Optimización del control global de la dislipemia en el paciente con síndrome metabólico

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1 XI CURSO DE LA FIPEC BARCELONA, de noviembre de 2013 Optimización del control global de la dislipemia en el paciente con síndrome metabólico Xavier Pintó Unidad de Lípidos i Riesgo Vascular Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de Bellvitge

2 DISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD CORONARIA DEBIDA A LOS AVANCES TERAPÉUTICOS Y AL CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2012

3 DISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD CORONARIA 40 % AVANCES TERAPÉUTICOS 50 % CONTROL DE LOS FRCV European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2012

4 RCV RESIDUAL EN LOS PACIENTES TRATADOS CON ESTATINAS: MÁS ALLÁ DEL C-LDL RIESGO RESIDUAL

5 RCV RESIDUAL EN LOS PACIENTES TRATADOS CON ESTATINAS: MÁS ALLÁ DEL C-LDL RIESGO RESIDUAL

6 Diagnóstico del Síndrome Metabólico: NCEP ATPIII Tres o más de los siguientes criterios clínicos Obesidad: Perímetro Abdominal > 102 (H) y 88 (M) cm Hipertrigliceridemia (> 150 mg/dl) Déficit de c- HDL (< 40 H y < 50 M mg/dl) Glucosa basal alterada PA > 130/85 mmhg

7 DISLIPEMIA ATEROGÉNICA EXCESO DE TRIGLICÉRIDOS Obesidad DM SM DÉFICIT DE C-HDL ALTERACIÓN DE LAS LIPOPROTEINAS: LDL PEQUEÑAS Y DENSAS

8 PATOGENIA DE LA DISLIPEMIA ATEROGÉNICA Jornayvaz FR et al. Annu Rev Nutr 2010;30:273-90

9 DÉFICIT DE C-HDL E HIPERTRIGLICERIDEMIA EN PACIENTES CORONARIOS Pintó X et al. Clin Cardiol 2010

10 DÉFICIT DE C-HDL E HIPERTRIGLICERIDEMIA EN PACIENTES CORONARIOS > 50% : C-HDL BAJO Pintó X et al. Clin Cardiol 2010

11 DÉFICIT DE C-HDL E HIPERTRIGLICERIDEMIA EN PACIENTES CORONARIOS > 2/3 : TG ALTOS Pintó X et al. Clin Cardiol 2010

12

13 RIESGO DE ENFERMEDAD CV MORTAL EN 10 AÑOS EN LOS PAÍSES DE BAJO RIESGO CV - EL C-HDL Y LOS TG SON PREDICTORES INDEPENDIENTES DEL RIESGO CV - EL DÉFICIT DE C-HDL, EL EXCESO DE TRIGLICÉRIDOS Y LA OBESIDAD AUMENTAN EL RIESGO POR ENCIMA DEL CALCULADO EN LAS TABLAS

14 SÍNDROME METABÓLICO Y RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: METAANÁLISIS DE 87 ESTUDIOS Motillo S et al. J Am Coll Cardiol 2010;56:

15 SÍNDROME METABÓLICO Y RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: METAANÁLISIS DE 87 ESTUDIOS 2,35 (2.02 2,73) Disminución del riesgo Aumento del riesgo Motillo S et al. J Am Coll Cardiol 2010;56:

16 GUÍAS BRITÁNICAS DE PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR - Hipertrigliceridemia: RCV x 1,3 - Intolerancia a la glucosa o glucosa basal alterada: RCV x 1,5 Joint British Societies Guidelines. Heart 2005;91(Suppl V):v1-v52.

