Proyecto COMIDAS Cuestionario de Evaluación

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1 Participante # Fecha Proyecto COMIDAS Cuestionario de Evaluación Para mujeres de origen mexicano, edades entre 18 y 45 años ESPAÑOL Gracias por su interés en este proyecto. Le pedimos que llene este cuestionario. Sus respuestas a las preguntas de este cuestionario nos ayudarán a ver si la podemos admitir para este proyecto. Su participación es voluntaria. Nos gustaría que contestara todas las preguntas, pero usted puede saltarse las que no quiera contestar. Toda información que Ud. nos dé será confidencial. Sólo los empleados de este proyecto en el centro de investigación del cáncer Fred Hutchinson verán sus respuestas. COMIDAS Screening Q V3 Spanish p. 1

2 Información General NOMBRE: Primer nombre Segundo Apellido DIRECCIÓN DE CORREO POSTAL : CIUDAD: ESTADO: WA CÓDIGO POSTAL: INFORMACIÓN DE CONTACTO TELEFÓNICA Podemos dejar información personal en este número? Sí No CASA: TRABAJO: CELULAR: Cuál es la mejor hora para llamarla? AM / PM Y a cuál número de teléfono? Casa Trabajo Celular Correo electrónico: Puede decidir si quiere que nos comuniquemos sobre el proyecto a través del correo postal o con correo electrónico. Por favor recuerde que alguna de la información que le podemos mandar, puede ser personal. El correo postal provee el mayor nivel de privacidad. Envíeme información por correo postal Envíeme información por correo electrónico COMIDAS Screening Q V3 Spanish p. 2

3 1. Está haciendo alguna dieta especial? Hábitos Nutricionales Si es sí, por favor marque la dieta que está siguiendo ahora. 1 Vegetariana 2 Libre de Gluten 3 Macrobiótica 4 Para bajar de peso 5 Para subir de peso 6 Para reducir grasas y colesterol 7 Otra (especifique): 2. Sabe si tiene alergias a o no tolera algún alimento o comida? Si es sí, por favor díganos cuáles comidas le causan alergia o intolerancia. 3. Hay comidas o alimentos que le disgustan y que no come? Si es sí, por favor díganos cuáles comidas le disgustan: 4. Toma algún suplemento dietético: incluyendo multivitaminas, suplementos de vitaminas/minerales individuales, complejo B, o extractos de hierbas medicinales? 5. Durante el proyecto, estaría dispuesta a evitar tomar vitaminas o suplementos dietéticos? COMIDAS Screening Q V3 Spanish p. 3

4 Salud y Hábitos 6. Cuánto mide? (puede contestar en pies o metros) pies/pulgadas o metros 7. Cuánto pesa? (puede contestar en libras o kilogramos) libras o kilos 8. En los últimos dos meses, ha aumentado o rebajado 10 libras o más (4.5 kilos o más)? 9. Alguna vez, le ha dicho un médico que tiene alguna de estas condiciones médicas? Por favor conteste sí o no para cada una de las enfermedades: No Sí No sé Enfermedad del hígado, hepatitis crónica Diabetes o azúcar alta en la sangre Enfermedad del riñón Enfermedad del corazón Cáncer Enfermedad del intestino Ej. Inflamatoria del intestino (IBD), Crohn s, Colitis Ulcerativa Actualmente, está en tratamiento para alguna enfermedad o condición médica? Por favor anote la enfermedad o condición médica Año del diagnóstico 11. Actualmente o en los últimos 3 meses, ha tomado, por más de dos días, alguna medicina que se compra con una prescripción del médico? Por favor también incluya anticonceptivos como la píldora, el parche o el dispositivo intrauterino (DIU) con hormones. Medicinas que tomó Número de días COMIDAS Screening Q V3 Spanish p. 4

5 12. Regularmente, usa medicinas que se pueden comprar sin necesitar prescripción médica? (Por ejemplo Tylenol o aspirina) Nombre del medicamento(s) Número de Días por semana 13. Durante el proyecto, estaría dispuesta a evitar tomar medicamentos que se pueden comprar sin necesidad de prescripción médica? (Ej. aspirina o Tylenol) 14. Alguna vez, ha estado embarazada? En que año fue su último embarazo que llegó completarse? Año 15. Está actualmente embarazada, o está pensando quedar embarazada en los próximos meses? 16. Está dando de amamantar a un bebé? 17. Tiene usted su menstruación (regla) en ciclos regulares? 1 No 2 Sí Si es sí, cuántos días entre el comienzo de un periodo menstrual al comienzo del siguiente periodo menstrual? Días 18. Usa algún medicamento que es específicamente para prevenir el embarazo? Esto incluye anticonceptivos que se toman en forma de pastilla, los parche, inyecciones (Ej. DepoProvera), implantes (Ej. Norplant) o dispositivos intrauterinos que sueltan hormonas (Ej. Mirena)? 19. Actualmente fuma usted cigarrillos, cigarros o pipa? COMIDAS Screening Q V3 Spanish p. 5

6 20. En el último año, ha fumado cigarrillos, cigarros o pipa? 21. Toma alcohol todos los días o la mayoría de días de la semana? (Por ejemplo, 2 o más cervezas; 2 o más vasos de vino; 3 o más onzas de licor) Demográficos 22. Cuál es su fecha de nacimiento? Mes Día Año 23. Dónde nació usted? 1 México 2 Estados Unidos 3 Otro país (Por favor anote el país): 24. Si nació en los Estados Unidos, en qué ciudad y estado nació? Ciudad Estado 25. Si nació en México, a. en qué estado nació? b. en qué año vino a vivir a los Estados Unidos? Año 26. En cuál país nació su padre biológico? 1 México 2 Estados Unidos 3 Otro país (Por favor anote el país): 27. En cuál país nació su madre biológica? 1 México 2 Estados Unidos 3 Otro país (Por favor anote el país): 28. En qué idioma habla la mayor parte del tiempo? (Escoja uno) 1 Español 2 Inglés 3 Otro (Por favor especifique): COMIDAS Screening Q V3 Spanish p. 6

7 29. En qué idioma piensa la mayor parte del tiempo? (Escoja uno) 1 La mayor parte de tiempo en Español 2 La mayor parte de tiempo en Inglés 3 Aproximadamente igual cantidad en Español como en Inglés 4 Generalmente en otro idioma (especifique): 5 Aproximadamente igual tiempo en Inglés como en otro idioma 30. De las siguientes alternativas, con cuál se identifica Ud.? (Escoja una) 1 Mexicana 2 Chicana 3 México-Americana 4 Hispano-Americana 5 Anglo-Americana 6 Americana 7 Otra (especifique): 31. Va a estar en el área de Seattle por los próximos 4 meses (ese es aproximadamente el tiempo necesario para completar este proyecto.) 32. Actualmente, está tomando parte en algún otro proyecto de investigación o estuvo haciéndolo en el último mes? A lo mejor le tenemos que hacer unas preguntas adicionales 33. Podemos contactarla en el futuro para mandarle información sobre otros proyectos? Gracias por contestar este cuestionario. Por favor mándelo por correo a: Lisa Levy Proyecto COMIDAS FHCRC Fairview Ave. N. M4-B402 Seattle, WA O por correo electrónico a: Muy pronto nos comunicaremos con Ud. Una vez más, gracias. COMIDAS Screening Q V3 Spanish p. 7

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