FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN

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1 FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN Arantza Meabe Elorza Hospital Universitario Cruces FEA en Obstetricia y Ginecología UPV-EHU Profesora asociada en Ginecología y Obstetricia

2 Introducción Las causas de finalizar la gestación varían por trimestres Primer trimestre: Abortos espontáneos Segundo trimestre: Malformaciones Tercer trimestre: Pérdidas fetales Diferentes opciones terapeúticas

3 Tipos de aborto del primer trimestre Aborto espontáneo 10-20% de todos los embarazos Tipos (Protocolo SEGO Aborto espontáneo) Aborto completo; endometrio< 15 mm Aborto incompleto; expulsión parcial 15 mm Aborto diferido; embrión sin latido 6 mm Huevo huero; saco 20 mm sin embrión IVE, embarazo ectópico

4 Opciones de tratamiento Variarán dependiendo del tipo de aborto Aborto espontáneo Quirúrgico, médico, expectante Embarazo ectópico IVE Quirúrgico, médico, expectante Médico, quirúrgico

5 Aborto espontáneo Todos los procedimientos son seguros y eficaces Los resultados obstétricos a largo plazo son similares entre grupos La elección depende de la edad gestacional, disponibilidad del centro y preferencias de la paciente La paciente debe de ser informada de las diferentes opciones y tomar la decisión de forma consensuada

6 Tratamiento quirúrgico Tratamiento de elección hasta la última década Elevada tasa de éxito (>95%) En una sola visita Elevado coste El método de elección es la dilatación y legrado por aspiración Complicaciones derivadas de la cirugía y de la anestesia (2-10%) Evacuación incompleta Perforación Endometritis

7 Tratamiento médico Tasa de éxito de hasta 80% Mejor relación coste-eficacia Necesita seguimiento Medicación de elección: Misoprostol Se ha estudiado el uso de mifepristona (antiprogestágeno) asociada: Misma eficacia Más caro

8 Misoprostol PGE1 sintética Originariamente aprobada para prevención de úlceras gástricas Se vio que modificaba el cuello y producía contracciones La eficacia del misoprostol varía: Edad gestacional: A mayor edad gestacional el útero más sensible a PG El humedecer las pastillas parece que no aumenta la eficacia del tratamiento

9 Tratamiento médico Eficacia depende: Dosis Vía de administración: Vaginal,bucal Tipo de aborto: Incompleto < huevo huero < diferido Complicaciones: Endometritis Sangrado Propios de la medicación

10 Tratamiento médico La OMS documento de consenso de expertos: Abortos diferidos 800µg vaginal o 600µg sublingual en dosis única Abortos incompletos 600µg oral en dosis única International Journal of Gynecology and Obstetrics (2007) 99, S156 S159

11 Tratamiento médico en Hospital Universitario Cruces Criterios de inclusión Diferido con CRL <34 mm Huevo huero < 45 mm Aborto incompleto con paciente estable Criterios de exclusión Sospecha de mola Alergia misoprostol Obstrucción del canal endocervical Hb<10 mg/dl Embarazo ectópico Insuficiencia suprarrenal Asma severo Glaucoma 11

12 12 Protocolo de tratamiento del HUC

13 Resultados del HUC % 22% Aborto diferido (179) Huevo huero (59) Aborto incompleto (32) 66% 272 pacientes Mayo de enero de 2013 Dosis: 800 µg unidosis en diferidos y huevos hueros 800 µg (200 µg/4 noches) en incompletos

14 Tipo de legrado 4% 96% Urgente Programado

15 Se analizaron las tasas de éxito en función de Tipo de aborto Dosis inicial de misoprostol (800 vs 1600 µg) Días entre diagnóstico y 1ª consulta Semana de amenorrea % 80% 60% 40% 20% 0% Aborto diferido Huevo huero Legrado Alta 30 2 Aborto incompleto

16 Conclusiones El tratamiento médico del aborto precoz es una alternativa válida en nuestro entorno Su tasa de éxito global es 80% El tratamiento es más eficaz en abortos incompletos (94%) que en diferidos (80%) y huevos hueros (73%) Es posible hacer un control programado de estas pacientes sin que esto suponga mayores complicaciones

17 Tratamiento expectante Tasa de éxito muy variable (25-100%) Mayor número de legrados urgentes y transfusiones Bajo coste Si se prolonga más de 4 semanas optar por tratamiento médico o legrado

18 IVE del primer trimestre Quirúrgico Dilatación y legrado por aspiración Médico Mifepristona 200mg oral seguido a las horas de misoprostol 800microgramos bucal o vagina

19 Embarazos ectópicos Expectante Médico con metotrexate Dosis: 50mg/m2 o 1mg/kg Pacientes hemodinámicamente estables HCG < mui/ml Posibilidad de seguimiento posterior Laparoscopia: Salpinguectomía

20 Hospital universitario Cruces Estudio retrospectivo de 210 gestaciones ectópicas desde abril 2004 hasta enero 2014 Manejo expectante (18,6%) Resolución 90% Cirugia 8% Tto médico 2% MTX (81,4%) Éxito 84% Cirugia 16%

21 Finalización de la gestación en segundo trimestre Periodo comprendido entre las semanas 14 y 28 Comprenden un 10-15% de los 42 millones de abortos anuales Las indicaciones para finalizar una gestación en estas semanas son: Malformaciones fetales RPMP Enfermedad materna

22 Finalización de la gestación en segundo trimestre Existen dos formas de terminación de la gestación: Tratamiento médico Quirúrgico: Legrado previa dilatación cervical Ambos son recomendados por la Organizacion Mundial de la Salud (OMS, 2003), igual de seguros y eficaces

