Los senderos que se bifurcan

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1 Colegio de Médicos de La Provincia de Buenos Aires - Distrito V. Escuela Superior de Educación Médica (ESEM) Curso de Actualización sobre el manejo del paciente reumático Los senderos que se bifurcan Trabajo Práctico Unidad 2

2 En su libro Ficciones, Jorge Luis Borges, uno de los mas destacados escritores argentinos, publicó su cuento El jardín de los senderos que se bifurcan. Allí se narra la historia de Ts ui Pen quien diría una vez me retiro a escribir un texto y en otra me retiro a construir un laberinto. Todos imaginaron dos obras; nadie pensó que libro y laberinto eran un solo objeto. Como humilde homenaje a aquel gran escritor, les presentamos este texto caótico, donde se enfrentarán con diversas alternativas y tiempos que proliferan, se bifurcan o directamente se cortan. En algunos tiempos posibles seremos amigos, en otros enemigos. Como diría otro gran escritor argentino a su manera, este texto es muchos textos. Instrucciones: empiece leyendo el punto 1 luego vaya saltando hacia delante y hacia atrás según sus elecciones. No preste atención, al menos inicialmente a los demás puntos. 1 Caso Nro. 1: Una paciente, de sexo femenino, de 30 años de edad, espera ser atendida por el médico general. La causa mas probable de su consulta es: a. Artritis Reumatoidea (AR): vaya al punto 31. b. Fibromialgia (FM): vaya al punto 28. c. Lupus Eritematoso Sistemico (LES): vaya al punto 5. 2 b. Aproximadamente 10-20% de los pacientes con diagnóstico clínico de artritis séptica tienen cultivos negativos, en especial si hay tratamientos antibióticos previos o gérmenes de difícil aislamiento. En la artritis gonocócica la sensibilidad de los cultivos es baja y además existen otras causas de artritis infecciosas (tuberculosas, micóticas, virales). Sin embargo, por el momento vamos a considerar que la presencia de cultivos negativos descarta una artritis séptica. Vuelva al punto 6 y elija otra 3 b. LES: correcto. Durante el interrogatorio la paciente menciona la presencia de Raynaud de 2 años de evolución. Tiene antecedentes de lesiones fotosensibles en cara y cuello durante el último verano, a pesar de usar cremas fotoprotectoras. El examen articular muestra dolor en manos y rodillas y algunos dolores difusos. El resto del examen físico no aporta otros datos de interés. Con estos datos usted decide profundizar y solicita algunos estudios complementarios. Cual de los siguientes cree que puede serle de mayor utilidad. a. Laboratorio general (hemograma, eritrosedimentación, glucemia, urea, creatinina, CPK, hepatograma, orina completa): vaya al punto 14. b. Rx de manos y rodillas: vaya al punto 13. c. Anti DNA: vaya al punto 12.

3 4 a. La paciente tiene una anemia leve ( por sangrado?). Además si va a seguir con antiinflamatorios podría considerar el uso de un antiácido. Vuelva al punto 29 y elija otra 5 c. Lupus Eritematoso Sistémico: si bien la edad es correcta, por ser la enfermedad menos frecuente de las 3 opciones, le sugerimos volver al punto 1 y elegir otra 6 Caso Nro 2: un hombre de 50 años de edad ingresa a su consultorio, acompañado por su esposa. Hace un mes presentó artritis aguda de tobillo derecho. Consultó por guardia y se le realizó una artrocentesis. Dado que presentaba liquido inflamatorio, fue internado con sospecha de artritis séptica. Recibió antibióticos por 3 días, pero al recibir los cultivos (que fueron negativos) se le dió el alta con antiinflamatorios. El cuadro retrogradó y ya no tiene síntomas. El diagnóstico mas probable es: a. Artrosis de tobillo: vaya al punto 22. b. Artritis séptica, a pesar de los cultivos negativos: vaya al punto 2. c. Artritis reactiva: vaya al punto b. correcto. La gota es la artritis inflamatoria mas frecuente en hombres. Suele iniciar con una podagra (inflamación de 1ra metatarsofalángica de pie), con períodos intercríticos variables. Además la presencia de obesidad, hipertensión e hipercolesterolemia son comorbilidades frecuentes. Sin embargo, el paciente tiene una uricemia normal. Ese dato: a. Descarta el diagnóstico de gota: vaya al punto 23. b. Aleja el diagnostico de gota ya que es extremadamente raro que los pacientes con gota tengan uricemia normal: vaya al punto 30. c. Es posible el diagnóstico de gota: vaya al punto c. correcto. Pase al caso No 2, lo encontrará en el punto punto 6 9 b. Si bien la mayoría de los síntomas son inespecíficos, existen otros estudios complementarios que podrían ser de utilidad (por ejemplo Anticuerpos antinucleares, FAN). Vuelva al punto 14 y elija otra 10 a. Ante una paciente joven con dolor generalizado de dos meses de evolución, Raynaud, anemia y elevación de la eritrosedimentación, una enfermedad reumática no puede ser descartada. Vuelva al punto 14 y elija otra

