SECRETARÍA DE SALUD DR. JUAN RAMÓN DE LA FUENTE SECRETARIO DE SALUD DR. JOSÉ NARRO ROBLES SUBSECRETARIO DE COORDINACIÓN SECTORIAL
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- Dolores Palma Ferreyra
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1 SECRETARÍA DE SALUD DR. JUAN RAMÓN DE LA FUENTE SECRETARIO DE SALUD DR. JOSÉ NARRO ROBLES SUBSECRETARIO DE COORDINACIÓN SECTORIAL DR. ROBERTO TAPIA CONYER SUBSECRETARIO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES LIC. JOSÉ CAMPILLO GARCÍA SUBSECRETARIO DE REGULACIÓN Y FOMENTO SANITARIO LIC. JORGE TAMAYO OFICIAL MAYOR DR. ÓSCAR VELÁZQUEZ MONROY COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DR. PABLO KURI MORALES DIRECTOR GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA Autores* Dr. Roberto Tapia Conyer Dr. Gustavo Olaiz Fernández Dr. Federico Lazcano Ramírez Lic. Patricia Cravioto Quintana Colaboradores
2 Lic. Lina de la Fuente Lora Dra. Graciela León Álvarez Lic. María Isabel Moreno Fuentes Lic Georgina Rojas García Lic Alberto Salazar Munguía Dr. José Luis Torres Cosme *Apoyo logístico: César Marín Hernández, Juana Zamudio Ureña y Clara Rodríguez I. INTRODUCCIÓN ÍNDICE II. ANTECEDENTES CONSUMO DE TABACO CONSUMO DE ALCOHOL CONSUMO DE DROGAS III. SIGNIFICANCIA DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS ADICCIONES IV. MARCO NORMATIVO V. ASPECTOS METODOLÓGICOS OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA VARIABLES E INDICADORES DEFINICIONES CONCEPTUALES Y OPERACIONALES Variables para el consumo de tabaco Variables para el consumo de alcohol Variables para el consumo de drogas VI. ASPECTOS OPERATIVOS COORDINACIÓN INICIAL ACTIVIDADES LA RED DE INFORMACIÓN CONTINUA Procedimientos generales para su organización LOS PUESTOS CENTINELA Procedimientos generales para su organización lnstrumentos de recolección de ínformación Capacitación del personal LAS ENCUESTAS CONTINUAS Procedimientos generales Instrumentos de recolección VII. EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE VIGILANCIA PRINCIPIOS ORIENTADORES PARA LA EVALUACIÓN VIII. BIBLIOGRAFÍA ANEXOS ANEXO A: INFORMACIÓN CONTINUA Parte: 1 y 2 Cuestionario sobre información disponibe en jurisdicciones sanitarias,
3 unidades de atención primaría, unidades hospitalarias, agencias del ministerio público y escuelas ANEXO B: PUESTOS CENTINELA Cédulas de vigilancia epidemiológica; contenidos para la capacitación de coordinadores y supervisores; contenidos para la capacitación de personal operativo; calendario epidemiológico ANEXO C: ENCUESTAS CONTINUAS Unidades de atención primaria I. INTRODUCCIÓN El consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias adictivas constituyen fenómenos complejos con raíces y consecuencias biológicas, psicológicas y sociales que traspasan las fronteras geográficas, pero que adoptan características propias en cada país; asimismo las adicciones guardan una estrecha relación con las dinámicas económicas y sociales como los delitos y la violencia asociados a su uso. La experiencia en diversos países indica que el consumo de drogas adictivas puede generalizarse y adquirir características "epidémicas". Por otra parte, en algunos países incluyendo México, ha aumentado la tendencia a usar simultánea o sucesivamente combinaciones de varias sustancias, por ejemplo: anfetaminas con barbitúricos o bien mariguana con alcohol, con lo cual se acentúan sus efectos tóxicos; también se modifica la vía de administración de las drogas para acentuar sus efectos, por ejemplo, las anfetaminas, (que se utilizaban por vía oral) y la cocaína (que se inhalaba) en la actualidad pueden usarse por vía intravenosa, con lo cual se aumenta además su peligrosidad. Por su parte, el consumo de alcohol y de tabaco han alcanzado proporciones importantes en la población en general y específicamente en grupos de edad cada vez menor. Una forma efectiva de detectar estos cambios en el consumo de drogas se logra mediante un sistema de vigilancia que registre las consecuencias sociales y médicas de su uso, como el número de pacientes con trastornos relacionados con drogas que acuden a centros de tratamiento u hospitales, o bien mediante el diseño de estudios transversales o longitudinales que identifiquen sus consecuencias a corto y largo plazos. II. ANTECEDENTES En 1988 sólo existían en México estudios de consumo de sustancias en grupos específicos; faltaba la información sobre prevalencias de uso en la población en general para conformar una imagen global del problema y, al mismo tiempo, brindar un contexto a estudios particulares presentes o futuros. Esta información fue recabada por la Encuesta Nacional de Adicciones (ENA) en 1988; en ella se estudió a la población nacional urbana de 12 a 65 años de edad, lo que permitió construir un panorama epidemiológico bastante completo y puso en evidencia la necesidad de instrumentar un sistema que permitiera, además de contar con información oportuna, identificar cambios en patrones de consumo, grupos en riesgo, aparición de nuevas sustancias y otros factores asociados al consumo de alcohol, tabaco y drogas, así como sus consecuencias sociales y médicas. La información recabada por la ENA y otras fuentes ha permitido establecer un diagnóstico relativamente detallado sobre el problema de las adicciones del que se presentan a continuación algunos elementos relevantes.
