RECOMENDACIONES PARA MANEJO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR RESIDUAL. Dr. Denis O. Granados D. Endocrinólogo

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1 RECOMENDACIONES PARA MANEJO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR RESIDUAL Dr. Denis O. Granados D. Endocrinólogo

2 RELACIÓN LDL, HDL Y RIESGO RELATIVO DE ECV Relacion linear LDL y riesgo relativo de ECV (HPS) Relación HDL y riesgo cardiovascular (VA-HIT) Circulation. 2004;110:

3 COMO SE ORIGINAN LAS DISLIPIDEMIAS?

4 CLASIFICACION PATOGENICA DE LAS DISLIPIDEMIAS Primarias o genéticas: Hipercolesterolemia familiar Hipercolesterolemia poligénica Hiperlipidemia familiar combinada Hipertrigliceridemia familiar Hiperquilomicronemia familiar Déficit de HDL Secundarias: Enfermedades: Diabetes, obesidad hipotiroidismo, nefropatías, colestasis, disglobulinemias. Dieta inadecuada Alcoholismo Tabaco Fármacos: tiazidas, -bloqueadores, estrógenos, andrógenos, corticoides

5 HIPERCOLESTEROLEMIAS Primarias Hipercolesterolemia familiar Hiperlipidemia familiar combinada Hiperlipoproteinemia Lp(a) Defecto familiar ligando apo B Deficiencia de colesterol 7 hidroxilasa Secundarias Hipotiroidismo Nefrosis Anorexia nervosa Colestasis

6 HIPERTRIGLICERIDEMIAS Primarias Deficiencia de lipoproteín lipasa y su cofactor Hiperlipidemia familiar combinada Disbetaliproteinemia familiar Secundarias Diabetes, uremia, VIH Corticoides, Estrógenos Alcohol Esteato hepatitis no alcohólica Nefrosis Hipopituitarismo y acromegalia Hipotiroidismo

7 QUE ES UNA DISLIPIDEMIA ATEROGENICA? Aumento de triglicéridos Aumento de LDL pequeñas y densas Disminución del HDL

8 PUEDE HABER EL MISMO NIVEL DE LDL PERO CON RIESGO CARDIOVASCULAR DIFERENTE LDL grandes LDL pequeñas y densas Apo B LDL-C = 130 mg/dl Más Apo B Ester de colesterol Menos Partículas Se relaciona con: CT 198 mg/dl LDL-C 130 mg/dl TG 90 mg/dl HDL-C 50 mg/dl No HDL 148 mg/dl Se relaciona con: CT 210 mg/dl LDL-C 130 mg/dl TG 250 mg/dl HDL-C 30 mg/dl No HDL 180 mg/dl Más Partículas

9 COMO HACER EL ABORDAJE DE UNA DISLIPIDEMIA?

10 ABORDAJE CLINICO HISTORIA CLINICA Enfermedades cardiovasculares en el individuo o la familia. Historia familiar de mortalidad cardiovascular prematura. Medicamentos. Tabaquismo, alcoholismo DM, HTA Causas secundarias de dislipidemia EXAMEN FISICO Soplos carotídeos Disminución de intensidad de pulsos poplíteos, pedios y tibiales posteriores Anormalidades en el exámen de fondo de ojo Distribución centrípeta de la grasa corporal Hipertensión arterial IMC Ausencia de TH Evaluación de dieta y actividad física.

11 EXAMEN FÍSICO Xantomas Tendinosos: hipercolesterolemia familiar Xantomas eruptivos: disbetalipoproteinemia Xanthomata estriata palmaris: disbetalipoproteinemia y colestasis Eruptivos Tuberosos Can. Med. Assoc. J., April 10, 2007; 176(8):

12 COMO SE HACE EL DIAGNOSTICO DE UNA DISLIPIDEMIA?

13 PASO INICIAL: PERFIL DE LIPIDOS Colesterol total=cldl+chdl+cvldl Triglicéridos HDL LDLc=CT-HDL+(TG/5) No es válido si los TG 400 mg/dl Si TG 400 mg/dl el indicador a usar es el colesterol no-hdl: (CT-HDL)

