EL DÍA QUE VENGA A SU CITA DE VALORACIÓN TIENE QUE TRAER LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:

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1 EL DÍA QUE VENGA A SU CITA DE VALORACIÓN TIENE QUE TRAER LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS: No podrá faltarle la siguiente documentación (Original y Copia): 1. Acta de nacimiento, CURP e identificación oficial de paciente y esposo, o de quien dependa económicamente. En caso de que la paciente y/o el esposo o pareja, sean menores de edad, deberán presentar credencial escolar con fotografía o certificado escolar. Aún y cuando el esposo esté desempleado deberá presentar la documentación de éste. 2. Formatos para llenar del IMSS (formato 1) e ISSSTE (formato 2), con nombre y fecha de nacimiento tanto de la paciente como del esposo. Aún y cuando el esposo esté desempleado, deberá anotar los datos de éste. Para el trámite deberán acudir a las subdelegaciones cuyo domicilio aparece en el formato. Si la paciente reside en algún Estado de la República, entonces podrá acudir a realizar el trámite en la Delegación del IMSS e ISSSTE del Estado donde radica. Para el trámite le solicitarán presentar acta de nacimiento e identificación de ambos, así como comprobante de domicilio. Deberá verificar que los datos que aparecen en la respuesta sean correctos, que contenga sello y firma de quien le atendió. Documentos adicionales: 1. Comprobante de domicilio (recibo de teléfono, agua o predial). Si no contara con comprobante oficial puede tramitar una constancia de residencia en su Delegación Política o en su Municipio. 2. Comprobante de Ingresos, el cual puede ser recibo oficial de nómina, constancia de ingresos en papel membretado y con sello o, de no contar con comprobante oficial puede acudir a la Delegación Política, Municipio o D.I.F. de su localidad para tramitar un Estudio Socioeconómico. 3. Acta de matrimonio. En caso de vivir en unión libre, estar separada o ser soltera deberá tramitar una constancia de hechos o carta bajo protesta de decir verdad que especifique su situación civil. Si vive en el D. F., el documento lo deberá tramitar con el Juez Cívico de su Delegación Política; si vive en el Estado de México o en cualquier Estado de la República deberá tramitar el acta de hechos con el Juez Calificador, Conciliador o de lo Familiar. Si está divorciada deberá presentar acta de divorcio y si es viuda deberá presentar certificado de defunción del esposo. 4. Si pagan renta y el recibo está a nombre de la paciente o del esposo, deberán presentarlo. Si necesita saber cómo llenar los formatos o tiene alguna duda o aclaración, estamos para servirle en el teléfono: Extensiones 118 y 127, Departamento de Trabajo Social. El que presente sus documentos no quiere decir que el Instituto está obligado a otorgarle el servicio, únicamente es para agilizar el trámite en caso de ser aceptada. Nota: en caso de ser aceptada como paciente del INPer y con la finalidad de atenderle de manera inmediata, es necesario que prevea traer la cantidad de $ para iniciar los procedimientos correspondientes a la atención de su padecimiento. Es importante mencionar que los cobros realizados varían de acuerdo al nivel socioeconómico que le sea asignado. (El presente documento no constituye una obligación del Instituto para otorgarle el servicio definitivo, es solo un listado de documentación a efectos de optimizar el proceso de integración de expediente clínico en caso de ser aceptada). La alteración de los documentos solicitados, será motivo de cancelación del servicio.

2 SALUD formato 1 (lado1) INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGÍA ISIDRO ESPINOSA DE LOS REYES DIRECCIÓN MÉDICA SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO DEPARTAMENTO DE CONSULTA EXTERNA México, D.F., a de de 201 TITULAR DE LA SUBDELEGACIÓN DEL I.M.S.S. Presente. At n.: OFICINA DE VIGENCIA DE DERECHOS Por este medio, me permito salicitar a usted(es) comprabante donde se indique si la(s) persana(s) abajo mencionada(s) tiene(n) o no derecho al Servicio Médico que su institución proporciona: NOMBRE DE LA PERSONA QUE SOLICITA EL SERVICIO. FECHA DE NACIMIENTO O REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES. NOMBRE DEL ESPOSO O DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE, FECHA DE NACIMIENTO O REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES Agradeciendo de antemano Ia atención a Ia presente, quedo de usted(es). Atentamente Nota: *Favor de no usar abreviaturas *Evite tachaduras o enmendaduras *Ver listado al reverso Montes Urales N 800 Lomas Virreyes Mexico, D.F. C.P Licencia Sanitaria N

