Abordaje del niño con fiebre sin foco

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1 Jueves, 5 de febrero de 2015 Mesa redoda: Patología ifecciosa: actualizado el día a día Moderadora: María Rosa Albañil Ballesteros Pediatra. CS Cuzco. Fuelabrada, Madrid. Tratamieto empírico de ifeccioes prevaletes e Ateció Primaria Cristia Calvo Rey Pediatra. Uidad de Ifectología y Reumatología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Uiversitario Severo Ochoa. Legaés, Madrid. Abordaje del iño co fiebre si foco Jesús Ruiz Cotreras Jefe de Servicio de Pediatría. Uidad de Imuodeficiecias. Hospital Uiversitario 12 de Octubre, Madrid. María Rosa Albañil Ballesteros Pediatra. CS Cuzco. Fuelabrada, Madrid. Textos dispoibles e Cómo citar este artículo? Ruiz Cotreras J, Albañil Ballesteros MR. Abordaje del iño co fiebre si foco. E AEPap ed. Curso de Actualizació Pediatría Madrid: Lúa Edicioes 3.0; p RESUMEN Abordaje del iño co fiebre si foco Jesús Ruiz Cotreras Jefe de Servicio de Pediatría. Uidad de Imuodeficiecias. Hospital Uiversitario 12 de Octubre, Madrid. jruizcotreras@gmail.com María Rosa Albañil Ballesteros Pediatra. CS Cuzco. Fuelabrada, Madrid. mralba100@hotmail.com Se defie como fiebre si foco (FSF) ua temperatura rectal superior a 38º de meos de 72 horas de evolució para la que o se ecuetra foco después de ua historia y exploració física completas. Es u motivo frecuete de cosulta e Ateció Primaria y servicios de urgecia. La mayoría de las veces se debe a efermedades virales autolimitadas pero e u pequeño porcetaje de los casos puede correspoder a efermedades bacteriaas graves (EBG) tales como bacteriemia, meigitis, eumoía o ifecció uriaria (la más frecuete). Idetificar qué pacietes, etre los que refiere fiebre como úico motivo de cosulta, puede estar afectados por ua de estas efermedades es u reto para el pediatra. Para ello es preciso coocer la frecuecia, etiología y epidemiología de la EBG que puede variar e fució de las características del paciete y de la població: edad, estado vacual y atecedetes periatales. Hay que coocer e idetificar e la historia y la exploració los datos de alarma y la utilidad de las pruebas complemetarias. Tambié se ecesita coocer las circustacias e que está idicada la prescripció de tratamieto, así como cuado está idicado el iicio imediato del mismo y los criterios de derivació. 31

2 32 Actualizació e Pediatría Cuado se decide el alta al domicilio los padres debe recibir istruccioes cocretas sobre qué debe vigilar e el iño. El objetivo geeral de la Mesa es idetificar que pacietes co FSF tiee riesgo de presetar ifecció bacteriaa grave (IBG) y cuál es la actitud diagóstica y terapéutica más adecuada para su abordaje. INTRODUCCIÓN Se defie como FSF a toda efermedad febril aguda, de meos de 72 horas de evolució, e la que o puede establecerse la causa después de ua aamesis y exploració física detalladas. Se cosidera que u lactate tiee fiebre cuado la temperatura rectal es de 38º C. La temperatura axilar o es fidediga, ya que puede ser ormal e ua proporció sustacial de lactates co temperatura rectal elevada. E la mayoría de los casos, la FSF e el lactate se debe ifeccioes víricas autolimitadas. Si embargo, ua proporció pequeña pero sigificativa de lactates co