Dr. Alejandro Yenes M. (FCPE)

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1 Dr. Yenes. Dr. Alejandro Yenes M. (FCPE) Secretario General Sociedad Latinoamericana Ateroesclerosis Presidente capitulo Chileno SOLAT Director Ejecutivo Fundacion Chilena Hipertension Arterial Miembro Honorario Federacion Colombiana de Diabetes Miembro Honorario Sociedad Argentina Medicina Intensiva Coordinador regional Consenso Latinoamericano 22 (HTA y S.Metabolico) Medico Jefe Cardiologia Asoc. de Diabeticos de Chile (ADICH) European Society of Hypertension guidelines update 2 SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROESCLEROSIS - CHILE

2 Riesgo Vascular Global + = 3

3 Clustering de factores RCV con Hipertension: Framingham Offspring, Edad 8 to 74 à Hombre Mujer FR 2 FRs FR 2 FRs 26% 25% 27% 24% Sis FRs Adicionales 9% 22% 7% 2% 8% 2% 4 o Mas FRs 3 FRs Sin FRs Adicionales 4 or Mas FRs 3 FRs FR= Factor de Riesgo Adapted from Kannel WB. Am J Hypertens. 2;3:3S-S.

4 (%) Probabilidad de eventos a à Riesgo de EC en Hipertension Moderada segun Intensidad de FRCV Asociados FRCV PAS 5-6 mm Hg Chol-t mg/dl HDL-c mg/dl Diabetes Cigarro + + HVI-ECG + Adaptado de Kannel WB. Am J Hypertens. 2;3:3S-S

5 Riesgo absoluto Promedio % Multiples Factores de Riesgo: Riesgo Aditivo La severidad final de múltiples factores de de bajo nivel, siempre excede la de un solo factor de severamente elevado % 9% 27% 8% 5 PA 65/95 mmhg PA 65/95 mmhg 56 aṅos Adaptado de Grundy SM et al. J Am Coll Cardiol 999;34: PA 65/95 mmhg 56 aṅos LDLc 55 mg/dl PA 65/95 mmhg 56 aṅos LDLc 55 mg/dl Fumador

6 Odds Ratio (99% CI) INTERHEART: Riesgo de IAM Asociado Con Multiples FRs (N = 29,972) Tabaco () DM (2) HTA (3) ApoB/A (4) Obesidad -4 +SP All 9 FRs* FRs Individuales FRs Combinado IAM = Infarto miocardico agudo; SP = Stress Psicologico. *All 6 FRs + fruitas/veg no diarios, consumo semanal alcohol, o ejercicio regular Yusuf S et al. Lancet. 24;364:

7 % eventos Nuevos Diabeticos; Riesgo Equivalente EC, Coorelacionado Al Numero de Caracteristicas del SM No. factores SM: 4/5 3 2 RR Aṅos RR: Relative risk Adapted from: Sattar N, et al. Circulation. 23;8:44-49.

8 Relative risk Abdominal obesity is linked to an increased risk of coronary heart disease Waist circumference has been shown to be independently associated with increased age-adjusted risk of CHD, even after adjusting for BMI and other cardiovascular risk factors P for trend = < < < < < 39.7 Quintiles of waist circumference (cm) CHD: coronary heart disease; BMI: body mass index Rexrode KM, et al. JAMA. 998;28:

9 Relative risk Abdominal obesity increases the risk of developing type 2 diabetes < > 96.3 Waist circumference (cm) Carey VJ, et al. Am J Epidemiol. 997;45: : :59 :58 :57 :56 :55 :54 :53 :52 :5 :5 :49 :48 :47 :46 :45 :44 :43 :42 :4 :4 :39 :38 :37 :36 :35 :34 :33 :32 :3 :3 :29 :28 :27 :26 :25 :24 :23 :22 :2 :2 :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :59 :58 :57 :56 :55 :54 :53 :52 :5 :5 :49 :48 :47 :46 :45 :44 :43 :42 :4 :4 :39 :38 :37 :36 :35 :34 :33 :32 :3 :3 :29 :28 :27 :26 :25 :24 :23 :22 :2 :2 :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : End