4 CONSUMO DE TABACO El tabaquismo en México ya está considerado como una adicción de fuerte impacto social y económico. Se afirma que las enfermedades asociadas al hábito de fumar incrementan el ausentismo laboral, lo que provoca una menor productividad. Las consecuencias de este hábito también se reflejan en el contexto familiar, en donde las enfermedades a edades tempranas condicionan una mayor utilización de los servicios de salud, un incremento en los gastos de atención médica, una reducción del poder adquisitivo de la familia y un incremento en el gasto social. Se sabe que de 1975 a 1985 la industria cigarrera se incrementó de manera considerable en términos de volumen y producción, con una tasa media de crecimiento anual de 2.1%, y que el crecimiento promedio anual de sus ventas fue de 4.7%. En 1984 el área dedicada al cultivo de tabaco en el país era de hectáreas (has) y llegó a has en 1988, con un aumento en la producción de toneladas (t) a t en el mismo periodo. La producción de tabaco ha crecido anualmente a un ritmo sostenido de 1.5%; 80%, de la misma se destina al consumo nacional. Este porcentaje se ha incrementado en los últimos años en virtud de que los países que originalmente importaban tabaco, han reducido su demanda. A pesar de ello, en dicho periodo, México ocupó el 180 lugar como país exportador de tabaco con un promedio anual de toneladas. Un dato que pone de relieve la importancia económica de esta actividad es que, de acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), esta industria abarca, para América Latina, un promedio mensual de horas-hombre de trabajo. En 1988 la población nacional urbana fumadora rebasó los nueve millones de consumidores activos y los ex fumadores alcanzaban casi los ocho millones, es decir, que la prevalencia nacional para la población urbana de 12 a 65 años era de 25.8 y 21.6%, respectivamente. La razón de hombrefumador/mujer-fumadora fue de 2.7 (figura 1). En cuanto a la frecuencia de consumo, el 64% de los fumadores lo hacen cotidianamente; esta proporción es muy similar en ambos sexos. El 49% de los consumidores que fuman cotidianamente, consumen entre uno y cinco cigarrillos; es decir, son fumadores leves. Las actividades en donde los fumadores consumen mayor cantidad de cigarrillos son, por mucho, las reuniones y los eventos sociales, en donde la mujer dijo fumar en mayor cantidad. Los hombres fuman más cuando consumen alcohol. Al ordenar a los fumadores por grupos de edad, se aprecia que 42% se encuentra en el grupo de 18 a 29 años. Llama la atención que cerca del 1% de los hombres entre 12 y 14 años de edad ya declaran ser fumadores activos, mientras que entre las mujeres el peso importante de esta proporción se da a partir del grupo de 15 a 17 años de edad (4%) (figura 2). En relación con la edad de inicio en el consumo, el 4% de los fumadores se inició en el hábito antes de los 12 años de edad y el 49% entre los 12 y los 17 años, por lo que más de la mitad de los fumadores actuales se iniciaron antes de cumplir 18 años (figura 3); las razones para fumar eran la curiosidad o que sus compañeros, amigos o familiares fumaban (85%). Resaltan entre las mujeres las razones derivadas de su papel de ejemplo familiar y la necesidad de fumar para tranquilizarse. De la población de ex fumadores, 62% está compuesta por fumadores leves (es decir, aquellos que consumen menos de seis cigarrillos al día) sobre todo del sexo femenino, que dejaron el hábito por decisión personal (34%) o por considerarlo dañino (16%). Es de hacer notar que el método seguido por el 76% de los ex fumadores fue la suspensión abrupta del hábito. Un elemento que resalta es que la ENA reportó que 43%de la población no fumadora convive en su hogar con al menos un fumador, lo que nos da una idea de la magnitud de fumadores pasivos existentes
5 en el país. Distribución regional La distribución geográfica del hábito tabáquico, según la ENA, es la siguiente: el Distrito Federal es la región de más alta prevalencia (con 31% de fumadores), seguida por la región noroccidental (que incluye los estados de Baja California, Baja California Sur, Sonora y Sinaloa), con 28% de fumadores entre su población. La región centro-sur (Guerrero, Michoacán, Oaxaca y Veracruz) reportó la prevalencia de fumadores más baja (22%) (figura 4). Actitudes de la población hacia el tabaquismo Más de 80% de la población reconoce que fumar es malo para la salud, causa enfermedad y afecta a la salud de las demás personas; 95% consideró que es necesario difundir más información acerca de los daños producidos por el cigarrillo, y 77% opinó que los anuncios televisivos y radiofónicos de cigarrillos influyen de manera importante en el hecho de que la gente se inicie y persista en su consumo. Daños a la salud relacionados con el tabaquismo Uno de los fenómenos menos estudiados en México son las consecuencias del consumo de tabaco y su peso sobre la morbilidad y la mortalidad. En 1986 la mortalidad atribuible al consumo de cigarrillos (fueron 20 las enfermedades seleccionadas) alcanzó los casos, lo que representa el 4.4% de la mortalidad general, la tasa de mortalidad fue de 47.0 por cada habitantes de 20 a 74 años de edad. Agrupando las causas, se encontró que el primer lugar lo ocuparon los padecimientos cardiovasculares con 33% del total y el segundo lugar los padecimientos del aparato respiratorio con 32%,. Conviene resaltar que la enfermedad isquémica del corazón y el cáncer de tráquea-bronquios y pulmón alcanzaron 15 y 12% respectivamente (tabla 1). En la población masculina fumadora, la enfermedad isquémica del corazón fue la que más muertes produjo, (18%), seguida por el cáncer de tráquea-bronquios y pulmón (15%) y enfisema-bronquitis-asma (12%). El grupo de edad más afectado fue el de 45 a 64 años, que resultó ser el 46% del total de las defunciones. En el caso de las mujeres fumadoras, 33% murió por problemas cardiovasculares; 31.5% por neoplasias diversas, diferentes al cáncer de traquea-bronquios y pulmón, y 25% por enfermedades respiratorias. Al igual que en el hombre, el grupo de 45 a 64 años de edad fue también el más afectado entre las mujeres (44% del total de muertes). Conviene resaltar que en este grupo de edad el cáncer cérvico-uterino ocupa el primer lugar con 21% del total de muertes. Años de vida potencial perdidos por consumo de tabaco en México El indicador Años de Vida Potencial Perdidos (AVPP), entendido como el resultado de sustraer la edad al
