ECOGRAFÍA DE LA SEMANA 12. MARCADORES ECOGRÁFICOS. M. Teresa Aguilar Romero

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada ECOGRAFÍA DE LA SEMANA 12. MARCADORES ECOGRÁFICOS. M. Teresa Aguilar Romero INTRODUCCIÓN Las anomalías cromosómicas son una causa importante de muerte perinatal y discapacidad en la infancia. Debido al impacto que supone, se han establecido métodos de diagnóstico prenatal. En los años 70, la edad materna avanzada (mayor de 35 años) se utilizó como criterio epidemiológico más común y bien establecido para la selección de gestantes susceptibles de la realización de amniocentesis para el diagnóstico de trisomías autonómicas edad-dependientes, particularmente el Síndrome de Down. Sin embargo, en la práctica ha resultado de escasa efectividad, ya que el cribado basado en la edad materna tenía una tasa de detección (TD) del 30% con un 5% de falsos positivos (FP). En los últimos años, dado que la edad materna de las mujeres embarazadas por encima de 35 años se ha incrementado (15% de las gestaciones) así como la oferta de técnicas invasivas (amniocentesis, biopsia corial), ha surgido la necesidad del desarrollo de nuevos marcadores de cribado con la finalidad de disminuir el número de técnicas invasivas, con los riesgos implicados en las mismas, y la tasa de falsos positivos en las estrategias de cribado 1. Por todo ello, la ecografía tiene un rol fundamental en la identificación del grupo de alto riesgo. La translucencia nucal (TN) aumentada entre las M.Teresa Aguilar Romero / Mª Paz Carrillo Badillo - 1 -

2 semanas 11 y 14, es el marcador ecográfico más efectivo para la detección de trisomía 21 y otras alteraciones cromosómicas. En combinación con la edad materna, este método ha demostrado ser capaz de identificar alrededor del 75% de los fetos afectados, con una tasa de FP de aproximadamente el 5% 2. Posteriormente, muchos trabajos se han centrado en la metodología para la medición de la translucencia nucal y el cálculo del riesgo individual para trisomía 21, mediante la combinación de la TN junto con la edad materna y marcadores bioquímicos. Se identifican así el 85-90% de los fetos afectos 2. En el año 2001, se encontró que en el 60-70% de los fetos con trisomía 21, el hueso nasal no era visible en la ecografía de las semanas. Los resultados preliminares sugerían que este hallazgo puede incrementar la tasa de detección de la exploración del primer trimestre y de la bioquímica sérica hasta más del 95% (Tabla 1). Tabla 1. Comparación de las tasas de detección con una tasa de falsos positivos del 5%, de los diferentes métodos de cribado para trisomía Método de cribado TD (%) Edad materna (EM) 30% EM y bioquímica en suero materno a las semanas 50-70% EM y translucencia nucal (TN) a las semanas 70-80% EM, TN y ß-HCG libre y PAPP-A en suero materno a las semanas 85-90% EM, TN y hueso nasal (HN) a las semanas 90% EM, TN, HN y ß-HCG libre y PAPP-A en suero materno a las semanas 95% M.Teresa Aguilar Romero / Mª Paz Carrillo Badillo - 2 -