10 mg/dl mg/dl Intra-abdominal adiposity and dyslipidaemia Triglycerides HDL-cholesterol Lean Low High Lean Low High Visceral fat (obese subjects) Visceral fat (obese subjects) HDL: high-density lipoprotein Pouliot MC, et al. Diabetes. 992;4: : :59 :58 :57 :56 :55 :54 :53 :52 :5 :5 :49 :48 :47 :46 :45 :44 :43 :42 :4 :4 :39 :38 :37 :36 :35 :34 :33 :32 :3 :3 :29 :28 :27 :26 :25 :24 :23 :22 :2 :2 :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :59 :58 :57 :56 :55 :54 :53 :52 :5 :5 :49 :48 :47 :46 :45 :44 :43 :42 :4 :4 :39 :38 :37 :36 :35 :34 :33 :32 :3 :3 :29 :28 :27 :26 :25 :24 :23 :22 :2 :2 :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : End

11 Sobrepeso PERIMETRO DE CINTURA TENER EN CUENTA: IMC Mujeres >88 cm (8cm) = Riesgo incrementado Hombres >2 cm (9cm) = Riesgo incrementado cm Distribución de la grasa corporal Aumento cm perímetro de cintura, genera aumento 2 % de eventos CV Lean MEJ et al. Lancet; 998; 35:853-6 J. Cardiov. Rehab. Prev. Dic 27

12 Fat Topography In Type 2 Diabetic Subjects Intramuscular Intrahepatic Subcutaneous Intra- abdominal FFA* TNF-alpha* Leptin* IL-6 (CRP)* Tissue Factor* PAI-* Angiotensinogen* 2: :59 :58 :57 :56 :55 :54 :53 :52 :5 :5 :49 :48 :47 :46 :45 :44 :43 :42 :4 :4 :39 :38 :37 :36 :35 :34 :33 :32 :3 :3 :29 :28 :27 :26 :25 :24 :23 :22 :2 :2 :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :59 :58 :57 :56 :55 :54 :53 :52 :5 :5 :49 :48 :47 :46 :45 :44 :43 :42 :4 :4 :39 :38 :37 :36 :35 :34 :33 :32 :3 :3 :29 :28 :27 :26 :25 :24 :23 :22 :2 :2 :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : End Epicardica

13 Estimacion del Riesgo Riesgo de una enfermedad por un periodo Riesgo de desarrollar enf coronaria en ȃ Riesgo de una enfermedad al termino de vida Riesgo de desarrollar enfermedad hasta fin de nuestros dias Impacto de enfermedad en calidad de vida QUALY EDAD VASCULAR Diferencia entre edad cronologica y edad vascular 2: :59 :58 :57 :56 :55 :54 :53 :52 :5 :5 :49 :48 :47 :46 :45 :44 :43 :42 :4 :4 :39 :38 :37 :36 :35 :34 :33 :32 :3 :3 :29 :28 :27 :26 :25 :24 :23 :22 :2 :2 :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :59 :58 :57 :56 :55 :54 :53 :52 :5 :5 :49 :48 :47 :46 :45 :44 :43 :42 :4 :4 :39 :38 :37 :36 :35 :34 :33 :32 :3 :3 :29 :28 :27 :26 :25 :24 :23 :22 :2 :2 :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : End

14 Edad Colesterol Total < > 28 Puntos HDL > < 4 Puntos a la Edad de Puntos Calculo de Puntos Edad HDL Colestrol total Presión sistólica Tabaquismo TOTAL Presión sistólica < > 6 No tratada 2 Tratada Puntos < > 7 % años < > 3 Puntos a la Edad de No fumador Fumador HOMBRES NCEP. ATP III. JAMA 2 ; 285 ; : :59 :58 :57 :56 :55 :54 :53 :52 :5 :5 :49 :48 :47 :46 :45 :44 :43 :42 :4 :4 :39 :38 :37 :36 :35 :34 :33 :32 :3 :3 :29 :28 :27 :26 :25 :24 :23 :22 :2 :2 :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :59 :58 :57 :56 :55 :54 :53 :52 :5 :5 :49 :48 :47 :46 :45 :44 :43 :42 :4 :4 :39 :38 :37 :36 :35 :34 :33 :32 :3 :3 :29 :28 :27 :26 :25 :24 :23 :22 :2 :2 :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : End

