Manual del miembro y la familia

Transcripción

1 Manual del miembro y la familia

2 Bienvenido! Bienvenido a Behavioral Healthcare, Inc. Si usted vive en los condados de Arapahoe, Douglas, Adams, o en la Ciudad de Aurora y tiene Medicaid, usted está automáticamente inscrito en este programa. Para nosotros es un honor servirle. Este manual puede ayudarle a entender sus beneficios de Medicaid para la salud mental y consumo de sustancias. Si usted o un integrante de su familia necesitan servicios de salud mental o de abuso de sustancias, queremos que usted obtenga el mejor cuidado posible. Queremos que estos servicios sean fáciles de usar. Acerca de este manual Este manual es una guía a sus beneficios de salud mental y consumo de sustancias. En este manual, encontrará lo siguiente: Información para ayudarle a entender los beneficios de salud mental y consumo de sustancias. Información de cómo puede obtener servicios para la salud mental y consumo de sustancias. Por favor, conserve este manual. Behavioral Healthcare le notificará una vez al año por correo si hay cualquier cambio en este manual. Tiene preguntas? Si tiene alguna pregunta o desea más información, por favor llámenos al (303) (local) o al 1 (877) (llamada gratuita), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. También puede llamar a este número después del horario de oficina los 7 días de la semana. Necesita ayuda especial con este manual? Llámenos si necesita este manual en letra grande, casete, o en otro idioma. Llámenos si usted quiere que alguien le explique algo de este manual. Hablaremos con usted por teléfono, o podemos visitarlo(a) en persona. Nosotros estamos aquí para ayudarle. Solo llámenos al (303) Si usted sufre de sordera o padece deficiencia de audición, llámenos al TTY 1 (855) This book is also available in English: If you need information in English, call us at (303) and press 4. This book is also available in English. Si usted cambió de domicilio: Comuníquese con el departamento de Servicios Humanos de su condado o comuníquese con el Servicio al cliente de Medicaid al 1 (800) (gratuito) o a su línea TDD al 1 (800)

3 Índice TOC

4 Bienvenido a Behavioral Healthcare, Inc. Usted tiene Medicaid en los Condados de Arapahoe, Douglas, Adams, o en la Ciudad de Aurora. Qué quiere decir esto? Esto significa que usted es miembro de Behavioral Healthcare, Inc. Si necesita los servicios correctos para el cuidado de la salud mental o consumo de sustancias, nosotros le ayudaremos. Podemos ayudarle a obtener los servicios de cuidado de la salud mental y consumo de sustancias adecuados para usted o su familia. El Estado de Colorado eligió a Behavioral Healthcare, Inc., para hacerse cargo de todos los servicios de salud mental de Medicaid y de consumo de sustancias en los Condado de Arapahoe, Douglas, Adams, y en la Ciudad de Aurora. Esto significa que es nuestro trabajo asegurarnos de que, si usted los necesita, obtenga los servicios de salud mental o consumo de sustancias. Los servicios cubiertos para su salud mental y consumo de sustancias son los relacionados con la identidad, diagnóstico, pronóstico o tratamiento de un problema de salud mental y/o consumo de alcohol o de drogas. Behavioral Healthcare, Inc. es un plan de salud sin fines de lucro que brinda atención de salud mental y servicios de consumo de sustancias para personas elegibles de Medicaid en Colorado. Llámenos si desea más información acerca de la estructura y funcionamiento de Behavioral Healthcare, Inc. Behavioral Healthcare, Inc. trabaja en estrecha colaboración con Aurora Mental Health Center, Community Reach Center, y Arapahoe/Douglas Mental Health Network. Usted puede recibir atención en cualquiera de estas agencias. También puede obtener atención de salud mental de otros proveedores que están en la red de Behavioral Healthcare, Inc. Estos proveedores están listados en el Directorio de proveedores de Behavioral Healthcare, Inc. Usted recibirá una copia del Directorio de proveedores con este manual. También puede llamarnos en cualquier momento al número telefónico que aparece a continuación para pedir un Directorio de proveedores. También ofrecemos un Directorio de proveedores en línea. Utilice esta dirección de Internet para encontrarlo: Como miembro de Behavioral Healthcare, Inc., no se le cobrarán los servicios cubiertos que usted reciba de los proveedores que están en nuestra red. Hay algunas razones por las que usted podría tener que pagar por los servicios. Por favor, consulte la página 8 de este manual para más información. Puede comunicarse con nosotros: Behavioral Healthcare, Inc Chambers Road Aurora, Colorado (303) El horario de nuestra oficina es de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. de lunes a viernes. Estamos disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Página 1