4 11 a. La osteoporosis no duele. Vuelva al punto 24 y elija otra 12 c. El test de Anti DNA es especifico para LES, pero no sensible. Si bien puede verse hasta en 60% de los pacientes en el curso evolutivo de la enfermedad su hallazgo en etapas iniciales puede caer hasta el 20% de los casos. Vuelva al punto 3 y elija otra 13 b. Rx de manos y rodillas: los cambios radiológicos en pacientes con cuadros de un par de meses evolución suelen ser inespecíficos. Probablemente una Rx de Tórax, podría ser de mayor utilidad. Vuelva al punto 3 y elija otra 14 a. Laboratorio general: correcto!. El uso del laboratorio general le permite tener una idea acabada del compromiso sistémico de su paciente. Además resulta imprescindible antes de la administración de ciertos fármacos. El laboratorio general muestra anemia normocítica normocrómica, la velocidad de eritrosedimentación esta levemente elevada, la glucemia es normal, la urea y creatinina son normales, la CPK es normal, el hepatograma muestra una leve alteración de TGO y TGP (AST/ALT) y el examen de orina es normal. Con estos datos: a. Una enfermedad reumática inicial queda descartada: vaya al punto 10. b. Una enfermedad reumática inicial es improbable y la paciente no merece mayor estudio. Medica a la paciente sintomáticamente y espera a ver su curso evolutivo: vaya al punto 9. c. Una enfermedad reumática inicial es probable y deriva a la paciente a un reumatólogo para su mejor estudio: vaya al punto c. correcto! Se asume que la calcemia y la fosfatasa alcalina fueron normales y no había fracturas vertebrales. La osteoporosis primaria no tiene cambios significativos en el laboratorio general. Sin embargo no espere a que su paciente se fracture (de nuevo, ya que tuvo una fractura de muñeca). Caso Nro 4: en un curso de actualización sobre reumatología los docentes parecen empecinados en que usted recuerde cual es la patología mas prevalente en una mujer de 30 años de edad. a. Artritis Reumatoidea (AR): vaya al punto 31. b. Fibromialgia (FM): vaya al punto 28. c. Lupus Eritematoso Sistémico (LES): vaya al punto 5.

5 16 Esclerosis Sistémica Progresiva: si bien los síntomas son posibles en su forma de presentación, y además la paciente tiene Raynaud, es una enfermedad poco frecuente. Vuelva al punto 28 y elija otra 17 b. Los antiinflamatorios son la primera línea de tratamiento de la osteoartritis. La paciente toma antiinflamatorios porque le duele. Al menos debería darle alguna opción para el manejo del dolor. Vuelva al punto 29 y elija otra 18 b. correcto. Además de ser una enfermedad muy frecuente en ese grupo etáreo, los síntomas que se mencionan son los mas comunes. Al interrogatorio la paciente menciona que fuma, práctica natación y dejo de menstruar a los 50 años. Tuvo una fractura de muñeca hace 3 meses producto de una caída desde su altura. Tiene hipertensión arterial controlada. Tiene nódulos de Heberden y Bouchard y ligero dolor en manos, dolor cervical y lumbar sin limitación funcional. Por lo demás ningún otro hallazgo significativo. Para el dolor toma diclofenac en forma continua en los últimos dos años. Trae Rx de columna cervical y lumbar que muestran cambios artrósicos y no hay evidencia de fracturas vertebrales. Cual de los siguientes estudios le parece de mayor utilidad: a. Laboratorio general (hemograma, eritrosedimentación, glucemia, urea, creatinina, calcemia, perfil lipídico, hepatograma, orina completa): vaya al punto 29. b. Factor reumatoideo: vaya al punto 32. c. RNM de columna lumbar: vaya al punto d. El narrativo habla de dolor articular mas que dolor generalizado. Vuelva al punto 24 y elija otra 20 c. Artritis reactiva: correcto! La artritis reactiva se define por la ausencia de gérmenes en los cultivos habituales, el compromiso habitual es mono u oligoarticular de miembros inferiores y los cuadros posuretritis son 5 veces mas frecuentes en los hombres. El paciente es obeso, hipertenso e hipercolesterolémico. El examen físico es normal. Trae un laboratorio general que es normal. El nivel de acido úrico sérico al momento de la artritis de tobillo era de 6.1 mg/dl. Cual de los siguientes datos considera mas útil para el diagnóstico. a. El paciente trae una RNM de tobillo que muestra sinovitis: vaya al punto 27. b. La esposa del paciente recuerda que hace 5 años el paciente tuvo un episodio similar en un pie y hace 2 años una