15 Edad Colesterol Total < > 28 Puntos HDL > < 4 Puntos a la Edad de Puntos Calculo de Puntos Edad HDL Colestrol total Presión sistólica Tabaquismo TOTAL Presión sistólica < > 6 No tratada Tratada Puntos < > 25 % años < > 3 Puntos a la Edad de No fumador Fumador NCEP. ATP III. JAMA 2 ; 285 ; MUJERES 2: :59 :58 :57 :56 :55 :54 :53 :52 :5 :5 :49 :48 :47 :46 :45 :44 :43 :42 :4 :4 :39 :38 :37 :36 :35 :34 :33 :32 :3 :3 :29 :28 :27 :26 :25 :24 :23 :22 :2 :2 :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :59 :58 :57 :56 :55 :54 :53 :52 :5 :5 :49 :48 :47 :46 :45 :44 :43 :42 :4 :4 :39 :38 :37 :36 :35 :34 :33 :32 :3 :3 :29 :28 :27 :26 :25 :24 :23 :22 :2 :2 :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : End

16 Ernst Wynder, Medico, Investigador y Activista Germano-Americano 2: :59 :58 :57 :56 :55 :54 :53 :52 :5 :5 :49 :48 :47 :46 :45 :44 :43 :42 :4 :4 :39 :38 :37 :36 :35 :34 :33 :32 :3 :3 :29 :28 :27 :26 :25 :24 :23 :22 :2 :2 :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :59 :58 :57 :56 :55 :54 :53 :52 :5 :5 :49 :48 :47 :46 :45 :44 :43 :42 :4 :4 :39 :38 :37 :36 :35 :34 :33 :32 :3 :3 :29 :28 :27 :26 :25 :24 :23 :22 :2 :2 :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : End

17 Evolucion en el cuidado de la Salud Medicina Paliativa Sano ALIVIO DOLOR Enfermo 5 años 65 años Medicina Intervencional Sano Incremento tiempo vida Enfermo 5 años 75 años Medicina Preventiva Sano Acortar el periodo de enfermedad Anos ganados Enfermo 7 años 75 años

18 Encuesta Nacional Salud 2 Sedentarismo de tiempo libre: 88.6% Tabaquismo: 4.6% Sobrepeso y obesidad: 67%-25% Bajo consumo de frutas y verduras(<5): 5.7% Presion alta: 26.9% Colesterol alto: 38.5%% Diabetes: 9.4%

19 SINDROME METABOLICO Importancia del perímetro de cintura y los triglicéridos como herramienta de tamizaje TRIADA ATEROGENICA DE NUEVOS FACTORES DE RIESGO Insulina Apo B LDL pequeña y densa Circunferencia de cintura > 9 cm Triglicéridos 5 mg% HERRAMIENTAS DE TAMIZAJE 2 veces el de Enfermedad Coronaria Després et al. Circulation 2 2: :59 :58 :57 :56 :55 :54 :53 :52 :5 :5 :49 :48 :47 :46 :45 :44 :43 :42 :4 :4 :39 :38 :37 :36 :35 :34 :33 :32 :3 :3 :29 :28 :27 :26 :25 :24 :23 :22 :2 :2 :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :59 :58 :57 :56 :55 :54 :53 :52 :5 :5 :49 :48 :47 :46 :45 :44 :43 :42 :4 :4 :39 :38 :37 :36 :35 :34 :33 :32 :3 :3 :29 :28 :27 :26 :25 :24 :23 :22 :2 :2 :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : End

20 Diabetes Mellitus tipo 2 Enfermedad Progresiva Glucosa (mg/dl) DIAGNOSTICO Glucosa Post-prandial Glucosa de ayuno Inadecuada Funcion cel b Obesidad ITG Insulino Resistencia Disminucion funcion celula b Diabetes Nivel Insulina Hiperglicemia No Controlada Relativa Insulino Resistencia Caracteristicas Clinicas Cambios Macrovasculares Cambios Microvasculares Aṅos Adapted from Type 2 Diabetes BASICS: International Diabetes Center; 2. 2: :59 :58 :57 :56 :55 :54 :53 :52 :5 :5 :49 :48 :47 :46 :45 :44 :43 :42 :4 :4 :39 :38 :37 :36 :35 :34 :33 :32 :3 :3 :29 :28 :27 :26 :25 :24 :23 :22 :2 :2 :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :59 :58 :57 :56 :55 :54 :53 :52 :5 :5 :49 :48 :47 :46 :45 :44 :43 :42 :4 :4 :39 :38 :37 :36 :35 :34 :33 :32 :3 :3 :29 :28 :27 :26 :25 :24 :23 :22 :2 :2 :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : End