3 MARCADORES ECOGRÁFICOS DEL PRIMER TRIMESTRE Translucencia nucal fetal La translucencia nucal es la apariencia ecográfica del acúmulo subcutáneo de fluído detrás del cuello fetal en el primer trimestre del embarazo. El término de translucencia se utiliza independientemente de la presencia de septos o de si el líquido está limitado al cuello o envuelve en su totalidad al feto. Durante el segundo trimestre, generalmente se resuelve y, en algunos casos, progresa a edema nucal o higroma quístico con o sin hidrops. En el primer trimestre de gestación, el aumento de la TN se asocia con trisomía 21, Síndrome de Turner y otras anomalías cromosómicas, así como a múltiples malformaciones fetales y síndromes genéticos. Además, la TN fetal normalmente aumenta con la gestación (longitud cráneo-rabadilla o LCR) y con la edad materna 2. En el cribado de defectos cromosómicos cada medida de la TN para una determinada LCR, representa un cociente de probabilidad o likehood ratio que será multiplicado por el riesgo a priori para calcular el riesgo final. Cuanto mayor es la medida de la TN, mayor será el cociente de probabilidad, y mayor el riesgo calculado. Por el contrario, cuanto menor sea dicha medida, menor será el cociente y más bajo será el riesgo (tabla 2). Tabla 2. Riesgo de trisomía 21 en función de la edad materna a las 12 semanas de gestación (riesgo a priori), y efecto del grosor de la TN 2. M.Teresa Aguilar Romero / Mª Paz Carrillo Badillo - 3 -

4 El screening mediante translucencia nucal puede identificar al 75-80% de los fetos con trisomía 21, con una tasa de falsos positivos del 5%. Para una tasa de falsos positivos del 2%, la detección es del 70% aproximadamente 2. Medida de la TN El hecho de obtener por ecografía una medida adecuada de la TN es un componente esencial en el screening del primer trimestre, debido a sus implicaciones en la práctica clínica 3. La capacidad de medir de manera fiable la TN depende de un entrenamiento apropiado y del seguimiento de la técnica estándar, que permita conseguir uniformidad de resultados entre distintos operadores. Los criterios para la medición de la translucencia nucal son 1,2,3 : La edad gestacional óptima se debe encontrar entre las semanas 11 y Dos son los motivos para elegir la semana 11 como la mínima edad gestacional para medir el pliegue nucal. En primer lugar, un método de cribado requiere la posibilidad de contar con un método diagnóstico y no debe realizarse antes de una fecha determinada. La biopsia de vellosidades coriales se ha asociado a amputaciones de extremidades antes de esa edad gestacional. En segundo lugar, muchas anomalías fetales mayores pueden ser diagnosticadas en la ecografía del primer trimestre, siempre y cuando se trate de una gestación de al menos 11 semanas. Por ejemplo, el diagnóstico o la exclusión de acrania y anencefalia, no es posible antes de la semana 11, dado que la valoración ecográfica de la osificación del cráneo fetal no es fiable antes de este momento 4. Entre los motivos para elegir 13 semanas y 6 días como límite máximo se encuentran la menor incidencia del acúmulo excesivo de líquido nucal en fetos cromosómicamente anormales entre las semanas y el alto porcentaje de éxito a la hora de realizar la medida entre las semanas, situado entre el %. M.Teresa Aguilar Romero / Mª Paz Carrillo Badillo - 4 -

5 La longitud cráneo-caudal mínima debe ser de 45mm y la máxima de 84mm. Es necesario obtener un corte sagital medio del feto, tal como el que se utiliza para la medición de la longitud cráneo-caudal. Se debe visualizar la columna vertebral a nivel cervical y torácico, la punta de la nariz (perfil de cara) y los ventrículos cerebrales tercero y cuarto 3. La TN debe medirse con el feto en posición neutral, asegurándose que la cabeza fetal esté alineada con la columna, y evitando la hiperextensión o flexión de la misma. La medición del edema nucal se infravalora cuando la cabeza está hiperflexionada y se sobreestima en caso de hiperextensión 3. Hay que prestar particular atención a la distinción entre la piel fetal y el amnios. Es aconsejable esperar los movimientos fetales espontáneos, para que lo alejen de la membrana amniótica. Alternativamente el feto puede separarse de la membrana invitando a la paciente a toser o percutiendo el abdomen materno. La importancia de este criterio viene determinada por la sobreestimación que se puede realizar del edema nucal, al asumir que el amnios, aún no fusionado con el corion, es el borde externo de la TN 3. Es conveniente magnificar la imagen, tal que la cabeza y el tórax fetal estén únicamente incluídos en el centro de la pantalla. El Zoom debe ser el mayor posible y SIEMPRE el necesario para que cada movimiento del cáliper produzca sólo un cambio de 0.1mm en la medición. Se debe medir el máximo espacio de translucencia entre la piel el tejido subcutáneo que cubre la columna cervical. Se aconseja realizar más de una medición y considerar la mayor de ellas. No es correcto utilizar el promedio de las mediciones efectuadas. M.Teresa Aguilar Romero / Mª Paz Carrillo Badillo - 5 -

