Evaluación ultrasonográfica del sistema nervioso central: guías para realizar el examen básico y neurosonograma fetal

Transcripción

1 Evaluación ultrasonográfica del sistema nervioso central: guías para realizar el examen básico y neurosonograma fetal Traducido del inglés al español de Drs. Degani, M y Herrera, M. Este documento fue traducido de parte de MFM GROUP (Drs. Cafici, D Herrera, M Mejides, A y Ximenes, R) Comité de Estándares Clínicos (CEC) La Sociedad Internacional de Ultrasonografía en Obstetricia y Ginecología (ISUOG), es una organización científica que promueve la práctica clínica segura, y la enseñanza e investigación de alta calidad, relacionado con el diagnóstico por imágenes en el ámbito de la salud de la mujer. El Comité de Estándares Clínicos de la ISUOG desarrolla Guías Prácticas y Consensos que les proporciona a los trabajadores de la salud un enfoque basado en consensos para trabajar en el diagnostico por imágenes. Estas guías pretenden reflejar lo que para la ISUOG es considerado como la mejor práctica al momento de su publicación. Ni la Sociedad ni sus empleados o miembros aceptan cualquier responsabilidad por las consecuencias de cualquier dato inexacto, opiniones o declaraciones emitidas por el CEC. Los documentos del Comité de Estándares Clínicos de la ISUOG, no pretenden establecer estándares legales de prácticas, dado que la interpretación de las evidencias que subyacen estas Guías pueden estar influenciadas por circunstancias individuales, protocolos locales y recursos disponibles. Las guías aprobadas pueden ser libremente distribuidas con el consentimiento de la ISUOG (info@isuog.org). INTRODUCCION Las malformaciones del sistema nervioso central (SNC) constituyen una de las anomalías congénitas mas frecuentes. Los defectos de cierre del tubo neural son la alteración mas frecuente del SNC y tienen una incidencia de alrededor de 1-2 casos cada 1000 nacimientos 1. La incidencia de anomalias intracraneales con tubo neural intacto es incierta, se cree que la mayoría pasa desapercibida en el nacimiento y solo se manifiesta mas tarde en la vida postnatal. Estudios de seguimiento a largo plazo sugieren sin embargo que la incidencia puede ser tan alta como uno en 100 nacimientos. El ultrasonido se ha utilizado durante casi 30 años como la principal modalidad para ayudar a diagnosticar alteraciones del SNC fetal. El objetivo de estas guías es revisar

2 los aspectos técnicos de un enfoque optimo para la evaluación del cerebro fetal en términos de la anatomía fetal, que se denominará en el presente documento como un examen básico. La evaluación detallada de la anatomía del SNC (Neurosonograma fetal) es también posible pero requiere de una experiencia determinada y de equipos de ultrasonografía sofisticados. Este tipo de examen, que muchas veces se complementa con ultrasonido tridimensional, esta indicado en los embarazos que presentan mayor riesgo de anomalías del SNC. En los últimos años la resonancia magnética fetal ha surgido como una técnica prometedora que puede agregar información importante en casos seleccionados luego de las semanas 2,3, sin embargo sus ventajas sobre el ultrasonido todavía se encuentran en discusión 4,5. CONSIDERACIONES GENERALES Edad gestacional La apariencia del cerebro y la columna vertebral van cambiando a lo largo del embarazo. Para evitar errores diagnósticos es útil estar familiarizado con la apariencia normal del SNC en las diferentes edades gestacionales. Los mayores esfuerzos diagnósticos están enfocados alrededor de la mitad del embarazo. El examen básico se realiza usualmente a las 20 semanas de gestación. Algunas anomalías es posible diagnosticarlas en el primer y segundo trimestre temprano Aunque representan la minoría usualmente son severas y merecen especial consideración. Es cierto que la evaluación temprana requiere habilidades especiales, sin embargo, vale la pena siempre prestar atención al cerebro y la cabeza fetal a edades gestacionales tempranas. La ventaja de un scan cerebral temprano en la semana es que los huesos son finos y permiten la evaluación del cerebro desde todos los ángulos. En general un buen examen ultrasonográfico de las estructuras del SNC puede lograrse en el segundo y tercer trimestre. A finales de la gestación, la visualización de las estructuras intracraneales con frecuencia se ve obstaculizada por la osificación de la bóveda craneal. Factores técnicos Los traductores de alta frecuencia aumentan la resolución espacial pero disminuyen la penetración del haz de ultrasonido. La elección del transductor y frecuencia óptimos está influenciada por un número de factores, incluyendo el biotipo materno, la posición fetal y el enfoque utilizado. La mayoría de los exámenes básicos son realizados satisfactoriamente con trasductores transabdominales de 3-5-MHz. La neurosonografia fetal requiere generalmente evaluación por vía transvaginal que debería ser realizada con trasductores de entre 5 y 10 MHz El ultrasonido tridimensional suele facilitar la evaluación del cerebro y la columna El examen es llevado a cabo la mayoría de las veces en escala de grises en dos dimensiones. El uso de armónicas puede mejorar la visualización de detalles anatómicos sutiles, sobre todo en aquellos pacientes que no tuvieron un buen scan. En