21 2: :59 :58 :57 :56 :55 :54 :53 :52 :5 :5 :49 :48 :47 :46 :45 :44 :43 :42 :4 :4 :39 :38 :37 :36 :35 :34 :33 :32 :3 :3 :29 :28 :27 :26 :25 :24 :23 :22 :2 :2 :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :59 :58 :57 :56 :55 :54 :53 :52 :5 :5 :49 :48 :47 :46 :45 :44 :43 :42 :4 :4 :39 :38 :37 :36 :35 :34 :33 :32 :3 :3 :29 :28 :27 :26 :25 :24 :23 :22 :2 :2 :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : : :9 :8 :7 :6 :5 :4 :3 :2 : End

22 Concepto de global: Dislipemia LDLc Tgs Riesgo Bajo < 6 mg/dl < 5 mg/dl Riesgo Intermedio < 3 mg/dl 5-99 mg/dl Alto Riesgo < mg/dl mg/dl Altísimo Riesgo < 7 mg/dl > 5mg/dl (Pancreatitis)

23 Diabetes Mellitus - La DBT es una enfermedad vascular (3/4 pacientes fallecen por causas relacionadas con aterotrombosis) - La DBT tipo 2 aumenta el de EC 2 a 4 veces - Las hombres duplican el ; las mujeres lo cuadriplican - La DBT tipo 2 aumenta el de enfermedad cerebrovascular 2 veces

24 Diabetes Mellitus tipo 2 Glucemia en ayunas <mg/dl HbAc <6.5% LDL-C Trigliceridos PA < / 7 mg/dl < 5 mg/dl General <4/9 C/ prot < 25/75 - La intervención intensificada en multiples FRC - disminuye eventos micro y macrovasculares en > 5% (Steno 2)

25 Estratificación del Riesgo Cardiovascular Global Factores de y Enfermedad Cardiovascular Normal PAS 2-29 PAD 8-84 PA limítrofe PAS 3-39 PAD Nivel PAS 4-59 PAD 9-99 Nivel 2 PAS 6-79 PAD -9 Nivel 3 PAS >8 PAD > No factores de Riesgo promedio Riesgo promedio Bajo Moderado Alto -2 factores de Bajo Bajo Moderado Moderado Muy alto 3 factores de Daño órgano blanco Diabetes Moderado Alto Alto Alto Muy alto Condición Clínica Asociada Alto Muy alto Muy alto Muy alto Muy alto Riesgo de enfermedad coronaria a años: bajo <%, moderado -9%, alto 2-29%, muy alto > 3%

26 Estratificación del cardiovascular global Factores de y Enfermedad Cardiovascular Normal PAS 2-29 PAD 8-84 PA limítrofe PAS 3-39 PAD Nivel PAS 4-59 PAD 9-99 Nivel 2 PAS 6-79 PAD -9 Nivel 3 PAS >8 PAD > No factores de Riesgo promedio -2 factores de Bajo 3 factores de Daño órgano blanco Diabetes Sin tratamiento Moderado Riesgo promedio Bajo Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida Alto Cambio de Estilo de vida + TAHP Bajo Moderado Alto Moderado Cambio Estilo de vida por semanas Sino TAHP Moderado Alto Alto Muy alto Cambio estilo de vida + Muy alto TAHP Inmedia to Condición Clínica Asociada Cambio Alto de Estilo de vida + TAHP inmediato Muy alto Muy alto Muy alto Muy alto Riesgo de enfermedad coronaria a años: bajo <%, moderado -9%, alto 2-29%, muy alto > 3%

27 Subutilizacion Aspirina en pacientes con Diabetes A pesar de los grandes beneficios demostrados la aspirina sigue siendo subutilizada Solo el 2% de los pacientes con DM y enfermedad coronaria reciben aspirina Dosis recomendada 8 a 5 mg Staford R Circulation 2;:7

28 Factores de Riesgo Establecidos para Enf Coronaria Chol total % = 2% 3% Enf Coronaria Hipertension Arterial 5-6 mm Hg = 42% AVE 5-6 mm Hg = 6% Enf Coronaria Tabaquismo Cesacion = 5% 7% Enf Coronaria Peso Corporal IMC <25 vs IMC >27 = 35% 55% Enf Coronaria Actividad Fisica 2 minutos caminata energica = 35% 55% Enf Coronaria

29 Riesgo Vascular: medidas terapéuticas Intervención Reducción del RR Ninguna - AAS 25 % b-bloqueantes 25 % Disminuir LDL,5 mmol/l (58 mg/dl) -estatinas- 3 % IECA 25 % La RRR acumulada con los 4 agentes puede ser 75% El cese del tabaco disminuye un 5 % el IAM a los 2 años El descenso en mmhg de la PA disminuye el vascular en un 25 % Yusuf S. Lancet 22; 36:2-3