6 momento del fallecimiento de un límite superior de esperanza de vida, definido arbitrariamente, permite destacar el peso de las causas de mortalidad a diferentes edades: los AVPP entre los 20 y los 65 años de edad relacionados con las 20 enfermedades seleccionadas, alcanzaron la cifra del AVPP; la enfermedad isquémica del corazón es la que ocupa el primer lugar del total y del grupo de 45 a 64 años, y el tercero en el grupo de 20 a 44. En segundo lugar se encuentra la tuberculosis respiratoria con 14% y en tercero el paro cardiaco con 10.4% (tabla 2). El 68% de los AVPP correspondió al sexo masculino y el restante 22% al femenino; en ambos sexos el grupo de edad más afectado es el de 45 a 64 años; sin embargo, las proporciones y las causas específicas son muy diferentes: Mientras que en el sexo masculino este grupo de edad reúne al 51% del total de AVPP masculinos y las causas específicas que más lo afectan son la enfermedad isquémica del corazón (20%), el cáncer de páncreas (14%) y el cáncer de tráquea-bronquios-pulmón (13%), en las mujeres de 45 a 64 años representa el 44% de los AVPP totales femeninos y, por causas específicas, el cáncer cérvico-uterino ocupa el primer lugar de AVPP femeninos (24%); en segundo lugar se encuentra la bronquitis crónica-enfisema (12%) y en tercero el cáncer de riñón (9.7%). CONSUMO DE ALCOHOL De la población estudiada por la ENA, 12.3% consume algún tipo de bebida alcohólica por lo menos una vez a la semana, 14.5% consume alcohol de una a tres veces por mes, y 18.8% lo hace ocasionalmente. En 1988, 28.1% de la población de 12 a 17 años de edad reportó haber consumido alguna bebida alcohólica durante los últimos doce meses; de ellos, 4.3% lo ha hecho por lo menos una vez a la semana (figura 5). En la población mayor de 18 años 51.0%, consume bebidas alcohólicas y 14.7% las consume por lo menos una vez cada semana (figura 6). La distribución por sexo del consumo de bebidas alcohólicas se da como sigue: los hombres de 18 a 65 años de edad beben 6.5 veces más frecuentemente que las mujeres del mismo grupo de edad. En la población de 12 a 17 años, el adolescente hombre bebe 3.7 veces más que la mujer adolescente. Considerando a la población urbana de 18 a 65 años de edad, 6.8% fueron identificados como bebedores consuetudinarios, entre ellos la relación hombre bebedor-mujer bebedora es de 24 a 1 (14.2% hombres versus 0.6% mujeres). La proporción más pequeña de abstemios se localiza en la Ciudad de México con 29.2%. En el resto del país, la proporción de abstemios es de 1.5 a 2 veces mayor que la de la capital. La población en estudio declaró consumir, en orden decreciente de importancia, las siguientes bebidas: cerveza 41.8%, destilados 37.8%, vino de mesa 29.1%, pulque 10.4%, alcohol 2.3%. De la población de 18 a 65 años que consume bebidas alcohólicas, 17.3% de las mujeres dicen embriagarse cuando las consumen, 2.3% lo hacen por lo menos una vez a la semana y 95.9% una vez al año; entre los hombres, 67.8% declaró embriagarse al ingerir bebidas alcohólicas; 9.4% se embriagan una vez a la semana y 90.6% una vez al año. En lo tocante a la dependencia de los individuos hacia el alcohol 4.35% de la población entre 18 y 65 años es dependiente (véase la definición de los criterios de dependencia). En la población masculina esta proporción alcanza 12.5%, mientras que en las mujeres sólo 0.6% dependen del alcohol. El problema es similar en todos los grupos etarios. Un elemento que es importante resaltar es la frecuencia de consumo de bebidas alcohólicas por parte de las mujeres embarazadas, que alcanzó 16.8%; su bebida de preferencia es la cerveza. Relacionado con este mismo fenómeno, está también el consumo de alcohol durante la lactancia: 11% de las madres que amamantaron a su último hijo declaró haber consumido bebidas alcohólicas durante la lactancia; de éstas 55% manifestó haber consumido una copa en cada ocasión; 24% de dos a tres copas, y 21%
7 cuatro o más copas. Distribución regional En las siete regiones en que fue dividido el país se encontraron diferencias en el consumo. El Distrito Federal fue la región con mayor proporción de bebedores (62.7%,). En el otro extremo, en la región centro-sur, sólo el 32.3% de la población declaró haber ingerido algún tipo de bebida alcohólica en el último año. El mayor porcentaje de bebedores consuetudinarios se localiza en la región noroccidental (15.2% de la población general). Este porcentaje es 1.5 a 4.4 veces más elevado que el del resto del país. La región centro-norte presenta el mayor número de dependientes del alcohol, con 14.0% de los hombres, especialmente en el grupo de 18 a 49 años de edad. En la región centro 9.0% cumple con los criterios de dependencia. Como puede observarse en los datos anteriores, las regiones de mayor consumo no son las que presentan mayor grado de dependencia al alcohol entre la población. Otros indicadores que permiten distinguir las diferentes regiones del país en términos de las consecuencias del consumo de alcohol, señalan que en la región noroccidental se registró el mayor porcentaje de accidentes automovilísticos (5.1%,), que es de 2 a 2.4 veces más elevado que el del resto del país. Esto coincide con la mayor proporción de bebedores consuetudinarios existentes ahí (figura 7). La Ciudad de México tuvo el menor porcentaje de peleas ocasionadas por el consumo de alcohol (5.8%); esto es, 1.9 veces menos frecuente que en el resto del país. En México el consumo per cápita de etanol se ha incrementado de 3.4 litros en el año de 1970 a 4.7 litros en 1986 en la población de 15 años y más. Por otro lado, la Cámara Nacional de la Industria de la Transformación ha señalado que el consumo per cápita, según el tipo de bebida, presenta variaciones en el tiempo relacionadas directamente con las estrategias de mercado. La cerveza, los destilados y los vinos de mesa (coolers) han incrementado su demanda. Otros indicadores del consumo de alcohol Uno de los principales indicadores de abuso de alcohol es la cirrosis hepática, cuyo comportamiento epidemiológico en el periodo de 1981 a 1988 ha mantenido una tendencia estable; la tasa de mortalidad es de 20 por cada habitantes (aproximadamente) y fue la primera causa de muerte para la población de 35 a 54 años de edad. La mortalidad por causas violentas, principalmente suicidios y homicidios, durante el periodo de 1964 a 1988 ha tenido tasas elevadas. La proporción de accidentes de tránsito asociados con el consumo de bebidas alcohólicas de 1970 a 1983 tuvo un ascenso y en los últimos años se ha mantenido entre el 15 y 20%; para la Ciudad de México los ingresos a los servicios de urgencias ocurren con más frecuencia los fines de semana y durante los meses de mayo a junio y de octubre a diciembre. La Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal (PGJDF) señala que en la Ciudad de México las consecuensias del consumo de alcohol se hacen evidentes en el incremento del porcentaje de sentenciados por delitos de los fueros común y federal ocurridos bajo los efectos del alcohol, que se incremento de 17 a 23% entre 1975 y 1981.
