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1 Patología de Páncreas: Alonso Alvarado Índice por temas: -Anormalidades congénitas Pancreatitis aguda Pancreatitis crónica Quistes no neoplásicos Quistes congénitos Pseudoquistes Neoplasias Neoplasias quísticas Adenocarcinoma ductal inflitrante de páncreas (carcinoma de páncreas)

2 Anormalidades congénitas: Las alteraciones congénitas en la estructura del páncreas son de gran importancia ya que conllevan implicaciones en las patologías que afectan a dicho órgano. La agenesia en general se considera rara y suele asociarse a otras malformaciones que muy frecuentemente son incompatibles con la vida; en contraparte la presencia de tejido pancreático ectópico es un poco más frecuente (hasta 2% de la población) siendo los principales sitios en que se encuentra el estómago, el duodeno y el yeyuno. Su identificación es importante, ya que pueden representar focos de inflamación o incluso dar origen a neoplasias pancreáticas. Otra alteración relevante es el páncreas anular, que como su nombre lo sugiere implica la presencia de tejido pancreático en forma de anillo alrededor del duodeno, debe recordarse que debido a sus relaciones anatómicas, esta alteración puede condicionar la estenosis del duodeno. Por último, el páncreas divisum se considera la alteración congénita más frecuente, con una incidencia de entre el 3 y el 10% de la población. Dicha afectación consiste en una alteración en el sistema de conductos pancreáticos, de modo que el conducto pancreático principal drena únicamente una pequeña porción de la cabeza mientras que el conducto accesorio se encarga de drenar la mayor parte del órgano. Aunque no completamente concluyente, la evidencia actual parece indicar que el páncreas divisum puede ser un predisponente para el desarrollo de pancreatitis crónica. Pancreatitis aguda: Se trata de la afectación aguda y reversible del parénquima pancreático acompañado de inflamación importante. Las principales causas de pancreatitis aguda son las enfermedades biliares (colelitiasis) y el alcoholismo, explicando hasta el 80% de los casos, sin embargo existen otras causas de importancia que vale la pena mencionar: Obstrucción de vías pancreáticas por parásitos como áscaris lumbricoides Medicamentos como furosemida y azatioprina Trastornos metabólicos que condiciones hipercalcemia Hipertrigliceridemia Traumatismo, ya se abdominal o como resultado de algún procedimiento quirúrgico Causas genéticas, posiblemente responsables de un porcentaje importante de las pancreatitis agudas idiopáticas (entre el 10 y el 20% de las pancreatitis agudas). Las mutaciones de los genes que codifican para el tripsinógeno catiónico y el inhibidor de tripsinógeno se han propuesto como las principales mutaciones. De acuerdo a los patrones morfológicos la pancreatitis aguda se puede clasificar en dos tipos: 1. Pancreatitis aguda leve: Macroscópicamente se caracteriza por edema y necrosis grasa evidenciada por zonas amarillo-grisáceas de aspecto terroso. En este tipo de pancreatitis hay ausencia de focos necrótico o hemorrágicos obvios. A la evaluación microscópica se identifica edema importante, infiltrado agudo difuso, y esteatonecrosis tanto de la grasa peripancreática como de la encontrada en el estroma. Cabe resaltar la ausencia de hemorragia y la de necrosis del parénquima pancreático. 2

3 Corte macroscópico de páncreas que muestra focos de necrosis grasa Corte de páncreas con necrosis grasa extensa, especialmente en la superficie donde se encuentra el tejido adiposo peripancreático. A pesar de la extensión del daño, nótese la ausencia de focos necróticos o hemorrágicos 3

4 Acercamiento a un área de necrosis grasa identificable por alteraciones en los adipocitos que incluyen pérdida del núcleo periférico y de la arquitectura normal con hipereosinofilia del citoplasma Área de necrosis grasa muy evidente en la esquina superior derecha de la imagen, que además se acompaña de infiltrado predominantemente neutrofílico 2. Pancreatitis aguda severa: Macroscópicamente se identifican además de las zonas de necrosis grasa, zonas de necrosis y hemorragia parenquimatosa de color rojo o negro que varían en 4

5 extensión dependiendo de la gravedad, pudiendo afectar otras estructuras vecinas como el mesenterio y el epiplón en los casos más severos. A la evaluación microscópica, además del edema y la esteatonecrosis, el infiltrado es más severo y hay manifestaciones de necrosis del parénquima y de hemorragia importante debido a la afectación de los vasos sanguíneos (necrosis fibrinoide de la pared de los vasos). Corte macroscópico de hígado que muestra extensas áreas de color negro y rojo que indican zonas de necrosis y hemorragia parenquimatosa Corte micrsocópico de páncreas que muestra infiltrado neutrofícilo predominante con necrosis de los acinos y hemorragia profusa 5