23 Tratamiento médico Comenzó en los 40 con instilación de solución salina hipertónica o urea hiperosmolar en el saco amniótico Se ha abandonado por los riesgos de hipernatremia, coagulopatía y hemorragia Además tiempo de expulsión, tasa de trasfusiones y placenta retenida Se han estudiado varias prostaglandinas y oxitócicos

24 Tratamiento médico Existe una revisión sistemática que incluye 20 estudios randomizados y comparando misoprostol sólo con otro mifepristona + misoprostol Conclusiones: En el segundo grupo son menores: La duración del procedimiento Tasa de retención Necesidad de mórfico Similares los efectos adversos en ambos grupos Obstetrics & Gynecology Número: Volume 121(6), June 2013, p Mifepristone Misoprostol Dosing Interval and Effect on Induction Abortion Times: A Systematic Review Shaw, Kate A. MD; Topp, Nicole J. MD; Shaw, Jonathan G. MD; Blumenthal, Paul D. MD, MPH

25 Tratamiento médico El feticidio previo al procedimiento acorta el tiempo de expulsión, sobre todo usando CLK >24 semanas No es necesario el uso profiláctico de antibióticos ni la previa preparación cervical El tipo de anestesia similar a la del trabajo de parto, con narcóticos intermitentes y/o analgesia epidural

26 Tratamiento médico Complicaciones: 2-10% aborto incompleto y la placenta retenida Con la paciente estable se puede esperar hasta 4 horas Endometritis 1-3% Rotura uterina 0.28 en cesárea anterior, 0.04 sin cesárea anterior Laceraciones de cuello

27 Régimen Régimen ACOG: Mifepristona 200mg oral horas misoprostol vaginal 800µgseguidode400µg/3horashastauntopede5dosis Si no disponemos de mifepristona, misoprostol 400µg vaginal/3h hasta 5 dosis Si no disponemos de misoprostol oxitocina de 20 a 100UI i.v. en infusión durante 3 horas, seguido de 1 hora de descanso para facilitar diuresis, si se necesita se puede aumentar hasta 300UI en tres horas

28 Régimen Régimen RCOG: Entre 13y 22+6 semanas Misoprostol vaginal 400µg/3horas hasta 5 dosis >23 y hasta la 28: Mifepristona 200mg seguidos de misoprostol a dosis de 200 ó 400µg/4 horas Expulsión fetal de entre 80 y 97% dentro de las primeras 24 horas

29 Qué hacer si no ha sido eficaz? Stop horas y si paciente estable repetir ciclo misoprostol Otras opciones: Romper bolsa y poner PG o usar oxitocina o PGe2 a dosis altas Después de la expulsion fetal, añadir un agente uterotónico Oxitocina, 30 unidades, en ml via IV a 100 ml/h Misoprostol, µg por via oral, bucal, sublingual o rectal Metilergometrina (Methergin), 0.2 mg por via IM

30 Cirugias uterinas Situaciones especiales Una cicatriz uterina no es contraindicación absoluta para inducir un aborto No está claro que el legrado elimine el riesgo de rotura del todo El riesgo aumenta con antecedentes de >1 histerotomía, una incisión en T o una cirugía extensa del fondo, por lo que se recomienda no usar misoprostol (2B) Usar ½ de dosis

31 Situaciones especiales Anomalías uterinas 2-4% de las pacientes No hay evidencia científica para modificar pauta en estas pacientes Si que el legrado puede ser más dificultoso (eco) Placenta previa o baja No es contraindicación para tratamiento médico Si se sospecha una placenta acreta hay que tomar las medidas necesarias

32 Situaciones especiales Lactancia Si la mujer es lactante deben pasar >5 horas tras tto para reiniciar la lactancia Gestaciones gemelares Manejo igual que simples Corioamnionitis No hay estudios que comparen tto médico vs quirúrgico

33 Tercer trimestre La mitad de la perdidas fetales a estas semanas se dan en embarazos normoevolutivos El riesgo en futuros embarazos aumenta del 3 al 11% La pérdida fetal consta de varias etapas: 1. El momento del diagnostico 2. Cuando se planea el parto 3. El parto y postparto inmediato 4. La semanas posteriores y visita postparto 5. Momento en que llegan todas las pruebas de laboratorio y AP 6. Momento en que se plantea nueva gestación

34 Inducción del parto Tiene un fuerte impacto emocional negativo sobre los padres Recomendaciones Finalizar la gestación tras su diagnóstico respetando el proceso de duelo Si la gestante está asintomática se puede plantear ingreso diferido a las h

35 Inducción del parto La vía de elección es la vaginal reservándose la cesárea para las indicaciones maternas Evitar la realización de episiotomía si es posible Ante una situación transversa se valorará la conveniencia de realizar una versión cefálica externa

36 Inducción del parto El misoprostol es la Prostaglandina de elección ante un éxitus antenatal por su alta efectividad La dosis variará en función de la EG y de la existencia de una cesárea o cirugía uterina anterior Profilaxis antibiótica: No existe evidencia disponible a favor o en contra

37 Inducción del parto Pacientes sin cirugia previa: Bishop es < 6 maduración cervical con misoprostol Dosis de 50µg/4h/6 dosis via vaginal Si no trabajo de parto con primera tanda duplicar dosis 100µg/4h/6 dosis Bishop > 6 se optará por una inducción/estimulación con oxitocina ev Paciente con cirugía uterina previa: Dinoprostona vaginal (10mg), propess Si no va en 24 horas amniorexis + oxitocina i.v.

38 ESKERRIK ASKO

39

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