8 CONSUMO DE DROGAS Es de todos conocido que el problema de consumo de drogas sobrepasa las barreras de los grupos sociales, la edad y aún la nacionalidad. En México, la mariguana es la droga más difundida entre la población, seguida por el consumo de disolventes, principalmente entre los jóvenes del sector más desprotegido de la población. En los últimos catorce años, a pesar de que las cifras de prevalencia siguen siendo inferiores a las reportadas en otros países, ha aumentado la experimentación con mariguana, inhalables y cocaína, pero ha disminuido el uso fuera de prescripción de drogas médicas como los analgésicos narcóticos, los sedantes y los tranquilizantes; las otras sustancias investigadas muestran bajos porcentajes de consumo, en particular la cocaína y la heroína. Los resultados de las últimas investigaciones indican que en el país un total de individuos ha consumido, al menos una vez, una o más drogas, lo que constituye el 4.8% de la población urbana de 12 a 65 años. Los usuarios activos, que consumieron alguna droga en alguna ocasión durante los 30 días previos a la entrevista, representan un 0.9% de la población. La población masculina joven (12 a 34 años) es la más afectada. La prevalencia total y actual en este grupo es de 8.5% y 1.2%, respectivamente (figura 8). Las tablas 3 y 4 presentan la prevalencia total (usó alguna vez) de la población consumidora de sustancias según grupos de edad, sexo y tipo de droga utilizada; es importante señalar que los porcentajes no diferencian el uso indiscriminado de varias sustancias. Las drogas más consumidas son la mariguana (3.0%), los tranquilizantes (0.7%), los inhalables (0.8%), las anfetaminas y otros estimulantes (0.7%) y la cocaína (0.3%). La heroína fue reportada solamente por una proporción pequeña de la población (0.1%). En la población masculina mayor de 34 años solamente se encontró un uso actual (últimos 30 días) de drogas médicas fuera de prescripción y de mariguana (0.05%,) - De las personas que han reportado uso de la heroína, la totalidad pertenece al sexo masculino, lo cual no necesariamente significa que no existan usuarias femeninas de la droga. De ellos, fueron usuarios activos en el último año (45%); todos eran menores de 35 años. En el país, alrededor de personas han hecho uso de cocaína; de éstas, la consumieron en el último año (39%) y en el último mes (52 %); todos los casos de usuarios activos eran varones y menores de 34 años. Un número importante de usuarios es soltero, con excepción de los que usan tranquilizantes y cocaína; ello sugiere una relación entre la edad del usuario y la droga consumida. Respecto del nivel socioeconómico, en el caso de la mariguana y los inhalantes el usuario pertenece a los estratos inferiores, pero para los tranquilizantes y especialmente para la cocaína la tendencia es la opuesta. La baja escolaridad (o los grados escolares incompletos) se asocian al uso de mariguana e inhalantes, mientras que en el uso de las otras drogas prevalecen niveles de escolaridad más altos. En relación con la ocupación, el uso de mariguana e inhalantes está muy difundido principalmente entre los trabajadores eventuales, subempleados o desempleados; a su vez, los usuarios de cocaína tienen niveles de ocupación más elevados. Se observan tendencias similares en la edad de inicio en el consumo: las drogas "populares" son usadas desde edades tempranas y, nuevamente, el grupo de mayor riesgo es el de 15 a 19 años. Los amigos o conocidos son las personas que proporcionan la mayoría de las drogas por primera vez, especialmente en el caso de la mariguana, la cocaína y la heroína. En relación con la primera fuente de obtención, los farmacéuticos y los médicos juegan un papel preponderante en la obtención de drogas médicas; los distribuidores representan un recurso poco relevante en términos generales, con excepción del caso de los alucinógenos. Los lugares donde se obtienen las drogas varían, dependiendo de la sustancia de que se trate. Destacan, en orden decreciente de importancia, la casa propia o de algún familiar o amigo y las calles o parques; la escuela es importante sólo en el caso de la mariguana, y los bares, cantinas y discotecas lo son en el caso de la cocaína. Entre los estudiantes de enseñanza media y media superior de las zonas urbanas del país, los
9 disolventes, la mariguana y las anfetaminas son las drogas más usadas con prevalencias de 44, 32 y 35 por cada 1 000, y 35 por cada respectivamente; el uso de cocaína y heroína es menos frecuente entre ellos, con proporciones de 10 y 1 por cada De 1976 a 1986 se observaron incrementos en el uso experimental de inhalables, anfetaminas y mariguana; el uso regular no mostró variaciones significativas. Por otro lado, la crisis económica por la que atraviesa el país ha provocado un incremento del número de niños y adolescentes que contribuyen a los ingresos familiares trabajando en la calle en diferentes actividades, como limpiar parabrisas, vender dulces u otros productos similares, ayudar en los comercios o mendigar. Varios estudios efectuados en grupos de niños menores de 18 años que trabajan en las calles de la Ciudad de México mostraron que la prevalencia del uso de drogas era mayor que la observada en poblaciones escolares y por las encuestas de hogares. El 27% de estos menores reporta haber consumido inhalables y el 22% lo hace diariamente. El 10% ha usado mariguana y el 1.5% la usa en forma regular. Esta población no reporta consumo de otras drogas. En este sentido, puede considerarse que el principal problema de consumo de sustancias adictivas en el país es la inhalación de solventes con fines de intoxicación, tanto por la extensión de su uso como por el grupo de población usuaria principal, esto es, niños y jóvenes en plena etapa de desarrollo físico y emocional. Los usuarios de inhalables tienden a modificar sus hábitos con el tiempo. Por lo general, el uso se abandona después de la adolescencia, sin que medie necesariamente una intervención terapéutica, y la mayor parte de los usuarios cambian los inhalables por el alcohol. Variaciones regionales Las cifras de consumo de drogas en la población masculina difieren en forma importante según la región geográfica a que pertenezcan; no así en el caso de las mujeres, cuyos consumos se mantienen más o menos iguales, con índices bajos. El consumo de mariguana e inhalables está bastante difundido en el país; éste no es el caso de la heroína, cuyo