CALIDAD DE VIDA EN FIBROMIALGIA Y ARTRITIS PSORIÁSICA

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1 26 CALIDAD DE VIDA EN FIBROMIALGIA Y ARTRITIS PSORIÁSICA Castelli, A; Maisterrena, CE; Kerzberg, EM; Panelo, A; Bermolen, L; Vázquez, S. Servicio de Reumatología y Psiquiatría del Hospital J. M. Ramos Mejía. Buenos Aires. INTRODUCCIÓN Hay un interés creciente en evaluar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) ya que esta valoración es cada vez más importante al tomar decisiones sobre la asignación de recursos y el tratamiento farmacológico particularmente en enfermedades crónicas. El concepto de CVRS es complejo y multidimensional, refleja la evaluación subjetiva del paciente del impacto de la enfermedad sobre su función física, mental y social. En los últimos años surgieron instrumentos que permiten evaluar CVRS en distintas enfermedades, se trata de cuestionarios que incluyen múltiples aspectos sobre calidad de vida relacionada a salud que se pueden clasificar en Genéricos aplicables a distintas enfermedades y los cuestionarios específicos para enfermedades concretas. Dentro de los primeros se encuentra el Cuestionario de Salud SF 36 que fue desarrollado durante el Medical Outcomes Study (MOS) para medir conceptos genéricos de salud relevantes a través de la edad, enfermedad y grupos de tratamiento. Proporciona un método exhaustivo, eficiente y psicométricamente sólido para medir la salud desde el punto de vista del paciente puntuando respuestas estandarizadas a preguntas estandarizadas. Este cuestionario Originalmente desarrollado para su uso en los Estados Unidos ha sido traducido y adaptado para ser utilizado internacionalmente a través del proyecto International Quality of Life Assessment (IQOLA) (Evaluación internacional de la calidad de vida) (Aaronson y cols., 1992; Ware y cols., 19) Su traducción al castellano fue en 1995 (Alonso y cols.). (1)(2)(3) La Fibromialgia es la causa más común de dolor generalizado de los tejidos blandos, con una prevalencia en la población general entre un 2 4 % (4). Cursa con hiperalgesia y alodinia además de otros signos y síntomas como: fatiga, trastornos del sueño y la rigidez; disfunción cognitiva, ansiedad/depresión, cefaleas, entre otros (5) (6), que impactan en forma negativa en la calidad de vida del paciente (7). Además, estos pacientes presentan discapacidad en actividades de la vida diaria que son tan severas como las reportadas por pacientes con artritis reumatoidea u osteoartritis; también está descripto en la bibliografía que la salud mental de los pacientes con fibromialgia se ve afectada en forma más severa que en artritis reumatoidea (8) (9). La artritis psoriásica (PsA) es una enfermedad crónica y sistémica, autoinmune caracterizada por la presencia concomitante de artritis inflamatoria y psoriasis (Ps). Entre el 5 40 % de los pacientes con psoriasis desarrollan artritis psoriásica. La PsA es una enfermedad compleja y multifacética, que la mayoría de las veces presenta también afectación emocional y psicológica de los pacientes; algunos pueden presentar una forma leve de la enfermedad con mínimo compromiso funcional y de la calidad de vida, muy sensible al tratamiento; mientras que otros pacientes pueden desarrollar una forma severa de la enfermedad, con artropatía erosiva asociada a una acentuada discapacidad, con un alto deterioro en la calidad de vida y mortalidad aumentada (10) (11) (12). Fue de nuestro interés comparar la calidad de vida relacionada a salud de pacientes con fibromialgia y pacientes con artritis psoriásica ya que en ambas enfermedades no solo encontramos la discapacidad física sino también la asociación a aspectos emocionales y psicológicos ampliamente descritos en la bibliografía, como se comentó en párrafos anteriores.

