Vía Clínica. Gestión del Riesgo Cardiovascular

Transcripción

1 Vía Clínica Gestión del Riesgo Cardiovascular

2 Convenciones Desplegar contenido Retorno al menú principal Retorno al menú secundario RED de prestadores (RISS) Referencia en internet Avanzar a la siguiente diapositiva Definición

3 Alcance Información para pacientes y cuidadores Versión y actualizaciones de esta vía clínica Evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular Manejo a continuación de un evento cardíaco isquémico Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida Gestión de pacientes con riesgo pero sin enfermedad cardiovascular establecida Rehabilitación cardíaca y tratamiento farmacológico a largo plazo Prevención secundaria de complicaciones de las enfermedades cardiovasculares Pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular y sin enfermedad cardiovascular establecida Pacientes que permanecen en riesgo intermedio de enfermedad cardiovascular Pacientes con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular Principales referencias y agradecimientos

4 Alcance La Enfermedad cardiovascular contempla un espectro de trastornos, incluyendo: -Enfermedad coronaria -Enfermedad cerebrovascular -La enfermedad arterial periférica La gestión del riesgo cardiovascular tiene como objetivo reducir el riesgo global, abordando los factores de riesgo modificables Alcance de la Vía Clínica: -Afiliados mayores de 18 años -Para prevención primaria de la enfermedad cardiovascular -Para prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular establecida Fuera del alcance de la vía clínica: -Prevención secundaria después de ictus isquémico o Ataque Transitorio (AIT) -Enfermedad arterial periférica

5 Factores de riesgo (1) NO MODIFICABLES: Edad Sexo Genética Etnia Nivel socioeconómico

6 Factores de riesgo (2) Modificables: -Tabaquismo -Dislipidemias -Nivel de actividad física -Dieta -Tensión Arterial (TA) -Ingesta de alcohol -Estrés -Adiposidad: La circunferencia abdominal mide la obesidad central El Índice de Masa Corporal (IMC) es un indicador de la grasa corporal total Además, factores de riesgo específicos para el infarto de miocardio incluyendo: -Enfermedades autoinmunes como: la psoriasis, la artritis reumatoide, lupus eritematoso -Periodontitis -Enfermedad vascular después de la exposición a la radiación o trasplante -Uso de sustancias vasoactivas (incluye cocaína).

7 Información para pacientes sobre gestión del riesgo cardiovascular Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida Pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida Pacientes postinfarto Identificación y gestión del riesgo cardiovascular

8 Vers. O Elaboración o modificación Nombre y Fecha Cargo Juan Manuel Correa Hernández, Profesional Modelo de Atención en Salud, Consorcio EPS 07/11/2013 HISTORIAL DEL DOCUMENTO Revisión y validación Aprobación Modificación Nombre y Cargo Jorge Castillo, asesor externo sede Bogotá, endocrinólogo Katherine Restrepo, asesor externo sede Valle, endocrinóloga, Presidenta Capítulo Suroccidente Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo. Carlos Pacheco, asesor externo sede Bogotá, cardiólogo Nelson Murillo, asesor externo sede Valle, cardiólogo. Fecha 07/11/2013 Nombre y Cargo Arturo Rico Landazábal, Gerente Modelo de Atención en Salud, Consorcio EPS Fecha 07/11/2013 Lanzamiento

9 Evaluación formal de riesgos (1) Esta vía clínica divide a los pacientes en tres grandes subgrupos para su mejor gestión. Los subgrupos se encuentran resaltados en los recuadros amarillos. Enfermedad Cardiovascular Establecida No establecida Pacientes con Framigham que corresponde a alto riesgo cardiovascular o reestratificados por ejemplo con ITB o por GA Pacientes con Framigham que corresponde a bajo riesgo cardiovascular ITB: Índice Tobillo Brazo, GA: Glicemia en ayunas

