SOLICITUD DE ALTA SEGURO DE VIDA-INVALIDEZ TEMPORAL RENOVABLE

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1 v RESERVADO A LA MUTUALIDAD ASEGURADOR: MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL FONDO DE ASISTENCIA MUTUA Riesgo aceptado el Certificado nº SOLICITUD DE ALTA SEGURO DE VIDA-INVALIDEZ TEMPORAL RENOVABLE DATOS DEL ASEGURADO (*) NOMBRE Y APELLIDOS Nº COLEGIADO DOMICILIO N.I.F Cód. Postal LOCALIDAD PROVINCIA TELEFONO MOVIL ESTADO CIVIL SEXO FECHA DE NACIMIENTO CAPITAL ASEGURADO en caso de Fallecimiento o Invalidez Permanente Total por cualquier causa. CAPITAL EUROS Vencimiento y Renovación Anual Cada 1 de febrero de Alta 1 de de BENEFICIARIOS CONYUGE Y EN SU DEFECTO HIJOS DEL MATRIMONIO CONYUGE HIJOS PADRES PADRES Y HERMANOS HERMANOS HEREDEROS LEGÍTIMOS OTROS BENEFICIARIOS (Especificar) (A falta de esta designación tendrán derecho a percibir la prestación para caso de fallecimiento las personas señaladas en los artículos 930 a 958 del Código Civil, en el orden y preferencia que se establece en los mismos). DOMICILIACIÓN BANCARIA (Mandato de Adeudo Directo SEPA Recurrente) Titular Domiciliación Entidad Financiera (*) Código Cuenta Cliente Banco Sucursal DC Cuenta o IBAN y BIC (Swift) IBAN Cód. BIC * Mediante este mandato de adeudo incluido en la solicitud, el titular de la domiciliación bancaria autoriza a M.P.S.Fondo de Asistencia Mutua del C.I. C. C. y P. a girar contra la domiciliación indicada los recibos del seguro aquí solicitado. (*) Para Entidades Financieras ubicadas en España puede cumplimentar o bien, el Código Cuenta Cliente, o bien el IBAN y BIC, en el resto de los casos es imprescindible que cumplimente el IBAN y BIC. En caso de no ser Ingeniero de Caminos el Asegurado, rellenar los datos siguientes: Nombre y Apellidos del Ingeniero de Caminos, y en su caso, de la Entidad que lo representa Relación con el Asegurado Código Postal Tlfn: Móvil N.I.F. Nº Colegiado En,.. a..de... de EL SOLICITANTE Almagro 8 y Almagro Madrid Telf: Fax:

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3 DECLARACION DE SALUD Peso Talla Tensión Arterial Máxima Mínima Respóndase SI o NO a las siguientes preguntas Resp. En caso de respuesta afirmativa cumplimentar las siguientes preguntas Han fallecido sus padres? Tiene médico de cabecera? Edad de fallecimiento Causa del fallecimiento Nombre Domicilio Causa PADRE MADRE PADRE MADRE Fue considerado inútil para el servicio militar? Ha sido reconocido en alguna ocasión por otra Compañía para contratar un seguro de vida? Padece o ha padecido alguna enfermedad a causa de accidente, lesión o de nacimiento? Tiene algún defecto físico? Compañía Se le rechazó? Le pusieron sobreprima? Enfermedad o Lesión Se encuentra en buen estado de salud? APARATO CIRCULATORIO Padece o ha padecido alguna enfermedad del corazón? Padece o ha padecido alguna enfermedad circulatoria? Le han practicado en alguna ocasión un electrocardiograma? Le han recetado, ha tomado o está tomando medicamentos para la circulación, corazón, hipertensión, anticoagulantes u otros? Qué enfermedad? Qué enfermedad? Por que? En qué fecha? A causa de qué enfermedad? En qué fecha? APARATO DIGESTIVO Ha padecido de alguna enfermedad del aparato digestivo, hígado o vías biliares, etc..? Tiene trastornos en la deglución de alimentos? Indicar enfermedad s en que comenzaron los trastornos Pág.: 1 de 3