6 La medición de la TN se debe realizar colocando la parte horizontal del cursor sobre el borde interno de las líneas que definen la translucencia nucal (no en la línea o en el espacio del líquido nucal). Ver figura 1. Figura 1. Medición de la translucencia nucal. Grosor de la translucencia nucal y riesgo de anomalías cromosómicas En 1992 Nicolaides et al. 2 llevaron a cabo un estudio en el que se midió la TN fetal antes de la determinación del cariotipo mediante biopsia de vellosidades coriales. Concluyeron que en un alto porcentaje de fetos cromosómicamente anormales el grosor de la TN estaba aumentado. Asociación que fue confirmada con posterioridad, obteniéndose una tasa de detección para Síndrome de Down del 75-80%, con un 5% de falsos positivos. Por otro lado, se ha observado que en aquellos fetos cromosómicamente normales y con un pliegue nucal aumentado, el riesgo de padecer anomalías congénitas (defectos estructurales, malformaciones cardiacas, síndromes genéticos o alteraciones en el desarrollo neurológico) se ve acrecentado 2,5. Por ello, se recomienda una valoración ecográfica exhaustiva en el segundo trimestre, para descartar defectos y/o síndromes asociados. Existe una fuerte asociación entre el aumento de la TN y las anomalías cardiacas, tanto en fetos cromosómicamente anormales como en aquellos con cariotipo normal, en los que la prevalencia de las mismas aumenta de forma exponencial con el grosor de la TN 2 (ver tabla 3). La implicación clínica de estos hallazgos viene determinada porque el aumento del pliegue nucal constituye una indicación para realizar una ecocardiografía fetal especializada. M.Teresa Aguilar Romero / Mª Paz Carrillo Badillo - 6 -

7 Ciertas anomalías mayores como la tetralogía de Fallot, la transposición de los grandes vasos, y la coartación de aorta, raramente se detectan mediante un examen rutinario de las cuatro cámaras cardiacas. Sin embargo, un alto porcentaje de estas anomalías se presentan con un aumento de la TN en el primer trimestre. Tabla 3. Prevalencia de cardiopatía en fetos con cariotipo normal y una TN aumentada. Grosor de la TN Prevalencia (%) 2,5-3,4 mm 1/100 (1%) 3,5-4,4 mm 3/100 (3%) 4,5-5,4 mm 7/100 (7%) 5,5-6,4 mm 20/100 (20%) 6,5 mm 30/100 (30%) Para Bilardo et al. 5 los fetos con una TN aumentada y un cariotipo normal presentaban un mayor riesgo de resultados adversos durante la gestación (19%: 85/451); riesgo que estaba relacionado con el incremento inicial del edema nucal. De los 30 fetos con una TN 6.5 mm y cariotipo normal, sólo 6 fueron recién nacidos sanos, en los que no se observaron anomalías estructurales en las ecografías seriadas. Por otro lado, en un 12% de los casos se sospecharon defectos estructurales en la ecografía del segundo trimestre (55% defectos cardiacos, 13% paladar hendido) y sólo en 16 fetos, las anomalías genéticas o estructurales se detectaron tras el parto. Concluyó 5 que si la medición del pliegue es menor de 4 mm en los fetos con cariotipo normal, la probabilidad de tener un recién nacido sano es alta (alrededor de un 92%). Conforme aumenta la TN, la mayoría de las anomalías asociadas se pueden detectar ecográficamente. Tras una ecografía normal en el segundo trimestre de la gestación, el riesgo de resultados no favorables no parece verse incrementado al compararlo con la población general. Translucencia nucal y gestaciones múltiples M.Teresa Aguilar Romero / Mª Paz Carrillo Badillo - 7 -