6 Corte macroscópico de páncreas que muestra necrosis grasa y necrosis de las paredes vasculares Las manifestaciones clínicas de la pancreatitis aguda varian en función de la severidad del padecimeinto. A pesar de esto, el dato clásico y cardinal para el diagnóstico, es el de dolor abdominal (de intesnsidad variable) frecuentemente referido a la espalda que puede aompañarse de malestar general, anorexia, náusea y vómito. En casos graves de pancreatitis hemorrágica aparecen acúmulos de sangre en la región periumbilical (Signo de Cullen) y en el retroperitoneo (Signo de Gray Turner). Debido a la inespecificidad de las manifestaciones clínicas, el diagnóstico se basa en la identificación de niveles elevados en sangre de amilasa y lipasa en el marco de las manifestaciones clíncias antes mencionadas. Pancreatitis crónica: Se trata de la lesión irreversible del parénquima pancreático con fibrosis abundante y eventual pérdida del componente endócrino en los casos más avanzados. Suele presentarse en el marco de episodios agudos recurrentes como en el alcoholismo crónico o en la enfermedad biliar obstructiva recurrente. Otras causas que se han identificado pueden asociarse a pancreatitis hereditaria y a fibrosis quística. Dentro de los mecanismos fisiopatológicos que se han descrito, se cree que la pancreatitis aguda pone en marcha un mecanismo de fibrosis que puede llegar a ser irreversible. De igual manera, la formación de concreaciones intraductales debido al aumento del contenido protéico de las 6

7 secreciones pancreáticas inducido por alcohol, así como a efectos tóxicos directos inducidos por metabololitos del alcohol son también causas que actualmente se consideran importantes. Sobre la morfología de la pancreatitis crónica, macroscópicamente se identifica tejido pancreático de consistencia dura, con ductos dilatados y concreaciones calcificadas a veces visibles. Al estudio microscópico el hallazgo más evidente es el de fibrosis extensa con pérdida importante del parénquima que se acompaña de infiltrado inflamatorio periductal y perilobulillar, así como de múltiples dilataciones ductales con concreaciones en el interior Corte macroscópico de páncreas que muestra tejido fibrosado con dilatación ductal y presencia de múltiples focos de calcificación Imagen por radiografía que muestra múltiples calcificaciones en el área pancreáticas 7

8 Pancreatitis crónica con fibrosis extensa, atrofia parenquimatosa e infiltrado inflamatorio crónico A B Cortes macroscópico a bajo aumento de páncreas. En A nótese la extensa fibrosis acompañada de una destrucción casi total del parénquima, mientras que B muestra fibrosis extensa y un ducto dilatado por concreación Cortes macroscópico a bajo aumento de páncreas. En A nótese la extensa fibrosis acompañada de pérdida importante del parénquima, mientras que B muestra fibrosis extensa y un ducto dilatado por concreación 8

9 Clínicamente se debe distinguir que la pancreatitis aguda es una entidad distinta a la crónica, ya que esta última se asocia a dolor abdominal crónico de intensidad variables (desde intensa hasta moderada) que se presenta usualmente de forma episódica (pudiendo los episodios durar hasta varias horas). Eventualmente, de no recibir tratamiento, estos pacientes evolucionan hacia la insuficiencia pancreática exócrina y en casos más graves hacia la insuficiencia endócrina también. La mortalidad inmediata es muy baja, sin embargo a los 20 o 25 años la mortalidad es cercana al 50%. Quistes no neoplásicos: Quistes congénitos: Estos quistes suelen ser múltiples y uniloculares, con un diámetro de hasta 5 centímetros. Se pueden asociar a quistes en otros órganos como el hígado y riñones, o bien relacionarse a síndromes como la poliquistosis renal autosómica dominante o la enfermedad de Von Hippel-Lindau. Al micro, el revestimiento del quiste está formado por epitelio simple cúbico, a menos que la presión intraquística sea muy elevada, en cuyo caso se puede identificar un epitelio simple plano. Es característico encontrar una capa o cubierta fibrosa que reviste al quiste. Pseudoquistes: Representan hasta el 75% de los quistes de páncreas y se denominan seudoquistes debido a la ausencia de un epitelio de revestimiento. Se forman a partir de acumulaciones necróticashemorrágicas rodeadas por tejido fibroso, y que pueden aparecer tanto en el parénquima pancreático como en estructuras vecinas como el epiplón menor o el retroperitoneo. Suelen aparecer en el marco de pancreatitis aguda, y su tamaño es muy variable oscilando entre 2 y 20 centímetros de diámetro. Corte macroscópico de páncreas que muestra estructura quística única uniloculada con pared fibrosa 9

