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1 Planes de s recetados de la Parte D de Medicare Cigna Medicare Rx Secure-Max (PDP) NOTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS REALIZADOS EN EL FORMULARIO DE 2014 TENGA EN CUENTA ESTA MODIFICACIÓN IMPORTANTE REALIZADA EN EL FORMULARIO (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) DE 2014 Nombre del Fecha de entrada en vigencia del cambio: 11/01/2014 el budeprion sr 100mg tablet eliminado el ha sido ESTRASORB eliminado el ha sido HEPATASOL eliminado el ha sido INFERGEN 15MCG/0.5ML INJ eliminado el ha sido bupropion hcl sr 100mg DIVIGEL HEPATAMINE T4 T3 Última actualización 10/2014 S5617_14_25832S Accepted h SP 10/2014 Presentación del archivo del aprobado por el HPMS Número de versión de la ID v15

2 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 10/01/2014 Nombre del el AMINOSYN-RF T3 BvsD CLARINEX-D 24 HOUR TABLET eliminado el ha sido diphenhydramine 50mg capsule eliminado las versiones con receta ya no están disponibles mercado; solamente están disponibles las versiones de venta sin receta (OTC, por sus siglas en inglés) flunisolide 29mcg/spray nasal solution eliminado la concentración ha sido retirada del mercado desloratadine tablet flunisolide 25mcg/ spray nasal solution Fecha de entrada en vigencia del cambio: 09/01/2014 T1 Nombre del el amikacin sulfate 50mg/ml injectable solution eliminado la concentración ha sido retirada del mercado 2 amikacin sulfate 250mg/ml injectable solution BELEODAQ T5 BvsD delyla GC hydrocodone bitartrate/acetaminophen 2.5mg-325mg tablet QL (360 por 30 días) GC

3 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 09/01/2014 Nombre del el nikki GC promethazine hcl 50mg suppository GC sharobel GC valsartan 40mg, 80mg, 160mg tablet T1 QL (60 por 30 días) GC valsartan 320mg tablet T1 QL (30 por 30 días) GC ZYDELIG 100MG, 150MG TABLET T5 QL (60 por 30 días) Fecha de entrada en vigencia del cambio: 08/01/2014 Nombre del el clodan 0.05% shampoo GC cyclophosphamide capsule BvsD GC hydrocodone/acetaminophen eliminado las concentraciones hydrocodone/ 5mg-500mg, 7.5mg-500mg, 7.5mg-650mg, 7.5mg-750mg, 10mg-500mg, 10mg-650mg, 10mg-660mg, 10mg-750mg tablet mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado acetaminophen ISENTRESS 100MG POWDER PACKET T3 JUVISYNC eliminado el ha sido larin GC 3

4 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 08/01/2014 (continuación) Nombre del el maxidone 10mg-750mg tablet eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado 4 hydrocodone/ acetaminophen methoxsalen 10mg capsule GC norlyroc GC ONFI 5MG TABLET eliminado la concentración ha sido retirada del mercado oxycodone/acetaminophen 5mg-500mg, 7.5mg-500mg, 10mg-650mg pentazocine/acetaminophen 25mg-650mg tablet eliminado eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado stagesic 5mg-500mg capsule eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado thiotepa 15mg inj eliminado el ha sido triamcinolone acetonide 10mg/ml, 40mg/ml inj ONFI 2.5MG/ML SUSPENSION OR 10MG TABLET oxycodone/ acetaminophen pentazocine/ naloxone hydrocodone/ acetaminophen T4 GC

5 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 07/01/2014 Nombre del el ADRIAMYCIN eliminado el de marca ha sido retirado del mercado 5 doxorubicin hcl ciprofloxacin suspension T1 GC co-gesic eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado EXELON SOLUTION eliminado el de marca ha sido retirado del mercado hydrocodone/ acetaminophen rivastigmine tartrate capsule fenofibrate 50mg capsule QL (90 por 30 días GC) fenofibrate 150mg capsule QL (30 por 30 días GC) garamycin 0.3% eye drops GC hydrocodone/acetaminophen solution 7.5mg & 500mg/15ml eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado hydrocodone bitartrate/ acetaminophen solution 7.5mg & 325mg/15ml mimvey lo GC pentostatin eliminado genérico PILOPINE HS eliminado el de marca ha sido retirado del mercado NIPENT pilocarpine drops risedronate sodium 150mg tablet GC T5 T1