14 PARAMETROS LIPIDICOS CLINICAMENTE Apo B100 Representa la carga total de las partículas consideradas mas aterogénicas VLDL, IDL, LDL, Lp(a) Mejor predictor de riesgo CV que LDL Lipoproteínas ricas en triglicéridos: VLDL HDL-C Protector en DM y en no DM IMPORTANTES Diabetes Care, 2008 (31) 4:

15 COLESTEROL NO-HDL Incluye todas las -lipoproteínas Incluye todas las partículas aterogénicas de remanentes ricas en VLDL, IDL, LDL y TG El Colesterol No-HDL es un sustituto excelente para ApoB (concentración de partículas aterogénicas) 1 molécula de apob se une a cada quilomicrón, VLDL, IDL, LDL, y Lp(a) Niveles de No-HDL-C Correlación fuerte y positiva con incremento en el riesgo de ECV Altamente correlacionado con los niveles de ApoB Valores No-HDL-C El nivel óptimo es 30 mg/dl por arriba del LDL-C objetivo <130 mg/dl (<100 mg/dl en pacientes con riesgo muy alto)

16 IDENTIFICACION DE PATRONES ANORMALES Aumento de colesterol con TG normales. Incremento predominante de TG con incremento moderado de colesterol Aumento de colesterol y TG Hiperlipidemia mixta

17 FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS CONCENTRACIONES DE TRIGLICERIDOS Sobrepeso y la obesidad Inactividad física, Hábito tabáquico, Ingestión de dietas altas en hidratos de carbono (más del 60% de la energía diaria), Enfermedades crónicas (diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico), Fármacos (glucocorticoides, estrógenos, retinoides, bloqueadores betaadrenérgicos) Trastornos genéticos (hiperlipemia familiar combinada, hipertrigliceridemia familiar y disbetalipoproteinemia familiar). Endocrinol Nutr 2004;51(5):254-65

18 FACTORES QUE CONTRIBUYEN A DISMINUCION DE HDL Triglicéridos aumentados Sobrepeso/obesidad Inactividad física Tabaquismo Dietas con 60% de carbohidratos Diabetes tipo 2 Fármacos -bloqueadores, esteroides anabólicos, agentes progestacionales Factores genéticos HDL bajo 40mg/dL HDL alto 60 mg/dl

19 QUE FACTORES DE RIESGO PARA EVENTOS CARDIOVASCULARES DEBO TOMAR EN CUENTA?

20 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (ATP-III) Endocrinol Nutr 2004;51(5):254-65

21 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR PARA CALCULO DE RIESGO EN PREVENCION PRIMARIA Edad Hombre 45 Mujer 55 Historia de muerte por EC (IAM o muerte súbita) Padre u otro familiar en primer grado antes de los 55 años Madre u otra familiar en primer grado antes de los 65 años Tabaco HTA ( 140/90 ó terapia anti-hipertensiva) HDL colesterol 40 mg/dl HDL colesterol 60 mg/dl (factor protector) Circulation. 2004;110:

22 GRUPOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR FRAMINGHAM Bajo riesgo: 0-1 factor de riesgo, menos de 10 de 100 pacientes van a tener un evento cardiovascular a 10 años. Moderado riesgo: más de un factor de riesgo, entre 10 y 20 de 100 pacientes van a tener un evento cardiovascular a 10 años. Alto riesgo: enfermedad coronaria,diabeticos o multiples factores de riesgo,mas de 20 de 100 pacientes van a tener un evento coronario a 10 años.

23 OBJETIVOS Y VALORES LIMITES DE LDL PARA CTHEV Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN DIFERENTES CATEGORÍAS DE RIESGO Y MODIFICACIONES PROPUESTAS POR EL ATP-III Categoria de riesgo Objetivo LDL Iniciar CEV Riesgo alto CIC o Equivalentes de CIC (riesgo a 10 años > 20%) Riesgo moderadamente alto 2 + factores de riesgo (riesgo a 10 años 10%-20%) Riesgo moderado 2+ factores de riesgo (riesgo a 10 años < 10%) Riesgo bajo 0-1 factor de riesgo Circulation. 2004;110: < 100 mg/dl (opcional < 70 mg/dl) 100 mg/dl Considerar fármacos 100 mg/dl, (< 100 mg/dl considerar opción por fármacos) < 130 mg/dl 130 mg/dl 130 mg/dl ( mg/dl considerar opción por fármacos) < 130 mg/dl 130 mg/dl 160 mg/dl < 160 mg/dl 160 mg7dl 190 mg/dl ( mg/dl considerar fármacos para disminuir LDL)