30 Dr. Yenes. TRIADA ATEROGÉNICA ± LDL pequeñas, densas El perfil lipídico más frecuente en los pacientes coronarios (6%) C-HDL TG SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROESCLEROSIS - CHILE 3/39

31 Tasa de eventos, %. Tríada lipídica aumento coronario v/s solo LDLc elevado Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Análisis subgrupo Placebo Dr. Yenes 5 2,9 35,9 8,5 2,2 n=284 n=237 n=284 n=237 Eventos coronarios graves Sólo c-ldl elevado c-ldl elevado + c-hdl en el cuartil más bajo/triglicéridos en el cuartil más alto (tríada lipídica) Mortalidad coronaria SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE c-ldl=colesterol de lipoproteínas de baja densidad; c-hdl=colesterol de lipoproteínas de alta densidad. ATEROESCLEROSIS - CHILE Adaptado de Ballantyne CM y cols. Circulation. 2;4: /39

32 % cambio en volumen de placa de ateroma Dr. Yenes.8.2 Cambio en volumen placa ateroma Camelot Placebo Reversal Atorvastatina..6 CUANTO MÁS Reversal BAJO A Plus MEJOR Atorvastatina Placebo Orion Asteroid Rosuvastatina 4 mg. LDL-C medio de 6.8 mg/dl aumento HDL-C 4.7% P< LDL C mg/dl SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROESCLEROSIS - CHILE Relationship Between Mean Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels and Median Change in Percent Atheroma Volume for Several Intravascular Ultrasound Trials JAMA. 26;295). Hatsukami. ORION Study Rosuvastatin - progresión aterosclerosis carótida proyección de imagen RM. 75.o Congreso Europeo De la Sociedad Del Atherosclerosis, Praga, /39

33 . Dr. Yenes Tratamiento precoz: Retarda Enfermedad LDL 2 Infarto LDL CUANTO MÁS PRECOZ MEJOR edad SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROESCLEROSIS - CHILE 33/39

34 Dr. Yenes. Descenso del cldl y cambio de volumen Ateroma Cambio del volumen ateroma, mm CUANTO MÁS INTENSO MEJOR Ambos grupos de tratamiento (n = 52) % Cambio de cldl Nissen SE, et al. N Engl J Med. 25; 352: SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROESCLEROSIS - CHILE 34/39

35 Porcentaje de distribución (%) Dislipidemia en la mujer: Efecto de la menopausia en LDL-C 4% 3% Pre Post LDL-= grande LDL-6 = pequeṅa 2% % LDL- LDL-2 LDL-3 LDL-4 LDL-5 LDL-6 PRE MENOPAUSIA POST MENOPAUSIA Bittner V, Am J Cardiol, 22:9:77i Triada Aterogenica

36 Dr. Yenes. Actualización Guías NCEP ATP III? Tomado de Grundy S, Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Tratment Panel III Guidelines Circulation 24; : Pacientes de MUY ALTO RIESGO: c-ldl recomendado: < 7 mg/dl Enfermedad Cardiovascular establecida y además Diabeticos Ó Fumadores Pobre control TA Ó Sind Metabólico TG>2mg/dl, c-hdl< 4 mg/dl Ó Reciente Sind. Coronario Agudo MUJER Post MENOPAUSIA +- 5% 36/39

37 Dr. Yenes Objetivos de c-ldl para los pacientes de alto Objetivos terapéuticos de c-ldl recomendados. ATP III Update 24 < mg/dl: Pacientes con enfermedad coronaria o equivalentes de * < mg/dl Recomendaciones de la AHA/ACC para pacientes coronarios *, < mg/dl: Objetivo para los pa- cientes coronarios Update 26 <7 mg/dl: Una opción terapéutica para los pacientes de muy alto <7 mg/dl <7 mg/dl: Objetivo razonable para todos los pacientes coronarios 2 Si no se puede alcanzar un c-ldl < 7 mg/dl, buscar un descenso +- 5% * Incluyen: Otras formas clínicas de aterosclerosis. Grundy SM et al. Circulation 24;: Smith SC Jr et al. Circulation 26; 3: SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE EC grave a años >2% ATEROESCLEROSIS - CHILE (enf. arterial periférica, aneurisma aorta abdominal y enfermedad carotídea sintomática) Diabetes Factores de múltiples, que confieren un de 37 37/39