6 inflamación en el otro tobillo. Todas curaron en menos de 2 semanas y sin secuela: vaya al punto 7. c. Se realizo un test de factor reumatoideo que fue negativo: vaya al punto c. La solicitud del test de factor reumatoideo no tiene una utilidad significativa en cuadros agudos, ni monoarticulares. Vuelva al punto 20 y elija otra 22 a. En ausencia de traumatismos o afección previa de la articulación, la presencia de artrosis de tobillo no es habitual. Por otra parte el liquido articular inflamatorio aleja este diagnóstico. Vuelva al punto 6 y elija otra 23 a. La gota se confirma por el hallazgo de los cristales de acido úrico en liquido sinovial o en los tofos. Vuelva al punto 7 y elija otra 24 c. correcto. Como enseñanza, en toda monoartritis aguda deben buscarse cristales. A la inversa, dado que es posible que los pacientes con gota se infecten, aunque tenga el diagnóstico de gota, siempre enviar liquido a cultivo. Caso Nro 3: una paciente de 65 años consulta por dolores articulares en manos, rodillas, columna cervical y lumbar de años de evolución con recaídas y remisiones. La causa mas probable de los dolores es: a. Osteoporosis: vaya al punto 11. b. Osteoartritis (artrosis): vaya al punto 18. c. Fibromialgia: vaya al punto a. Nunca diagnostique FM en cuadros recientes, sin haber descartado previamente otras enfermedades generales, reumatológicas o endocrinológicas. Vuelva al punto 28 y elija otra 26 c. No hay síntomas locales que justifiquen una RNM. Además la paciente refiere dolor cervical y en manos. Vuelva al punto 18 y elija otra 27 a. La presencia de inflamación articular ya era clara por la artrocentesis. Este dato es inespecífico. Vuelva al punto 20 y elija otra

7 28 b. Fibromialgia: correcto!. Se estima que la FM afecta al 4% de la población. Al ingresar al consultorio la paciente menciona que desde hace 60 días sufre de dolores generalizados, astenia, cansancio y equivalentes febriles. Cual de los siguientes diagnósticos le parece mas probable. a. Fibromialgia (FM): vaya al punto 25. b. Lupus Eritematoso Sistémico (LES): vaya al punto 3. c. Esclerosis sistémica Progresiva (ESP): vaya al punto a. correcto. Todo paciente que toma antiinflamatorios en forma crónica debe tener un laboratorio general. El laboratorio muestra una anemia microcitica hipocrómica leve e hipercolesterolemia. El resto no muestra alteraciones significativas. Cual de las siguientes conductas le parece de mayor utilidad: a. Seguir igual tratamiento sin mayor estudio: vaya al punto 4. b. Indicarle a su paciente que no tome nunca más antiinflamatorios: vaya al punto 17. c. Pedir una densitometría ósea de columna lumbar: vaya al punto b. Hasta 30% de los pacientes con gota tiene el nivel de acido úrico sérico normal, al momento de la crisis. Vuelva al punto 7 y elija otra 31 a. Artritis reumatoidea: afecta al 1% de la población, y si bien es mas frecuente su inicio entre los años de edad, puede empezar a los 20 años de edad. Sin embargo vuelva al punto 1 y revise si no existe alguna otra enfermedad más común. 32 b. La paciente no tiene inflamación, tiene reactantes de fase aguda normales y además hay compromiso axial por lo que el diagnóstico de artritis reumatoidea es improbable. El test de Factor Reumatoideo es positivo en 5% de la población y su positividad aumenta con la edad. Vuelva al punto 18 y elija otra

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