10 Evaluación formal de Riesgos (2) La estratificación no es necesaria para ciertos grupos en que se asume un riesgo mayor al 20%,estas son condiciones que denominaremos equivalentes a alto riesgo: Enfermedad Cardiovascular (ECV) establecida Edad de 75 años o más Enfermedad vascular periférica Hipercolesterolemia conocida Accidente Cerebrovascular Isquémico con evidencia de enfermedad arterioesclerótica Enfermedad Renal Crónica estadios III, IV y V Pacientes diabéticos tipo 1 o 2 mayores de 40 años o un paciente diabético de mas de 30 años con mas de 15 años de enfermedad (esto quiere decir que un paciente con DM tipo 2 de 35 años con 2 años de evolución no se considera de entrada de alto riesgo, se tiene que estratificar con Framingham; de igual manera un diabético tipo 1 de 32 años que inicia enfermedad a los 9 años se considera de alto riesgo).

11 Evaluación formal de riesgos (3) La evaluación por Framingham del riesgo de enfermedad cardiovascular se hará al menos una vez cada 5 años en los siguientes grupos de pacientes: 45 años o más, en pacientes que no tienen diagnóstico de condiciones equivalentes a alto riesgo. Personas de cualquier edad que tienen al menos un familiar en primer grado con enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura o dislipidemia familiar Personas menores de 45 años con SAHOS o disfunción eréctil. La periodicidad con que se continuarán las reevaluaciones del riesgo dependerá del resultado de la primera evaluación.

12 Evaluación formal de riesgos (4) Evaluación por Framingham anual: La evaluación anual se debe realizar en pacientes con terapia de reducción de lípidos o tratamiento antihipertensivo y en pacientes con calificación de riesgo intermedio que no han sido reestratificados como de riesgo alto o bajo. Los pacientes de alto riesgo por escala de Framingham deben ser seguidos y reestratificados al menos cada 6 meses en la Unidad de atención básica por el programa de gestión de riesgo cardiovascular. En los seguimientos interdisciplinarios semestrales se deben consolidar los avances sobre la gestión de factores de riesgo modificables. Se recomienda el colesterol HDL para ser utilizado en la estimación del riesgo, pero no como un objetivo para el tratamiento.

13 Evaluación formal de riesgos (5) La evaluación de riesgo debe incluir: Paraclínicos estimados por norma para la detección temprana de las alteraciones del adulto mayor de 45 años. Calificación por escala de Framingham. Estimación de la función renal (tasa de filtración glomerular por MDRD4). Identificación de antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. Manejar y descartar o confirmar y síndrome metabólico Manejar y descartar o confirmar hipertensión arterial Las herramientas de estimación de riesgo cardiocerebrovascular solo proporcionan una aproximación a la probabilidad de un evento en 10 años, el juicio clínico se debe utilizar en la interpretación de las puntuaciones de riesgo.

14 Recuerde: Criterios Síndrome Metabólico (SM) Consenso de IDF (International Diabetes Federation) en Canadá 2010 El Síndrome Metabólico multiplica por 5 el riesgo de padecer diabetes o enfermedad coronaria. Son 5 criterios: 1. Glicemia basal > 100 mg/dl (ayunas) / 85 mm Hg 3. Triglicéridos > 150 mg/dl 4. HDL < 40 mg/dl hombre, o < 50 mg/dl mujeres 5. Aumento de perímetro de cintura (*) Con 3 criterios de los 5, independiente de cuáles sean se hace diagnóstico de SM (*) El perímetro de cintura cambia según la etnia. Para los latinoamericanos se maneja el mismo riesgo de los orientales, por lo que para los hombres es mayor de 90 cm y para las mujeres mayor de 80 cm. (*) Tomada en espiración, en un plano horizontal que pasa por el punto medio entre la cresta ilíaca anterior y la última costilla

15 Gestión de pacientes con riesgo pero sin enfermedad cardiovascular establecida (1) Pacientes de bajo riesgo cardiovascular sin ECV establecida: son aquellos pacientes asintomáticos, menores de 75 años, sin enfermedad cardiovascular conocida y con una cifra de riesgo de evento cardiovascular calculada por escala de Framingham menor de 10% a 10 años. Pacientes de alto riesgo cardiovascular sin ECV establecida: son aquellos pacientes asintomáticos, sin enfermedad cardiovascular conocida y con una cifra de riesgo de evento cardiovascular calculada por escala de Framingham mayor o igual a 20% a 10 años, o aquellos pacientes con condiciones denominadas equivalentes.