38 Tasa de Eventos % Dr. Yenes Relación entre c-ldl e incidencia de episodios CV Estatina Placebo 4S 4S Prevención secundaria CV: Cardiovascular 5 5 PROVE-IT (Atv) (,) (,6) (2,) CARE LIPID IDEAL IDEAL (Sim) TNT HPS (Atv) (Atv mg) PROVE-IT (Pra) HPS TNT AFCAPS (Atv 8 mg) ASCOT ASCOT (2,6) 2 (3,) Niveles medios de c-ldl durante el seguimiento mg/dl (mmol/l) Atv = atorvastatina; Pra = pravastatina; Sim = simvastatina; PROVE-IT = Pravastatin or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy; IDEAL = Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering; ASCOT = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; AFCAPS = Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study; WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention Study Rosenson RS. Expert Opin Emerg Drugs. 24;9: ; LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 25;352: ; Pedersen TR, et al. JAMA. 25;294: SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROESCLEROSIS - CHILE 4 (3,6) CARE AFCAPS LIPID 6 (4,) WOSCOPS WOSCOPS 8 (4,7) Prevención primaria 2 (5,2) 38/39

39 Dr. Yenes. Estatinas: estructura química y farmacocinética Naturales Sintéticas Lovastatina Simvastatina Atorvastatina Fluvastatina Lipofílicas Metabolización enzimas citocromo P(45) 3A4/ 2C9 Pravastatina Rosuvastatina Pitavastatina Hidrofílicas Schachter M- Fundam Clin Pharmacol 25; SOCIEDAD 9: 7-25 LATINOAMERICANA DE ATEROESCLEROSIS - CHILE No metabolización citocromo P (45) 39/39

40 . Dr. Yenes METABOLISMO DIFERENCIAL DE ESTATINAS POR ISOENZIMAS DEL CYP45 Lovastatina Simvastatina Atorvastatina CYP45 3A4 Varios metabolitos Fluvastatina CYP45 2C9 Varios metabolitos Pravastatina Pitavastatina Rosuvastatina SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROESCLEROSIS - CHILE No sufren metabolismo significativo por CYP45 4

41 Dr. Yenes. Curva Dosis Respuesta con Estatinas Efecto de Terapia con Estatinas sobre el LDLc: Regla del 6-6 % - 6 % - 6 % Titulacion en Tres Pasos % Reduccion Colesterol LDL Tomado de Stein et al. Eur Heart J 2;3 (Suppl E): E-E6 Tomado de Knopp RH. N Eng J Med SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE 999;34:496-5 ATEROESCLEROSIS - CHILE 4/39

42 Dr. Yenes. Potencia de reducción del cldl de las distintas estatinas Estatina 2-25% 26-3% 3-35% 36-4% 4-5% 5-55% 56-6% Pravastatina* mg 2 mg 4 mg Fluvastatina 2 mg 4 mg 8 mg Lovastatina mg 2 mg 4 mg 8 Simvastatina mg 2 mg 4 mg 8 mg Atorvastatina mg 2 mg 4 mg 8 mg Rosuvastatina* 5 mg mg 2 mg 4 mg Pitavastatina mg 2 mg 4 mg *Estatinas hidrosolubles Dosis no comercializada en Chile Modificado de: Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, New York 25; : SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROESCLEROSIS - CHILE 42

43 Dr. Yenes. Rosuvastatina. Estudio STELLAR Cambios LDL-C desde basal (%) mg * 2 mg 4 mg mg 2 mg 4 mg 8 mg Rosuvastatina Atorvastatina mg 2 mg 4 mg 8 mg Simvastatina Pravastatina mg 2 mg 4 mg Rosuvastatina mg ( 46%) *p<.2 vs atorvastatin mg; simvastatin, 2, 4 mg; pravastatin, 2, 4 mg p<.2 vs atorvastatin 2, 4 mg; simvastatin 2, 4, 8 mg; pravastatin 2, 4 mg p<.2 vs atorvastatin 4 mg; simvastatin 4, 8 mg; pravastatin 4 mg ATEROESCLEROSIS - CHILE 23;92:52 6 SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE Adapted from Jones P et al. Am J Cardiol 43/39

44 Dr. Yenes. Comparación de estatinas en reducción LDLc SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROESCLEROSIS - CHILE 44/39

45 . Dr. Yenes SUPERESTATINAS Pitavastatina Rosuvastatina Atorvastatina c-ldl (> 4%) c-hdl (> %) Sin cambios TG (> 5%) Apo B (> 35%) SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROESCLEROSIS - CHILE 45

46 Un estudio clínico separado va a buscar determinar si al disminuir la PCR se puede reducir ataques al corazón en pacientes saludables con niveles de colesterol normales pero niveles de PCR sobre los niveles medios. Casi la mitad de personas que sufren de un ataque al corazón tienen los niveles de colesterol normales, entonces es crucial buscar exámenes y tratamientos para reducir el.

