Planes dentales, de la vista y de seguro de vida. Un plan completo es un plan mejor. Encuentra un plan que se adapte a tus necesidades

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1 En vigor a partir del 1 de enero de 2016 Planes individuales y familiares Planes dentales, de la vista y de seguro de vida Encuentra un plan que se adapte a tus necesidades Un plan completo es un plan mejor Blue Shield ofrece más que cobertura médica; también ofrece planes dentales, de la vista y de seguro de vida*, que se pueden obtener con o sin un plan médico. Nuestro plan Specialty Duo SM * te ofrece un conveniente paquete que incluye cobertura dental y de la vista. Vive según tu propio plan * Asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).

2 Sonríe, tenemos el plan dental que necesitas Protege tu sonrisa con uno de nuestros planes dentales y disfruta de una variedad de beneficios con acceso a una amplia red de proveedores. Si tienes hijos menores de 19 años, su atención básica dental y de la vista puede estar cubierta por los beneficios dentales para niños y los beneficios de la vista para niños que incluimos en todos los planes médicos. Si deseas obtener beneficios más completos para tus hijos o cobertura para adultos, los siguientes planes están disponibles con o sin un plan médico. 2 Beneficio PPO 50/1250 PPO 25/500 DENTAL PPO HMO $0 DENTAL HMO PAQUETE DENTAL + DE LA VISTA SPECIALTY DUO Con los proveedores participantes, los miembros pagan: 1 Servicios preventivos y de diagnóstico (Se incluyen, por ejemplo, limpiezas, radiografías y exámenes bucodentales iniciales y periódicos). Servicios de restauración: empastes (resina compuesta en una superficie, anterior) Cirugía bucodental (Se incluye, por ejemplo, la extracción de dientes erupcionados o de raíz expuesta). Conducto radicular (conducto radicular anterior) Coronas (sustrato de cerámica/porcelana) 0% 0% $0 6 $0 $0 $0 6 20% 2 20% 2 $37 3 $20 $18 $ % 2 20% 2 $40 3 $65 $65 $ % 4 50% 4 $156 3 $175 $155 $ % 4 50% 4 $265 4, 5 $350 5 $300 5 $265 4, 5 Ortodoncia Sin cobertura Sin cobertura completa, dos años completa, dos años Deducible por año civil $50 por persona/ $150 por familia $25 por persona/ $75 por familia $50 por persona $0 $0 $50 por persona Máximo de beneficios por año civil $1,250 por persona $500 por persona $1,000 por persona Ninguno Ninguno $1,000 por persona Este cuadro brinda información general sobre los beneficios. Para obtener más información sobre los beneficios, los costos de los servicios, los períodos de espera y las exclusiones y limitaciones, consulta los folletos Resumen de Beneficios e Información Legal Importante. * Asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). 1 Las cantidades que se indican son un porcentaje de las cantidades permitidas. Los proveedores de la red aceptan las cantidades permitidas de Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. 2 Hay un período de espera de seis (6) meses para obtener estos servicios. 3 Hay un período de espera de tres (3) meses para obtener estos servicios. 4 Hay un período de espera de doce (12) meses para obtener estos servicios. 5 Si se utilizan metales preciosos, se le cobrará al miembro según el costo del dentista. Para los planes Dental HMO, el uso de porcelana en molares está sujeto a un cargo adicional de $ Los servicios preventivos y de diagnóstico no se aplican al beneficio máximo por año civil de este plan. = El beneficio está disponible antes de alcanzar cualquier deducible. = El beneficio está sujeto a un deducible. En la página 4, puedes encontrar definiciones útiles de términos médicos importantes.

