Guía para la Declaración Jurada de Transferencia Electrónica Online No Autorizada

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1 Guía para la Declaración Jurada de Transferencia Electrónica Online No Autorizada Para su comodidad, a continuación se encuentra una guía para ayudarlo a completar los campos del formulario de Declaración jurada: Sección Información del solicitante Describa el ítem controvertido Descripción del reclamo Declaraciones del solicitante Firma del solicitante Autorización notarial Información solicitada Nombre y número de cuenta Dirección, Ciudad/Estado/Código postal/país Números de teléfono particular y comercial Fecha de la transacción = Fecha de la transferencia electrónica Librador (es decir, el creador) = Nombre del Titular de la cuenta enunciado como remitente en la transferencia Pagadero a la orden de = Nombre de la persona o entidad enunciada como Beneficiario en la transferencia Monto = Monto equivalente en dólares de los fondos transferidos Marque el casillero de Unauthorized Online Wire Transfer (Transferencia electrónica online no autorizada) Complete las líneas 3 y 5, y también la línea 2 si corresponde Firma de uno de los Titulares de la cuenta Fecha Para las cuentas de negocios, escriba en imprenta el nombre y el cargo del Firmante autorizado que firma como Solicitante El área debe ser certificada por un Notario en los Estados Unidos, la Embajada o el Consulado de los Estados Unidos. Usted puede incluir información adicional o aclaratoria en la Página 2 de la Declaración jurada. Si tiene alguna duda, puede contactarse con nosotros enviándonos un mensaje a través de Citibank Online en o llamando a CitiPhone Banking, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a los siguientes números.* Citigold International (813) o al 1 (866) International Personal Banking (813) o al 1 (800) Relación de Cuentas Citi Global Executive (813) o al 1 (866) Relación de Cuentas Citi Global Executive Preferred (813) o al 1 (866) Citibank, N.A., miembro de la FDIC. Citibank con un Diseño de Arco en el logo es una marca de servicio de Citigroup, Inc. o Citibank, N.A., usada y registrada en todo el mundo. GAUOWTWEB0613S

2 AFFIDAVIT OF UNAUTHORIZED ONLINE WIRE TRANSFER PLEASE PRINT LEGIBLY Claimant Name (Business or Individual) Account Number Street Address City, State, Zip, Country DESCRIBE DISPUTED ITEM Home Telephone Number Business Telephone Number Date of Transaction Drawer (i.e., maker) Payable to the Order of Amount CLAIM DESCRIPTION The item described above was improperly paid because of an: Unauthorized Online Wire Transfer The online wire transfer was not authorized by me and I received no benefit from the issuance of this transfer. The person(s) who initiated this online wire transfer is not authorized to use this account(s). CLAIMANT S STATEMENTS 1. I did not receive any benefit or value from proceeds of the Online Wire Transfer, and proceeds were not used for any purpose on my behalf. 2. I have not arranged with the person(s) who initiated the Online Wire Transfer to be reimbursed for proceeds of the transaction. I do not carry any insurance applicable to the loss resulting from the transaction. I suspect: (Suspect Name) of, (Suspect Address), of having initiated the unauthorized transaction described in this Affidavit, as I have stated above. I believe this person did this under the following circumstance:. 3. I, the Claimant, was not negligent in contributing to the unauthorized Online Wire Transfer and discovered the transaction on (date), under the following circumstances:. 4. I understand that Citibank is a federally insured bank and that making any false statements to Citibank in connection with my claims, or to induce Citibank to rely upon those statements, is a crime. I also understand that Citibank or other persons or entities, such as law enforcement may require my assistance in connection with any criminal or civil prosecution of the wrongdoer(s). Should that arise, I agree to cooperate fully, including the giving of testimony and appearing at a trial. Should I refuse to cooperate, Citibank may revoke any settlement it offered or paid to me, including charging the amount of any settlement to any account I hold at Citibank. 5. I declare under penalty of perjury under the laws of the State of (State) that the foregoing is true and correct. Claimant s Signature Date If Claimant is a Business, Print Name/Title of Authorized Signer X Notary Seal State of County of Subscribed and sworn to (or affirmed) before me on this day of, 20, by, personally known to me or proved to me on the basis of satisfactory evidence to be the person(s) who appeared before me. Notary Public Signature 2013 Citibank Citibank, N.A. Member FDIC. 12/2009