16 Gestión de pacientes con riesgo pero sin enfermedad cardiovascular establecida (2) Un grupo de pacientes con una cifra de riesgo de evento cardiovascular calculada por escala de Framingham de 10 a 20% (riesgo intermedio) pueden ser realmente de alto riesgo. Por lo anterior, se realiza una búsqueda activa de herramientas clínicas y paraclínicas que permitan reestratificar a esta población. Ejemplos de estas herramientas para reestratificar pacientes con riesgo intermedio, buscando detección de aterosclerosis subclínica son: un índice tobillobrazo (ITB) o índice de Yao < 0,9; score de calcio coronario por tomografía computarizada o por la medición del espesor íntima-media/placa carotidea por ultrasonido. Para efectos de esta vía clínica se definió con especialistas asesores de cardiología y endocrinología reestratificar de riesgo intermedio a alto según la glicemia preprandial y la Tasa de Filtración Glomerular más albuminuria.

17 Gestión de pacientes con riesgo pero sin enfermedad cardiovascular establecida (3) En los individuos de riesgo intermedio por escala de Framingham se busca reestratificar a alto riesgo de acuerdo a comorbilidades no estimadas o subestimadas en la escala original o de acuerdo a apoyos diagnósticos en los que se vaya comprobando su eficacia, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, seguridad, eficiencia, etc. Para el caso, se consideraran como de alto riesgo los pacientes con clasificación de riesgo intermedio por escala de Framingham pero con al menos uno de los siguientes criterios: 1. Glicemia en ayunas mayor a 100 mg/dl. Este resultado que debe ser confirmado (es decir, dos pruebas en este rango). Este examen esta incluido en la norma técnica para la detección de las alteraciones del adulto mayor de 45 años y, en resultados mayores a 100 mg/dl, se debe realizar una segunda prueba según se consigna en la vía clínica de Diabetes Mellitus tipo Una Tasa de Filtración Glomerular estimada < a 45 ml/min + albuminuria.

18 Gestión de pacientes con riesgo pero sin enfermedad cardiovascular establecida (4) Con los pacientes con Glicemia confirmada en ayunas mayor a 100 mg/dl (prediabéticos) reestratificados a alto riesgo cardiovascular, se planteará por el médico tratante de la Unidad de Servicios de Salud en la que el paciente se encuentre georreferenciado o en la que habitualmente consulte, el inicio de Metformina, si después de 6 meses de intervención con medidas no farmacológicas, no se ha logrado llevar las cifras de glicemia a rangos normales.

19 La Comunicación del Riesgo Estimado Se debe informar al paciente del resultado de la estimación del riesgo cardiovascular y sus implicaciones, aclarándole que corresponde al riesgo a 10 años y no para toda la vida y que dependiendo de ciertas condiciones ese riesgo podrá cambiar (disminuir o aumentar). Las condiciones que involucran una disminución del riesgo son: cambios en la dieta, actividad física y demás componentes de su estilo de vida, dejar de fumar si aplica, adherencia y cumplimiento de metas terapéuticas. Esto es un gran componente de la gestión del riesgo cardiovascular: intervenir los factores modificables. La participación de toda la familia puede ser útil, también pueden resultar de gran ayuda las estrategias de la comunidad, como los grupos que se organizan para realizar actividad física para el adulto mayor.

20 Tratamiento hipolipemiante para pacientes de alto riesgo (1) Se recomienda que todas las personas con Diabetes Mellitus tipo 2 con riesgo alto o intermedio (que por tener GA > 100 mg/dl se reestratifica de intermedio a alto) por escala de Framingham reciban tratamiento hipolipemiante, independientemente de su nivel de colesterol basal. En aquellas personas de alto riesgo cardiovascular la meta para el Col-LDL es 100 mg/dl, o 70 mg/dl si el paciente es diabético tipo 2 y tiene enfermedad coronaria establecida o tabaquismo.

