Enrique Bernal Delgado Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (I+CS), Zaragoza

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1 Enrique Bernal Delgado Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (I+CS), Zaragoza Salvador Peiró Centro Superior de Investigación en Salud Pública (CSISP), Valencia.

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3 Hospitalizaciones en personas mayores (por todas las causas) habitantes de 65+ años (excepto C.Madrid) episodios de hospitalización. Tasas de hospitalización elevadas: 202 ingresos/año por cada 1000 personas de 65 a 79 años y 332 ingresos/año por cada 1000 personas de 80 y más años. La variabilidad entre áreas de salud (P5-P95) fue de 126 a 284 ingresos/año para las personas de 65-79, y de 189 a 509 ingresos/año para las de 80+ años. Dadas las elevadas tasas, el impacto de esta variabilidad sobre el número total de ingresos es extraordinariamente importante: Si el SNS tuviera las tasas del área en el P5 realizaría ingresos/año menos (65+ años) que los actuales, mientras que si mantuviera las tasas del área en el P95 realizaría ingresos más que los actuales. Las tasas entre Comunidades Autónomas son diferentes (43% explicación varianza) aunque también se detecta una importante variabilidad intracomunidad.

4 Hospitalizaciones en personas mayores (por todas las causas)

5 Hospitalizaciones en personas mayores (por todas las causas) Este alto volumen de hospitalizaciones se realiza a expensas de una combinación de ingresos por: Diagnósticos asociados a la cirugía electiva: cataratas, enfermedades del tracto biliar, osteoartritis, hernias de pared abdominal, hiperplasia de próstata, Cuadros agudos: fractura de cadera, apendicitis aguda, ictus, infarto de miocardio, neumonías, hemorragias digestivas, Neoplasias malignas, que suelen cursar con episodios de hospitalización repetidos Descompensaciones de enfermedades crónicas: insuficiencia cardiaca, EPOC, cardiopatía isquémica, diabetes, etc. Hospitalizaciones evitables Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) Prevention Quality Indicators (PQI)

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7 Hospitalizaciones evitables Indicador indirecto de accesibilidad a la atención sanitaria y, en especial, a la atención extrahospitalaria. LOGICA: estimar, a partir de bases de datos hospitalarias disponibles rutinariamente (CMBD), las tasas de aquellos tipos de hospitalización que conceptualmente se podrían evitar o reducir si los pacientes hubieran recibido una adecuada atención previa. Siguiendo esta lógica, las mayores tasas de HE identificarían territorios con mayores problemas de calidad (accesibilidad u otros) de la atención extrahospitalaria. En la literatura: mayores tasas en las áreas más pobres, con menor nivel de estudios, zonas suburbanas de grandes ciudades, algunos grupos étnicos, grupos sin cobertura sanitaria y zonas con menor oferta de médicos. Diferentes interpretaciones en EEUU (accesibilidad) y UE (calidad de la atención primaria) Indicador de calidad ampliamente aceptado (AHRQ, OCDE, ).

8 Hospitalizaciones evitables Las HE no son sólo enfermedades crónicas ni de personas mayores (pero son especialmente relevantes en estos grupos) PQI Prevention Quality Indicators 1 Diabetes short-term complication admission rate 2 Perforated appendix admission rate 3 Diabetes long-term complication admission rate 5 Chronic obstructive pulmonary disease admission rate 7 Hypertension admission rate 8 Congestive heart failure admission rate 9 Low birth weight 10 Dehydration admission rate 11 Bacterial pneumonia admission rate 12 Urinary tract infection admission rate 13 Angina admission without procedure 14 Uncontrolled diabetes admission rate 15 Adult asthma admission rate 16 Rate of lower-extremity amputation among patients with diabetes

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10 Hospitalizaciones evitables en el SNS Los 6 grupos de HE analizados suponen (en promedio ) ingresos en personas de 65+ ( 15% de los ingresos de 65+). Tasas (65-79 años) 106/ y (80+) 240/ EPOC e ICC suponen el 82% de los casos.! C.DIAB EPOC ICC DH ANGOR ASMA TODOS Casos > T. Cruda ,56 64,67 22,15 3,01 9,47 5,29 106,13 T. Cruda 80+ 5,24 114,33 80,56 17,12 14,92 7,72 239,86