10 Acercamiento a la superficie libre de un pseudoquiste pancreático. Nótese la ausencia de epitelio de revestimiento, en lugar del cual solo se identifica una superficie irregular de tejido fibroso con infiltrado inflamatorio Neoplasias: Neoplasias quísticas: Solamente el 15% de los quistes en páncreas son neoplásicos, mientras que en general solo el 5% de las neoplasias pancreáticas son formadoras de quistes. Se identifican principalmente cuatro, el cistadenoma seroso, la neoplasia mucinosa quística, las neoplasias mucinosas papilares intraductales y la neoplasia sólida seudopapilar Con una prevalencia mayor para mujeres que para hombres (2:1), los cistadenomas serosos representan hasta el 25% de todos los quistes neoplásicos del páncreas. Están representados por pequeños quistes de entre 1 y 3mm de diámetro que se encuentran revestidos por epitelio simple cúbico formado por células con abundante glucógeno. Al macro, además de los pequeños quistes llenos de líquido seroso a veces perceptibles, también es evidente la presencia de una cicatriz fibrosa en forma de estrella que irradia cordones hacia la periferia. Clínicamente, estas masas pueden ser asintomáticas o bien presentarse de manera inespecífica como dolor abdominal. No se asocian a malignidad y su resección quirúrgica es completamente curativa. 10

11 Corte macroscópico de un cistadenoma serosos. Nótese la presencia de una cicatriz central blanquecina rodeada por pequeñas estructuras quísticas de 1 a 3 mm de diámetro Corte macroscópico de un cistadenoma serosos. Nótese la presencia de una cicatriz central blanquecina rodeada por pequeñas estructuras quísticas de 1 a 3 mm de diámetro 11

12 Acercamiento microscópico a las pequeñas formaciones quísticas. Nótese que la superficie de estos quistes están revestidos por epitelio simple cúbico con escaso citoplasma debido a la presencia de abundantes depósitos de colágeno La neoplasia mucinosa quística, también mucho más frecuente en mujeres que en hombres (95% ocurren en mujeres), tiene una asociación importante con carcinomas invasivo, lo cual denota la importancia de su identificación. Clínicamente suele mantenerse asintomático, lo que condiciona un crecimiento mayor que el cistadenoma seroso. Al macro, son más frecuentes en el cuerpo y la cola del páncreas, y los quistes encierran líquido mucinoso de consistencia espesa. Al estudio microscópico, los quistes se encuentran revestidos por epitelio simple cilíndrico, con estroma subyacente denso muy similar al del ovario. La determinación de la malignidad se basa en la identificación de displasia en las células epiteliales. Corte macroscópico de una neoplasia mucinosa quística, nótese su cualidad multilocular y la presencia de material mucinoso 12

13 Acercamiento a la superficie quística de una neoplasia mucinosa quística. Nótese el epitelio superficial con displasia de bajo grado y es estroma subyacente muy denso y similar al del ovario Acercamiento a la superficie quística de una neoplasia mucinosa quística. El epitelio superficial es cilíndrico y muestra datos de displasia de alto grado 13

14 La neoplasia mucinosa papilar intraductal es más frecuente en hombres que en mujeres, y está formada por una masa de crecimiento papilar dentro de un ducto pancreático, lo cual condiciona la formación del quiste más frecuentemente encontrado en la cabeza del páncreas. El epitelio que reviste también es simple cilíndrico, sin embargo en este caso se identifica claramente el crecimiento papilar y la ausencia de estroma similar al ovárico. Al igual que la neoplasia mucinosa quística, esta neoplasia tiene potencial maligno que depende del grado de atipia nuclear de las células epiteliales. Corte macrsocópico que permite observar una neoplasia mucinosa papilar intraductal formada por el crecimiento papilar dentro de un ducto pancreático normal, lo cual condiciona la formación del quiste Corte a muy bajo aumento de una formación quística que permite observar el crecimiento papilar intraductal 14