8 En gestaciones múltiples bicoriales, la tasa de detección y de falsos positivos del cribado en el primer trimestre mediante la TN son similares a aquellas en embarazos únicos 1. Sin embargo, en gestaciones monocoriales, la tasa de falsos positivos es mayor que en embarazos únicos, dado que una TN aumentada puede deberse no sólo a anomalías cromosómicas, sino a una manifestación temprana del síndrome de transfusión feto-fetal 6. Sebire et al. 6 estudiaron la posible asociación entre el incremento de translucidez nucal en gestaciones gemelares monocoriónicas y el posterior desarrollo de un síndrome de transfusión feto-fetal (STFF). De entre las 132 gestaciones, 16 desarrollaron un STFF severo entre las semanas 15 y 22 de gestación. En los embarazos que han desarrollado STFF severo, la prevalencia de translucidez nucal por encima del percentil 95 del rango normal, fue significativamente mayor que en el grupo sin patología. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la longitud cráneo-rabadilla entre gemelos y los distintos grupos. Translucencia nucal y suero materno en el primer trimestre En el suero materno del primer trimestre, la fracción libre de B-hCG es mayor y la PAPP-A es menor en los casos de trisomía 21 que en las gestaciones cromosómicamente normales. A medida que avanza la gestación, la diferencia de B-hCG libre entre embarazos normales y con trisomía 21 aumenta, al contrario que los niveles de PAPP-A, variaciones que deben tenerse en cuenta para el cálculo del riesgo 1,2,6. Tras encontrar que los análisis serológicos maternos eran independientes de la TN, la combinación de estos indicadores (ecografía y bioquímica) nos podría proveer de un método de cribado más eficaz. En los datos combinados de un total de embarazos (182 con trisomía 21), la tasa de detección para la trisomía 21 fue del 86,3% con una tasa de falsos positivos del 5% 2. De Biasio et al. confirmaron el valor de la detección de aneploidía fetal mediante estudios combinados en el primer trimestre con un grupo de 1467 M.Teresa Aguilar Romero / Mª Paz Carrillo Badillo - 8 -

9 mujeres, teniendo en cuenta la edad materna, detección de la translucencia nucal y los valores de ß -hcg y PAPP-A en suero materno entre las semanas 10 y 13 de gestación. Con un valor de referencia para el riesgo de 1 entre 350, se detectaron 11 gestaciones afectadas (rango de detección del 85%, IC 95%), con una probabilidad de falsos positivos del 3,3 %. Sólo 3 pacientes eran menores de 35 años 6. En las trisomías 13 y 18, los niveles de ß-hCG libre y PAPP-A en el suero materno están disminuídos. En las anomalías cromosómicas sexuales la ß- hcg libre es normal y la PAPP-A está disminuída. El cribado mediante la combinación de la TN y las concentraciones séricas de los marcadores bioquímicos en el primer trimestre puede identificar alrededor del 90% de todas estas anomalías cromosómicas con una tasa de falsos positivos del 5%. Hueso nasal El hueso nasal puede visualizarse por ecografía a las semanas de gestación 4. Varios estudios han demostrado una fuerte asociación entre la ausencia de hueso nasal a las semanas y la trisomía 21, además de otras anomalías cromosómicas (Nicolaides et al. 2004) 2. En la combinación de datos de estos estudios sobre un total de fetos, el perfil fetal se examinó con éxito en el 97,4% de los casos. El hueso nasal estaba ausente en el 1,4% de los fetos cromosómicamente normales y en el 69% de los fetos con Síndrome de Down. Un hallazgo importante de estos estudios es que la incidencia de la ausencia de hueso nasal disminuye con la longitud cráneorabadilla y aumenta con el grosor de la TN 1,2. Para realizar una evaluación correcta del hueso nasal: - La imagen debe aumentarse de tal modo que sólo se incluyan en la pantalla la cabeza y la parte superior del tórax. - Se debe obtener un corte sagital medio del perfil fetal manteniendo el transductor ecográfico paralelo a la dirección de la nariz. - En la imagen de la nariz deben aparecer tres líneas distintas. La línea superior representa la piel y la inferior, más gruesa y ecogénica, el hueso nasal. M.Teresa Aguilar Romero / Mª Paz Carrillo Badillo - 9 -