consumo tiende a ubicarse en las regiones noroccidental, nororiental, centro-norte y en el Distrito Federal. Destaca también el hecho de que los consumidores de cocaína y heroína tienden a ser usuarios de varias drogas a la vez y presentan más problemas asociados con este consumo. La región noroccidental del país, que abarca los estados de Baja California, Baja California Sur, Sonora y Sinaloa, presenta los índices de consumo de droga más altos, los cuales duplican la media nacional, que asciende a 47 consumidores por cada habitantes. Dentro de esta región, Baja California Sur es el estado que presenta los índices más bajos de consumo, mientras que los otros tres estados presentan aproximadamente el mismo nivel de consumo. En las áreas urbanas de esta región 86 de cada habitantes de 12 a 65 años han experimentado con drogas, en tanto que en la región nororiental, la proporción es de 28 por cada En la región noroccidental, 17% de los varones entre 12 y 34 años de edad han consumido alguna droga durante su vida, en comparación con sólo 2% de las mujeres en dicho grupo de edad. Dichas proporciones contrastan con la región nororiental, en donde sólo 5.5% de los varones y 1.6%, de las mujeres de 12 a 34 años dice haber consumido drogas alguna vez. El consumo durante el último mes se considera como un estimador de la prevalencia actual; en la región noroccidental 5.3% de la población masculina entre 12 y 34 años de edad ha consumido algún tipo de droga, a diferencia de sólo 0.25% de la población masculina mayor de 35 años. Estas proporciones son más bajas para la población femenina (0.6 y 0.2%). En cuanto al uso por tipo de droga, en la región noroccidental el problema se centra en la mariguana, la cocaína y los estimulantes en ese orden, tanto en la prevalencia actual (últimos 30 días) como en la
10 prevalencia total (que se mide por la respuesta afirmativa a la pregunta de si se usó droga alguna vez en la vida). En la región nororiental, sólo 1.4% de los varones del grupo de 12 a 34 años manifiesta haber consumido drogas en el último mes, mientras que entre las mujeres el consumo es prácticamente nulo (0.13 y 0.36 para los grupos de 12 a 34 y de 35 a 65 años, respectivamente). En la región nororiental, el orden de importancia en el consumo es el siguiente: mariguana, tranquilizantes y cocaína; tanto en la prevalencia actual como en la total. Es interesante destacar que, para la mayoría de las drogas, el que proporciona la droga por primera vez es un familiar, amigo o conocido. En lo que toca al lugar donde se obtuvo la droga por primera vez, a diferencia de lo observado en todo el país, en ambas regiones la mayor parte de las drogas se obtiene por primera vez en la calle o el parque, con excepción de la heroína y el opio, que se obtienen únicamente en la casa o en la escuela. El segundo lugar en cuanto al número de consumidores lo ocupa la región centro-norte del país, que incluye los estados de Jalisco, Zacatecas, Nayarit, Colima y Aguascalientes; dicha región observa prevalencias ligeramente superiores a la media en el país. Es necesario señalar que tanto en el nivel regional como en el nacional, el conjunto de trabajadores insertos en el sector formal de trabajo aún no se estudia ni se tienen investigaciones suficientes en esta materia. Puede ser una argumentación innecesaria destacar su importancia social y, por tanto, insistir en la necesidad de conocer sus problemas en materia de adicciones. No obstante deben señalarse dos aspectos, suficientes para promover el mayor protagonismo de este sector en la investigación de las adicciones. En primer lugar, existen elementos para suponer que estos sectores están seriamente involucrados en el consumo de drogas. Las investigaciones señalan problemas como el consumo de estimulantes, especialmente de anfetaminas, entre los conductores de vehículos de carga a larga distancia; el abuso de bebidas alcohólicas en tareas que exigen un gran desgaste físico (como la estiba o la construcción), el consumo de tranquilizantes en situaciones laborales de gran distrés (como los trabajos de alta tensión eléctrica), etcétera. En segundo lugar, las asociaciones gremiales y los sindicatos tienen una cobertura asistencial que abarca a toda la población económicamente activa del sector formal en su conjunto. El tema de las adicciones tiene la posibilidad de integrarse como programa dentro de unidades con recursos orgánicos y experiencia en el tema de la salud en este caso. Además, los servicios sociales de salud son el lugar de primer contacto y aprovisionamiento de drogas de uso médico principalmente. III. SIGNIFICANCIA DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS ADICCIONES Lo observado en estudios previos indica que en México el consumo de alcohol y tabaco es elevado y sigue una tendencia ascendente, particularmente entre la población joven. Se sabe también que el consumo de drogas no ha alcanzado las dimensiones observadas en otros países, lo que constituye una oportunidad única para instrumentar acciones preventivas. En México el registro de información relacionada con adicciones se ha centrado en el consumo de drogas, y ha dejado fuera el consumo de alcohol y tabaco, por lo cual el diagnóstico que se puede elaborar a partir de estos, es lamentablemente incompleto. Hasta hace poco tiempo no existía en México un sistema de reporte de fallecimientos relacionados con las adicciones, fueran éstas causas directas o indirectas de la defunción, lo cual origina un rezago importante en el conocimiento de la distribución de la mortalidad por causas que tienen que ver con el consumo de alcohol, tabaco y drogas y, por ende, se subestima el peso de los indicadores relacionados con su consumo. Debe señalarse también que la utilización de sistemas de información pasivos -por ejemplo de los registros administrativos- como única medida de vigilancia epidemiológica, ha demostrado