47 Dr. Yenes. Estudio JUPITER Rosuvastatina para prevenir el ictus en sujetos con concentraciones elevadas de proteína C reactiva. Datos del estudio JUPITER 782 sujetos, ambos sexos en prevención primaria, PCR elevada y LDLc < 3 mg/dl. Randomizados a 2 mg diarios de rosuvastatina o placebo. Tras seguimiento medio de,9 años, hubo un descenso del 5% en tasa de ictus isquémico sin diferencias en ictus hemorrágico. BM Everett et al. Circulation 2;2:43-5. SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROESCLEROSIS - CHILE 47/39

48 Dr. Yenes. Rosuvastatina esta indicada, como adyuvante de la dieta y el ejercicio para: pacientes con hiperlipidemia primaria y dislipidemia mixta para reducir los niveles totales de colesterol, ldl-c, apo b, colesterol no hdl y triglicéridos y para aumentar el hdl-c, pacientes con hipertrliceridemia. pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigótica, para reducir niveles de ldl-c, colesterol total y apo b. detener la progresión de la ateroesclerosis como parte de la estrategia de reducir los niveles de c total y ldl-c. como coadyuvante a la dieta para el tratamiento de pacientes con disbetalipoproteinemia primaria (hiperlipoproteinemia fredrickson tipo iii) niños y adolescentes de a 7 años de edad con hipercolesterolemia familiar heterocigótica (hefh): en conjunto con la dieta para reducir los niveles de colesterol total, ldl-c y apo b en niños y niñas adolescentes cuya menarquia ocurrió al menos un año atrás, si luego de un adecuado tratamiento con dieta están presentes los siguientes hallazgos: ldl-c > 9 mg/dl ó > 6 mg/dl y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (ecv) ó dos o más factores de de ecv. : prevención de enfermedad cardiovascular primaria.rosuvastatina está indicada para reducir el de accidente cerebrovascular, reducir el de infarto al miocardio y reducir el de procedimientos de revascularización en personas sin enfermedad SOCIEDAD coronaria LATINOAMERICANA evidente pero DE con un aumentado de enfermedad 48 cardiovascular, basado en edad 5 años en hombres ATEROESCLEROSIS y 6 años - CHILE en mujeres, hspcr 2 mg/l y la presencia de al

49 Dr. Yenes. Rosuvastatina esta indicada en la prevención de enfermedad cardiovascular primaria. Rosuvastatina está indicada para reducir el de accidente cerebrovascular, reducir el de infarto al miocardio y reducir el de procedimientos de revascularización en personas sin enfermedad coronaria evidente pero con un aumentado de enfermedad cardiovascular, basado en edad 5 años en hombres y 6 años en mujeres, hspcr 2 mg/l y la presencia de al menos un factor de de enfermedad cardiovascular como hipertensión, hdl-c bajo, fumar o historia familiar de enfermedad coronaria prematura SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROESCLEROSIS - CHILE 49/39

50 Dr. Yenes. Rosuvastatina esta indicada en la prevención de enfermedad cardiovascular primaria. Edad PCRhs 5 años en hombres 6 años en mujeres 2 mg/l -Hipertensión Un factor de -Fumar SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROESCLEROSIS - CHILE -HDLc bajo -Historia familiar de enfermedad coronaria prematura 5

51 Tasa de Eventos % Dr. Yenes. 3 Relación entre c-ldl e incidencia de episodios CV 25 2 Estatina Placebo 5 5 JUPITER (,) (,6) (2,) (2,6) PROVE-IT (Pra) ASCOT AFCAPS 2 (3,) ASCOT 4 (3,6) AFCAPS 6 (4,) WOSCOPS WOSCOPS 8 (4,7) Niveles medios de c-ldl durante el seguimiento mg/dl (mmol/l) Prevención primaria 2 (5,2) Rosenson RS. Expert Opin Emerg Drugs. 24;9: ; LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 25;352: ; Pedersen TR, et al. JAMA. 25;294: SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROESCLEROSIS - CHILE 5/39