3 el estudio neurosonografico fetal el Doppler color y power angio pueden ser usados para identificar estructuras vasculares. Ajustes apropiados de la frecuencia de pulsos de repetición (las principales arterias cerebrales tiene velocidades en rango de cm/s en la vida fetal) 16 y la señal de persistencia mejora la visualización de los vasos pequeños. EXAMEN BASICO Evaluación cualitativa La ecografía transabdominal es la técnica de elección para investigar el SNC fetal durante el final del primer, segundo y tercer trimestre de gestación en embarazos de bajo riesgo. El examen debe incluir la evaluación del cerebro fetal y la columna. Dos planos axiales permiten la visualización de las estructuras cerebrales pertinentes para evaluar la integridad anatómica del cerebro 17. Estos planos se denominan comúnmente como transventricular y transcerebelar. Un tercer plano llamado transtalámico, generalmente es añadido con el propósito de realizar la biometría fetal (Figura 1). Las estructuras que deben tenerse en cuenta en el examen de rutina deben incluir los ventrículos laterales, el cerebelo y cisterna magna, y cavum septum pellucidum. La forma de la cabeza y el ecoestructura cerebral también deben evaluarse en estos planos (Tabla 1). El plano transventricular En este plano podemos evaluar la porción anterior y posterior de los ventrículos laterales. La porción anterior (frontal o astas anteriores) se visualizan como dos estructuras llenas de líquido en forma de coma. Tienen una buena definición de la pared lateral y medialmente están separados por el cavum septum pellucidum (CSP). El CSP es una cavidad llena de liquido entre dos membranas finas. A finales de la gestación o en el período neonatal precoz estas membranas generalmente se fusionan para convertirse en el septo pelúcido.

4 Tabla 1 estrucuturas que son visualizadas normalmente en un examen ultrasonografico básico del SNC Forma de la cabeza Ventriculos laterales Cavum septum pellucidum Talamos Cerebelo Cisterna magna Columna El CSP se hace visible alrededor de las 16 semanas y se oblitera cerca del termino de la gestación. Con el ultrasonido transabdominal, debería visualizarse siempre entre las 18 y 37 semanas, o con un diámetro biparietal de 44 a 88 mm 18. Por el contrario, la ausencia de CSP antes de 16 semanas o más allá de la semana 37 es un hallazgo normal. El valor de la identificación del CSP para identificar anomalías cerebrales ha sido discutido 17. Sin embargo, esta estructura es fácil de identificar y, obviamente, se altera con muchas lesiones cerebrales tales como holoprosencefalia, agenesia del cuerpo calloso, hidrocefalia severa y displasia septo-óptica 19. Desde las 16 semanas de embarazo la parte posterior de los ventrículos laterales (también conocidos como astas posteriores) es en realidad un complejo formado por el atrio que continúa posteriormente en con el asta occipital. El atrio ventricular se caracteriza por la presencia del glomus del plexo coroideo, estructura ecogénica brillante, mientras que el asta occipital está llena de líquido. Sobre todo en el segundo trimestre de gestación las paredes medial y lateral del ventrículo son paralelas a la línea media y, por lo tanto, se representa ecograficamente como líneas ecogénicas brillantes. En condiciones normales el glomus del plexo coroideo llena casi completamente la cavidad del ventrículo a nivel del atrio, estando estrechamente adosado a las paredes lateral y medial, sin embargo en algunos casos normales una