24 PROCEDIMIENTO PARA ESTIMAR RCV (PSCV-CHILE)

25 VALORACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (PSCV-CHILE)

26 VALORACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (PSCV-CHILE)

27 CUANTIFICACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

28 GUIAS EUROPEAS ESC/EAS European Heart Journal (2011) 32,

29 GUIAS EUROPEAS ESC/EAS European Heart Journal (2011) 32,

30 GUIAS EUROPEAS ESC/EAS European Heart Journal (2011) 32,

31 CATEGORIAS DE RIESGO GUIAS EUROPEAS RIESGO MUY ALTO ECV conocida Diabetes Mellitus tipo 2 o DM tipo 1 con microalbuminuria. Enfermedad renal crónica moderada/severa Riesgo estimado a 10 años 10% RIESGO ALTO Factores de riesgo individuales considerablemente elevados, tales como dislipidemias familiares e hipertensión severa. Riesgo estimado 5% y <10% a 10 años para ECV fatal. European Heart Journal (2011) 32,

32 CATEGORIAS DE RIESGO GUIAS EUROPEAS RIESGO MODERADO Riesgo estimado 1%y <5% a 10 años. La mayoría de sujetos de mediana edad pertenecen a esta categoría. Este riesgo es modulado por: historia familiar de enfermedad coronaria prematura, obesidad abdominal, patrón de actividad física, HDL-C, TG, hs-crp, Lp (a), fibrinógeno, homocisteína, apo-b y clase social RIESGO BAJO Riesgo estimado <1% European Heart Journal (2011) 32,

33 GRUPOS DE MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR Antecedentes personales de una enfermedad cardiovascular previa: angina, IAM, angioplastía, bypass coronario, crisis isquémica transitoria, ataque cerebral isquémico o enfermedad vascular periférica. Cifras de presión arterial elevadas en forma permanente: PAS y/o PAD mm Hg. Personas con una enfermedad lipídica genética: hipercolesterolemia familiar, defecto familiar ApoB, dislipidemia familiar combinada. Sin antecedentes personales de enfermedad cardiovascular pero con un Col-total >280mg/dl o Colesterol LDL 190 mg/dl o una relación Col-total /Col-HDL >8. Personas con diabetes y nefropatía diabética establecida, o diabetes y otra enfermedad renal. European Heart Journal (2011) 32,

34 ESTRATEGIAS DE INTERVENCION SEGÚN EL RIESGO CV TOTAL Y LAS CONCENTRACIONES DE LDL European Heart Journal (2011) 32,

35 QUE ES EL RIESGO CARDIOVASCULAR RESIDUAL?

36 RIESGO RESIDUAL El exceso de complicaciones C.V en pacientes con un buen control de colesterol unido a lipoproteinas de baja densidad (LDL) y se atribuye fundamentalmente disminución del colesterol unido a LP de alta densidad (HDL) y a los TG. LDL <100 TG>150 HDL<40

37 RIESGO CARDIOVASCULAR RESIDUAL A PESAR DE LA DISMINUCION DE LDL

38 RIESGO RESIDUAL Concentraciones de LDL > 200 mg/dl se asocian fuertemente a eventos CV. El 10% de la población con concentraciones muy altas de LDL representan solamente el 20% de los eventos CV. Ateroesclerosis esta presente aun con concentraciones "normales de LDL (90 a 130 mg/dl). Con abordajes y terapias parciales se puede obviar a 80% de la población en riesgo.

39 Tasa de Evento de ECV, % LAS ESTATINAS NO ELIMINAN EL RIESGO ASOCIADO A HDL-C BAJO HDL Baja + estatina HDL Alta + estatina HPS CARE/LIPID HPS Collaborative Group, Lancet. 2002;360:7-22. Sacks FM, et al. Circulation. 2000;102:

40 TRIGLICERIDOS EN AYUNO Y RIESGO DE MUERTE POR ENFERMEDAD CORONARIA PARIS PROSPECTIVE STUDY 6 TG 123 mg/dl TG 123 mg/dl Tasa anual de mortalidad EC /1, > >220 Colesterol (mg/dl) Diabetologia 1989;32:

41 Riesgo Equivalente de CC* RIESGO DE CC CORELACIONADO CON HDL BAJO Y LDL ALTO El Estudio Framingham del Corazón LDL alto con HDL normal da como resultado el mismo riesgo relativo como el LDL más bajo con el HDL muy bajo 3.0 Riesgo Equivalente 2.0 *Riesgo de enfermedad de la arteria coronaria (EAC) en hombres de 50 a 70 años según los niveles de C-HDL y C-LDL durante 4 años de seguimiento en el Estudio Framingham del Corazón LDL-C (mg/dl) HDL-C (mg/dl) Castelli WP, Can J Cardiol. 1988;4:5A-10A.