2 Calidad de vida en Fibromialgia y Artritis Psoriásica 27 OBJETIVO Comparar la calidad de vida de pacientes con fibromialgia vs. pacientes con artritis psoriásica. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio observacional, transversal. Se estudiaron 24 pacientes con fibromialgia y 25 pacientes con artritis psoriásica vistos en el servicio de reumatología del Hospital JM Ramos Mejía de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. La Fibromialgia se definió por los criterios diagnósticos del ACR 1990; y la Artritis Psoriásica por Criterios de Clasificación para Artritis Psoriásica (CASPAR) Se excluyeron pacientes que tuvieran otras enfermedades inflamatorias autoinmunes. De cada paciente con fibromialgia y artritis psoriásica se evaluaron: variables sociodemográficas: edad, género, nivel educacional (1=Estudios primarios, 2=secundario y 3=terciario), estado civil (0= vive solo ó 1= convive con alguien ) y tiempo de evolución de la enfermedad desde el comienzo de los síntomas; variables clínicas: BMI (Calculada: 2 peso/altura ), Comorbilidades: se consideraron nueve condiciones específicas: hipertensión, infarto de miocardio, enfermedad vascular arterial de miembros inferiores, enfermedades neurológicas mayores, diabetes, síndrome de intestino irritable o gastritis o reflujo gastroesofagico, enfermedades respiratorias crónicas, enfermedades renales y trastornos en la visión, teniendo en cuenta para el análisis el número de comorbilidades por paciente. Dolor: evaluado mediante Escala Visual Análoga (VAS Dolor) de 0= sin dolor a 10= peor dolor imaginable, Rigidez matinal (se tomó en minutos y se consideró 0=negativa < 20 minutos y 1=positiva > 20 minutos ), Fatiga, también evaluada por VAS (Escala Visual Análoga) de 0= sin fatiga a 10= con la peor fatiga imaginable y por último se evaluó trastornos del sueño: mediante escala visual análoga también, 0= no tuvo problemas del sueño 10= tuvo severos problemas del sueño. Como instrumento de medida de la Calidad de vida se utilizó el cuestionario SF36. Este cuestionario está diseñado para ser auto-administrado; evalúa ocho dimensiones del estado de salud: Función Física (PF) Rol Físico (RP), Dolor corporal (BP), Salud General (GH), Vitalidad (VT), Función Social (SF), Rol Emocional (RE), Salud Mental (MH) que dan lugar a dos medidas finales: Salud Física (PH) y Salud Mental (MH) y su puntuación va desde 0 (peor resultado) a 100 (mejor resultado), Puntuaciones por encima de 60 indican que la calidad de vida relacionada a salud es buena. MÉTODO ESTADÍSTICO Para describir a las variables cualitativas se calcularon las frecuencias y porcentajes. En el caso de variables cuantitativas: promedio, desvío estándar e intervalo de confianza al 95%. Para comparar relación entre variables cualitativas se utilizará el test de independencia (Chi cuadrado) y para estudiar el grado de asociación, el coeficiente V de Cramer o el coeficiente Phi. Cuando se compararon variables cuantitativas con factores o grupos, se aplicó el Test de Student para muestras Independientes y Análisis de la varianza (ANOVA). En caso de estar alejados de la distribución normal y/o de rechazar homocisiticidad se usaron los test no paramétricos de Mann Whitney y Kruskal Wallis y test de ANOVA robusta de Brown- Forsythe y Welch.

3 Calidad de vida en Fibromialgia y Artritis Psoriásica 28 En todos los casos los test estadísticos aplicados fueron para muestras independientes y se usó un nivel de significación menor del 5% para rechazar la hipótesis nula. RESULTADOS Datos Demográficos y Clínicos En la Tabla Nº 1 se describen las características demográficas y de la enfermedad en ambos grupos. No hubo diferencias significativas en la distribución por edad y género entre Fibromialgia y Artritis Psoriásica (promedio ± SD) 55 ± 12 vs 58 ± 10 respectivamente. El tiempo de evolución de la enfermedad desde el comienzo de los síntomas fue para el grupo de Fibromialgia de 8 años y en el grupo de Artritis Psoriásica fue de 6 años pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Tabla 1: Datos demográficos y clínicos Grupo FM APS Frecuencia % Frecuencia % Sexo ESTADO CIVIL NIVEL ESTUDIOS Nº de comorbilidades DE Masculino 1 4,2% 8 32,0% Femenino 23 95,8% 17 68,0% Vive solo 7 29,2% 6 24,0% Vive en pareja 17 70,8% 19 76,0% Primario 15 62,5% 11 