11 Hospitalizaciones evitables en el SNS: EPOC 65-79: /10.000h áreas P5-P95; RV5-95: 4,4; EB: 0,18; ICCCCAA: 0,35 80+: /10.000h áreas P5-P95; RV5-95: 7,2; EB: 0,29; ICCCCAA: 0,39 EPOC: años EPOC: 80+ años

12 Hospitalizaciones evitables en el SNS: ICC 65-79: 12-35/10.000h áreas P5-P95; RV5-95: 2,8; EB: 0,08; ICCCCAA: 0,12 80+: /10.000h áreas P5-P95; RV5-95: 4,1; EB: 0,14; ICCCCAA: 0,15 ICC: años ICC: 80+ años

13 Hospitalizaciones evitables en el SNS Alta variabilidad, aunque menor en la ICC 2,8 6,5 12,4 4,4 16,8 17,8 3,5 3,4 19,3 6,6 7,2 12,6 62,6 3, años 80+ años

14 Hospitalizaciones evitables en el SNS Correlaciones entre grupos de hospitalizaciones evitables

15 Hospitalizaciones evitables en el SNS Variabilidad según grupos de edad y sexo EPOC ICC

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17 Hospitalizaciones evitables. EPOC: factores asociados Las hospitalizaciones por el PQI5 (EPOC) en años se asociaron a:

18 Hospitalizaciones evitables. EPOC: factores asociados Las hospitalizaciones por el PQI5 (EPOC) en años se asociaron a: Nivel Económico (Renta media áreas) Presupuesto municipal/habitante Líneas ADSL % estudios universitarios

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20 Concluyendo sobre hospitalizaciones evitables Gran variabilidad entre áreas de salud Diferencial entre Comunidades Autónomas Similar entre grupos de edad o sexo No asociada, en general, a factores socio-económicos Asociada negativamente a la oferta de recursos hospitalarios Asociada negativamente a distancia al hospital y utilización de AP Asociada positivamente a la utilización hospitalaria DESIGUALDES EN HOSPITALIZACIONES EVITABLES QUE NO PARECEN TRADUCIRSE EN INEQUIDAD CON TODAS LAS LIMITACIONES DE LOS ANÁLISIS ECOLÓGICOS

21 Las hospitalizaciones evitables y la calidad de la AP Limitaciones de la definición Muchas HE se manejan de forma compartida por la AP y la Especializada (extrahospitalariamente) y a veces dependen de la estabilidad al alta en un ingreso hospitalario previo. NO NECESARIAMENTE IMPLICAN PROBLEMAS DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN PRIMARIA. Muchas HE requieren un tiempo largo de manejo inadecuado para producir el ingreso por descompensación. NO NECESARIAMENTE IMPLICAN BAJA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN EL MOMENTO ACTUAL. La variabilidad en las decisiones de ingreso por los hospitales es enorme. Variaciones en el manejo de las descompensaciones crónicas: cada vez más son manejadas en urgencias sin recurrir al ingreso hospitalario. NO NECESARIAMENTE SON ATRIBUIBLES A LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN PRIMARIA (POLÍTICAS DE ADMISIÓN DE LOS HOSPITAL).

22 Las hospitalizaciones evitables y la calidad de la AP

23 Son evitables las hospitalizaciones evitables? La asunción que subyace bajo las HE es que el acceso a tiempo y durante tiempo- a una AP efectiva se traducirá en una reducción de ingresos hospitalarios sensibles a un mejor manejo clínico. Algunos ensayos con atención primaria intensiva no han mostrado una reducción de ingresos hospitalarios. Más utilización de la AP se asocia en muchos estudios a más (y no menos) hospitalizaciones. Probablemente las HE pueden reducirse con más atención efectiva (evidence based) pero no necesariamente con más recursos o con más atención inefectiva.

24 i Los estudios del ATLAS VPM-SNS están financiados por:

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