42 Riesgo a 5 años de Eventos CV Principales (%) en Pacientes Con C-LDL <70 mg/dl El C-HDL es Predictivo de Eventos Cardiovasculares Aún Para LDL-C <70 mg/dl (TNT) Relación entre C-HDL y riesgo de eventos CV principales a 5 años para pacientes con C-LDL <70 mg/dl en el Estudio TNT 10% 39% 8% 6% 4% 0% <37 37 a <42 42 a <47 47 a <55 55 Quintil de nivel de colesterol HDL (mg/dl) Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 No. de eventos No. de pacientes Barter P, et al. N Engl J Med. 2007;357:

43 RELACION ENTRE QUINTILES DE HDL Y EVENTOS CARDIOVASCULARES MAYORES N Engl J Med 2007; 357:

44 RELACION ENTRE HDL Y EVENTOS CARDIOVASCULARES MAYORES LDL 70 mg/dl N Engl J Med 2007; 357:

45 % tasa de eventos % tasa de eventos IMPACTO DE DISMINUIR TRIGLICERIDOS EN PACIENTES CON ESTATINAS LUEGO DE UNA INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA Estimados de Muerte, IM, y SCA Recurrente Entre 30 días y 2 años de Seguimiento Según C-LDL <70 mg/dl logrado HR: 0.81 P=.015 LDL 70 19% Según TG <150 mg/dl logrado HR: 0.73 P=.001 TG % 0.10 LDL < TG < Días Después de la 1 Visita del Mes Pravastatina 40 vs Atorvastatina 80 (N=4162) Días Después de la 1 Visita del Mes. J Am Coll Cardiol. 2008;51:

46 IMPACTO DE DISMINUIR TRIGLICERIDOS EN PACIENTES CON ESTATINAS LUEGO DE UNA INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA J Am Coll Cardiol. 2008;51:

47 Percentage of Population Percentage of Population EL NUMERO DE PARTICULAS DE LDL PUEDE PERMANECER ALTO EN PACIENTES DMT2 TRATADOS CON ESTATINAS % Población general % 25% 21% 11% 50 LDL 70 mg/dl TG 200 mg/dl % 32% 28% 8% 2% < >1600 Am J Cardiol. 2006;98:

48 EL NUMERO DE PARTICULAS DE LDL PUEDE PERMANECER ALTO EN PACIENTES DMT2 TRATADOS CON ESTATINAS Numero de particulas LDL según concentraciones de LDL alcanzados Numero de particulas LDL según concentraciones de no HDL alcanzados

49 Riesgo Relativo de CC RIESGO DE CC POR NIVEL DE TRIGLICÉRIDOS Estudio Framingham del Corazón Hombres Mujeres N = 5127 pacientes sin antecedentes de CC 40 años de seguimiento Nivel de Triglicéridos, mg/dl Castelli WP, Am J Cardiol. 1992;70:3H-9H. 49

50 Tasa de Evento de ECV, % Tasa de Evento de ECV, % La Terapia con Estatinas No Elimina el Riesgo de ECV Asociado con Niveles Altos de Triglicéridos TG Bajo + estatina TG Alto + estatina HPS 0 CARE/LIPID CARE/LIPID HPS Collaborative Group, Lancet. 2002;360:7-22. Sacks FM, et al. Circ. 2000;102:

51 TRATAMIENTO

52 TRATAMIENTO DE HIPERLIPIDEMIA MIXTA LDL y triglicéridos altos Cambios terapéuticos en estilos de vida 1 Terapia farmacológica 2 Lograr No-HDL objetivo si l,os TG son 200 mg/dl. Incrementar la reducción de LDL o agregar un fibrato, niacina u omega-3

