Dr Antonio Címbora Ortega Servicio de Cardiología. Hospital de Mérida

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1 Dr Antonio Címbora Ortega Servicio de Cardiología. Hospital de Mérida

2 Caso nº 1

3 Caso nº 1

4 Propuestas terapéuticas: caso nº 1

5

6 Limitaciones al uso de los antianginosos tradicionales β-bloqueantes Asma/EPOC Hipotensión Fatiga Disfunción eréctil Bloqueo AV Depresión Síndrome de Raynaud Estenosis aórtica grave Miocardiopatía hipertrófica Uso de sildenafilo Cefalea Tolerancia farmacológica Tolerancia Nitratos Antagonistas del calcio Bloqueo AV* Insuficiencia cardíaca* Disfunción ventricular izquierda* Estreñimiento Edema Hipotensión

7 Eficacia anti-isquémica Diltiazem

8 INITIATIVE: eficacia de Ivabradina vs Atenolol 939 pacientes con angina estable Parámetros de la prueba de esfuerzo Atenolol 100 mg/día mejor Ivabradina 7.5 mg/día mejor Duración Total de Esfuerzo T hasta angina limitante T hasta inicio de angina T hasta dep 1 mm ST P< P< P< P< seg seg Límite de equivalencia P para no inferioridad Tardif JC, et al. Eur Heart J. 2005;26:

9 Reducción >60% Lopez-Bescos L et al.. Cardiology 2007;108;

10 Efectos de la Ivabradina sobre la frecuencia cardiaca Reducción de la FC (en reposo) versus otros agentes bradicardizantes Δ, lpm mg bid 1 Diltiazem * 200 & 300 mg od 2 Ivabradina* * 5 mg bid 7.5 mg bid Atenolol* * 50 mg od 100 mg od n=208 n=182 n=595 n=300 n= * 1 Weiss Frances **Tardif J-C, et al

11 Alguien piensa que debería comenzarse directamente con Ivabradina, antes que con Diltiazem?

12 Caso nº 2 Varón 55 años, cirujano general, fumador, hipertenso y dislipémico, sin dieta ni tratamiento. Inicia angina de esfuerzo hace 1 año, pero no consulta. La clínica va progresando. Accede finalmente a realizarse prueba de esfuerzo convencional: tiempo de esfuerzo en el test de Bruce: 5 20, FC 88%, angina a partir del 4º minuto, descenso de ST 1mm en cara lateral. Se inicia Atenolol 50mg/12h, AAS 100mg, Simvastatina 20mg, Nitroglicerina sl si dolor y se le indica un cateterismo.

13 Caso nº 2 Coronariografía: enfermedad de 1 vaso con oclusión 100% de la 3ª oblicua marginal de una circunfleja dominada. Vaso distal de escaso calibre. Ventriculograma: FE 58%. Se intenta la revascularización percutánea que resulta infructuosa. Revisión un mes después del cateterismo: No fuma. Respeta la dieta. Sigue angina limitante. EF: no soplos. No IC. PA 124/77mmHg. ECG: R sinusal a 71x, T negativa lateral. Analítica: Hb 14,4mg/dL. Creatinina 1,0 mg/dl, LDL: 100mg/dL. Qué actitud recomendaría?

14 Propuestas terapéuticas: caso nº 2

15 Reducción de la frecuencia cardiaca en pacientes ya tratados con betabloqueantes 875 pacientes con A. Estable; FC basal promedio 67 lpm (n=434) Estudio 58 lpm European Heart Journal 2008;Vol.29(Abstract Supplement):386

16 Mejora significativamente todos los parámetros de la prueba de esfuerzo P<0.001 P<0.001 Cambio en los parámetros de la prueba de esfuerzo, (s) P<0.001 P<0.001 Duración total del ejercicio Tiempo hasta angina limitante T hasta inicio de la angina Tiempo hasta 1 mm depresión del ST Estudio European Heart Journal 2008;Vol.29(Abstract Supplement):386

17 Mujer de 52 años. Meta diabetes (retinopatía, coronariopatía, neuropatía). Ingreso en Junio 2008 por SCASEST. Cate: enfermedad coronaria difusa severa no revascularizable. FEVI normal. AIT peri procedimiento. Alta con: AAS 100, Clopidogrel 75, Bisoprolol 5, Ramipril 5, Amlodipino 10, Pravastatina 40 y Parche de NTG 10 mg. Febrero 2009: Ingreso por ángor progresivo (de reposo y de mínimos esfuerzos) TA 110/70 mmhg. FC 67 lpm. ACP normal. EKG basal anodino. C LDL 70 y HDL 40.