15 Neoplasia mucinosa papilar intraductal. La imagen A muestra la superficie del quiste a bajo aumento que muestra el crecimiento papilar del epitelio. La imagen B es un acercamiento a las formaciones papilares que permite observar el eje fibrovascular de las prolongaciones y la displasia de alto grado del epitelio Por último, la neoplasia sólida seudopapilar es más frecuente en mujeres jóvenes, y se trata de una neoplasia que se ha asociada a procesos invasivos. Macroscópicamente la masa tiene partes sólidas y partes quísticas que encierran predominantemente material hemorrágico. Al estudio microscópico, se identifican células epiteliales en placas o bien organizadas en un crecimiento pseudopapilar. A pesar de su potencial de malignidad, la resección quirúrgica suele ser curativa en la mayoría de los casos. Corte macroscópico de un tumor predominantemente sólido con pequeños microquistes y zonas de hemorragia, todas estas características de la neoplasia pseudopapilar sólida 15

16 Corte microscópico de una neoplasia sólida pseudopapilar. Nótese que las células se encuentran dispuestas en placas sólidas, como en la esquina superior derecha de la imagen, y en pseudopapilas sin eje fibrovascular como en la mitad inferior de la imagen Adenocarcinoma ductal inflitrante de páncreas: También conocido como carcinoma de páncreas, es una neoplasia importante en la mayor parte del mundo, por ejemplo, en los Estados Unidos representa la cuarta causa de muerte por cáncer, únicamente por debajo de los cánceres de pulmón, colon y mama. En los últimos años se ha identificado un fuerte componentes genético que explica la progresión de la lesión desde neoplasia intraepitelial pancreática (de bajo, mediano y alto grado) hasta adenocarcinoma invasivo. Las alteraciones genéticas más frecuentemente asociadas a esta neoplasia incluyen acortamiento del telómerso, mutaciones del KRAS (90% de los casos), del p16, del SMAD4, del p53, etc. Sobre su epidemiología, cabe resaltar que es más frecuente en hombres que en mujeres, y aún más en hombres de edad avanzada, ya que la mayor parte de estos cánceres se diagnostican entre los 70 y los 80 años. También se ha identificado una prevalencia más alta en los pacientes con antecedentes de diabetes, pancreatitis crónica, alcoholismo y consumo de cigarrillos. La tasa de supervivencia a los 5 años es de tan solo el 5%. 16

17 Sobre su aparición, el 60% de estas neoplasias se origina en la cabeza del páncreas, mientras que el cuerpo y la cola son solo responsables del 15 y el 5% respectivamente. Por otra parte, hasta un 20% de los carcinomas afectan de manera difusa al páncreas. Macroscópicamente, estas neoplasias suelen ser duras y tener forma estrellada, con una coloración blanca o grisácea. Las que se ubican en la cabeza frecuentemente provocan obstrucción del conducto biliar común, razón por la que puede asociarse a ictericia, acolia y coluria, o bien a pancreatitis aguda franca, lo cual facilita su diagnóstico. Por su parte, los carcinomas del cuerpo y de la cola no suelen asociarse a obstrucción biliar, lo cual dificulta su diagnóstico. Las metástasis más frecuentes incluyen estructuras locales como el bazo, las suprarrenales, la columna, el colon transverso y el estomago, sin embargo la metástasis a distancia es frecuente e incluye hígado, pulmones y huesos. Al estudio microscópico, se identifica que la gran mayoría de los carcinomas son adenocarcinomas formadores de glándulas mediana y pobremente diferenciados, siendo los bien diferenciados una excepción. Debido a la poca diferenciación, las células epiteliales usualmente tienen formas variables, de las cuales la más común es la poliédrica. También es característica la evidente reacción desmoplásica del estroma y el fuerte patrón infiltrativo general de la lesión. Corte en fresco de tejido pancreático. La flecha señala una lesión blanquecina poco limitada con forma estrellada que corresponde a carcinoma de páncreas 17

18 Corte macroscópico que muestra la presencia de una lesión blanquecina poco delimitada inmersa en el parénquima y que corresponde a carcinoma pancreático Corte microscópico de carcinoma pancreático que muestra células epiteliales en formaciones glandulares moderadamente diferenciadas. Nótese la intensa reacción desmoplásica del estroma 18

19 Adenocarcinoma pancreático pobremente diferenciado con células epiteliales muy atípicas dispuestas en cúmulos o estructuras similares a glándulas Carcinoma pancreático moderadamente diferenciado con formaciones glandulares y reacción desmoplásica del estroma. Nótese la presencia de algunos acinos atróficos 19

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