44,0% Secundario 7 29,2% 8 32,0% Terciario 2 8,3% 6 24,0% ,2% 8 32,0% ,5% 8 32,0% 2 o más 2 8,3% 9 36,0% La mayoría de los pacientes del grupo de Artritis psoriásica (17pac. 68%) presentaron una ó más comorbilidades, siendo las más frecuentes: hipertensión y dislipemia. En el grupo de Fibromialgia sólo 11 pac. 45,8% presentaron 1 ó más comorbilidades, entre las más frecuentes: trastornos digestivos (colon irritable). Los pacientes con Fibromialgia presentaron dolor, fatiga y trastornos del sueño con una mayor intensidad y frecuencia que en el grupo de Artritis Psoriásica (Tabla Nº 2). En el caso de rigidez matinal, se observó que en el grupo FM se presentó en un 91,7% mientras que en el grupo APS en un 20,0%, presentando diferencias significativas (chi cuadrado = 25,41; p< 0,001). Tabla Nº 2: comparación de los puntajes de las escalas del Dolor, Fatiga y Trastornos del sueño entre los grupos FM y APS Grupo FM APS Medi a Desv. Std. N Media Desv. Std. N DOLOR 6,8 1,7 24 4,0 2,3 25 < 0,001 FATIGA 8,0 1,8 24 3,5 2,6 25 < 0,001 TRAST. DEL 7,3 2,5 24 1,5 2,3 25 < 0,001 SUEÑO p

4 Calidad de vida en Fibromialgia y Artritis Psoriásica 29 Descripción de los datos del SF36 Los pacientes con Fibromialgia presentaron valores significativamente más bajos en las ocho subescalas del SF36 y en las dos medidas sumario finales: SF36 Físico y SF36 Mental con respecto al grupo de Artritis Psoriásica (Tabla N 3). En el grupo de Fibromialgia se reportaron mayores déficits en las escalas que evalúan primariamente salud mental (salud mental, rol emocional, función social y vitalidad) que en aquellas que evalúan función física (función física, rol físico). No hubo diferencias significativas por género en ninguno de los grupos. El promedio del Score final de Salud física (PH) y Salud Mental (MH) para el grupo de Fibromialgia fue: 36 (DS±20) y 43 (DS±19) respectivamente; mientras que para el grupo de Artritis Psoriásica el promedio del Score final de Salud Física (PH) fue: 55 (DS±22) y el promedio del Score final de Salud Mental (MH) fue: 59 (DS±24). Observado mayor puntaje para las dos escalas en APS que en FM, siendo estadísticamente significativos (Tabla Nº3)Las subescalas más afectadas en el grupo de Fibromialgia fueron: Rol Físico (RF), Vitalidad (VT), Dolor Corporal (BP), Rol Emocional (RE) y Salud Mental (MH), mientras que en el grupo de Artritis Psoriásica las escalas más afectadas fueron Rol Físico (RF), Dolor Corporal (BP) y también Vitalidad (VT). En las escalas Salud General (GH) y Rol Emocional (RE) no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Tabla Nº 3: Resultados de SF36 en Fibromialgia (FM) y Artritis Psoriásica (APS): Promedio, Desvío Estándar (Desv. Std) e Intervalo de Confianza (IC) Grupo FM APS p Physical Function Media Desv. Std. Int. Confianza 95% Media Desv. Std. Int. Confianza 95% ,008 Role-Physical ,005 Body Pain ,003 General Health ,622 Vitality ,001 Social Functioing ,002 Role Emotional ,095 Mental Health ,018 Physical Health ,003 Mental Health ,012

5 Calidad de vida en Fibromialgia y Artritis Psoriásica 30 DISCUSION Distintos estudios se refieren a la calidad de vida relacionada a salud en pacientes con fibromialgia, todos ellos coinciden en un deterioro importante de la función física, en el desempeño de funciones sociales y en el estado emocional de estos pacientes. En los estudios en los que se utilizó como instrumento de medida el cuestionario SF36 demostraron una marcada alteración en las ocho subescalas de este cuestionario principalmente en aquellas que evalúan salud mental (salud mental, rol emocional, función social y vitalidad). A su vez, varios factores pueden contribuir a una mala calidad de vida en los pacientes con psoriasis, entre ellos podemos mencionar problemas psicológicos y sociales: stress, sentimiento de estigmatización y distress psicológico (angustia, aflicción, agotamiento). Distintos estudios han analizado los aspectos emocionales y psicológicos en los pacientes con psoriasis (10) (11) (12) encontrando una alta prevalencia de depresión (40%) ansiedad (>30 %) ideación suicida (5-7 %) Sentimientos de vergüenza y turbación (89%). En nuestro conocimiento no hay estudios previos que comparen específicamente calidad de vida en fibromialgia y artritis psoriásica. Nuestra hipótesis de trabajo fue que los pacientes con