5 pequeña cantidad de líquido puede estar presentes entre la pared medial y el plexo coroideo En el plano transventricular estándar generalmente sólo el hemisferio al otro lado del transductor es claramente visualizado, el hemisferio cercano al transductor suele estar oscurecido por artefactos de imagen. Como la mayoría de las lesiones cerebrales severas son bilaterales o asociadas a desviación o distorsión significativa de la línea media, se ha sugerido que en los exámenes básicos la simetría del cerebro es asumida 17. Plano transcerebelar Este plano se obtiene a un nivel ligeramente más bajo que el del plano transventricular y con una ligera inclinación posterior, e incluye la visualización de las astas frontales de los ventrículos laterales, CSP, tálamos, cerebelo y cisterna magna. El cerebelo aparece como una estructura en forma de mariposa, formada por los hemisferios cerebelosos, de forma redondeada, unidos en la línea media por el vermis cerebeloso. La cisterna magna o cisterna cerebelo-medular es un espacio lleno de líquido posterior al cerebelo. Contiene septos delgados, que son estructuras normales y no debe ser confundido con vasos sanguíneos o anormalidades quísticas. En la segunda mitad del embarazo la profundidad de la cisterna magna es estable y debe ser entre 2-10 mm 17. Al principio de la gestación, el vermis no ha cubierto por completo el cuarto ventrículo, y esto puede dar la falsa impresión de un defecto de vermis. Un hallazgo de este tipo puede plantear la sospecha de una anomalía cerebelosa, sin embargo antes de la semana 20 de gestación esto suele encontrarse y es normal. Plano transtalámico Un tercer plano de exploración, que se obtiene en un nivel intermedio, también se utiliza con frecuencia en la evaluación ecográfica de la cabeza fetal, se conoce comúnmente como plano transtalámico o plano del diámetro biparietal. Los puntos de referencia anatómicos incluyen, de anterior a posterior, las astas frontales de los ventrículos laterales, el CSP, el tálamo y los giros del hipocampo 25. Aunque este plano no añade información anatómica significativa en comparación a la obtenida a partir de los planos transventricular y transcerebelar, se utiliza para la biometría de la cabeza del feto. Se ha propuesto que, en particular en hacia el final de la gestación, este plano de corte es más fácil de identificar y permite mediciones más reproducibles que el plano transventricular 25. La columna vertebral del feto El examen detallado de la columna vertebral del feto requiere experiencia y exploración meticulosa, y los resultados dependen en gran medida de la posición fetal. Por tanto, la evaluación completa y detallada de la columna vertebral en cada