17 Smith S et al. Circulation 2011;124: Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, Chapman MJ et al. European Heart Journal (2011) 32, Perk J et al. Atherosclerosis 2012;223:1-68 ADA. Diabetes Care 2013;36, Suppl 1, S1-S-10

18 CONTROL GLOBAL DEL PERFIL LIPÍDICO EN EL PACIENTE CON DISLIPEMIA MIXTA Y ALTO RIESGO CV C- LDL < 100 mg/dl (2,6 mmol/l) (Muy alto RCV: < 70 mg/l - 1,7 mmol/l) PRIMER PASO C-No HDL < 130 mg/dl (3,4 mmol/l) (Muy alto RCV : < 100 mg/dl 2,6 mmol/l) TRIGLICÉRIDOS < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) SEGUNDO PASO C-HDL > 40 mg/dl (1,02 mmol/l): Hombres > 50 mg/dl (1,3 mmol/l): Mujeres - Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285: Ascaso J et al. Foro HDL. Am J Cardiovasc Drugs. 2007;7(1): ADA 2013 Diabetes Care Chapman Mj et al. Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence and guidance for management. Eur Heart J 2011; 32,

19 C-NO HDL= COLESTEROL TOTAL C-HDL Objetivo = C-LDL + 30 (mg/dl) (0,8 mmol/l) 0,95 VLDL Quilomicrón 1,006 IDL 1,02 1,06 1,10 HDL ,20 HDL 2 LDL Lp(a) C-No HDL Diámetro, mm Adaptado de Rader DJ, Hobbs HH. En: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Nueva York: McGraw-Hill; 2005:

20 Tratamiento de la dislipemia mixta en el paciente de alto RCV ESTATINA EN MONOTERAPIA OBJETIVO DE C-LDL (<( 100 mg/dl) /C-No HDL (<( 130 mg/dl) LOGRADO? NO Factible al doblar la dosis de estatina? SI NO DOBLAR DOSIS AÑADIR EZETIMIBA FIBRATO O RESINA - Chapman Mj et al. Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence and guidance for management. Eur Heart J 2011; 32,

21 Tratamiento de la dislipemia mixta en el paciente de alto RCV ESTATINA EN MONOTERAPIA OBJETIVO DE C-LDL (<( 100 mg/dl) /C-No HDL (<( 130 mg/dl) LOGRADO? NO SI Factible al doblar la dosis de estatina? C-HDL Y TG EN OBJETIVO? SI NO SI NO DOBLAR DOSIS AÑADIR EZETIMIBA FIBRATO O RESINA CONTROL GLOBAL AÑADIR FIBRATO, AG n-3 o AN - Chapman Mj et al. Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence and guidance for management. Eur Heart J 2011; 32,

22 DYSLIPIDEMIA INTERNATIONAL STUDY (DYSIS) - ESPAÑA - Consultas de AP, Cardiología, M. Interna o Endocrinología pacientes tratados con estatinas - Diabetes en 1445 (39%) - No Diabéticos 2258 (61%): - Sme. metabólico (IDF): 47% - Exceso de TG : 34 % - Déficit de c-hdl: 25 % Hipertrigliceridemia: > 150 mg/dl; Hipoalfalipoproteinemia < 40 mg/dl en hombres y 50 mg/dl en mujeres Millan J et al. Med Clin (Barc) 2013; 141:430-36

23 TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA ATEROGÉNICA Combinación a dosis fija Pravastatina 40 mg + Fenofibrato 160 mg (Pravafenix)

24 Combinación a dosis fija de pravastatina 40 mg y fenofibrato 160 mg (Pravafenix) - Sin interacciones farmacocinéticas significativas - Los grandes ensayos clínicos con pravastatina se realizaron con la dosis de 40 mg/día - El fenofibrato, 160 mg/día fue bien tolerado en combinación con simvastatina en el estudio ACCORD -- N Engl J Med 1995; 333: N Engl J Med 1996; 335: N Engl J Med 1998; 339: ; - Lancet 2002; 360: N Engl J Med 2010; 362: Am J Cardiol 2005; 96(Suppl.): 44K-49K -Pravafenix: EPAR - Product Information. Annex I - Summary of Product Characteristics.