fibromialgia presentarían peor calidad de vida que los pacientes con artritis psoriásica, sobre todo en el aspecto de salud mental. Nuestros datos confirman esta hipótesis ya que los pacientes con fibromialgia presentaron valores significativamente más bajos en las ocho subescalas del SF36 y en las dos medidas sumario final: SF36 Físico y SF36 Mental con respecto al grupo de Artritis Psoriásica. Las dimensiones típicamente afectadas en el grupo de fibromialgia fueron: Salud Mental (MH), Rol Emocional (RE), Vitalidad (VT) y Dolor (BP) este patrón es consistente con el cuadro clínico básico de Fibromialgia (13), mientras que en el grupo de artritis psoriásica el Rol físico (RF), el Dolor (BP) y la Salud General (GH) fueron las más afectadas que se interpreta como la limitación y la dificultad en las actividades realizadas debido a la salud física y al dolor, además de la valoración personal de la salud que incluye la salud actual, las perspectivas de salud en el futuro y la resistencia a enfermar. Muchos estudios reportaron distress psicológico en pacientes con fibromialgia y artritis psoriásica con altas tasas de somatización. Kilic, A et al describieron a la psoriasis como un trastorno psicosomático debido a que el stress juega un rol importante en el comienzo, en periodos posteriores y en distintas manifestaciones de la enfermedad. Pero a pesar de que durante años ha habido evidencia sustancial del rol del stress en la psoriasis, no se ha establecido una conexión exacta entre el inicio y/o intensificación de la psoriasis y el stress (11)(12)(14). En los pacientes con fibromialgia el síntoma pivote de la enfermedad es el dolor musculoesquelético generalizado, difuso, persistente de naturaleza clínica multidimensional. Recientemente se han encontrado alteraciones en las vías nociceptiva y antinociceptiva que producen un desequilibrio en los mediadores bioquímicos manifestándose clínicamente como alodinia crónica. En estos pacientes se han encontrado dos tipos de defectos: 1- Aumento de la vía nociceptiva: como consecuencia de la activación del Nmetil-D- aspartato (NMDA) y la liberación de sustancia P, por las cuales la neurona del asta dorsal se vuelve hiperexcitable, proceso conocido como sensibilización central. 2 Disminución o inhibición de la vía antinociceptiva, lo que limita la modulación de la señal dolorosa. Los niveles normalmente elevados de neurotransmisores como la sustancia P en el LCR y disminuidos de las aminas biogénicas o sus metabolitos (serotonina, dopamina y noradrenalina) explican la base molecular de la facilitación del proceso nociceptivo. (15)(16)(17)(18) Otro posible origen de los estímulos nociceptivos que pueden producir dolor en la fibromialgia se ubica en los músculos: se han comunicado cambios en las fibras musculares, probablemente causados por microtraumas reiterados, tensión muscular prolongada e isquemia. En estudios recientes se han informado elevadas concentraciones de productos finales de la glucosilación avanzada (AGEs) en el tejido intersticial del músculo y en el suero de los pacientes con fibromialgia. Los AGEs pueden disparar la síntesis de citoquinas, IL1

6 Calidad de vida en Fibromialgia y Artritis Psoriásica 31 beta y factor de necrosis tumoral (FNT) alfa, los cuales pueden actuar como inductores y en la manutención de la sensibilización central. (19) Otro factor a tener en cuenta es al aspecto emocional del dolor en fibromialgia, distintos estudios se refieren a trastornos psiquiátricos en fibromialgia, se reportó una mayor frecuencia de ansiedad, depresión y trastorno obsesivo compulsivo que en la población general. De estos trastornos psiquiátricos asociados la depresión se relacionó con una pobre calidad de vida y la ansiedad con un aumento en la intensidad del dolor.(20) En el presente estudio también se evaluaron factores que contribuyen a un mayor impacto de la enfermedad y se asocian con una peor calidad de vida: el dolor, la fatiga y los trastornos del sueño. Esto coincide con lo publicado previamente por distintos estudios clínicos, sobre todo en pacientes con fibromialgia. En investigaciones recientes sobre el sistema nervioso autónomo (SNA) de pacientes con fibromialgia, se reportó una disautonomía, caracterizada por un sistema nervioso simpático persistentemente hiperactivo, pero hipoactivo en su respuesta al stress. Esta paradoja (Hiperactividad e hipoactividad simpática) concuerda con el principio fisiológico de que la estimulación crónica de los receptores betaadrenérgicos conduce a una desensibilización y una baja regulación de estos. Esta disfunción del SNA puede explicar diversas manifestaciones de la enfermedad: fatiga constante, rigidez matinal y trastornos del sueño entre otras.