6 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 06/01/2014 Nombre del el budesonide nasal spray GC CERUBIDINE 20MG VIAL eliminado el de daunorubicin 20mg marca ha sido retirado vial del mercado ISOLYTE-M/DEXTROSE 5% eliminado el de marca ha sido retirado del mercado NORMOSOL-M/ DEXTROSE 5% NAMENDA XR T3 QL (30 por 30 días) NAMENDA XR TITRATION PACK T3 QL (28 por 28 días) OLYSIO T5 PA QL (28 por 28 días) REGONOL 5MG/ML INJ eliminado el ha sido SOVALDI T5 PA QL (28 por 28 días) ZYKADIA T5 QL (150 por 30 días) T3 6

7 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 05/01/2014 Nombre del el allopurinol sodium 500mg vial eliminado el ha sido azathioprine sodium 100mg vial eliminado el ha sido allopurinol tablet azathioprine tablet eszopiclone PA GC HELIDAC eliminado el ha sido omega-3-acid ethyl esters GC ONTAK 150MCG/ML VIAL eliminado el ha sido nevirapine er 400mg tablet GC raloxifene hcl GC rifabutin GC xulane GC Fecha de entrada en vigencia del cambio: 04/01/2014 T1 Nombre del el atovaquone 750mg/5ml susp T5 carbidopa 25mg tablet GC ibandronate sodium 3mg/3ml inj BvsD GC larin GC telmisartan/hydrochlorothiazide QL (30 por 30 días) GC 7

8 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014 Nombre del el APTIOM 200MG, 400MG, 800MG TABLET 8 T4 QL (30 por 30 días) APTIOM 600MG TABLET T4 QL (60 por 30 días) ASACOL 400MG TABLET eliminado la concentración ha sido cimetidine hcl 150mg/ml injection eliminado la presentación farmacéutica ha sido CLARINEX REDITABS eliminado la presentación farmacéutica ha sido Apriso, Lialda o Pentasa famotidine injection, ranitidine injection levocetirizine dihydrochloride COPAXONE 40 MG/ML SYRINGE T5 PA doxercalciferol capsule & injection BvsD ST GC ELSPAR UNIT INJECTION eliminado el ha sido endocet 7.5mg/500mg & 10mg/650mg eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado FREAMINE III 8.5% IV SOLUTION eliminado la concentración ha sido hydrocodone/acetaminophen 2.5mg/500mg tablet eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado endocet 7.5mg/325mg & 10mg/325mg hydrocodone/ acetaminophen 2.5mg/325mg T3 T1

9 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014 (continuación) Nombre del el LANOXIN 62.5MCG, 187.5MCG TABLET T4 LEUKINE 500MCG/ML INJECTION eliminado la concentración ha sido LEVOTHROID eliminado el de marca ha sido retirado del mercado LOPRESSOR HCT 100MG/25MG TABLET eliminado la concentración ha sido LOTENSIN 10MG TABLET eliminado la concentración ha sido MAXAIR AUTOHALER eliminado el ha sido morphine sulfate er 45mg,75mg, 90mg, 120mg capsule LEUKINE 250MCG/ ML INJECTION levothyroxine sodium metoprolol-hctz 100mg/25mg benazepril hcl 10mg PROAIR T5 T1 T1 T1 T3 QL (60 por 30 días) GC moxifloxacin hcl 400mg tablet QL (30 por 30 días) GC ONSOLIS FILM eliminado el ha sido orphenadrine/aspirin/caffeine eliminado el ha sido PREZISTA 400MG TABLET eliminado la concentración ha sido tobramycin sulfate/sodium chloride 60mg/50ml piggyback eliminado la concentración ha sido fentanyl citrate oral transmucosal lozenge (requiere PA) PREZISTA 600MG, 800MG TABLET T5 T5 9

10 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014 (continuación) Nombre del el TYZINE 0.1% NASAL DROPS eliminado la concentración ha sido TYZINE 0.05% NASAL DROPS vyfemla 28 tablet GC T4 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014 Nombre del el ALORA mejorado PA eliminada ANGELIQ mejorado PA eliminada ascomp/codeine mejorado PA eliminada aubra GC benztropine mesylate tablet mejorado PA eliminada butalbital/acetaminophen GC butalbital/acetaminophen/caffeine GC butalbital/acetaminophen/caffeine/ mejorado PA eliminada codeine butalbital/aspirin/caffeine GC carbinoxamine maleate solution & tablet mejorado PA eliminada chlorpropamide mejorado PA eliminada chlorzoxazone mejorado PA eliminada clemastine fumarate 2.68mg tablet mejorado PA eliminada 10