21 Tratamiento hipolipemiante para pacientes de alto riesgo (2) Hipolipemiantes para el manejo de LDL recomendados: Primera línea. Se recomienda lovastatina. Dosis inicial 20 mg/día (cena), en hipercolesterolemia leve a moderada. Iniciar con 10 mg/día. Ajuste de dosis en intervalos de mínimo 6 semanas, hasta máximo 40 mg/día. Segunda línea: Si con la línea terapéutica anterior no se logran metas a pesar de la adherencia del paciente o el medicamento no se tolera o está contraindicado, se recomienda: Atorvastatina. Se recomienda como dosis inicial si no hubo terapia previa con otra estatina 10 mg/día; máximo 80 mg/día. Ajuste de dosis a intervalos de 6 o más semanas. Si se llego a dosis altas de lovastatina y no se logro control, se recomienda continuar con 40 mg de atorvastatina. Pravastatina. 40 mg V.O/día, se recomienda en caso de múltiples interacciones medicamentosas (v.gr pacientes con VIH). Tercera línea: Si con la línea terapéutica anterior no se logran metas a pesar de la adherencia del paciente o el medicamento no se tolera o está contraindicado, se recomienda adicionar ezetimiba 10 mg/día.

22 Tratamiento hipolipemiante para pacientes de alto riesgo (3) Sobre la estatina iniciada es importante informar al paciente sobre signos de alarma relacionados con efectos secundarios y reacciones adversas, además es importante medir la función hepática antes de iniciar la terapia y realizar monitoreo si se presentan signos o síntomas de toxicidad. Use con precaución la combinación de estatinas con fibratos por los posibles efectos secundarios. En caso de que el paciente tenga una dislipidemia mixta (no HDL por fuera de metas), y no se controlen los niveles de triglicéridos con estatina, se recomienda considerar fibratos de segunda generación.

23 Metas de colesterol no HDL Riesgo Bajo Intermedio Alto Muy alto (v.gr: Diabetes Mellitus tipo 2 + tabaquismo o Diabetes Mellitus tipo 2 + Enfermedad Cardiovascular). Meta < a 160 mg/dl < a 130 mg/dl < a 100 mg/dl < a 70 mg/dl

24 Solicitud valoraciones especializadas en pacientes de alto riesgo cardiovascular Los pacientes con complicaciones macro o microvasculares deben ser remitidos a la correspondiente especialidad. Todos los pacientes de alto riesgo con dificultades en adherencia a sus tratamientos deben ser direccionados al gestor de autocuidado de la Unidad de Servicios de Salud en que el usuario habitualmente consulta. A estas valoraciones se le asignan los siguientes CUPS: CONSULTA DE GESTOR DE AUTOCUIDADO 1 VEZ CONSULTA DE GESTOR DE AUTOCUIDADO CONTROL

25 Orientación para el paciente de alto riesgo con cifras de glicemia normales Para los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, prediabetes o síndrome metabólico, debe validarse que las recomendaciones de la correspondiente vía clínica fueron tenidas en cuenta para su tratamiento; de igual forma para los pacientes de Hipertensión Arterial. Para los pacientes de alto riesgo pero con cifras de glicemia normales es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones al proporcionar información sobre sus riesgos: Utilizar lenguaje cotidiano, si se utilizan términos médicos, deben ser explicados y confirmar con él que los entendió. Dedicar tiempo suficiente en la consulta para responder las preguntas del paciente e indicarle que si surgen nuevas dudas durante su tratamiento ambulatorio puede solicitar una cita de control.

26 Orientación para el paciente de alto riesgo con cifras de glicemia normales - tabaquismo Es importante orientar al paciente para que deje de fumar si lo hace actualmente, acordando con él el método a usar y explicándole los riesgos cardiovasculares y no cardiovasculares a los que este consumo lo exponen. Se debe registrar en la historia clínica si el paciente manifiesta estar dispuesto a dejar de fumar o no. Con esta validación se generan dos grupos poblacionales, los individuos fumadores que están dispuestos a dejar de fumar y los que no lo están. Ambos grupos deben recibir (por separado) orientación encaminada a aumentar su motivación. Para los individuos dispuestos a dejar de fumar es fundamental: Acordar una fecha para suspender el consumo de cigarrillo, registrándola en la historia clínica. Ofrecer apoyo por parte del gestor de autocuidado en caso de que no se logre cumplir este compromiso. Felicitar al paciente si éste logra cumplir con el compromiso pactado para dejar de fumar.