10 Una tercera línea, casi en continuidad con la piel pero en un nivel más alto, simboliza la punta de la nariz. Movimientos laterales y la angulación del transductor facilitan la diferenciación entre el hueso nasal y la piel suprayacente (Figura 2). El cribado del primer trimestre mediante una combinación de la ecografía para la TN y el hueso nasal, y la ß-hCG libre y la PAPP-A en el suero materno, puede identificar potencialmente a más del 95% de los fetos con Síndrome de Down, asumiendo una tasa de falsos positivos del 5% 1,2. Evaluación mediante Doppler de la regurgitación tricuspídea La evaluación mediante Doppler de la regurgitación tricuspídea se ha de realizar por un equipo especializado y entrenado en ecocardio fetal 7. Se debe conseguir un plano apical de las cuatro cámaras cardiacas, posicionando el cursor sobre la válvula tricúspide con un ángulo no mayor de 20º con respecto a la dirección del flujo sanguíneo y con una apertura de 2-3 mm. Al menos hay que obtener tres mediciones pues el volumen regurgitado, ya que cuando está presente, puede variar la dirección de eyección hacia la aurícula derecha 1,2. Se diagnostica de regurgitación tricuspídea cuando ésta ocupa por lo menos la mitad de la sístole, con una velocidad que supera los 60 cm/seg. En M.Teresa Aguilar Romero / Mª Paz Carrillo Badillo

11 el primer trimestre de gestación el flujo en los grandes vasos (arteria aorta y pulmonar) en raras ocasiones es mayor de 50 cm/seg (ver figura 3). Figura 3. Onda Doppler normal en la válvula tricúspide sin regurgitación (arriba), y regurgitación que ocupa la mitad de la sístole con una velocidad mayor de 60 cm/seg (abajo). Este marcador ecográfico es un hallazgo común en fetos con trisomía 21 durante el primer trimestre de la gestación. Con esta finalidad, Falcon et al 7. realizaron un estudio prospectivo de 1557 fetos en el que evaluaron la presencia o ausencia de regurgitación tricuspídea mediante estudio Doppler durante la exploración ecográfica en el primer trimestre de gestación. Un total de 12 obstetras fueron entrenados en ecocardiografía. La válvula tricúspide fue examinada exitosamente en un 98.8% de los casos, encontrando regurgitación tricuspídea en 58 de 1323 fetos (4.4%, IC 95%, %) cromosómicamente normales, 77 de 114 con trisomía 21 (67.5%), 14 de 42 con trisomía 18 (33.3%) y en 9 de 59 (15.3%) con otras anomalías cromosómicas. Los hallazgos de este estudio 7 avalan la evidencia de la alta asociación existente entre la regurgitación tricuspídea y los defectos cromosómicos en la ecografía de las semanas, apareciendo en menos de un 5% de fetos cromosómicamente normales, en más del 65% con trisomía 21 y en más de un 30% con trisomía 18. La prevalencia de la regurgitación tricuspídea aumenta con la medición de la TN en fetos cromosómicamente normales, lo cual ha sido atribuído al aumento de la pre-postcarga. Además, se ha comprobado la relación estadísticamente significativa entre los defectos cardiacos y la M.Teresa Aguilar Romero / Mª Paz Carrillo Badillo