FSF, sobre todo los meores de 3 meses, padece ua IBG, como bacteriemia, ifecció uriaria (ITU), meigitis, eumoía, artritis séptica, osteomielitis y eteritis 1-3. La icidecia de IBG ha sido estimada e 6-10% e lactates meores de 3 meses y 5-7% e iños de 3-36 meses de edad 2. El riesgo de IBG dismiuye co la edad y aumeta co el grado y duració de la fiebre 2. La bacteriemia oculta se defie como la presecia de bacterias e la sagre e u iño co bue estado geeral, e ausecia de ua fuete idetificable de ifecció. Ates de la era de las vacuas cojugadas, la prevalecia de esta etidad e iños de 3-36 meses co FSF era del 2,5% al 12%. La causa más frecuete era Streptococcus peumoiae (50-90%) seguido de Haemophilus ifluezae tipo b (3-25%) 2. Otras bacterias meos frecuetes era Salmoella sp y Neisseria meigitidis. Alrededor del 90% de los casos de bacteriemia eumocócica cura espotáeamete, pero u 2-4% de ellos acaba e ua meigitis y u 6-8% e otras ifeccioes focales como artritis o celulitis. Por el cotrario, la bacteriemia por H. ifluezae tipo b (Hib), evolucioa co mucha frecuecia hacia ifeccioes focales (meigitis, eumoía, celulitis facial). El uso de las vacuas cojugadas (VC) ha dismiuido otablemete la icidecia de bacteriemia oculta. E u lactate sao co FSF que haya recibido al meos dos dosis de cojugada frete a Hib, la frecuecia de bacteriemia por este agete es prácticamete ula 3. Por otra parte, la icidecia de bacteriemia oculta e iños de 3 a 36 meses co bue estado geeral e poblacioes co altas coberturas vacuales co la vacua eumocócica cojugada heptavalete (VNC7) es meor del 0,25-0,5% 2-5. Co las uevas vacuas eumocócicas cojugadas 10-valete y 13-valete debería ser todavía más baja. Las ifeccioes del tracto uriario (ITU) supoe alrededor del 1% de las visitas ambulatorias pediátricas y hasta u 5% a u 15% de las visitas a la urgecia 2. Represeta la ifecció bacteriaa más frecuete e los lactates co FSF, co ua prevalecia que oscila etre el 5% y el 7% e los meores de 2 años 2,6-8. Esta frecuecia varía, si embargo, co la edad y el sexo de los iños. E los lactates meores de 3 meses, la icidecia e iños y iñas es bastate similar (7-8%), mietras que e los lactates de 3 a 12 meses es 8% para las iñas y 1,7% para los iños. Los factores de riesgo de padecer ua ITU co fiebre si foco so: edad iferior a 12 meses; o estar circucidado (la circucisió dismiuye el riesgo de ITU hasta 10 veces), sexo femeio; temperatura 39ºC, y duració de la fiebre mayor de 2 días 2,4,7,8. Hay que teer e cueta que de u 60% a u 65% de los lactates meores de 36 meses co FSF e ITU tiee ua pieloefritis. La frecuecia de meigitis tambié ha dismiuido co las vacuas cojugadas frete a Hib, eumococo y meigococo C. E geeral, e los iños de 3-36 meses los sigos y los sítomas de la exploració física permite descartar la existecia de meigitis, pero esto o sucede así e los lactates meores de 3 meses. La eumoía si sítomas respiratorios (taquipea, aleteo asal, quejido respiratorio, saturació de oxígeo