4 APARATO RESPIRATORIO Ha padecido o padece alguna afección de las cuerdas vocales? Bronquitis crónica? Tuberculosis? Alguna tumoración en el aparato respiratorio? ENFERMEDADES EN LOS OJOS Ha padecido alguna enfermedad de la vista? Usa gafas? En los tres últimos años ha tenido necesidad de consultar con el oftalmólogo? Causa Graduación Cuál fue el resultado? SISTEMA NERVIOSO Ha padecido alguna enfermedad del sistema nervioso? Tiene algún trastorno del equilibrio? Le han practicado en laguna ocasión un electroencefalograma? APARATO URINARIO Ha padecido alguna enfermedad del riñón o vías urinarias? Ha tenido cólicos nefríticos? Ha sufrido alguna intervención quirúrgica? Se le ha sometido a tratamiento en hospital o clínica? Hace uso de alguna droga o medicación? Ha sido sometido a examen radiológico? Resultados? Con qué motivo? Qué tipo? Resultados? Ha sido sometido a tratamiento de radioterapia, radiumterapia o cobalto-terapia en el curso de los tres últimos años? Ha sido sometido a tratamiento de quimioterapia por padecer algún tipo de cáncer? Ha padecido de alguna enfermedad o tumoración en la piel? Por qué enfermedad? Enfermedad Pág.: 2 de 3

5 Ha padecido alguna enfermedad de la sangre? Tiene azúcar en la sangre o en la orina? Medicación Cantidad de azúcar Padece de colesterol elevado o gota? Ha padecido alguna enfermedad ganglionar o del bazo? Ha padecido o padece algún tipo de enfermedad reumática o de columna vertebral? Durante los últimos 5 años, ha tenido por falta de salud, enfermedad, operación, etc.., que interrumpir su trabajo, cambiar de profesión o haber sido dado de baja en la Seguridad Social por una duración superior a un año? Cifras s Ósea? Articular? Motivo Su profesión implica la manipulación o proximidad a productos peligrosos o radioactivos? Realiza alguna actividad deportiva como profesional? Cómo amateur? Tipo de deporte Toma parte en competiciones o Rallyes? MUJERES Ha consultado algún ginecólogo u otro médico por trastornos de matriz y ovarios? Cuál fue el motivo de la consulta? MUY IMPORTANTE LA FALSEDAD U OMISIÓN DE LOS DATOS CONTENIDOS EN LA DECLARACION DE SALUD, AUN CUANDO EXISTA RECONOCIMIENTO MEDICO, PRODUCIRA LA PERDIDA DE TODA INDEMNIZACION EN CASO DE SINIESTRO. Para los supuestos de fallecimiento o invalidez, relevo del secreto profesional a los médicos, personal auxiliar y establecimientos sanitarios que me hayan asistido, cualquiera que sea la fecha, y autorizo a los facultativos de la Mutualidad para que puedan obtener de los mismos cuantos datos consideren oportunos para la comprobación de la veracidad de mi declaración. M.P.S. FONDO DE ASISTENCIA MUTUA DEL C.I.C.C. Y P. con domicilio en Madrid, C/ Almagro, 42 le informa que sus datos personales serán incorporados a un fichero automatizado del que la entidad es titular y que los mismos podrán ser objeto de cesión a terceros con la finalidad de gestionar la actividad aseguradora. Asimismo y de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, usted podrá dirigirse a M.P.S. FONDO DE ASISTENCIA MUTUA DEL C.I.C.C. Y P. a fin de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación o cancelación de conformidad con lo dispuesto en la referida Ley Orgánica. En.. a..de... de LEIDO Y CONFORME EL SOLICITANTE Pág.: 3 de 3

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