25 PROPORCIÓN DE PACIENTES CON ADHERENCIA ADECUADA A LOS TRAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES (N=42,460) Kamat SA et al. Curr Med Res Opinion 2011;27:

26 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTRIGLICERIDEMIA Reiner Z et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011; 32:

27 Meta-analysis of fibrate trials in subjects with (n=2428) and without (n=2298) atherogenic dyslipidemia Panel A con dislipidemia (Exceso de TG, Déficit de C-HDL) Panel B sin dislipidemia Sacks et al. N Engl J Med 2010; 363: 693

28 CLASIFICACIÓN DE LAS ESTATINAS SEGÚN SU POTENCIA PARA DISMINUIR EL C-LDL ALTA MEDIA BAJA 50 % 30 - < 50 % Atorvastatina mg Rosuvastatina mg Atorvastatina mg Rosuvastatina 5-10 mg Simvastatina mg Pravastatina mg Lovastatina 40 mg Fluvastatina XL 80 mg Pitavastatina 2-4 mg - ECV aterosclerótica - C-LDL > 190 mg/dl - Diabetes t1 y 2 RCV > 7,5%* - Diabetes t1 y 2, a y RCV < 7,5%* - No DM y RCV > 7,5%* Stone NJ, et al ACC/AHA Guideline on Treatment of Blood cholesterol *Pooled Cohort Equations

29 METABOLISMO ODE LAS ESTATINAS S Corsini A et al. Curr Med Res Op 2011

30 THE PROSPECTIVE PRAVASTATIN POOLING PROJECT: EFECTO DE LA PRAVASTATINA SOBRE LA MORTALIDAD PACIENTES CON O SIN ENFERMEDAD CORONARIA Y AMPLIO MARGEN DE COLESTEROL Byington RP et al. Curr Ather Rep 2004;5:366-74

31 Ensayos clínicos con pravastatina 40 mg y fenofibrato 160 mg (Pravafenix) en pacientes con dislipemia mixta N= 1637 CVD=cardiovascular disease n=number of randomized patients 1. Am J Cardiol 2010; 106: ; 2. Curr Med Res Opin 2011; 27: ; 3. Clin Ther 2011; 33: 1-12; 4. Diab Vasc Dis Res 2012; Jan 6: online

32 Efficacy and Safety of PRAVAFENIX in High-Risk Patients with Mixed Hyperlipidemia not controlled by Pravastatin 40 mg monotherapy. LDL-C 100 mg/dl (2,59 mmol/l) y TG mg/dl LDL-C=LDL-cholesterol; TG= triglycerides P=pravastatin; F=fenofibrate Farnier M, Ducobu J, Bryniarski L. Am J Cardiol 2010; 106: Curr Med Res Opin 2011; 27:

33 Características basales Data are presented as mean SD or number of patients (percentage) CHD= coronary heart disease * Peripheral arterial disease, abdominal aortic aneurysm, and/or symptomatic carotid artery disease # after 8 weeks on Pravastatin 40 mg

34 Cambios lipídicos porcentuales a las 12 semanas (ITT population) pravastatin ti 40mg / fenofibrate fib 160mg (n=120) pravastatin ti 40mg (n=119) ,5 5,5 23 2,3 28 2, ,1-5,9 p= ,0 p= , ,1 p= ,7 p= ,6-12,6 p< p= non-hdl-c LDL-C HDL-C TG ApoA-I ApoB Farnier M. Expert Rev. Cardiovasc. Ther 2013;10:

35 Cambios medios porcentuales en el tamaño de las LDL, pcr-hs y fibrinógeno* Parameter Pravastatin 40 mg + Pravastatin 40 mg p Fenofibrate 160 mg (n = 120) (n = 119) value LDL peak particle size* % % < Fibrinogen % % < hs-crp % % hscrp=high-sensitivity C-reactive protein * n=103 and 108 in the combination and monotherapy groups. * cambios tras 12 semanas de tratamiento

36 Estudios con Pravafenix: Análisis agrupado de seguridad n= 2784 pacientes CVD=cardiovascular disease n=number of randomized patients 1. Am J Cardiol 2010; 106: ; 2. Curr Med Res Opin 2011; 27: ; 3. Clin Ther 2011; 33: ; 4. Diab Vasc Dis res 2012; Jan 6: onlineº

37 Principales eventos adversos Patients, n (%) * pravastatin 40 mg or simvastatin 20 mg + myalgia includes preferred terms myalgia and musculoskeletal pain Clin Drug Invest 2012; 32:

38 INDICACIONES DE PRAVAFENIX OBESIDAD, DIABETES, SM, ALTO RIESGO CV C-LDL CONTROLADO CON ESTATINA DE POTENCIA + MEDIA Dislipemia aterogenica

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