52 Dr. Yenes. Mínima Dosis para Lograr 5% LDL-C de Reducción Droga Dosis, mg/d LDL-C reducción, % Atorvastatina Eze/simvastatina /2 5 5 Rosuvastatina 2 52 Pitavastatina 4 46 SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROESCLEROSIS - CHILE Jones PH et al. Am J Cardiol 998;8: Jones PH et al. Am J Cardiol 23;92:52 6. Ballantyne CM et al. Am J Cardiol 24;93: Ballantyne CM et al. Am Heart J 25;49: Leiv Ose et al Atherosclerosis 2 Takafumi Hiro et al J Am Coll Cardiol 29;54:

53 . Dr. Yenes Pitavastatina Rosuvastatina Atorvastatina Regresión / No-progresión placa SÍ Sí Sí Estudios con end-points clínicos No Sí Sí CYP 3A4 (Interacciones) No No Sí Seguridad Si Sí Sí Metabolismo glucídico Efecto antiinflamatorio + SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROESCLEROSIS - CHILE

54 . Dr. Yenes Riesgo Residual bajo estatinas: Hay más potencial Estudio 4S, CARE 2 WOSCOPS 3 AFCAPS 4, LIPID 5 n 3,87 No. eventos Control Estatina % Reduccion 26 HPS 6 PROSPER 7 ALLHAT-LLT 8 ASCOT-LLA 9 Total 2,536 5,84,355,35 77, Lancet 994;344:383-9; 2 NEJM 995;333:3-7; 3 Circulation 999;99:26-23; 4 JAMA 998;279:65-22; 5 NEJM 998;33:349-57; 6 Lancet 22;36:7-22; 7 Lancet 22;36:623-3; SOCIEDAD LATINOAMERICANA 8 JAMA 22;288: ; DE 9 Lancet 23;36:49-58 ATEROESCLEROSIS - CHILE 54

55 Dr. Yenes. Los tratamientos basados en la reducción del c-ldl disminuyen los s de enfermedad coronaria Gran Riesgo Residual a Scandinavian Simvastatin Survival Study, eventos coronarios graves como objetivo principal (muerte coronaria, IM no fatal definitivo o probable, IM silencioso o muerte cardiaca reasociada); b Cholesterol and Recurrent Events, CC fatal o IM confirmado; c West of Scotland Coronary Prevention Study, CC y muerte por CC; d Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease, muerte por CC o IM no fatal; e Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study, IM fatal o no fatal; f Heart-Protection Study, IM no fatal o muerte coronaria; g Prospective Study of Pravastatin in Elderly at Risk, muerte por CC o IM no fatal; h Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, CC fatal e IM no fatal CC= cardiopatía coronaria; IM= infarto de miocardioshepherd J y cols. Lancet. 22;36:623 63; Downs JR y cols. JAMA. 998;279:65 622; Sacks FM y cols. N Engl J Med. 996;335: 9; Shepherd J y cols. N Engl J Med. 995;333:3 37; Sever PS y cols. Lancet. 23;36:49 58; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 22;36:7 22; Scandinavian Simvastatin Survival Group. Lancet. 994;344: ;LIPIDStudyGroup. N Engl J Med. 998;339: SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROESCLEROSIS - CHILE 55/39

56 Reducción RR (%) Reducción en el RR de IAM o muerte por IAM con estatinas en prevención y 2 AFCAPS/ TexCAPS WOSCOPS CARE 4 S LIPID % -2% -24% % Prevención Primaria -42% Prevención Secundaria

57 Dr. Yenes.

58 Cambios HDL-C desde basal (%) Dr. Yenes. Cambio en HDL-C. Estudio STELLAR * Rosuvastatina Atorvastatina Simvastatin Pravastatina a *p<.2 vs pravastatin mg Dosis (mg) p<.2 vs atorvastatin 2, 4, 8 mg; simvastatin 4 mg; pravastatin 2, 4 mg p<.2 vs atorvastatin 4, 8 mg; simvastatin 4 mg; pravastatin 4 mg Observed data in ITT population Adapted from Jones P et al. Am J Cardiol 23;92:52 6 SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROESCLEROSIS - CHILE 58/39

59 Muchas Gracias por su atención SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROESCLEROSIS - CHILE 59/44

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