3 Abordaje del iño co fiebre si foco 33 < 95%, ciaosis o alteracioes e la auscultació pulmoar) es improbable e los lactates co FSF. U úico estudio ha demostrado que los lactates co fiebre mayor de 39ºC y leucocitos >20 000/µL tiee ua icidecia del 19% de eumoía oculta 9. ORIENTACIÓN DEL LACTANTE CON FIEBRE SIN FOCO La orietació del lactate co FSF parte de alguos pricipios geerales (Tabla 1) obteidos desde diferetes estudios. El mal estado geeral del iño tiee u gra valor para predecir efermedad grave (valor predictivo positivo alto), pero lo cotrario o es cierto (valor predictivo egativo bajo). De hecho, alguos lactates, sobre todo los meores de 3 meses, co ifeccioes bacteriaas puede teer bue estado geeral 1-3. La edad es otro factor importate e el efoque de los iños co FSF, ya que cuato meor es el iño mayor es el riesgo de efermedad grave y más iespecíficos so los sítomas y sigos. Desde u puto de vista práctico, se cosidera dos grupos de iños: los mayores de 3 meses y los meores de esta edad. Ambos grupos requiere ua aproximació diferete. Fiebre si foco e el lactate meor de 3 meses Alrededor de u 5% a u 10% de los lactates meores de 3 meses co FSF tiee ua IBG, y etre u 0,5% y 2% de estos iños ua meigitis bacteriaa. El riesgo es mucho mayor e los lactates meores de 4 semaas. Esta frecuecia ta alta de ifecció bacteriaa se debe a su imadurez imuológica. E esta edad, la exploració física carece de sesibilidad para idetificar a los lactates co riesgo de padecer ua IBG, como se ha expuesto ateriormete. Además, la meigitis se maifiesta co sigos y sítomas geerales e iespecíficos, co pocos sigos y sítomas de afectació del sistema ervioso cetral. Otro dato muy peculiar de los lactates muy pequeños es que puede padecer ua ITU auque tega u aálisis y sedimeto uriarios ormales. De todo lo aterior, se deduce que es ecesario recurrir a pruebas de laboratorio para hacer el diagóstico y, e muchas ocasioes, a la pució lumbar para excluir meigitis 1-3,10. E geeral, a todos los lactates meores de 3 meses co FSF debería realizárseles los llamados tests de sepsis que icluye u aálisis de oria, u recueto y fórmula leucocitarios, y, cuado sea posible, PCR y/o procalcitoia 1-3. Es siempre ecesario hacer u urocultivo (por sodaje vesical o por pució suprapúbica) icluso auque el aálisis de oria sea ormal, ya que e esta edad hasta u 25-50% de los iños co ITU tiee ua oria y sedimeto ormales. No es preceptivo realizar ua radiografía de tórax, a meos que el lactate tega algú sítoma respiratorio como taquipea, dismiució de la saturació de oxígeo o auscultació pulmoar aormal. E los iños meores de 6 semaas, especialmete si o tiee bue estado geeral, Tabla 1. Pricipios geerales e la orietació de la fiebre si foco del lactate FSF e iños meores de 3 meses No hay relació clara etre el grado de fiebre y la posibilidad de bacteriemia. La sesibilidad de la exploració física para detectar ifecció bacteriaa es escasa. Hay lactates meores de 3 meses co ifeccioes bacteriaas y bue estado geeral. Puede existir ua meigitis si sigos meígeos i otros sigos o sítomas eurológicos. U 25-50% de los casos de ITU tiee aálisis y sedimeto de oria ormales. FSF e iños de 3-36 meses La bacteriemia es más frecuete cuato mayor es la temperatura. La sesibilidad y especificidad de la exploració física para detectar ifeccioes bacteriaas graves so alrededor del 75%. Cuado hay ua meigitis se maifiesta por rigidez de uca, sigos meígeos y otros sigos de focalidad eurológica. El aálisis y el sedimeto de oria está alterados e los iños co ITU.