12 regurgitación tricuspídea en fetos con Síndrome de Down y cromosómicamente normales. Por tanto, la inclusión de este marcador ecográfico en el cribado del primer trimestre puede mejorar el índice de detección, al reducir las tasas de falsos positivos de un 5% a menos de un 3% 1,2. Evaluación mediante Doppler de la regurgitación tricuspídea El ductus es un shunt único que dirige sangre oxigenada desde la vena umbilical hacia la circulación coronaria y cerebral gracias a un paso preferencial de sangre hacia la aurícula izquierda a través del foramen oval. En el estudio Doppler se debe obtener un corte medio sagital del feto y colocar el cursor en la porción distal del seno umbilical. La vena cava inferior, las venas hepáticas izquierda y medial y el ductus drenan en un vestíbulo infradiafragmático común, por lo tanto hay que tener la precaución de no confundir el flujo en el ductus venoso, con contaminación de estos vasos adyacentes 1. La onda de velocidad de flujo a nivel del ductus tiene una forma característica, con una alta velocidad durante la sístole ventricular (onda-s) y la diástole ventricular (onda-d), y un flujo positivo durante la sístole auricular (onda-a). Para la medición del índice de pursatilidad se deben utilizar 5 ondas consecutivas de alta calidad 6 (ver figura 4). M.Teresa Aguilar Romero / Mª Paz Carrillo Badillo

13 Figura 4. En la parte superior se muestra una onda Doppler normal con flujo positivo durante la contracción auricular. La imagen inferior hace referencia a una onda Doppler con flujo reverso durante la contracción auricular en un feto con trisomía 21. A las semanas de embarazo el flujo anormal del ductus se asocia a cardiopatías, resultados perinatales adversos y anomalías cromosómicas, observándose en alrededor de un 80% de los fetos con Síndrome de Down y en un 5% de aquellos cromosómicamente normales 2. No se ha evidenciado relación entre el aumento de la TN y la incidencia de flujo anormal a nivel del ductus 2,8. Matias et al. 8 describieron 6 casos de flujo anormal a nivel del ductus con una translucencia nucal normal. De los 6 casos, 3 tenían un cariotipo alterado y de los tres fetos cromosómicamente normales, uno presentó un defecto cardiaco mayor. Oh et al. 8 concluyeron que la onda anormal del ductus es buen predictor de resultados perinatales adversos (CIR, alteraciones cardiovasculares, renales, ), independientemente del grosor de la TN; siendo subsidiarias de una ecografía detallada de la anatomía fetal con ecocardio incluída. M.Teresa Aguilar Romero / Mª Paz Carrillo Badillo

14 Todos estos hallazgos indican que la evaluación del ductus venoso puede combinarse con la medida de la TN para mejorar la eficacia del cribado ecográfico precoz. Evaluación del ángulo facial (ángulo fronto-maxilo-facial) El maxilar del feto puede observarse fácilmente entre las semanas de embarazo 4. Se obtiene primero un plano sagital medio del perfil fetal para luego orientar ligeramente el transductor de forma lateral, de manera que puedan verse a la vez el hueso maxilar y la mandíbula. El ángulo facial se define, con una línea desde el punto superoexterno de la maxila extendiéndose sobre el borde superior del paladar, y otra desde dicho punto hacia la del hueso frontal, en su parte más prominente, o la membrana que recubre las estructuras del cerebro fetal 1. En fetos cromosómicamente normales el ángulo fronto-maxilar disminuye conforme aumenta la longitud cráneo-rabadilla, sin evidenciarse relación entre los niveles de los marcadores bioquímicos y el grosor de la TN. Además, se ha observado que en fetos con Síndrome de Down el ángulo fronto-maxilar es significativamente mayor que en aquellos cromosómicamente normales (88,7º vs 78.1º; p<0.001). En un 69% de fetos con Síndrome de Down el ángulo mide más de 85º, y sólo en un 5% de los fetos con cariotipo normal se alcanza dicha medición 9. Otros marcadores de anomalías cromosómicas del primer trimestre Además de la TN, en la trisomía 21, el 60-70% de los fetos carece de hueso nasal, el 25% tiene un aplanamiento del ángulo máxilo-frontal, y el 80% muestra ondas anormales en el Doppler del ductus venoso. En la trisomía 18, existe un retraso de crecimiento de aparición precoz, tendencia a la bradicardia, onfalocele en el 30% de los casos, carencia de hueso nasal en el 55% y una única arteria umbilical en un 75%. M.Teresa Aguilar Romero / Mª Paz Carrillo Badillo