18 Nuevo coronariografía: se desestima toda posibilidad de intervencionismo (percutáneo o quirúrgico). QUÉ ACTITUD TOMAR? a) - Aumentar dosis de Bisoprolol? b) - Disminuir IECA? c) - Transplante cardíaco? d) - Añadir Ivabradina. e) - Cambiar Pravastatina 40 por Atorvastatina 80. f) - la d) y la e)

19 Se cambió Pravastatina 40 por Atorvastatina 80. Se añadió Ivabradina 2.5 mg cada 12 h con aumento a 5 cada 12 h a los 15 días. Evolución: -A los 2 meses (Abril 2009): disminución significativa del nº de episodios de ángor (de 7 a la semana a 1-2/semana). TA 110/70 mmhg. FC 63 lpm. Se aumenta dosis de Ivabradina a 7.5 mg cada 12 h. -En la actualidad: FC 57 lpm. práctica desaparición de ángor con su actividades habituales*, última utilización de NTG sl 3 meses antes (más limitada por su pérdida de visión)

20 Caso nº 4 Varón de 44 años: hipertenso, hiperlipemia (ambos no conocidos), SM y Fumador de cig al día hasta Enero de Enero de 2009: IAM post basal (CK pico 350 con Top I +). TA 170/100. FC 90 lpm. Obesidad abdominal. CT 290, LDL 190, HDL 40, TGs 350 Coro: STENT 2.5 x 20 mm en CD distal. Resto del árbol coronario con vasos finos sin lesiones severas. Reingresos en Marzo y Junio 2009 por ángor inestable con Troponina negativa (STENT de CD permeable, enfermedad coronaria difusa con lesiones 60-70% en DAm y en OM) STENT 2.75 x 30 mm en DAm en Marzo y dos nuevos STENT en OM en Junio.

21

22 Caso nº 4 Todos los STENT recubiertos, permeables. TTO: AAS 100, Clopidogrel 75, Ramipril 10, Atorvastatina 80 Atenolol /2 y Amlodipino Persiste clínica de ángor de esfuerzo grado II más que III que limita calidad de vida con nuevos reingresos en Julio y Agosto por sendos episodios de ángor de reposo prolongado (Troponinas negativas y se desestima nuevos intervencionismos) Se añade Diltiazem 120/12h (presuponiendo papel de vasoespasmo en vasos finos con múltiples STENT)

23 Caso nº 4 Reingreso en Octubre 2009 por ángor inestable (ángor de mínimos esfuerzos y de reposo) TA 135/80 mmhg y FC 77 lpm. Edemas tibiales +++ LDL 70, HDL 40, TGs 150 Se sustituye Diltiazem por Ivabradina 5mg/12 h aumentando a 7.5 mg cada 12h a las dos semanas. TA 130/80 mmhg y FC 65 lpm. Edemas MMII + Mejoría clínica en nº de crisis de ángor e intensidad y aumento del umbral de esfuerzo. No reingresos hasta el momento actual

24 IM no fatal 1.4 AI 6.44 CABG 1.4 PCI 3.8 IC 4.9 Muerte CV 1.8 Muerte/IM/ACV/Hosp* Tasas ajustadas para la edad y factores de riesgo Steg PG et al. JAMA. 2007;297:

25 Ivabradina en el tratamiento de la EAC A través de la reducción exclusiva de la frecuencia cardiaca Tratamiento sintomático: para minimizar o suprimir los síntomas y/o isquemia Para mejorar el pronóstico previniendo el infarto de miocardio (BEAUTIFUL)