53 TRATAMIENTO MODALIDADES NO FARMACOLÓGICAS Suspensión del tabaquismo. Alimentación saludable. Reducción de consumo de alcohol. Actividad fisica. Suspensión de fármacos que afecten el perfil de lipidos. Disminución del peso corporal. Factores que modifican la Compliance

54 HIPOLIPEMIANTES Mecanismos de acción e indicaciones 72 Efectos Efectos sobre Indicaciones metabólicos las lipoproteínas fundamentales Estatinas Inhibición competitiva de la síntesis de colesterol Aumento del aclaramiento de LDL vía receptores cldl cvldl Resinas Bloquean la circulación enterohepática de los ácidos biliares Aumento del aclaramiento de LDL vía receptores cldl Ácido nicotínico Inhibe la lipolisis en los adipocitos Disminuye la síntesis de VLDL y el aclaramiento de HDL cldl cvldl IDL (tipo III) chdl Fibratos Aceites de pescado Aumentan la actividad de la lipoprotein lipasa Aumentan la degradación intracelular de apo B-100 Aumento del aclaramiento de VDL y de la síntesis de HDL Inhibe la producción de VLDL cvldl IDL (tipo III) chdl y cldl Triglicéridos con de la relación LDL/HDL Triglicéridos HMG-CoA: 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyma A. LDL: Lipoproteínas de baja densidad. VLDL: Lipoproteínas de muy baja densidad. HDL: Lipoproteínas de alta densidad. IDL: Lipoproteínas de densidad intermedia. Apo: Apolipoproteína

55 HIPOLIPEMIANTES Acción sobre los lípidos plasmáticos 75 Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicéridos Resinas 20-25% 3-5% ó = o = Estatinas 20-55% 4-15% 10-25% Nicotínico 15-25% 15-25% 30-40% Fibratos ó = 10-20% 20-50% Probucol 10-20% = Modificado de Recomendaciones semfyc Dislipemias- 1997

56 TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA DISMINUIR LIPOPROTEINAS QUE CONTIENEN apo B LDL-C(%) Dosis estándar Riesgo Enf coronaria (%) LDL-C (%) Dosis altas Riesgo Enf coronaria (%) Estatinas Bloqueadores de absorción de colesterol Secuestradores de ácidos biliares NA NA Niacina Fibratos NA NA J Clin Endocrin Metab 2008; 93:

57 DISLIPIDEMIA DIABETICA Patrón de dislipidemia : dislipidemia aterogénica aterogenica (TG, HDL, particulas LDL pequeñas) Meta LDL: <100 mg/dl LDL basal 130 mg/dl La mayoría de los pacientes requieren farmacos para disminuir LDL LDL basal mg/dl Considerar opciones terapéuticas Triglicéridos basales : 200 mg/dl Colesterol No-HDL: meta secundaria

58 TRIGLICERIDOS AUMENTADOS ( 150 mg/dl) Colesterol No-HDL :meta secundaria VLDL : denota lipoproteínas remanentes aterogénicas Objetivo primario de la terapia: LDL Alcanzar la meta LDL antes de tratar No HDL. Abordajes terapéuticos para No HDL aumentado. Intensificar cambios en los estilos de vida Intensificar terapia con con fármacos Disminuir VLDL con acido nicotínico o fibratos.

59 TRIGLICERIDOS AUMENTADOS Manejo de triglicéridos muy aumentados ( 500 mg/dl) Objetivo de la terapia: prevenir pancreatitis aguda. Dietas muy bajas en grasa ( 15% del contenido calórico) Usualmente se requieren fármacos (fibratos o ácido nicotínico) Reducir triglicéridos antes de reducir LDL.

60 COLESTEROL HDL DISMINUIDO Manejo del HDL disminuido El LDL es el blanco primario de la terapia. Reducción de peso y aumento de la actividad física. Colesterol No-HDL cholesterol es la meta secundaria de la terapia (si trigliceridos 200 mg/dl) Considerar ácido nicotinico o fibratos (para pacientes con CC o equivalentes de CC)

61 METAS

62 METAS LDL: NCEP ATP III (2004)

63 METAS Categorías de riesgo Meta LDL-C (mg/dl) Meta No-HDL-C (mg/dl) CC y equivalentes de CC (riesgo a 10 años para CC >20% Factores de riesgo Multiples (2+) y Riesgo a 10 años <20% <100 <130 <130 < factor de riesgo <160 <190

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