4 34 Actualizació e Pediatría alguos autores recomieda realizar trasamiasas y radiografía de tórax co vistas al diagóstico de herpes simple eoatal, ya que esta ifecció afecta a estos órgaos 3. La actuació viee marcada, e gra medida, por el estado geeral y la edad del iño (Tabla 2). La escala de observació clíica más difudida para determiar el estado geeral de los lactates meores de 90 días so los criterios de Rochester (Tabla 3). Estos criterios trata de idetificar a los iños co bajo riesgo de ifecció bacteriaa, lo que permite u maejo meos agresivo 1. Tabla 2. Maejo del lactate meor de 3 meses co fiebre si foco Mal estado geeral, efermedades previas, complicacioes e el periodo eoatal o edad meor de 4 semaas: test de sepsis (icluyedo pució lumbar) igreso y tratamieto atibiótico. Bue estado geeral, o efermedades previas, o complicacioes e periodo eoatal: Edad iferior a 4 semaas: Opció 1.ª: igreso, test de sepsis, icluyedo pució lumbar y tratamieto atibiótico*. Opció 2.ª: igreso si tratamieto atibiótico y test de sepsis (puede omitirse la pució lumbar si el recueto leucocitario es < mm 3, el úmero de cayados es < 1500 mm 3 y la razó cayados/eutrófilos totales es < 0,2). Edad de 4 a 12 semaas: se realiza todos los test de sepsis excepto la pució lumbar que puede pospoerse hasta coocer el resultado de los mismos. Cumple todos los criterios de bajo riesgo (icluidos los test de sepsis): Opció 1.ª: pució lumbar y, si es ormal, alta co ceftriaxoa im ** y cotrol ambulatorio e horas. Opció 2.ª: observació e domicilio u hospital y si tratamieto. No cumple criterios de bajo riesgo: pució lumbar, igreso y tratamieto atibiótico. *< 1 semaa de edad: ampicilia, 100 mg/kg/día, dividido e dos dosis + cefotaxima 100 mg/kg/día, divido e dos dosis. Otra alterativa es ampicilia + getamicia 5 mg/kg/día. > 1 semaa de edad: ampicilia 200 mg/kg/día, cada 6 horas + cefotaxima 150 mg/kg/día cada 8 horas. ** No debe admiistrarse ceftriaxoa si o se ha descartado meigitis. La dosis es 50 mg/kg/día, e ua sola dosis itramuscular. Tabla 3. Criterios de Rochester para idetificar lactates meores de 3 meses de bajo riesgo Bue estado geeral Ausecia de efermedad previa (edad gestacioal mayor de 37 semaas, o recibió atibióticos periatalmete, o fue tratado por hiperbilirrubiemia de causa descoocida, o está recibiedo actualmete atibióticos, o ha sido hospitalizado, previamete, o padece ua efermedad cróica y o permaeció hospitalizado tras el acimieto más tiempo que su madre) No evidecia de ifecció focal (piel, tejido subcutáeo, hueso, articulacioes u oídos) Valores de laboratorio: 1. Leucocitos e sagre periférica: /mm 3 2. Cayados e sagre periférica: < 1500/mm 3 3. Sedimeto uriario: meos de 10 leucocitos por campo 4. Razó cayados/eutrófilos totales < 0,2* *Este criterio o forma parte de los criterios clásicos de Rochester. Los lactates que cumple todos los criterios de Rochester tiee ua probabilidad muy baja de teer ua ifecció bacteriaa grave, co u valor predictivo egativo de 98,9% (IC del 95%, 97,2 al 99,6%) para ua IBG y u valor predictivo egativo de 99.5% (IC del 95%, 98,2 a 99,<9%) para bacteriemia 10,11. Si embargo, el valor predictivo positivo de los criterios de Rochester es meor e los lactates meores de 4 semaas, ya que hasta u 5-6% de los que cumple todos los criterios de bajo riesgo tiee ua IBG 11. Además, la utilizació de otros biomarcadores de iflamació aumeta poco la sesibilidad. Por ello, hay u acuerdo geeral e que e todos los lactates meores de 4 semaas co FSF se debería realizar todos los test de sepsis, icluida la pució lumbar (PL) 1-3. Esta prueba debería hacerse tambié e los lactates meores de 4 semaas diagosticados de ITU, ya que hasta u 12% de ellos tiee u hemocultivo positivo 3. Además debe ser hospitalizados para tratamieto empírico co ampicilia más getamicia o ampicilia más cefotaxima, depediedo de los resultados de la PL. E los lactates etre 4 semaas y 3 meses de edad, las aproximacioes etre los diferetes autores varía. El abordaje más coservador propoe hacer PL a todos los lactates de 1-3 meses; otro efoque cosiste e hacer PL a los lactates de 1-2 meses (o a los mayores de 2