11 padecer de gran cantidad de restricciones, sobre todo si se utilizan de manera aislada. Dadas las limitaciones inherentes al alcance de estas fuentes, lo prioritario de la información, las tendencias y el costo social que implica el consumo de sustancias, resulta evidente la necesidad de establecer estrategias para combatir y controlar el problema. No obstante, sin la existencia de información confiable y oportuna, el éxito de las medidas adoptadas no estaría asegurado y menos aún su alcance y trascendencia. Por estas razones se hace necesario contar con un sistema más amplio que cubra no sólo a la población usuaria del sistema de salud y del sistema de procuración de justicia, sino también a la población general y las áreas y grupos de mayor riesgo, es decir, poblaciones ubicadas en asentamientos marginales, aquella sin lugar fijo de residencia, así como la población estudiantil y la laboral. IV MARCO NORMATIVO El fundamento normativo que enmarca las actividades de vigilancia epidemiológica de las adicciones se desprende de la Ley General de Salud (LGS). Los antecedentes más importantes en la fijación de dichas normas son los siguientes: El 1º de julio de 1984, entró en vigor la citada LGS, que establece los mecanismos por los cuales la Secretaría de Salud (SSA) y los gobiernos estatales, en el campo de sus respectivas competencias, se coordinarán para la ejecución de acciones contra el tabaquismo, el abuso de bebidas alcohólicas (artículo 190) y la farmacodependencia (artículo 192). El Plan Nacional de Desarrollo señala la necesidad de fortalecer los sistemas de vigilancia epidemiológica y nutricional, de acopiar y analizar material estadístico tanto nacional como estatal y local y, por último, señala la urgencia de crear un Sistema Nacional de Información en Salud. A continuación se señalan algunos hechos relacionados con el problema de las adicciones que conviene señalar: 1) La Constitución Política de los Estados Mexicanos establece, en su artículo 4º, párrafo tercero, el derecho social de toda persona a la protección de la salud; asimismo, es competencia de la Ley definir las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecer la coincidencia tanto de la Federación como de las entidades federativas en las actividades que tienen que ver con la salubridad general, conforme lo dispuesto por la fracción XVI del artículo 73 de la propia Constitución, en los términos del referido artículo 4º. 2) La Ley Orgánica de la Administración Pública Federal, publicada el 26 de diciembre de 1976 y reformada el 20 de mayo de 1986, en su artículo 39, fracciones I y XVI, atribuye a la SSA la facultad de establecer y conducir la política nacional en materia de salubridad general, mediante la coordinación de los programas y la puesta en práctica de las medidas necesarias para luchar contra las toxicomanías y otros vicios sociales. 3) El artículo 3º de la LGS, publicada en el Diario Oficial de la Federacíón el 7 de febrero de 1984, en sus fracciones XX-XXI, declara que son materia de salubridad general los programas contra el alcoholismo, la farmacodependencia y el tabaquismo. En su artículo 13, apartado B, fracción I, la LGS establece que dichos programas son materia de salubridad general concurrentes y que corresponde a los gobiernos de las entidades federativas organizar, operar, supervisar y evaluar la prestación de los servicios relativos a esos programas. 4) El programa contra el alcoholismo y el abuso de bebidas alcohólicas implica acciones como: prevención, tratamiento y rehabilitación del alcohólico, educación sobre los efectos del alcoholismo en la salud o fomento de actividades que coadyuven en la lucha contra el alcoholismo (artículo 185 de la LGS). Se plantea además en la Ley obtener información para orientar las acciones contra el alcoholismo a
12 través de investigación (artículo 186 de la LGS). 5) El programa contra el tabaquismo considera la prevención y el tratamiento de padecimientos originados por el tabaquismo, así como la orientación sobre sus efectos, destinada a que la población se abstenga de fumar en lugares públicos (artículo 188 de la LGS). Para llevar a cabo esto se incluyen entre sus actividades la investigación de las causas del tabaquismo y la educación a la familia. 6) El programa contra la farmacodependencia comprende entre otras, las siguientes acciones: prevención, tratamiento y rehabilitación del farmacodependiente, educación sobre los efectos del uso de sustancias psicotrópicas, estupefacientes y otras susceptibles de producir dependencia y la educación e instrucción a la familia y la comunidad sobre el tema (artículo 191 de la LGS). 7) En los artículos 300 a 312 de la LGS se hace hincapié en las características de la publicidad referida a la salud, al tratamiento de las enfermedades, a la rehabilitación de los inválidos, al ejercicio de las disciplinas para la salud y a los productos y servicios establecidos en la LGS. En particular, en los artículos 307 y 308 se hace referencia al control de la publicidad de bebidas alcohólicas y tabaco, y en el artículo 310 al control de la publicidad de medicamentos. De manera más específica, el reglamento interior de la Secretaría de Salud, editado en noviembre de 1988, establece que la Dirección General de Epidemiología tiene competencia para proponer las bases para el establecimiento y conducción de la política nacional en materia de vigilancia epidemiológica, así como para establecer, normar, operar, coordinar y evaluar el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica; identificar, cuantificar y analizar los problemas epidemiológicos prioritarios del país; establecer y mantener actualizados los registros nominales de casos de padecimientos de interés nacional además de planear normar y participar en actividades de investigación y diagnóstico epidemiológico. V. ASPECTOS METODOLÓGICOS La epidemiología es una de las disciplinas que se encarga del estudio del proceso salud-enfermedad en grupos humanos y busca establecer diagnósticos de salud a nivel de una comunidad o región. Su importancia fundamental radica en proporcionar elementos que permitan mejorar las condiciones de salud de las comunidades. La vigilancia epidemiológica particularmente, es una de sus aplicaciones prácticas, que a su vez genera la "referencia epidemiológica", consistente en la detección adecuada y oportuna de casos y su canalización a las instancias adecuadas. En términos de vigilancia epidemiológica, conviene recordar un importante concepto: Toda medición es siempre una aproximación que incluye, junto al valor verdadero, el error. No obstante, diversificar las técnicas de medición permite el control de los errores. Esta es la única manera en que la información epidemiológica puede aportar una base científica a la prevención y el fomento de la salud y ayudar en la definición de las prioridades de investigación y acción. En este sentido, una opción viable para crear un sistema de información para la vigilancia