3 AFFIDAVIT PAGE 2 - For Financial Center Use Only RE: New Account Number: Information that may assist with the investigation of the claim Was Provisional Credit granted to Claimant? Yes No Date Posted Amount Prepared By (Print Name) FC Number Telephone Number Send original with completed Affidavit to IRU. 09/2008

4 DECLARACIÓN JURADA DE TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA NO AUTORIZADA ONLINE ESCRIBA EN LETRA IMPRENTA LEGIBLE Nombre del solicitante (negocio o persona) Número de cuenta Dirección Ciudad, Estado, Código postal, País DESCRIBA EL ÍTEM CONTROVERTIDO Número de teléfono de la casa Número de teléfono de oficina Fecha de la transacción Librador (es decir, el creador) Pagadero a la orden de Monto DESCRIPCIÓN DEL RECLAMO El ítem descrito anteriormente fue pagado de manera inadecuada debido a: Trasferencia electrónica no autorizada Online La transferencia electrónica online no fue autorizada por mí y yo no recibí ningún beneficio de la emisión de esta transacción. La/s persona/s que inició/iniciaron esta transferencia electrónica online no está/n autorizada/s para utilizar la/ cuenta/s. TESTIMONIOS DEL SOLICITANTE 1. Yo no recibí ningún beneficio o valor de los ingresos de la transferencia electrónica online, y los ingresos no fueron utilizados para ningún propósito a mi nombre. 2. Yo no arreglé con la/s persona/s que inició/iniciaron la transferencia electrónica online recibir reembolso por los ingresos de la transacción. Yo no poseo ningún seguro aplicable a la pérdida que resulta de la transacción. Yo sospecho que: (nombre del sospechoso) de, (dirección del sospechoso), inició la transacción no autorizada en la Declaración jurada, tal como mencioné anteriormente. Yo creo que esta persona lo hizo en las siguientes circunstancias:. 3. Yo, el Solicitante, no fui negligente contribuyendo con la transferencia electrónica online y descubrí la transacción el (fecha), en las siguientes circunstancias:. 4. Yo comprendo que Citibank es un banco con garantía federal y que realizar un falso testimonio a Citibank en relación con mis reclamos, o inducir a Citibank a confiar en estas declaraciones, es un delito. También comprendo que Citibank u otras personas o entidades, tales como oficinas policiales pueden requerir mi ayuda en relación con cualquier acción penal o civil del/los infractor/es. Si eso sucede, yo acepto cooperar por completo, incluso aportando testimonio o presentándome en un juicio. Si me niego a cooperar, Citibank puede revocar cualquier liquidación que me ofreció o me pagó, Incluso cargar el monto de cualquier liquidación a cualquier cuenta que mantengo en Citibank. 5. Declaro bajo pena de perjurio según las leyes del Estado de (Estado) que lo mencionado anteriormente es verdadero y correcto. Firma del solicitante Fecha Si el solicitante es un negocio, nombre en imprenta/cargo del firmante autorizado X Estado de Condado de Firmado y jurado (o afirmado) en mi presencia a los días del mes de, del año, por, conocido por mí o comprobado mediante evidencias satisfactorias como el/las persona/s que comparecieron ante mí. Sello del notario Firma del Notario Público 2013 Citibank Citibank, N.A. Miembro de FDIC. 12/2009

5 PÁGINA 2 DE LA DECLARACIÓN JURADA Únicamente para uso del Centro Financiero REF.: Nuevo número de cuenta: Información que puede colaborar con la investigación del reclamo Se otorgó crédito provisorio en la cuenta del solicitante? Sí No Fecha de publicación Monto Preparado por (nombre en imprenta) Número de FC Número de teléfono Enviar el original con la Declaración jurada completa a IRU. 09/2008

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