11 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014 (continuación) Nombre del el cyproheptadine hcl syrup & tablet mejorado PA eliminada DEMEROL INJECTION mejorado PA eliminada digoxin mejorado PA eliminada diphenydramine hcl 50mg capsule mejorado PA eliminada diphenydramine hcl 50mg/ml injection mejorado PA eliminada dipyridamole mejorado PA eliminada disopyramide phosphate 100mg & 150mg capsules mejorado PA eliminada DIVIGEL mejorado PA eliminada ENJUVIA mejorado PA eliminada ergoloid mesylates mejorado PA eliminada esomeprazole sodium 20mg, 40mg injection estradiol tablets mejorado PA eliminada estradiol/norethindrone tablets mejorado PA eliminada ESTRASORB mejorado PA eliminada estropipate mejorado PA eliminada glyburide & glyburide micronized mejorado PA eliminada glyburide/metformin hcl mejorado PA eliminada guanfacine hcl mejorado PA eliminada hydroxyzine hcl mejorado PA eliminada hydroxyzine pamoate mejorado PA eliminada GC 11

12 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014 (continuación) Nombre del el indomethacin & indomethacin er mejorado PA eliminada INTUNIV mejorado PA eliminada jinteli mejorado PA eliminada ketorolace tromethamine injection & tablet mejorado 12 PA eliminada LANOXIN mejorado PA eliminada lomedia 24 fe GC MACRODANTIN 25MG CAPSULE mejorado PA eliminada MEGACE SUSPENSION mejorado PA eliminada MEGACE ES SUSPENSION mejorado PA eliminada megestrol acetate suspension mejorado PA eliminada MENEST mejorado PA eliminada meperidine hcl injection & tablet mejorado PA eliminada meperitab mejorado PA eliminada meprobamate mejorado PA eliminada methyldopa mejorado PA eliminada methyldopa/hctz mejorado PA eliminada methyldopate hcl injection mejorado PA eliminada metronidazole 375mg capsule T1 GC moderiba 200mg tablet GC moderiba 200mg-400mg, 400mg-400mg, 600mg-400mg & 600mg-600mg dosepack T5

13 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014 (continuación) Nombre del el mycophenolic acid dr 180mg, 360mg tablet 13 BvsD GC niacin er 500mg tablet QL (30 por 30 días) GC niacin er 750mg, 1000mg tablet QL (60 por 30 días) GC nifedipine 10mg & 20mg capsule mejorado PA eliminada nitroglycerin lingual spray GC orphenadrine citrate 30mg/ml injection mejorado PA eliminada orphenadrine citrate er 100mg tablet mejorado PA eliminada palgic mejorado PA eliminada pentazocine/acetaminophen tablet mejorado PA eliminada pentazocine/naloxone tablet mejorado PA eliminada phenadoz suppository mejorado PA eliminada PREFEST mejorado PA eliminada PREMARIN TABLET mejorado PA eliminada PREMPHASE mejorado PA eliminada PREMPRO mejorado PA eliminada promethazine hcl mejorado PA eliminada promethazine vc mejorado PA eliminada promethagan suppository mejorado PA eliminada reserpine tablet mejorado PA eliminada sirolimus 0.5mg tablet BvsD GC TALWIN INJECTION mejorado PA eliminada

14 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014 (continuación) Nombre del el telmisartan 20mg, 40mg, 80mg tablet QL (30 por 30 días) GC telmisartan/amlodipine 40mg-5mg, QL (30 por 30 días) GC 40mg-10mg, 80mg-5mg, 80mg-10mg tablet theophylline 80mg/15ml solution GC ticlopidine hcl mejorado PA eliminada tolterodine tartrate er 2mg, 4mg capsule QL (30 por 30 días) GC trihexyphenidyl hcl mejorado PA eliminada trimethobenzamide hcl 300mg capsule mejorado PA eliminada VIVELLE-DOT mejorado PA eliminada Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 Nombre del el abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine T5 acamprosate calcium QL (180 por 30 días) GC acitretin 10mg, 17.5mg & 25mg capsule T5 adefovir dipivoxil T5 ADEMPAS T5 QL (90 por 30 días) ADRENALIN 1MG/ML INJECTION T3 AFINITOR DISPERZ 2MG & 3MG T5 QL (60 por 30 días) AFINITOR DISPERZ 5MG T5 QL (120 por 30 días) 14

15 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 (continuación) Nombre del el arbinoxa GC ASTAGRAF XL T4 BvsD atovaquone/proguanil hcl 62.5mg-25mg GC azacitidine 100mg injection GC BCG VACCINE T3 BETHKIS T5 BvsD BIVIGAM T5 PA BRINTELLIX T4 QL (30 por 30 días) BUTRANS PATCH T3 QL (4 por 28 días) candesartan cilexetil T1 QL (30 por 30 días) GC carbidopa/levodopa/entacapone GC CARDENE IV T4 CEDAX SUSPENSION T4 clemastine fumarate 0.67mg/5ml syrup GC decitabine 50mg injection T5 BvsD diclofenac sodium 3% gel GC DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC donepezil hcl 23mg tablet QL (30 por 30 días) GC duloxetine hcl QL (60 por 30 días) GC ERWINAZE 10,000 UNITS VIAL T5 BvsD estradiol patch GC T3 15