epidemiológica de las adicciones, consiste en diversificar las fuentes de información y las estrategias de investigación, aprovechando los recursos institucionales existentes de manera integral, esto es, en un solo cuerpo organizado en donde toda la información sea comparable, complementaria y actualizada. Esto implica convertir estos recursos en productores de información confiable y oportuna. En su desarrollo debe concretarse un sistema operativo de información epidemiológica que permita el monitoreo del problema de las adicciones y apoye los diversos programas de prevención y asistencia. En principio, se busca la concertación entre las diferentes instituciones participantes que permita el acceso o inclusión, como parte de sus servicios, de cédulas y formas estadísticas para el registro de situaciones relacionadas con el uso de sustancias adictivas. Por otra parte, la metodología de trabajo de la atención primaria de salud puede introducir resultados significativos en la investigación de las
13 adicciones. Una red escalonada de prevención y asistencia, fundamentada en la investigación, puede desarrollarse a través de la capacitación y el adiestramiento de trabajadores ubicados en unidades clave vinculadas con el problema de las adicciones. En este marco, el desarrollo de un sistema de vigilancia epidemiológica implica el mantenimiento responsable de la condición de alerta por medio de observaciones sistemáticamente realizadas. En el caso de la farmacodependencia, estas observaciones se ven afectadas por la ilicitud del comportamiento de consumo, lo que encierra grandes limitaciones en los métodos utilizados para determinar la distribución y tendencias en el abuso de ciertas sustancias. En este sentido, las, experiencias vividas en los servicios de urgencias y los estudios específicos en farmacodependientes, reportados por la literatura, indican que los episodios agudos de adictos generalmente son manejados por otros adictos o por amigos y familiares habituados al problema. La consulta de urgencia es, con frecuencia, recurso de los usuarios con menor experiencia en el consumo de drogas, por lo que dichos servicios, así como las detenciones o contravenciones del sistema de justicia, por señalar sólo algunos ejemplos, pueden constituir importantes recursos de información. Por otra parte, en términos de recursos humanos, se selecciona al personal que más se aproxime a una serie de perfiles definidos: Se requieren coordinadores y supervisores que tengan de preferencia estudios de posgrado en las áreas de salud pública, salud mental o trabajo social, que tengan experiencia e interés expreso por trabajar en el área y estén dispuestos a colaborar en las actividades. Se requieren también entrevistadores con un nivel mínimo de técnico en el área de psicología o trabajo social y que estén dispuestos a realizar actividades de levantamiento de encuestas continuas. Según estas premisas, es conveniente considerar que el trabajador de la atención primaria, por sus características, puede acercarse con facilidad a la cultura, las costumbres, las normas y la experiencia que se vive en el taller, la fábrica, la comunidad, etc. Adecuadamente capacitado resulta ser el recurso indicado para hacer que la estructura de vigilancia epidemiológica propuesta esté lo más cerca posible de donde está el mayor riesgo. Este personaje aprende a detectar los problemas de las adicciones y puede actuar preventivamente sobre los factores condicionantes, lo cual implica que entre sus funciones se incorporarán actividades relativas a la identificación de situaciones y trastornos por abuso de sustancias psicoactivas, la referencia oportuna de adictos para los servicios de asistencia e incluso la elaboración de material preventivo, elaborado en el mismo lugar donde se gesta el problema. A este personal se le puede unir también el ex usuario de drogas, el cual, por su experiencia, puede penetrar con facilidad en la población bajo riesgo para investigar el abuso de sustancias y sus características. Por otra parte, la participación de voluntarios y terapeutas aporta los siguientes elementos: la precisión en la indagación de cada tema; la relevancia de los datos para cada institución específica; la correspondencia del formato elaborado con el lenguaje, modos y prácticas de los entrevistados. Es ideal que este personal participe tanto en el trabajo de los puestos centinela como en las encuestas continuas. En vista de que el trabajo en salud requiere de un equipo multidisciplinario conformado por profesionales de diversas disciplinas, es necesaria la elaboración de programas de capacitación lo suficientemente amplios para que todo el personal involucrado unifique sus criterios y se comunique a través de un lenguaje común. Regularmente el personal de salud (médicos, paramédicos y técnicos), no está familiarizado con los detalles estadísticos y metodológicos de la vigilancia epidemiológica, pero si tiene injerencia sobre los casos de interés o la información de referencia epidemiológica que se maneja. Por ello resulta apremiante estandarizarlo en estos aspectos, brindándoles los elementos y herramientas metodológicas que requiere su labor y dándoles al mismo tiempo, la posibilidad de contar con una forma creativa y dinámica de conocer el proceso de vigilancia y referencia epidemiológica. En ese sentido la capacitación debe dar a conocer generalidades de la epidemiología y la medicina preventiva, haciendo énfasis en las características de la vigilancia epidemiológica; señalando las particularidades de la aplicación de