5 Abordaje del iño co fiebre si foco 35 meses); y la tercera posició cosiste e o realizar PL e los iños de 1-3 meses si se cumple todos los criterios de bajo riesgo o si se diagostica ua ITU 1-3. E cualquier caso, o se debería prescribir igú tratamieto atibiótico a lactates de esta edad e los que o se haya descartado meigitis. Los lactates cuyos padres refiere fiebre, que si embargo o se costata e la visita médica, debe ser tratados como lactates co FSF, ya que el riesgo de IBG es similar a los lactates e los que se evidecia fiebre e la visita médica. Los lactates febriles co ifecció respiratoria demostrada tiee u riesgo mucho más bajo de padecer IBG, que los lactates febriles si foco. Si embargo, alguos autores opia que este hecho o se debería teer e cueta a la hora del efoque diagóstico y terapéutico de los lactates meores de 3 meses co FSF. Fiebre si foco e iños etre 3 y 36 meses Ates del adveimieto de las vacuas eumocócicas cojugadas (VNC), etre u 2,5% a u 4% de los lactates etre 3 y 36 meses de edad co fiebre de 39º padecía ua bacteriemia oculta que e más del 90% de los casos estaba causada por eumococo 1. El resto correspode a Neisseria meigitidis, Salmoella sp y, mucho más raramete, a otras bacterias. Auque Haemophilus ifluezae tipo b (Hib) fue ua causa importate de bacteriemia oculta e tiempos pasados, e la actualidad prácticamete ha desaparecido como cosecuecia de la vacuació uiversal co las vacuas cojugadas 3. La vacuació frete a Hib es ta eficaz, que e u lactate sao co FSF la ifecció por Hib puede excluirse si ha recibido al meos 2 dosis de la vacua. E u estudio reciete, o se ecotró igú caso de bacteriemia oculta eumocócica e iños imuizados frete a eumococo y ua frecuecia del 2,4% e los o imuizados 12. La evolució de las bacteriemias por Hib y eumocócicas o tratadas es muy diferete. Más de la mitad de las primeras evolucioaba hacia diferetes formas de efermedad ivasora, fudametalmete meigitis. Por el cotrario más del 90% de las bacteriemias eumocócicas evolucioa hacia la curació espotáea y sólo el 4-5% de ellas acaba e ua meigitis 1. La sesibilidad de la exploració física para detectar ifecció grave e este grupo de edad es mejor que e los iños meores de 3 meses de edad. Además, cuado hay ua meigitis se maifiesta habitualmete por rigidez de uca y sigos meígeos, lo que implica que e este grupo de edad la pució lumbar puede obviarse, si o hay sigos clíicos que acoseje realizarla. Como siempre, el mal estado geeral del iño es el pricipal sigo de alerta y hay uaimidad etre todos los autores de que si existe este criterio está idicado hacer todos los estudios diagósticos ecesarios e igresar el iño para istaurar tratamieto atibiótico empírico. Para ayudar a valorar el estado geeral del iño de 3 a 36 meses, se ha creado varias escalas clíicas de observació. Quizás la más difudida es la Escala de Observació de Yale que utiliza los siguietes parámetros: respuesta social y respuesta a los padres; estado de hidratació; color; estado de alerta y capacidad para despertarse; y potecia del llato 1. Esta escala auque tiee ua especificidad razoable tiee ua sesibilidad baja. Es decir, ua escala ormal o excluye bacteriemia, pero ua escala co putuació alta (gravedad) la predice 13. El recueto leucocitario sirve para estratificar el riesgo de bacteriemia oculta eumocócica. Ates de la era de las VNC, el riesgo de bacteriemia oculta e u iño co fiebre si foco, temperatura mayor de 39ºC, y u úmero de leucocitos mayor de /µL era del 10%, mietras que sólo era del 1% co recuetos leucocitarios meores de esta cifra. Si embargo, el valor predictivo positivo (VPP) de u recueto leucocitario mayor de /µl para detectar bacteriemia oculta ha caído hasta u 1,5-3% e poblacioes que utiliza de maera sistemática la vacuació frete a eumococo co las uevas vacuas cojugadas (VNC) 1,2 que o sólo proporcioa protecció directa al iño vacuado, sio tambié protecció idirecta (imuidad de grupo) a los