6 proyección no forma parte de la evaluación básica fetal. La mas frecuente de las anomalías severas de la médula espinal, la espina bífida abierta, por lo general se asocia con alteraciones anatómicas intracraneales. Sin embargo, siempre debe obtenerse un plano longitudinal de la columna del feto, ya que puede revelar, al menos en algunos casos, otras malformaciones espinales incluyendo anomalías vertebrales y agenesia sacra. En condiciones normales en un plano longitudinal de la columna vertebral desde las 14 semanas de gestación se visualizan los tres núcleos de osificación vértebrales (uno en el interior del cuerpo, y uno en la unión entre la lámina y el pedículo en cada lado) que rodean el canal neural, y que aparecen como dos o tres líneas paralelas dependiendo de la orientación del haz de ultrasonido. Además, se debe intentar demostrar la integridad de la piel que recubre la columna vertebral, ya sea en un plano transversal o longitudinal. Evaluación cuantitativa La biometría es una parte esencial del examen ecográfico de la cabeza del feto. En el segundo y el tercer trimestre, un examen estándar por lo general incluye la medición del diámetro biparietal, circunferencia cefálica y la medida interna del atrio ventricular. Algunos añaden la medición del diámetro transverso del cerebelo y la profundidad de la cisterna magna. El diámetro biparietal y la circunferencia cefálica son comúnmente utilizados para la evaluación de la edad gestacional y el crecimiento fetal y pueden también ser útiles para identificar algunas anomalías cerebrales. Puede medirse ya sea en el plano transventricular o en el plano transtalámico. Diferentes técnicas pueden ser utilizadas para medir el diámetro biparietal. Generalmente los calipers se colocan fuera de la calota fetal (medición llamada de afuera a afuera) 26. Sin embargo, algunas de las tablas disponibles se han producido utilizando mediciones de afuera a adentro para evitar artefactosgenerados por el eco distal de la calota fetal 25. Las dos técnicas dan como resultado una diferencia de unos pocos milímetros que puede ser clínicamente relevante en la gestación temprana. Lo importante es por lo tanto, conocer la técnica que fue utilizada durante la construcción de las tablas de referencia que uno utiliza. Si el equipo de ultrasonido tiene medición con capacidad de elipse, la circunferencia cefálica se puede medir directamente mediante la colocación de la elipse alrededor del exterior de la calota fetal. Alternativamente, la circunferencia cefálica (CC) se puede calcular a partir del diámetro biparietal (DBP) y el diámetro occipitofrontal (DOF) mediante el uso de la ecuación de la CC = 1,62 (DBP + DOF). La relación del diámetro biparietal sobre el diámetro occipitofrontal es por lo general 75-85%. El moldeado de la cabeza fetal en particular en la gestación temprana es frecuente, sin embargo, y la mayoría de los fetos en presentación podálica tienen algún grado de dolicocefalia. La medición del atrio ventricular se recomienda ya que varios estudios sugieren que esta es la medida mas eficaz para evaluar la integridad del sistema ventricular 22 y la ventrículomegalia es un marcador dedesarrollo cerebral anormal. Se obtiene la

7 medición a nivel del glomus del plexo coroideo, perpendicular a la cavidad ventricular, posicionando los calipers dentro de los ecos generados por las paredes laterales (Figura 2). La medición es estable en el segundo y tercer trimestre temprano, con un diámetro medio de 6-8 mm 20,22,27 y se considera normal cuando es menor de 10 mm En la mayoría de los estudios biométricos sobre el tamaño del atrio ventricular se han utilizado equipos de ultrasonido que proporcionan mediciones en milímetros 33. Como con equipos modernos es posible realizar mediciones en décimas de milímetros, no se sabe cuál es el punto de corte mas razonable. Creemos que en particular en la mitad de la gestación un valor de 10,0 mm o mayor debe ser considerado sospechoso. El diámetro transversal del cerebelo aumenta alrededor de un milímetro por semana en embarazos entre 14 y 21 semanas. Esta medida, junto con la circunferencia cefálica y el diámetro biparietal es útil para evaluar el crecimiento fetal. La profundidad de la cisterna magna medida entre el vermis cerebeloso y la cara interna del hueso occipital es por lo general 2-10 mm 34. En dolicolefalicos se puede encontrar mediciones ligeramente mayores de 10 mm. Figura 2 (a) Medición del atrio de los ventrículos laterales. Los calipers están situados a nivel del glomus del plexo coroideo, dentro de los ecos generados por las paredes ventriculares; (b) diagrama para ilustrar la colocación de los calipers correcta para la medición del ventrículo. El caliper se colocan correctamente tocando el borde interior de la pared del ventrículo en su parte más ancha y alineado perpendicular al eje largo del ventrículo (YES). Colocaciones incorrectas incluyen media-media (no 1 ),exterior -exterior (NO 2 ), y la colocación que está demasiado posterior en la parte más estrecha del ventrículo o no perpendicular al eje del ventrículo (NO 3 ). NEUROSONOGRAMA FETAL Es comúnmente aceptado que la neurosonografía fetal tiene un potencial diagnóstico mucho mayor que el del examen transabdominal estándar, y es particularmente útil en la evaluación de malformaciones complejas del SNC. Sin embargo, este examen requiere un grado de especialización que no está disponible en muchos centros y el método aún no es universalmente utilizado. La neurosonografía fetal es útil en pacientes con un mayor riesgo de anomalías del SNC, incluyendo casos en los que el examen básico identifica hallazgos sospechosos.