(21) La Fatiga es una sensación subjetiva de falta de vitalidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, no sólo está presente en la fibromialgia sino también en la mayoría de las enfermedades reumáticas crónicas. Nuestros datos mostraron relación entre fatiga y una pobre calidad de vida en los pacientes con artritis psoriásica. Husted, JA et al reportaron en una serie de 499 pacientes con artritis psoriásica que la fatiga es un síntoma frecuente y que se asocia en un modelo multivariado, con el dolor, el sexo femenino, la discapacidad funcional física y trastornos psicológicos asociados.(22) CONCLUSIONES Los pacientes con diagnóstico de fibromialgia presentan un impacto negativo en la calidad de vida relacionada a salud. Según nuestros datos el deterioro de la calidad de vida en estos pacientes es mayor al que se observó en los pacientes con artritis psoriásica, y se debe, principalmente a expensas de la salud mental y no por su condición física. Los valores más bajos se obtuvieron en las subescalas del SF36 que evalúan primariamente salud mental y en las dos medidas sumario final de este cuestionario en los pacientes con fibromialgia. El Dolor, la fatiga y los trastornos del sueño se reportaron como los factores asociados más determinantes de una pobre calidad de vida en estos pacientes.

7 Calidad de vida en Fibromialgia y Artritis Psoriásica 32 REFERENCIAS 1) Aaronson NK, Acquadro C, Alonso J, et al. International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project. Quality of Life Research, 1992;1: ) Alonso J, Prieto L, and Antó JM. La versión Española del "SF-36 Health Survey" (Cuestionario de Salud SF-36): un instrumento para la medida de los resultados clínicos. Medicina Clinica 1995; 104(20): ) BERGER A, DUKES E MARTIN S, EDELSBERG J et al.: Characteristics and healthcare costs of patients with fibromyalgia syndrome. Int J Clin Pract 2007: 61; ) Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB y col. The American College of Rheumatology Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum1990: 33; ) Wolfe F, Ross K, Anderson J et al. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995; 38: ) Mease P, Arnold LM, Bennett R et al. Fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 2007; 34: Mas AJ, Carmona LM, Valverde M, and THE EPISER STUDY GROUP: Prevalence and impact of fibromyalgia on function and quality of life in individuals from the general population: results from a nationwide study in Spain. Clin Exp Rheumatol 2008; 26: ) YILMAZ, F, SAHIN, F. ERGOZ E et al.: Quality of life assessments with SF 36 in different musculoskeletal diseases. Clin Rheumatol 2008; 27: ) BIRTANE M, KAAN UZUNCA K, TAŞTEKIN N et al.: The evaluation of quality of life in fibromyalgia syndrome: a comparison with rheumatoid arthritis by using SF-36 Health Survey. Clin Rheumatol 2007; 26: ) Schmid-Ott, Gerhard, et al: Significance of the stigmatization experience of psoriasis patients: a 1-year follow-up of the illness and its psychosocial consequences in men and women. Acta Derm Venereol 2005; 85; ) Kiliç, A, et al: Temperament and character profile of patients with psoriasis. Journal European Academy of Dermatology and Venereology 2008; ISSN ) Russo, Paul A.J., et al: Psychiatric mobidity in psoriasis: A review. Australasian Journal of Dermatology 2004; 45, ) Ciocon, David H., et al: Quality of life and treatment satisfaction among patients with psoriasis and psoriatic arthritis and patients with psoriasis only. Am J Clin Dermatol 2008; 9(2): ) Mease, P, Arnold LM, et al OMERACT Fibromyalgia Working Group, Collaborators: Fibromyalgia syndrome module at OMERACT 9: domain construct. J Rheumatol 2009 Oct; 36(10): ) Offenbacher M, Glatzeder K, Ackenheil M: Psychological distress and depression in male and female patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum 1998; 41: 255.

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