3 formato 1 (lado2) NOMBRES Y DOMICILIOS DE LAS DELEGACIONES DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL EN EL DISTRITO FEDERAL Y VALLE DE MÉXICO EVÍTESE MOLESTIAS, POR FAVOR ACUDA A LA DELEGACIÓN MÁS CERCANA A SU DOMICILIO SUBDELEGACIÓN 1 MAGDALENA DE LAS SALINAS Eje 4 Norte Fortuna S/N (Colector 15) Col. Capultitlán Deleg. Gustavo A. Madero México, D.F. CP Dir: SUBDELEGACIÓN 2 SANTA MARÍA LA RIBERA Nogal Nº 240 Col. Santa María la Ribera México, D.F. CP Dir.: SUBDELEGACIÓN 3 POLANCO Villalongín Nº 117 (Conj. Colonia) Col. Cuauhtémoc México, D.F. CP Dir.: (ATENCIÓN A PACIENTES FORANEAS ) SUBDELEGACIÓN 4 GUERRERO Luna Nº 235 Col. Guerrero México, D.F. CP Conm.: SUBDELEGACIÓN 5 CENTRO Av. Hidalgo Nº 23 Col. Centro México, D.F. CP Dir.: SUBDELEGACIÓN 6 PIEDAD NARVARTE Av. Cuauhtémoc Nº 451 Col. Piedad Narvarte Deleg. Benito Juárez México, D.F. CP Dir.: Conm.: Ext.: 201 SUBDELEGACIÓN 7 DEL VALLE Av. Coyoacán N 1540 Col. Del Valle Deleg. Benito Juárez México, D.F. CP Dir.: Conm.: Ext.: 201 SUBDELEGACIÓN 8 SAN ANGEL Plaza de San Jacinto N 20 Col. San Angel lnn Deleg. Álvaro Obregón México, D.F. CP Dir: Conm.: Ext.: 254 SUBDELEGACIÓN 9 SANTA ANITA Calz. De la Viga Nº 1174 Esq. Eje 5 Sur Col. El Triunfo (Reforma lztaccihuatl) México, D.F. CP Dir.: SUBDELEGACIÓN 10 CHURUBUSCO Av. Río Churubusco Nº 609 Col. Sector Popular Entre Calz. De la Viga y Sur 99 México, D.F. CP Dir.: SUBDELEGACIÓN TLALNEPANTLA Gustavo Baz S/Nº Esq. Filiberto Gómez Anexo H. G. Z. Gustavo Baz Tlalnepantla, Edo. de México CP SUBDELEGACIÓN ECATEPEC Vía Morelos S/Nº Fracc. Jardines de Casa Nueva Anexo de la U. M. F. 93 Cerro Gordo Ecatepec de Morelos, Edo. de México CP SUBDELEGACIÓN NAUCALPAN San Andrés Atoto N 100 Acceso por Atlacomulco N 500 Col. Industrial Atoto Naucalpan, Edo. de México CP (sobre Av. 1º de Mayo) SUBDELEGACIÓN LOS REYES LA PAZ Carretera Federal México-Puebla N 49 Los Reyes la Paz, Edo. de México CP

4 formato 2 SALUD INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGÍA ISIDRO ESPINOSA DE LOS REYES DIRECCIÓN MÉDICA SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO DEPARTAMENTO DE CONSULTA EXTERNA México, D.F., a de de 201 TITULAR DE LA SUBDELEGACIÓN DEL I.S.S.S.T.E Presente. At n.: OFICINA DE VIGENCIA DE DERECHOS Por este medio, me permito solicitar a usted(es} comprobante donde se indique si la(s) persona(s) abajo mencionada(s) tiene(n) o no derecho al Servicio Médico que su institución proporciona: NOMBRE DE LA PERSONA QUE SOLICITA EL SERVICIO. FECHA DE NACIMIENTO O REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES. NOMBRE DEL ESPOSO O DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE. FECHA DE NACIMIENTO O REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES. Agradeciendo de antemano Ia atención a Ia presente, quedo de usted(es). Nota: *Favor de no usar abreviaturas *Evite tachaduras o enmendaduras Acudir a Ia dirección más cercana a su domicilio DELEGACIÓN NORTE: DELEGAClÓN ORIENTE: DELEGAClÓN PONIENTE: DELEGACIÓN SUR: Av. Paseo de la Reforma N 39 Col. Tabacalera Calle 10 N 167 Col. Granjas de San Antonio Av. Parque Lira N 156 Col. Daniel Garza Deleg. Miguel Hidalgo Melchor Ocampo N 293 Col. Barrio Santa Catarina Deleg. Coyoacán ISSSTEL: Montes Urales N 800 Lomas Virreyes México, D.F. CP Licencia Sanitaria N

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