6 36 Actualizació e Pediatría iños o vacuados. No obstate, el VPN cotiúa siedo muy alto (99,5%). Co todo, hay que teer e cueta que el puto de corte de leucocitos/µl puede o ser válido e la bacteriemia oculta por otras bacterias como Salmoella sp y, sobre todo, Neisseria meigitidis e la que el recueto leucocitario puede ser ormal o icluso bajo (meor de 5 000/µL). Alguos autores opia que e los lactates de 3-36 meses de edad co bue estado geeral y que ha recibido al meos 2 dosis de las vacuas cojugadas frete a eumococo y Hib, o debería realizarse test de sepsis (co la úica excepció del aálisis de oria) 1. Si embargo, como quiera que el valor predictivo positivo de ua cifra mayor de leucocitos/ml para detectar bacteriemia oculta aumeta co el grado de fiebre, alguos autores sigue recomedado recueto leucocitario e los iños co fiebre mayor de 39ºC 4. E todo caso, la decisió de realizar recueto y fórmula leucocitarios, u otros biomarcadores como PCR y/o procalcitoia debe idividualizarse e cada caso, depediedo del estado geeral del paciete. E todos los lactates co FSF de 3-36 meses de edad, debería realizarse aálisis de oria, ya que la ITU es la ifecció bacteriaa más frecuete e estos iños. La icidecia es más alta e los meores de 6 meses y e los iños o circucidados. Si mediate el aálisis de oria se detecta estearasa leucocitaria, itritos y piuria o bacteriruria, se deberá tomar tambié u urocultivo, pero o es ecesario hacerlo si la oria o muestra igua aormalidad, ya que e esta edad tiee u alto VPN. No hay acuerdo sobre cuádo realizar radiografía de tórax e u iño co FSF si igú sítoma respiratorio. El America College of Emergecy Physicias recomieda cosiderar su realizació cuado la temperatura es mayor de 39ºC y el coteo leucocitario mayor de /mL 3. La utilizació de otros marcadores como la proteía C reactiva (PCR) y la procalcitoia (PCT) ha arrojado resultados o cocluyetes. La PCT aumeta más rápidamete que la PCR y parece correlacioarse mejor co la gravedad de la efermedad 2,14. Si embargo, los estudios so, a veces, cotradictorios. Alguos demuestra ua mejor sesibilidad de la procalcitoia a la de la PCR y a la de los leucocitos 15-17, mietras que otros demuestra que la utilidad diagóstica de estos tres biomarcadores es similar y superior a la de la exploració física. Por último, alguos autores ha mostrado, e iños de 1 a 36 meses, que la PCR, la PCT y el recueto leucocitario tiee ua precisió diagóstica similar a la de la escala de Yale y que iguo de estos marcadores cambia sigificativamete la probabilidad post-test 2. E geeral, se estima que la PCT o es lo suficietemete sesible como para ser utilizada como úico test para descartar IBG. El problema de la bacteriemia meigocócica La falta de protocolos que permita descartar la bacteriemia oculta meigocócica co grado de certeza aceptable, hace que adquiera ua gra relevacia la exploració física y las circustacias epidemiológicas, máxime teiedo e cueta que hay estudios que demuestra que la admiistració precoz de atibióticos orales previee la progresió a formas fulmiates y reduce de forma drástica la mortalidad. Las ifeccioes meigocócicas puede, e las primeras horas, cursar como ua FSF e el lactate e icluso e iños mayores. Ua ifecció meigocócica que pasa desapercibida puede acabar e la muerte del iño o e graves secuelas como amputacioes, sordera eurosesorial o alteracioes psicomotoras. No es de extrañar, por tato, que aproximadamete la mitad de los iños que llega al hospital co ua ifecció meigocócica o se haya diagosticado e su primera visita al médico o a la urgecia Dado que la mayor icidecia de ifeccioes meigocócicas e uestro medio ocurre coicidiedo co la estació gripal, alguos casos se diagostica equivocadamete de gripe. Por otra parte, hasta u 25% de los iños co ifecció meigocócica tiee sítomas de ifecció respiratoria e la semaa previa a la efermedad meigocócica lo que todavía complica más el diagóstico 19.

