ANEXO III DECLARACIÓN DE DATOS ESTADISTICOS EN MATERIA DE JUEGOS Y APUESTAS.

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1 Nº Procedimiento Consejería de Hacienda Código SIACI DK54 ANEXO III DECLARACIÓN DE DATOS ESTADISTICOS EN MATERIA DE JUEGOS Y APUESTAS. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Si elige persona física son obligatorios los campos: tipo de documento, nombre y primer apellido Persona física NO NIF NO NIE NO Número de documento: Nombre: 1º Apellido: 2º Apellido: Si elige persona jurídica son obligatorios los campos: número de documento y razón social Persona jurídica: NO Número de documento: Razón social: Nº inscripción Registro: Domicilio: Provincia: C.P.: Población: Teléfono: Teléfono móvil: Correo electrónico: Horario preferente para recibir llamada: DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE NIF NO NIE NO e Número de documento: Nombre: 1º Apellido: 2º Apellido: Domicilio: Provincia: C.P.: Población: Teléfono: Teléfono móvil: Correo electrónico: Horario preferente para recibir llamada: Si existe representante, las comunicaciones que deriven de este escrito se realizarán con el representante designado por el interesado. MEDIO POR EL QUE DESEA RECIBIR LA RESPUESTA NO Correo postal NO Correo electrónico Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Dirección General del Tributos y Consejería de Hacienda. Por ello pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, o mediante tramitación electrónica. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de información o al

2 TIPO DE ACTIVIDAD (INDICAR CUAL) CASINOS DE JUEGO. ESTABLECIMIENTOS DE JUEGOS. ZONAS DE APUESTAS EN RECINTOS DEPORTIVOS Y FERIALES. FABRICANTES / IMPORTADORES. COMERCIALIZADORAS/ DISTRIBUIDORTAS EMPRESAS OPERADORAS. OTRAS. PERSONAL DE LAS EMPRESAS (INDICAR NÚMERO) DIRECTIVOS. ADMINISTRATIVOS. TÉCNICOS. OTROS. FIJOS. TEMPORALES. DATOS ECONOMICOS Y CONTABLES CAPITAL SOCIAL. NÚMERO DE ACCIONES. FIANZAS CONSTITUIDAS FABRICANTES: MÁQUINAS/ INTERCONEXION: COMERCIALIZADORAS: MÁQUINAS B/C/ APUESTAS: EMPRESAS OPERADORAS: MÁQUINAS B/C/ APUESTAS: ADICIONALES: TITULARES DE LOCALES: CASINSO DE JUEGO: ESTABLECIMIENTO JUEGOS: ADICIONALES: TRIBUTOS SATISFECHOS EN EL AÑO ANTERIOR POR TASA FIASCAL MÁQUINAS DE JUEGO TIPO B O C: POR APUESTAS: POR EL JUEGO DEL BINGO OTROS: :

3 EMPRESAS FABRICANTES: DATOS FABRICACIÓN CASTILLA-LA MANCHA. TIPO FABRICADOS IMPORTADOS VARIACIONES AÑO ANTERIOR MAQUINAS TIPO B MAQUINAS TIPO C MÁQUINAS APUESTAS INTECONEXIONADOS OTROS EMPRESAS DISTRIBUIDORAS: DATOS DISTRIBUCIÓN CASTILLA-LA MANCHA. TIPO VENTAS ALQUILER LEASING VARIACIONES AÑO ANTERIOR MAQUINAS TIPO B MAQUINAS TIPO C OTROS EMPRESAS OPERADORAS (MÁQUINAS DE JUEGO Y APUESTAS EN EXPLOTACIÓN). LOCAL TIPO HOSTELERIA EST. JUEGOS ZONA APUESTAS CASNOS JUEGO VARIACIONES RECAUDACIÓN TIPO B TIPO C APUEST EMPRESAS TITULARES DE ESTABLECIMIENTOS DE JUEGOS (UN CUADRO POR LOCAL) Denominación: Domicilio: Localidad: Provincia: Código postal: Fecha autorización: Máquina B: Máquinas apuestas

4 ESTABLECIMEINTOS DE JUEGOS Visitantes: Hombres: Mujeres: MODALIDADES DE JUEGOS: Bingo. Bingo tradicional. Venta cartones: Otras modalidades de bingo. Dinero jugado: Ingresos premios: Cuantía en premios : Coste cartones: Ingresos: Apuestas. Tipos: Cantidades jugadas: Cuantía premios: Recaudación: Juegos de conocimiento, estrategia, habilidad o destreza y complementarios. Cantidades jugadas: Cuantía premios: Recaudación: JUEGOS MESAS Nº JUGADORES CANTIDADES INGRESOS TORNEOS Máquinas tipo B. Máquina B especiales. Máquinas tipo C. Número de máquinas: Cantidades jugadas: Recaudación total:

5 CASINOS DE JUEGO Visitantes: Hombres: Mujeres: INGRESOS POR TIPO DE JUEGO Y MESA. (Un cuadro por cada tipo de juego) TIPO DE JUEGO (una fila por cada mesa de juego de ese tipo): JUEGO Nº MESA DINERO JUGADO PREMIOS INGRESOS TORNEOS Total tipos de juego: Total número de mesas: Total ingresos: Apuestas. Tipos: Cantidades jugadas: Cuantía en premios: Cantidad recaudada: Máquinas juego tipo B/ Tipo B especiales. Máquinas juego tipo C. Nº de máquinas: Número de máquinas: Cantidad jugada: Recaudación: Cantidades jugadas: Recaudación total: Ingresos divisas. Tipo moneda: Cantidad: Otros. Ingresos por propina: Drop: Euros cambio:

6 ACREDITACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS Declaraciones responsables La persona abajo firmante, en su propio nombre o en representación de persona interesada o entidad que se indica, declara que todos los datos consignados son veraces. Igualmente la persona abajo firmante declara conocer que en el caso de falsedad en los datos y/o en la documentación aportados u ocultamiento de información, de la que pueda deducirse intención de engaño en beneficio propio o ajeno, podrá ser excluida de este procedimiento, ser objeto de sanción y, en su caso, los hechos se pondrán en conocimiento del Ministerio Fiscal por si pudieran ser constitutivos de un ilícito penal. Autorizaciones AUTORIZA a este órgano gestor de la Consejería de Hacienda para que pueda proceder a la comprobación y verificación de los siguientes datos: No SI No NO: Los acreditativos de identidad del solicitante, o en su caso del representante. No SI No NO: Los acreditativos de domicilio o residencia a través del Servicio de Verificación de Datos de Residencia (SVDR). No SI No NO: Los datos o documentos que se encuentren en poder de la Administración regional, concretamente los siguientes: Documento..., presentado con fecha...ante la unidad... de la Consejería de... Documento..., presentado con fecha...ante la unidad... de la Consejería de... Todo ello en los términos establecidos en los artículos 4 y 5 del Decreto 33/2009, de 28 de abril, por el que se suprime la aportación de determinados documentos en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha y de sus organismos públicos vinculados o dependientes, comprometiéndose, en caso de no autorización, a aportar la documentación pertinente. PAGO DE TASAS Este procedimiento no conlleva tasas administrativas..., a de..de. POR LA EMPRESA Fdo.:.. NIF.:.. Órgano destinatario:

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