27 Preguntar: Aconsejar: Valorar: Asistir: Organizar : Estrategia en cinco pasos* para fomentar que el paciente abandone el tabaquismo Pregunte sistemáticamente al paciente sobre su estado tabáquico. Persuada al paciente para que deje de fumar de inmediato. Valore el grado de adicción del paciente y su disposición a dejar de fumar. Acuerde con el paciente una estrategia para abandonar el tabaquismo. Incluya una fecha para dejar de fumar y proporcione asesoramiento sobre la conducta y ayuda farmacológica Organice un plan de seguimiento *Estrategia de las 5 aes, por sus iniciales en inglés: Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange.

28 Orientación para el paciente de alto riesgo con cifras de glicemia normales - el ejercicio físico y la dieta sana Debemos acordar con nuestros pacientes la intervención de los factores de riesgo modificables con metas progresivas, realistas e iniciando a corto plazo.

29 Población de riesgo intermedio no reestratificada Se deben compensar sus patologías de base llevándolas a metas terapéuticas; para el caso del LDL la meta terapéutica en pacientes de riesgo intermedio será menor a 130 mg/dl.

30 Prevención primaria en población general Estrategia (Cero) tabaco. 5 porciones entre frutas y verduras al día (hábitos alimentarios saludables). 30 minutos de actividad física, como mínimo 5 días a la semana. Evitar el sobrepeso. Presión arterial < 140/90 mmhg. Colesterol < 190 mg/dl. Metabolismo normal de la glucosa. Evitar el estrés excesivo. El médico siempre debe chequear el consumo de alcohol u otras sustancias.

31 Educación grupal para pacientes de bajo riesgo Formación del paciente experto en población de riesgo cardiovascular pero sin criterios de programa (CUPS. EDUCACION GRUPAL EN SALUD POR EQUIPO INTER- DISCIPLINARIO ): A personas con obesidad, dislipidemia y/o síndrome metabólico que no ingresen formalmente al programa de riesgo cardiovascular, se les debe ofrecer un control periódico con médico y un plan de autocuidado con el CUPS

32 Dieta saludable Una dieta saludable tiene las siguientes características: 1) El consumo de energía debe limitarse al importe necesario para mantener un peso saludable, es decir un IMC <25 kg/m2. 2) La ingesta de ácidos grasos saturados diaria debe ser <10% de la ingesta total de energía. Reemplazar los ácidos grasos saturados por ácidos grasos poliinsaturados PUFA (omega 3 y omega 6). 3) <5 g de sal al día. 4) 30 a 45 g. de fibra por día, a partir de productos integrales, frutas y verduras. 5) 200 g. de fruta por día (2-3 raciones). 6) 200 g. de verduras por día ( 2-3 porciones). 7) El consumo de pescado, si es posible, debe ser de al menos dos veces a la semana; es importante elegir una preparación distinta a frito. 8) Debe limitarse el consumo de bebidas alcohólicas.

33 La actividad física regular La práctica de ejercicio aeróbico se asocia con una disminución en la mortalidad cardiovascular. Los adultos sanos de todas las edades deben dedicar, al menos, de 2,5 a 5 horas a la semana de actividad física de intensidad moderada. Si el riesgo cardiovascular del paciente fue ponderado como bajo, pero el paciente tiene alguna patología previa, la indicación de ejercicio debe ser prescrita por su médico tratante.

34 En pacientes hipertensos Se recomiendan medidas de estilo de vida como: control del peso, actividad física, moderación del consumo de alcohol, restricción de sodio, y aumento del consumo de frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa en todos los pacientes con hipertensión y en las personas con presión arterial normal alta. Es importante llevar a metas terapéuticas las patologías de base de los pacientes para disminuir o al menos mantener el riesgo cardiovascular. Lea y analice las correspondientes vías clínicas.