3 Observa el valor de la cobertura de la vista Protege tu vista con un plan de la vista de Blue Shield. Nuestro plan Ultimate Vision 5/25/150* es un plan de la vista completo, que brinda una asignación de $150 para armazones, y nuestro nuevo plan Ultimate Vision 15/25/120* permite ahorrar dinero sin sacrificar beneficios indispensables. Specialty Duo SM * ofrece la comodidad de tener cobertura dental y de la vista en un solo paquete. Ambos planes pueden obtenerse con o sin un plan médico. 3 Beneficio ULTIMATE VISION 15/25/150 ULTIMATE VISION 15/25/120 PAQUETE DENTAL + DE LA VISTA SPECIALTY DUO Asignación y copagos con los proveedores participantes: 1 Examen de la vista $15 de copago $15 de copago $0 de copago Copago por materiales $25 de copago $25 de copago $25 de copago Asignación para armazones Asignación de hasta $150 Asignación de hasta $120 Asignación de hasta $100 (cada 24 meses) Lentes (monofocales estándar, bifocales con línea divisoria o trifocales con línea divisoria y revestimiento contra rayaduras) Cada 12 meses Cada 12 meses Cada 24 meses Lentes de policarbonato (solo para hijos dependientes) Asignación de $100 Asignación de $100 Asignación de $100 Tratamientos y opciones de lentes Lentes fotocromáticos Asignación de $115-$200 Sin cobertura Sin cobertura Lentes progresivas Asignación de $140 Sin cobertura Sin cobertura Revestimiento antirreflectante Asignación de $50 Sin cobertura Sin cobertura Médicamente necesarios $25 de copago $25 de copago $25 de copago Lentes de contacto 2 Optativos (estética o comodidad) (cada 24 meses) Consulta con un especialista del programa para el control de la diabetes $0 de copago $0 de copago $0 de copago Este cuadro brinda información general sobre los beneficios. Para obtener más información sobre los beneficios, los costos de los servicios, los períodos de espera y las exclusiones y limitaciones, consulta los folletos Guía del Resumen de Beneficios e Información Legal Importante. * Asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria de los planes Ultimate Vision 15/25/120 y Specialty Duo. 1 Los proveedores de la red aceptan las cantidades permitidas de Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. Hay un período de espera de 90 días para obtener cualquiera de los beneficios de la vista. 2 Se pueden seleccionar lentes de contacto en lugar de anteojos. = El beneficio está disponible antes de alcanzar cualquier deducible. En la página 4, puedes encontrar definiciones útiles de términos médicos importantes.

4 Protege aún más a tu familia con un seguro de vida Enfrentar cargas financieras después de la pérdida de un ser querido puede ser abrumador, y tener un seguro de vida ayuda. Los planes de seguro de vida temporal individual de Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life) pueden ayudarte a proteger el futuro de las personas más importantes para ti, ya que ofrecen protección financiera fundamental que se puede usar para cubrir gastos de manutención, costos de educación terciaria, pagos de hipoteca y más. Ofrecemos seguridad y protección financiera por un valor de $10,000, $30,000, $60,000, $90,000 o $100,000 en seguro de vida temporal a tarifas mensuales bajas según tu edad. Cantidades de cobertura disponibles Edad $10,000 $30,000 $60,000 $90,000 $100,000 De 1 a 18* $1.95 $2.95 N/C N/C N/C De 19 a 29 $2.75 $5.35 $9.25 $13.15 $14.45 De 30 a 39 $3.05 $6.25 $11.05 $15.85 $17.45 De 40 a 49 $5.85 $14.65 $27.85 $41.05 $45.45 De 50 a 59 $13.85 $38.65 $75.85 $ $ De 60 a 64 $20.45 $58.45 $ $ $ La cobertura está disponible para todas las personas de 1 a 64 años, t con o sin un plan de salud de Blue Shield. Para presentar la solicitud, simplemente completa y envía la Solicitud de Cobertura de Seguro de Vida Temporal Individual. DEFINICIONES: Cantidad permitida: El monto total en dólares que Blue Shield ha establecido para los beneficios que el miembro reciba. Beneficios (servicios cubiertos): Los servicios y suministros médicamente necesarios que están cubiertos por el plan de salud. Copago: La cantidad en dólares que un miembro paga por los beneficios después de alcanzar el deducible del año civil correspondiente. Deducible: La cantidad que paga un miembro por año civil por la mayoría de los servicios cubiertos antes de que Blue Shield comience a pagar. Los servicios cubiertos específicos, como la atención preventiva, están cubiertos antes de que el miembro alcance el deducible por año civil. Red de proveedores/proveedores participantes: Los proveedores (médicos y hospitales) que han acordado, mediante un contrato con Blue Shield, brindar servicios cubiertos a los miembros de un determinado plan de salud. Los proveedores participantes son aquellos que han acordado aceptar la tarifa contratada de Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. 4 * Los menores de 19 años no pueden solicitar las cantidades de cobertura de $60,000, $90,000 ni $100,000. t Todos los planes finalizan a los 65 años de edad.

5 5 Estás listo para presentar la solicitud? Los planes dentales y de la vista se pueden obtener con o sin un plan médico en bscapply.com. Si deseas obtener un seguro de vida temporal individual, descarga la solicitud de blueshieldca.com/lifeapplication y envíala por correo postal a la dirección incluida en la solicitud. Blue Shield of California, an independent member of the Blue Shield Association A48905-SP (1/16)

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