14 encuestas así como generalidades sobre el procesamiento y análisis de datos de diversas fuentes, para la generación de información útil y veraz. Así mismo, es importante incluir los siguientes aspectos: 1) Perfil de los diversos padecimientos de interés para el control epidemiológico. 2) Calidad y confiabilidad de la información consignada en los formatos y 3) Aplicación práctica de la estadística biomédica. Se ha propuesto que la capacitación del personal de salud que lleve a cabo la vigilancia y la referencia epidemiológica, sea dirigida inicialmente hacia el personal de nivel profesional quien posee la formación adecuada y cuenta con elementos metodológicos suficientes para que, en un segundo momento, sea el encargado de capacitar al personal de nivel técnico y operativo. A este procedimiento se le identifica como "Capacitación a capacitadores". Algunas de las ventajas de este tipo de capacitación son su aplicabilidad a nivel general y por lo tanto, su capacidad de conformar equipos multidisciplinarios. Como puede observarse, un proyecto de vigilancia epidemiólogica como el planteado puede ser medio, por un lado, para promover la atención y la participación de la comunidad en el problema de la farmacodependencia y, por otro, puede brindar la posibilidad de integrar metodologías ajustadas a la diferente naturaleza del problema en cada región. El propósito final es alcanzar progresivamente niveles mayores de periodicidad, diversidad y extensión, partiendo de experiencias limitadas y evaluables y, de esta manera, consolidar sistemas de vigilancia epidemiológica local, que puedan establecer puntos de sustentación firmes para una red regional de investigación epidemiológica aplicada al campo del alcohol, el tabaco y el consumo de otras drogas. OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Como consecuencia de lo anterior, surgen los siguientes objetivos: 1) Crear y consolidar un sistema de información continua para mantener actualizado el diagnóstico de las adicciones. 2) Generar información periódica, oportuna y ágil sobre la prevalencia, incidencia y características del consumo de alcohol, tabaco y otras drogas. 3) Detectar con oportunidad los cambios en los patrones de consumo, así como a los grupos que están en mayor riesgo. 4) Detectar los factores de riesgo para el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas. 5) Integrar en este sistema toda la información generada por las instituciones que laboran en el campo de las adicciones. 6) Conocer las actitudes de la población respecto al consumo de alcohol, tabaco y otras drogas. VARIABLES E INDICADORES Con el fin de recoger y homogeneizar la información para la vigilancia epidemiológica de las adicciones se utilizan variables e indicadores que permiten complementar el panorama epidemiológico del consumo de sustancias adictivas. Dado que el concepto de vigilancia epidemiológica de las adicciones implica la colaboración de varias instituciones, coordinadas con base en objetivos comunes, es importante que las variables a investigar sean compartidas por todas ellas. El consenso de los expertos de todas las instituciones participantes debe establecer un conjunto mínimo de variables comunes con las cuales iniciar los trabajos. Para ello se
15 seleccionó un número mínimo de variables utilizadas rutinariamente en todos los sistemas de información de las distintas instituciones; éstas deberán ser manejadas por los puestos centinela y en la elaboración de las encuestas continuas. Se deberán tener entonces los mismos criterios para su registro, con el fin de homogeneizar la información generada. En el caso de México, estas variables son: 1) Demográficas y sociales: a) Edad. b) Sexo. c) Lugar de residencia. d) Ocupación. e) Escolaridad. 2) Relacionadas con el consumo de otras drogas, que se evaluarán a partir de: a) Características del patrón de consumo: Consumo por tipo de droga. Consumo en los últimos 30 días por tipo de droga. Edad de inicio del consumo. Historia de consumo (secuencia de uso). Vía de administración de la droga de mayor consumo. b) Consecuencias individuales y sociales del consumo, a partir de: Enfermedades y padecimientos relacionados. Accidentes y violencias relacionados. Información sobre oferta, demanda, acciones penales, etc. Opinión pública respecto del problema del abuso en el consumo. 3) Relacionadas con el consumo de tabaco: a) Características del patrón de consumo, a partir de: Frecuencia de consumo. Cantidad de consumo. Tiempo de exposición. b) Consecuencias individuales del consumo, según: Enfermedades cuya relación con el tabaquismo es reconocida: (enfisema, asma, cáncer de pulmón, enfermedades cardiovasculares). Opinión pública respecto del problema del tabaquismo. 4) Relacionadas con el consumo de alcohol:
16 a) Características del patrón de consumo de acuerdo con: Tipo de bebida. Frecuencia de consumo. Cantidad de consumo. b) Consecuencias individuales del consumo, según: Cirrosis/gastritis/psicosis alcohólicas. Accidentes/violencias relacionadas. Opinión pública respecto del problema del alcoholismo. El conjunto de variables mínimas, comunes a las distintas fuentes de información, no debe ser una limitante para obtener la información que, sobre el tema, cada institución o fuente considere pertinente. DEFINICIONES CONCEPTUALES Y OPERACIONALES En general, las variables demográficas y sociales que se toman en consideración para la vigilancia epidemiológica de las adicciones son: Edad: El tiempo transcurrido en años cumplidos, desde el año de nacimiento de un individuo hasta el momento de interés. Sexo: Condición genérica y unívoca del individuo, clasificado en masculino y femenino. Para el estudio del fenómeno adictivo conviene aclarar los siguientes conceptos: Dependencia: Entendida como pérdida de control al ingerir ciertas sustancias y la incapacidad resultante. Se puede presentar en grados variables. En este sentido, la décima revisión de la clasificación internacional de enfermedades (CIE10) estableció un grupo de indicadores de dependencia, entre los cuales se considera determinante para el diagnóstico, la presencia de tres de los siguientes (durante los últimos 12 meses): Persistencia del abuso: Ésta se da a pesar de consecuencias dañinas. Uso continuado de la sustancia a pesar de saber que se tienen problemas sociales, psicológicos o físicos persistentes o recurrentes causados o exacerbados por el uso de sustancias. Tolerancia: Necesidad de aumentar la cantidad de sustancia para conseguir el efecto deseado o una disminución notable del efecto si se utiliza de forma regular la misma cantidad. Abandono progresivo de satisfactores alternativos: Si el abandono de satisfactores es causado por el uso. Implica el abandono progresivo de placeres e intereses alternativos en favor del uso de sustancias. Incapacidad de control: Conciencia del deterioro en la capacidad de controlar la conducta de uso de la sustancia, ya sea en lo referente al inicio, terminación o niveles de uso. Compulsión de uso: Fuerte deseo o sensación de compulsión a consumir la sustancia. Reducción del repertorio conductual: Cambios en los hábitos de consumo; es decir, si toma la sustancia siempre sin importar si es entre semana, fin de semana o en su asistencia a alguna reunión.
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