35 Paciente post evento cardíaco isquémico Los pacientes postevento coronario se consideran de muy alto riesgo de nuevo evento a 10 años. La gestión del riesgo para este tipo de pacientes debe involucrar: Un programa de rehabilitación cardíaca (integral e intensivo) dirigido por un equipo multidisciplinario de rehabilitación. Terapia farmacológica intensiva a largo plazo.

36 Control de los factores de riesgo cardiovasculares Se recomienda controlar los factores de riesgo basados en metas de pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA): Presión arterial <140/90, LDL <100mg/dl, LDL <70mg/dl si el paciente postsíndrome coronario tiene Diabetes Mellitus tipo 2 o es diabético y fumador, colesterol no HDL (colesterol total menos colesterol HDL ) <130mg/dl; triglicéridos <150mg/dl, hemoglobina glicosilada en pacientes diabéticos <7% y control del tabaquismo. Se recomienda disminuir y controlar la ingesta de grasas y aumentar el consumo de frutas y verduras en pacientes con Síndrome Coronario Agudo.

37 Paciente postevento cardíaco isquémico Paciente post evento cardíaco esquémico Rehabilitación cardíaca Terapia farmacológica a largo plazo

38 La rehabilitación cardíaca (1) La rehabilitación cardíaca comienza en el hospital con la evaluación del paciente, la educación individualizada y el ejercicio una vez que el paciente se considera medicamente estable; incluye la planificación del alta o descarga hospitalaria a los niveles ambulatorios, esta planeación del manejo ambulatorio debe acompañar o hacer parte de la epicrisis y entregarse al paciente para que la IPS ambulatoria la conozca y la incluya en los registros de la historia clínica ambulatoria. Es importante recomendar no conducir vehículos a pacientes con FEVI< 40% o en quienes no se logró una revascularización exitosa.

39 La rehabilitación cardíaca (2) Promueve cambios de estilo de vida que están destinados a mantenerse de por vida; estos programas deben involucrar componentes de evaluación y educación que aborden al ser humano desde varias esferas incluyendo no solo la física, sino la mental, sus motivaciones, etc. Cada paciente debe tener su plan de rehabilitación individualizado que responda a las necesidades identificadas en la evaluación inicial. Si el paciente no tenía una enfermedad crónica conocida y debutó con el evento coronario, es importante que durante la rehabilitación se culminen los correspondientes estudios.

40 La rehabilitación cardíaca (3) La fase de hospitalización busca específicamente: La educación con conciencia y compromiso del reconocimiento de las causas y factores que llevaron al paciente al evento hospitatalario. Posteriormente se inicia un incentivo físico que pretende evitar los efectos deletéreos del reposo prolongado en cama, tales como: desacondicionamiento físico, hipotensión ortostática, sarcopenia, descalcificación ósea, perder los temores, etc.

41 La rehabilitación cardíaca (4) Una vez el paciente finaliza la etapa intrahospitalaria, previa prueba ergométrica graduada submáxima, detenida ya sea por haber alcanzado la frecuencia cardíaca de antemano preestablecida, una carga ergométrica de 4 METs o por otro criterio médico, se le da el alta hospitalaria. El objetivo de ésta pequeña prueba, es evaluar la capacidad funcional del paciente, la respuesta hemodinámica y cardiovascular al ejercicio, así como determinar la frecuencia cardíaca, blanco para la prescripción del ejercicio en la próxima fase.

42 La rehabilitación cardíaca (5) La fase 2 denominada de convalecencia, tiene como objetivo el reacondicionamiento cardiovascular psicofísico que busca preparar al paciente a retomar, en lo posible, su vida normal haciéndolo responsable de sus hábitos y costumbres, y comprometiéndolo al cambio y modificación de factores de riesgo causantes del evento etiológico. Se sugiere utilizar el monitoreo electrocardiográfico durante el ejercicio en pacientes con antecedente de Síndrome Coronario Agudo de riesgo moderado y alto (recomendación basada en la guía de SCA del Ministerio de Salud y protección Social). En las fases 3 y 4, el paciente busca ajustar su actividad física a las condiciones de su domicilio y entorno.