7 Abordaje del iño co fiebre si foco 37 El hemograma, e la fase precoz, tiee u valor diagóstico muy escaso ya que puede ser aodio 21. Además, hay que teer e cueta que u recueto leucocitario ormal o bajo o sólo o excluye el diagóstico, sio que implica u peor proóstico e caso de que el iño tega ua ifecció meigocócica. Lo mismo sucede co la PCR que puede o aumetar precisamete e las ifeccioes meigocócicas que lleva u curso más fulmiate. Auque la procalcitoia aumeta más precozmete que la PCR y parece ser más sesible para detectar las ifeccioes más graves, su papel o ha sido defiido específicamete e las ifeccioes meigocócicas. Por tato, la observació del paciete, durate 6-8 horas, e busca de la aparició de sigos o sítomas sugeretes de esta ifecció, sobre todo e presecia de factores de riesgo (época gripal, brote comuitario) es la úica forma de o llegar demasiado tarde. E ua media de 8 horas, aparece, e casi dos tercios de los iños, sítomas como dolores e pieras (artralgias, dolores musculares) maos y pies fríos, piel reticulada-violácea y relleo capilar de más de 2 segudos 19,22. El dolor e extremidades es a veces ta iteso que dificulta o impide la deambulació y aparece etre u 15% y más de u 35% de los iños co ifecció meigocócica 19,23. De hecho, la ifecció meigocócica debería ser icluida e el diagóstico diferecial de los cuadros febriles que se asocie a artralgias o mialgias, especialmete e épocas de brotes de la efermedad y e iños que preseta, además, exatemas. Otro sigo precoz es la taquicardia, pero hay que teer e cueta que por cada grado cetígrado de aumeto de la temperatura corporal la frecuecia cardíaca aumeta 10 latidos por miuto. Por eso se debería bajar la fiebre ates de valorar este sigo. El exatema petequial que o blaquea a la presió es u sigo típico de la ifecció meigocócica, auque aparece e otras muchas efermedades. La frecuecia de exatema e el curso de las ifeccioes meigocócicas oscila etre el 75% y más del 90%, pero e las primeras horas puede faltar. Se ha estimado que alrededor del 10% de los iños co exatemas petequiales y fiebre tiee ua ifecció meigocócica. Las petequias de las ifeccioes meigocócicas suele aparecer por debajo de la líea itermamilar y e las extremidades o e mucosas como cojutivas o paladar blado. Por el cotrario, la etiología meigocócica es muy improbable cuado las petequias queda circuscritas al territorio de la cava superior. A veces, el exatema puede ser mixto (maculopapular y petequial) y e alrededor de u 15% de los pacietes es macular o maculopapular 20,24. So precisamete estos últimos los pacietes e los que la ifecció pasa desapercibida co más frecuecia. E alguas ocasioes, el exatema es trasitorio y dura meos de 24 horas. La coexistecia de petequias co elemetos máculopapulares puede dificultar la idetificació de aquéllas. Ate la sospecha de ifecció meigocócica, el iño se debería eviar si demora, a u hospital. E la cosulta se le puede admiistrar peicilia o ceftriaxoa itramuscular, ya que la mayoría de los estudios demuestra que esto puede dismiuir la mortalidad. BIBLIOGRAFÍA 1. Claudius I, Baraff LJ. Pediatric emergecies associated with fever. Emerg Med Cli North Am. 2010;28: Arora R, Mahaja P. Evaluatio of child with fever without source. Review of literature ad update. Pediatr Cli North Am. 2013;60: Wig R, Dor MR, McQuilki PA. Fever i the Pediatric Patiet. Emerg Med Cli North Am. 2013; 31: Bressa S, Berlese P, Mio T, Masiero S, Cavallaro A, Da Dalt L. Bacteremia i feverish childre presetig to the emergecy departmet: a retrospective study ad literature review. Acta Paediatr. 2012;101: Waddle E, Jhaveri R. Outcomes of febrile childre without localisig sigs after peumococcal cojugate vaccie. Arch Dis Child. 2009;94: Hoberma A, Chao HP, Keller DM, Hickey R, Davis HW, Ellis D. Prevalece of uriary tract ifectio i febrile ifats. J Pediatr. 1993;123:17-23.

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