26 Reducción >60% Lopez-Bescos L et al.. Cardiology 2007;108;

27 Estudio doble-ciego, controlado con placebo (781 centros, 33 países) pacientes con EAC documentada y DSVI (FC < 40%) Aleatorizados a Ivabradina o placebo en pacientes ya tratados con la terapia preventiva óptima Seguimiento durante 19 meses Fox K, et al. Lancet. 2008;372:

28 BEAUTIFUL sin diferencias en la variable principal compuesta del estudio Sin embargo, Ivabradina mejora los eventos coronarios en pacientes con FC 70 lpm 36% reducción en IM fatal y no-fatal (P=0.001) 30% reducción en revascularización coronaria (P=0.016) Fox K, et al. Lancet. 2008;372:

29 Ivabradina lleva a los pacientes de alto riesgo de infarto a bajo riesgo Hospitalización por IM fatal o no-fatal % 8 4 RR = 0.64 ( ) P = Placebo (HR >70 lpm) RRR 36% HR <70 lpm Ivabradina años RRR: Reducción relativa del riesgo Fox K, et al. Lancet. 2008;372:

30 Además de controlar los síntomas de angina, los betabloqueantes mejoran la supervivencia en ciertos subgrupos de pacientes con enfermedad coronaria estable: Pacientes que han tenido un infarto de miocardio Pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica Por el contrario, los betabloqueantes no han demostrado mejorar la supervivencia o reducir la incidencia de infarto de miocardio en pacientes con angina estable crónica en ausencia de infarto de miocardio o IC Kannam JP, Aresty JM, Gersh BJ. UptoDate, 2009

31 Sub-análisis de pacientes con Angina monitorizados aleatorizados aleatorizados con angina 734 Ivabradina 773 placebo 734 analizados 773 analizados Fox K, et al. Eur Heart J FASTTRACK.

32 Pacientes con angina Ivabradina (N = 734) Placebo (N = 773) Población total Ivabradina (N = 5479) Placebo (N = 5438) FC (lpm) 71.0 (9.4) 71.1 (9.3) 71.5 (9.8) 71.6 (9.9) PAS (mm Hg) (14.7) (14.7) (15.7) (15.5) PAD (mm Hg) 79.2 (9.1) 79.0 (8.8) 77.4 (9.3) 77.5 (9.2) FEVI (%) 33.1 (5.2) 33.6 (4.9) 32.4(5.5) 32.3 (5.5) NYHA Clase II Clase III 75% 25% 74% 26% 61% 24% 62% 23%

33 Paciente con angina Ivabradina (N = 734) Placebo (N = 773) Población total Ivabradina (N = 5479) Placebo (N = 5438) Aspirina o agente antitrombótico 92% 92% 94% 94% Estatinas 67% 64% 74% 74% Inhibidor ECA y/o ARAII 88% 86% 90% 90% Beta-bloqueantes 89% 90% 87% 87% Nitratos 72% 75% 44% 43%

34 Efecto de Ivabradina en el objetivo primario compuesto Todos los pacientes con angina Pacientes con angina y FC >70 lpm Tasa de eventos (%) RR (95% IC), 0.76 ( ), P=0.05 Placebo Ivabradina Tasa de eventos (%) RR (95% IC), 0.69 ( ), P=0.06 Placebo 24% 31% Ivabradina Años Años Compuesto de mortalidad cardiovascular u hospitalización por infarto de miocardio fatal y no-fatal o insuficiencia cardiaca Fox K, et al. Eur Heart J Publicación on line

35 Efecto de Ivabradina en hospitalización por IM fatal/no-fatal Todos los pacientes con angina Pacientes con angina y FC >70 lpm Tasa de eventos (%) RR (95% IC), 0.58 ( ), P=0.021 Placebo 42% Tasa de evenots (%) RR (95% IC), 0.27 ( ), P=0.002 Placebo 73% Ivabradina Años Ivabradina Años Fox K, et al. Eur Heart J Publicación on line

36 Angina SI BENEFICIO BENEFICIO NO NO BENEFICIO BENEFICIO 70 Frecuencia cardiaca (lpm)

37 FIN

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