43 La rehabilitación cardíaca (6) La rehabilitación cardíaca ambulatoria implica: La evaluación individual de los factores de riesgo cardiovascular Hábitos dietéticos y de ejercicio. Los niveles de ansiedad y depresión. El inicio de la actividad física monitoreada y la entrega de un plan para que el paciente continúe una vez concluido el manejo en la IPS. Síntomas físicos de dolor en el pecho y dificultad para respirar. Motivación para cambiar el estilo de vida.

44 La rehabilitación cardíaca (7) La educación en: Definición de objetivos individuales. Factores de riesgo cardiovascular y el desarrollo de enfermedades del corazón. Medicación. Dieta. Actividad física. La reanudación de las actividades normales de la vida cotidiana como: actividad sexual, conducir y volver al trabajo.

45 La rehabilitación cardíaca (8) Una vez concluya el programa guiado de rehabilitación cardíaca por la IPS, el paciente debe egresar de la misma con un plan documentado para continuar con los ajustes a su estilo de vida. Plan que debe ser compartido con los médicos de atención primaria (puertas de entrada) y registrado en la correspondiente historia clínica. Los ajustes en estilo de vida registrados en el párrafo anterior deben incluir: dieta, actividad física, adherencia a tratamientos, abandono del cigarrillo. Recuerde que estos programas deben documentar la capacidad funcional del individuo antes y después del programa.

46 Recomendaciones de la terapia farmacológica a largo plazo después de un infarto del miocardio (1): Si no existe contraindicación y una vez se hayan comentado los posibles efectos secundarios y reacciones adversas con el paciente y/o sus cuidadores, la terapia farmacológica debe iniciarse cuanto antes, e incluir: Antiagregación dual: ASA (Ácido Acetil Salicílico) + inhibidor de P2Y12, en el caso que el tratamiento se prescriba con Clopidogrel más ácido acetilsalicílico, se recomienda 75 mg/cada 24 horas de Clopidogrel más 100 mg/cada 24 horas de acido acetilsalicílico. Betabloqueador (se recomienda Metoprolol o Carvedilol en caso de fracción de eyección < 40% ). Estatinas (se recomienda Atorvastatina 80 mg vía oral/día por un mes postinfarto y continuar con 40 mg/día). IECA (Enalapril 2,5 mg vía oral/cada 12 horas). Si el paciente es hipertenso debe continuar con la dosis con que se controlan sus cifras de tensión arterial. Recuerde que todos los pacientes deben tener evaluación de la función ventricular izquierda por ecocardiografía.

47 Recomendaciones de la terapia farmacológica a largo plazo después de un infarto del miocardio (2): Se recomienda utilizar antagonistas de los receptores de la angiotensina II después de un Síndrome Coronario Agudo solo cuando se presenta intolerancia a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). No se recomienda usar BRA rutinariamente en estos pacientes. Si el paciente ya tomaba IECA o ARA II antes del infarto, se recomienda continuar con la misma medicación. Los pacientes con IECA o BRA deben tener medición de la función renal, electrolitos séricos y la tensión arterial antes del inicio de la medicación y al cabo de dos semanas después del inicio.

48 Recomendaciones de la terapia farmacológica a largo plazo después de un infarto del miocardio (3): Se recomienda el uso de estatinas para alcanzar un LDL < 100 mg/dl (idealmente en pacientes de riesgo alto menor de 70 mg/dl) o alcanzar al menos una disminución de un 30% del LDL, en pacientes con antecedente de Síndrome Coronario Agudo siempre y cuando no tengan contraindicaciones o efectos adversos documentados. Se sugiere no administrar ácido nicotínico ni fibratos en pacientes con Síndrome Coronario Agudo y dislipidemia que a pesar de alcanzar la meta de LDL con estatinas, continúan con HDL bajo y triglicéridos elevados. Se sugiere administrar fibratos como alternativa a las estatinas en pacientes con antecedente de Síndrome Coronario Agudo y dislipidemia que presenten intolerancia a las estatinas.