15 La trisomía 13 se presenta con taquicardia en alrededor del 70% e los casos, ausencia de hueso nasal en un 30%, retraso de crecimiento fetal de aparición precoz, megavejiga, holoprosencefalia u onfalocele en un 40% de los casos. CONCLUSIONES La mayoría de los fetos con anomalías cromosómicas presentan defectos estructurales, severos o menores, que pueden ser evaluados mediante la evaluación ecográfica. El marcador más efectivo para la detección de trisomía 21 y otras anomalías cromosómicas es la translucencia nucal aumentada en las semanas La tasa de detección para Síndrome de Down mediante el cribado con TN es del 75-80%, con un 5% de falsos positivos. La translucencia nucal fetal se puede combinar con ß-hCG libre y PAPP- A en el suero materno para la detección del 90% de los fetos con trisomía 21 con una tasa de falsos positivos del 5%. El hecho de utilizar marcadores ecográficos como el hueso nasal, el flujo en la válvula tricúspide y en el ductus venoso, puede reducir la tasa de falsos positivos al 2%, manteniendo la tasa de detección en el 90% o más. Además, este método puede identificar aproximadamente el 90% de los fetos con trisomía 13 y 18, síndrome de Turner y triploidía. BIBLIOGRAFÍA 1. Borenstein M, Molina F, Maiz N, Bonino S, Nicolaides K. Tamizaje de anomalías cromosómicas en el primer trimestre. En: XI Curso de Actualización en Obstetricia y Ginecología. Granada; Nicolaides K, Falcón O. La ecografía de las semanas. Londres: Fetal Medicine Fundation; Abuhamad A. Technical aspects of nuchal translucency measurement. Semin Perinatol 2005; 29: M.Teresa Aguilar Romero / Mª Paz Carrillo Badillo

16 4. Monteagudo A, Timor-Tritsch E. First trimester anatomy scan: pushing the limits. What can we see now?. Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15: Bilardo CM, Muller MA, Pajkrt E, Clur SA, Van Zalen MM, Bijlsma EK. Increased nuchal translucency thickness and normal karyotype: time for parental reassurance. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: Sherer DM, Manning FA. Detección de aneploidía fetal mediante translucidez nucal en el primer trimestre. En: Fleischer A, Manning F, Jeanty P, Romero R, editores. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 6º edición. Madrid: Marbán Libros, S.L.; p Falcon O, Faiola S, Huggon I, Allan L, Nicolaides K. Fetal tricuspid regurgitation at the 11+0 to 13+6-week scan: association with chromosomal defects and reproducibility of the method. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: Oh C, Harman C, Baschat A. Abnormal first trimester ductus venosus blood flow: a risk factor for adverse outcome in fetuses with normal nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: Sonek J, Borenstein M, Dafklis T, Persico N, Nicolaides KH. Frontomaxilary facial angle in fetuses with trisomy 21 at weeks. Am J Obstet Gynecol 2007; 196: M.Teresa Aguilar Romero / Mª Paz Carrillo Badillo

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