8 La base del examen neurosonográfico es el enfoque multiplanar, es decir obtenido mediante la alineación del transductor con las suturas y fontanelas de la cabeza fetal 12,13. Cuando el feto está en presentación de vértice, se puede usar la vía transabdominal o transvaginal. En los fetos en presentación podálica, se utiliza la vía transfúndica, el posicionamiento del transductor en paralelo en lugar de perpendicular al abdomen. Los transductores transvaginales tienen la ventaja de funcionar a una mayor frecuencia que los abdominales y por lo tanto permitir una mayor definición de los detalles anatómicos. Por esta razón, en algunos fetos en presentación de nalgas puede ser considerada una versión externa con el fin de utilizar la vía transvaginal. La evaluación de la columna vertebral es una parte del examen neurosonográfico y se lleva a cabo utilizando una combinación de planos axiales, coronales y sagitales. El examen neurosonográfico debe incluir las mismas mediciones que se obtienen comúnmente en un examen básico: el diámetro biparietal, la circunferencia cefálica y el atrio de los ventrículos laterales. Las mediciones específicas obtenidas pueden variar en función de la edad gestacional y el entorno clínico. Cerebro fetal Independientemente de que el examen se lleve a cabo de forma transvaginal o transabdominal, la alineación apropiada del transductor a lo largo los planos de sección suele requerir la manipulación suave del feto. Una variedad de planos de exploración puede ser utilizado, también dependiendo de la posición del feto 12. Una evaluación sistemática del cerebro por lo general incluye la visualización de cuatro planos coronales y tres planos sagitales. A continuación, se realiza una descripción de las diferentes estructuras de las cuales se pueden obtener imágenes a fines del segundo y tercer trimestre. Además de las estructuras anatómicas, la neurosonografía fetal debe incluir la evaluación de las circunvoluciones del cerebro fetal, que sufren cambio a lo largo gestacion Planos coronales (Figura 3) El plano transfrontal o plano frontal-2. La visualización de este plano se obtiene a través de la fontanela anterior y representa la cisura interhemisférica en la línea media y los cuernos anteriores de los ventrículos laterales de cada lado. El plano es rostral a la rodilla del cuerpo calloso y esto explica la presencia de una ininterrumpida cisura Interhemisférica. Otras estructuras observadas son el hueso esfenoidal y las órbitas oculares. El plano transcaudal o Medio coronal A nivel de los núcleos caudados, el genu o parte anterior del cuerpo calloso interrumpe la continuidad de la cisura interhemisférica. Debido al espesor del Genu en el plano coronal se observa como una estructura más ecogénica que el cuerpo del cuerpo calloso. El cavum septum pellucidum se representa como un estructura anecoica triangular bajo el cuerpo calloso. Los ventrículos laterales se encuentran a cada lado rodeado por