49 Recomendaciones de la terapia farmacológica a largo plazo después de un infarto del miocardio (4): Se debe alertar al paciente sobre efectos secundarios y reacciones adversas posibles del tratamiento farmacológico. Al considerar reemplazar un medicamento por otro de la misma familia pero de mayor costo por problemas en la efectividad del tratamiento, revise la adherencia e interacciones de la medicación instaurada. Para solicitar apoyo en el chequeo de interacciones o reportar falla terapéutica con una marca de medicamento en especial puede escribir al equipo de Gestión Integral Farmacéutica a los correos: EJMENDOZAG@aseguramientosalud.com

50 Recomendaciones de la terapia farmacológica a largo plazo después de un infarto del miocardio (5): Tenga en cuenta que los siguientes medicamentos pueden aumentar el riesgo de miopatía y rabdomiólisis cuando se utilizan de forma concomitante con estatinas: Ciclosporina Tacrolimus Macrólidos Antifúngicos Azoles Antagonistas del calcio Inhibidores de proteasa (tratamiento del VIH) Sildenafil Digoxina Ácido Nicotínico Fibratos (especialmente Gemfibrozilo)

51 Recomendaciones de la terapia farmacológica a largo plazo después de un infarto del miocardio (6): Antiagregación dual con stent medicado : Se recomienda dar antiagregación dual por mínimo 12 meses en pacientes con antecedente de SCA a quienes se les implantó un stent, independiente de si es medicado o convencional. Se sugiere dar 6 meses de antiagregación dual en pacientes que recibieron un stent medicado, si existe alto riesgo de sangrado y/o se requiere cirugía que no puede ser aplazada. Se recomienda dar 3 meses de antiagregación dual en pacientes que recibieron un stent convencional, si existe alto riesgo de sangrado y/o se requiere cirugía que no puede ser aplazada.

52 Gestión del riesgo en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida Los pacientes con enfermedades cardiovasculares deben tener la vacuna contra la influenza. Recuerde que la población mayor de 60 años debe tener además, vacunación contra pneumococo. Adicional a los programas de rehabilitación y a la terapia farmacológica, es necesario hacer una búsqueda activa de estados depresivos en estos pacientes. Se debe considerar permanentemente en estos pacientes el riesgo de trombosis venosa profunda por factores múltiples dentro de los que se destaca el reposo prolongado en la hospitalización.

53 Prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular Los programas de rehabilitación cardíaca deben asegurar la implementación de ajustes en estilos de vida y la terapia farmacológica adecuada; descartar trastornos metabólicos tipo diabetes, prediabetes o síndrome metabólico en caso de pacientes que debuten con el evento coronario; sin embargo, los médicos tratantes en la Unidad de Servicios de Salud en donde el paciente se encuentre asignado o donde consulte habitualmente, realizarán un segundo filtro. En caso de encontrar alguna anomalía al respecto se contactarán con el grupo de gestión cardiovascular o con la IPS de rehabilitación.

54 Principales referencias 1. Pautas de prevención de enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología Para ver dar click aquí. 2. Mapas de medicina del NHS. Para ver dar click aquí. 3. Guía de Práctica Clínica (GPC) para el Síndrome Coronario Agudo: Ministerio de Salud y protección social, Colombia.. Para ver dar click aquí.

55 Agradecimientos Agradecemos a los prestadores de servicios de salud que nos acompañaron en reuniones de validación de esta vía clínica: Julio Castellanos (Director Hospital Universitario San Ignacio - Bogotá (HUSI)), Luis Moya (Cardiólogo, Liga Colombiana contra el Infarto y la hipertensión - Bogotá), José Fernando Zuluaga (Fellow cardiología HUSI), Miguel Angel Guzmán Téllez (Coordinador seguimiento programa Compensar-HUSI), Ricardo Beltrán Pineda (Cardiólogo, jefe de Cardiología Hospital Universitario Mayor - Bogotá (HUM)), Maribel Cepeda (Coordinadora de Rehabilitación HUM), Alba Yaneth Parra (Administradora de Servicios de Salud Compensar IPS), Roberto D achiardi Rey (Nefrólogo,RTS), Fernando Andrés Muñoz (Director de Calidad, Angiografia de Occidente S.A.), Arturo Marquéz (Cardiólogo, HUSI).