perdida de sangre o líquido por vagina. 5) Fiebre. 6) Contracción uterina pretérmino (una cada 10 minutos)

96 Amenaza de Parto Pretérmino 1. Hidratación por via oral con agua destilada 2. Determinación de glicemia 3. Medir la longitud del cervix (ultrasonido) 4. Evaluar el estado fetal (perfil biofísico) 5. Si cervix < 2.5 cm y PBF < 8: amniocentesis 6. Consentimiento informado de la paciente 7. Enviar Liquido Amniotico para cultivo, cuenta de leucocitos, tinción gram y glucosa

97 Amenaza de Parto Pretérmino 7. Si se descarta FIRS, los betamiméticos y corticoides deben emplearse con cuidado 8. S04 Mg : 4 gr EV dosis de carga x 15 minutos 2-4 gr EV/hora de infusión continua Vigilar signos de toxicidad por magnesio 9. Luego de 2 horas de cese de las contracciones uterinas: Salbutamol 4 mg VO c/6 h 10. Manejo en multidisciplinario: sedación, nutrición, antibióticos,insulina

98 Atención del Parto 1. Manejo en equipo. 2. Si se emplea una solución intravenosa: 70 meq de ClNa en cada litro de dextrosa al 5%. 3. No exceder de 40 gotas/min (6 g de glucosa/hora) 4. En diabéticas, la vigilancia de la glucosa debe realizarse cada hora. 5. Mantener la glicemia < 120 mg/dl.

99 Vigilancia Epidemiológica Post-parto

100 Factores de asociados al desarrollo de diabetes en diabéticas gestacionales 1. Severidad de la hiperglicemia 2. La necesidad de insulina 3. El diagnóstico antes de las 20 semanas 4. Presencia de obesidad 5. Persitencia de hiperglicemia postparto 6. El mayor tiempo desde el diagnóstico de diabetes gestacional Ryan EA, 2000

101 30% a 70% de mujeres desarrollaron diabetes mellitus 50 años después del diagnóstico de diabetes gestacional Ryan EA, 2000

102 Diabetes Mellitus en Diabéticas Gestacionales Hispanoparlantes Tiempo Frecuencia Primer año 10% Cinco años 47% 15 años 40% Jovanovic L, 2000

103 Desarrollo de Enfermedad Coronaria y Apoplejia en Diabéticas Gestacionales Se estima que de 1000 diabeticas gestacionales, a la edad de 60 años 81 mujeres habrán tenido un infarto cardiaco o un ataque de apoplejía cerebral Jovanovic L, 2000

104 Enfermedad Crónica en Mujeres Hiperglicémicas luego de parir un Feto Macrosómico Tiempo de Seguimiento 5 años (n=60) 10 años (n=62) 15 años (n=30) Edad, años ± DE 30 ± 4 44± 5 49± 8 Obesidad 17% (10) 65%(40) 83% (25) Hipertensión arterial 0 10% (6) 37% (11) PTOG anormal 7% 10% (6) 37% (11) Hiperglicemia 7% 6% (4) 20% ( 6) Diabetes mellitus 0 4% (2) 17% ( 5) Pacora P y col.boletin Sociedad Peruana de Endocrinología 1993,p.13.Abst. 4.15

105 Conclusiones 1. El Criterio Lima permite identificar la prediabetes con un sólo valor de glicemia,empleando el percentil 75 en la prueba de tolerancia oral a la glucosa en población de bajo riesgo obstétrico, considerando anormal valores en ayunas mayor de 83 mg/dl, 1 hora mayor a 129 mg/dl y 2 horas mayor de 102 mg/dl 2. El 46,3% de la población sin riesgo aparente para diabetes mellitus era prediabetica con el Criterio Lima. 3. El criterio Lima identifica 10 veces mayor número de gestantes que con los criterios de la OMS, ADA,y 4 veces mayor número de gestantes identificados por el criterio del IADPS. 4. Los criterios de la OMS y ADA no permiten identificar a los embarazos de gestantes prediabéticas con muerte fetal, muerte neonatal, distocia de hombros y traumatismo obstétrico.

106 La diabetes mellitus nos ha enseñado muchas lecciones: Una de ellas es la implicancia de los nutrientes y el ambiente materno para el desarrollo fetal. Este conocimiento va más allá de la diabetes en el embarazo. Se extiende a todos los embarazos y a todas las generaciones. Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny. Diabetes 1980;29:1032

107 Muchas gracias, por la atencion! Familias saludables para un pais desarrollado