16 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 (continuación) Nombre del el FACTIVE T4 falmina GC fenofibrate 43mg & 130mg capsule QL (30 por 30 días) GC fenofibric acid 45mg capsule QL (60 por 30 días) GC fenofibric acid 135mg capsule QL (30 por 30 días) GC FETZIMA 20MG, 40MG, 80MG & 120MG CAPSULE 16 T4 QL (30 por 30 días) GC FETZIMA TITRATION PACK T4 QL (28 por 28 días) FYCOMPA T4 gatifloxacin 0.5% solution GC gildess GC GILOTRIF T5 GRANIX T5 hydromorphone hcl 1mg/ml oral solution QL (1200 por 30 días) GC IMBRUVICA 140MG CAPSULE T5 INTELENCE 25MG TABLET T4 KENALOG-10 & KENALOG-40 T4 larin fe GC LATUDA 60MG TABLET T3 QL (30 por 30 días) levothyroxine 100mcg vial GC lidocaine hcl injection 2% GC LIDODERM PATCH mejorado movido del nivel 4 al nivel 2

17 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 (continuación) Nombre del el LITHOSTAT 250MG TABLET T4 LOMUSTINE CAPSULE T3 lyza GC metronidazole 1% gel GC morphine sulfate 2mg/ml inj GC morphine sulfate er 10mg capsule QL (60 por 30 días) GC nevirapine suspension GC norethindrone 0.35mg tablet GC nortriptyline hcl 10mg/5ml solution GC NOXAFIL 100MG TABLET T5 ONCASPAR 750 UNIT/ML VIAL T5 BvsD ONFI 2.5MG/ML SUSPENSION T4 QL (480 por 30 días) OXTELLAR XR T4 oxycodone hcl 5mg/5ml solution GC paricalcitol capsule BvsD GC pimtrea GC pirmella GC PRADAXA mejorado movido del nivel 4 al nivel 3 PROCYSBI 25MG, 75MG CAPSULE T5 rabeprazole sodium QL (60 por 30 días) GC repaglinide GC ROXICODONE 15MG TABLET T4 QL (300 por 30 días) 17

18 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 (continuación) Nombre del el ROXICODONE 30MG TABLET mejorado QL incrementado a 300 por 30 días SPECTRACEF 400MG TABLET T4 SUPREP BOWEL PREP T4 TIVICAY T5 tobramycin 300mg/5ml inhalation solution VERSACLOZ T4 vestura GC voriconazole 40mg/ml suspension T5 zenchent GC T5 BvsD zolmitriptan 2.5mg odt & tablet QL (12 por 30 días) GC zolmitriptan 5mg odt & tablet QL (6 por 30 días) GC ZOMIG 2.5MG NASAL SPRAY T4 QL (12 por 30 días) 18

19 Descripción del nivel de participación en los costos Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos. Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos. Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos. Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos. Nivel 5: Nivel de especialidad. Explicación de los requisitos/límites de administración de uso B vs. D: Se requiere determinación de cobertura para la Parte B o D. Nota: Las soluciones para inhalación que se usan en un nebulizador solo se cubren en la Parte D cuando el miembro se encuentra en un centro de atención de cuidados de largo plazo (Long Term Care, LTC). GC: Cobertura durante el período sin cobertura. PA: Se requiere autorización previa. QL: Se aplican límites de cantidad. RA: Acceso restringido. Es posible que este se encuentre disponible solo en ciertas farmacias. ST: Se requiere terapia escalonada. Tiene derecho a solicitarnos una determinación de cobertura, incluida una excepción a esta. Puede solicitarnos una determinación de cobertura acerca de los s o el pago que necesite, incluida una excepción. Busque información en la Evidencia de cobertura acerca de cómo solicitar una determinación de cobertura, incluida una excepción. Si tiene preguntas, comuníquese con el Servicio de atención al cliente de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at , from 8 am 8 pm, local time, 7 days a week. (TTY users should call 711). Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Llame a nuestro Servicio de atención al cliente al de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Esta enmienda Formulario forma parte del Formulario que le envió Cigna Health and Life Insurance Company, que se describen los beneficios proporcionados en virtud de las pólizas especificadas anteriormente. Cigna, Cigna Medicare Services, Cigna Medicare Rx (PDP) y el logotipo Tree of Life son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., y cuentan con licencia de uso de Cigna Corporation y de sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son proporcionados por dichas subsidiarias operativas o a través de ellas, incluida Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), y no por Cigna Corporation. Cigna Medicare Rx es un plan PDP con un contrato con Medicare. La inscripción en Cigna Medicare Rx depende de la renovación del contrato h SP 10/ Cigna Corporation. Parte del contenido se proporciona bajo licencia.

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