9 la corteza cerebral. En una posición más lateral la cisura de Silvio es claramente identificada. El plano transtalámico o Medio coronal Los dos tálamos se encuentran en estrecha aposición, en algunos casos el tercer ventrículo se puede observar en la línea media con los agujeros interventriculares y el atrio de los ventrículos laterales con el plexo coroideo ligeramente craneal en cada lado (plano medio-coronal-3 ). Cerca de la base del cráneo y en la línea media la cisterna basal contiene los vasos del polígono de Willis y el quiasma óptico. El plano transcerebelar u occipital-1 y 2. Este plano se obtiene a través de la fontanela posterior y permite la visualización de las astas occipitales de los ventrículos laterales y la cisura interhemisférica. Ambos hemisferios del cerebelo y el vermis también se observan en este plano. Planos sagitales (Figura 4) Se estudian tres planos sagitales: el medio sagital; y el parasagital de cada lado del cerebro. El plano medio sagital o plano medio 12 muestra el cuerpo calloso con todos sus componentes; el CSP, y en algunos casos también el cavum del Septum vergae y cavum del velo interpositum, el tronco encefálico, la protuberancia, vermis y fosa posterior. Con el uso de Doppler color la arteria cerebral anterior, la arteria pericallosa con sus ramas y la vena de Galeno pueden ser vistas. El plano parasagital o plano oblicuo-112 representa la totalidad del ventrículo lateral, el plexo coroideo, el tejido periventricular y la corteza. La columna vertebral del feto Tres tipos de planos de exploración se pueden utilizar para evaluar la integridad de la columna vertebral. La elección depende de la posición del feto.

10 Por lo general, sólo dos de estos planos de exploración son posibles en un caso determinado. En planos transversales o planos axiales, el examen de la columna vertebral es un proceso dinámico mediante el barrido el transductor a lo largo de toda la longitud de la columna vertebral manteniendo al mismo tiempo, el plano axial del nivel que esta siendo examinado (Figura 5). Las vértebras tienen diferentes configuraciones anatómicas en los diferentes niveles. Las vértebras torácicas fetales y lumbares tienen una forma triangular, con centros de osificación que rodean el canal neural. Las primeras vértebras cervicales son de forma cuadrangular, y las vértebras sacras son planas. En el plano sagital los centros de osificación del cuerpo vertebral y los arcos posteriores forman dos líneas paralelas que convergen en el sacro. Cuando el feto está en decúbito prono, también podemos obtener un corte sagital verdadero, dirigiendo el haz de ultrasonidos a través de las apófisis espinosas no osificadas. Esto permite la formación de imágenes del canal espinal, y de la médula espinal dentro de ella (Figura 6). En el segundo y tercer trimestre de gestación el cono medular se encuentra generalmente a nivel de L2-L3 39. En el plano coronal, una, dos o tres líneas paralelas pueden verse, dependiendo de la orientación del haz de ultrasonido (Figura 7). La integridad del canal neural se infiere por la disposición regular de los centros de osificación de la columna vertebral y la presencia de tejido blando que lo cubre. Si un verdadero plano sagital puede obtenerse, visualizar el canal medular en su localización habitual fortalece aún más el diagnóstico de normalidad.

11 Figura 6. Corte sagital de la columna vertebral fetal en la mitad de la gestación. Utilizando las apófisis espinosas no osificadas como ventana acústica, se puede visualizar el contenido del canal medular. El cono medular está normalmente ubicado a nivel de la segunda vértebra lumbar (L2).

12 Figura 7. Cortes coronales de la columna vertebral fetal. Estas imágenes fueron obtenidas con ultrasonido tridimensional del mismo volumen ultrasonográfico utilizando diferentes ángulos y grosores del haz. (a) Un delgado haz de ultrasonido se orienta a través de los cuerpos vertebrales; (b) el mismo haz de ultrasonido incide posteriormente para visualizar los arcos vertebrales posteriores; (c) un haz de ultrasonido grueso es utilizado para demostrar simultáneamente los tres centros de osificación vertebral. EFICACIA DEL EXAMEN ULTRASONOGRAFICO SNC FETAL En un embarazo de bajo riesgo en torno a mitad de la gestación, si el plano transventricular y transcerebelar se obtienen satisfactoriamente, las medidas de la cabeza (CC en particular) están dentro de los límites normales para la edad gestacional, la medida del atrio ventricular es menos de 10,0 mm y la cisterna magna es entre 2-10 mm, muchas malformaciones cerebrales están excluidas, el riesgo de una anomalía del SNC es extremadamente bajo y no tiene indicación de otros estudios 17. Está más allá del alcance de estas guías opinar a cerca de la literatura disponible sobre la sensibilidad del control ultrasonografico prenatal en la predicción de anomalías neurológicas. Algunos estudios de pacientes de bajo riesgo sometidos a exámenes básicos han informado sensibilidades por encima de de 80% 40,41. Sin embargo, estos resultados probablemente sobrestiman enormemente el potencial de diagnóstico de la técnica. Estos trabajos han tenido muy corto seguimiento e incluyen casi únicamente los defectos de cierre del tubo neural, incluidos los abiertos cuyo reconocimiento fue probablemente facilitado por el cribado sistemático con alfafetoproteína en suero materno. Las limitaciones del diagnóstico ecográfico prenatal están bien documentadas y se producen por una serie de razones 42. Algunas anomalías graves pueden incluso asociarse solo con hallazgos sutiles en el periodo temprano de la gestation 43. El cerebro continúa desarrollándose en la segunda mitad del gestación y en el período neonatal limitando así la detección de anomalías de la proliferación neuronal (tales como microcefalia 44, tumores 45 y malformaciones corticales 42 ). Además, algunas lesiones cerebrales no se deben a fallas en el desarrollo embrionario, sino que representan la consecuencia de alteraciones adquiridas en el periodo pre o perinatal Incluso en manos expertas algunos tipos de anomalías pueden ser difíciles o imposibles de diagnosticar en el útero, en una proporción que todavía no puede determinarse con precisión. REFERENCES These guidelines were developed under the auspices of the ISUOG Education Committee. Chair, Dario Paladini, University of Naples (Italy).

13 Dr. Gustavo Malinger; Fetal Neurology Clinic, Department of Obstetrics and Gynecology, Wolfson Medical Center, Tel-Aviv University, Israel. Dra. Ana Monteagudo; Department of Obstetrics and Gynecology, New York University School of Medicine, New York, USA. Dr. Gianluigi Pilu; Department of Obstetrics and Gynecology, University of Bologna, Italy. Dr. Ilan Timor-Tritsch; Department of Obstetrics and Gynecology, New York University School of Medicine, New York, USA. Dr. Ants Toi; Department of Medical Imaging, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Canada 1. Myrianthopoulos NC. Epidemiology of central nervous system malformations. In: Vinken PJ, Bruyn GW, editors. Handbook of Clinical Neurology. Elsevier: Amsterdam, 1977; Levine D, Barnes PD, Robertson RR, Wong G, Mehta TS. Fast MR imaging of fetal central nervous system abnormalities. Radiology 2003; 229: Griffiths PD, Paley MN, Widjaja E, Taylor C, Whitby EH. In utero magnetic resonance imaging for brain and spinal abnormalities in fetuses. BMJ 2005; 331: Malinger G, Ben-Sira L, Lev D, Ben-Aroya Z, Kidron D, Lerman-Sagie T. Fetal brain imaging: a comparison between magnetic resonance imaging and dedicated neurosonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: Malinger G, Lev D, Lerman-Sagie T. Is fetalmagnetic resonance imaging superior to neurosonography for detection of brain anomalies? Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: Ghi T, Pilu G, Savelli L, Segata M, Bovicelli L. Sonographic diagnosis of congenital anomalies during the first trimester. Placenta 2003; 24 (Suppl B): S84 S Monteagudo A, Timor-Tritsch IE. First trimester anatomy scan: pushing the limits. What can we see now? Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15: Bronshtein M, Ornoy A. Acrania: anencephaly resulting from secondary degeneration of a closed neural tube: two cases in the same family. J Clin Ultrasound 1991; 19: Blaas HG, Eik-Nes SH, Vainio T, Isaksen CV. Alobar holoprosencephaly at 9 weeks gestational age visualized by two and three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15: Blaas HG, Eik-Nes SH, Isaksen CV. The detection of spina bifida before 10 gestational weeks using two- and threedimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: Johnson SP, Sebire NJ, Snijders RJ, Tunkel S, Nicolaides KH. Ultrasound screening for anencephaly at weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9:

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