5 Cumplimiento corporativo Cumplimiento corporativo El programa de Medicaid del Estado de Colorado provee beneficios médicos para personas de bajos ingresos que tienen poco o ningún seguro médico. El gobierno federal establece lineamientos generales para Medicaid, pero los requisitos del programa de Medicaid son decididos por cada Estado. Fraude y Abuso. Sus beneficios de Medicaid se proveen para ayudarle a usted o a integrantes de su familia a estar saludables. Como miembro de Medicaid, BHI espera que usted use su tarjeta de Medicaid y los beneficios de una manera responsable y legal. El mal uso de su tarjeta de Medicaid o de beneficios le puede causar problemas graves. El fraude y el abuso en cuestiones de atención médica y salud pueden incluir médicos, farmacéuticos y empresas de equipos médicos. Este tipo de fraude y abuso no sólo le perjudica económicamente, sino que también puede dañar su salud. Se considera fraude cuando un miembro o proveedor miente para conseguir lo siguiente: Recibir un servicio que no ha sido aprobado para usted. Recibir servicios de Medicaid a los que no se tiene derecho. Un abuso sucede cuando un miembro ocasiona gastos innecesarios al sistema intencionalmente. Por ejemplo: Prestarle su tarjeta de Medicaid a alguien, o darle la información de su tarjeta de Medicaid a alguien para que sea usada para obtener servicios. Vender su tarjeta de Medicaid a alguien, o vender la información de su tarjeta Consejos para la prevención del fraude o el abuso. Hay cosas que puede hacer para ayudar a combatir el fraude y el abuso de Medicaid. Revise su factura de Medicaid cuidadosamente para asegurarse de que a Medicaid se le están facturando los servicios médicos que usted realmente recibió. Compruebe que la fecha del servicio sea la correcta. NO entregue el número de su tarjeta de Medicaid a nadie, excepto a su médico, clínica, hospital u otro proveedor de atención médica. NO permita que nadie tome prestada su tarjeta de Medicaid. NO pida a su proveedor de atención médica cuidados que no necesita. NO firme su nombre en un formulario en blanco. NO comparta sus registro de Medicaid u otra información médica con nadie, excepto con su médico, clínica, hospital u otro proveedor de atención médica. NO dé su número de tarjeta de Medicaid a nadie o haga negocios con personas de ventas de puerta a puerta o personas de ventas por teléfono que dicen que los servicios de equipos médicos son gratuitos. Pida una copia de todo lo que firme. Guarde la copia en su archivo. Dé su tarjeta de identificación de Medicaid sólo a aquellos que le han proporcionado servicios de Medicaid. Nunca permita que un proveedor le facture servicios proporcionados sin contactarlo antes. Evite a cualquiera que diga saber cómo hacer que Medicaid page por servicios que no están cubiertos. Página 2

6 Bienvenido a Behavioral Healthcare, Inc. (BHI) El mal uso de su tarjeta de Medicaid, incluyendo prestarla, venderla a o darla a terceros podría resultar en la pérdida de sus beneficios de Medicaid u otros beneficios. Puede causar que usted pierda su elegibilidad de Medicaid. El fraude y el abuso son delitos graves. Puede resultar en acciones legales contra el miembro o el proveedor. Si usted piensa que alguien está cometiendo fraude o abuso contra Medicaid, póngase en contacto con: El Departamento de Leyes de Colorado, la Unidad de Control de Fraude de Medicaid (Colorado Department of Law, Medicaid Fraud Control Unit) al (720) Teléfono directo de Cumplimiento Corporativo de BHI (BHI Corporate Compliance Hotline) al (303) Página 3

7 Programa de mejoramiento de calidad Programa de mejoramiento de calidad Behavioral Healthcare, Inc. quiere ofrecer la mejor atención y servicios posibles. Para ayudar a asegurarse de que estamos cumpliendo con las necesidades de los miembros, tenemos un Programa de mejoramiento de calidad. Lo siguiente es algo de lo que hacemos en nuestro programa de mejoramiento de calidad: Hacerle preguntas para ver si está satisfecho con nuestros servicios, Prestamos atención a sus inquietudes para encontrar maneras de mejorar las cosas, Estar seguros que nuestros miembros tengan acceso a los servicios, y Obtener información de nuestros proveedores acerca de cómo mejorar las cosas. BHI usa Guías de práctica clínica para cerciorarse de que los servicios sean adecuados y apropiados. Para conseguir más información sobre las Guías de práctica clínica visite la página La información sobre nuestras actividades de mejoramiento de calidad y los resultados están en el manual del miembro o en nuestra página Si desea conseguir más información sobre nuestro Programa de mejoramiento de calidad, puede llamarnos al (303) Esta información es gratuita para los miembros de Behavioral Healthcare, Inc. Qué es la recuperación? De acuerdo con la Administración de Servicios para el Abuso de Sustancias y Salud Mental (SAMHSA, por su sigla en inglés), la recuperación de trastornos mentales y/o abuso del consumo de sustancias es un proceso de cambio a través del cual las personas mejoran su salud y bienestar, conducen su propia vida, y se esfuerzan por alcanzar su máximo potencial. BHI cree en la idea de que las personas con enfermedad mental y/o abuso del consumo de sustancias pueden y logran recuperarse; además son capaces de volver a sus vidas, a sus familias y comunidad. Sabemos que los miembros son capaces de normalizar sus experiencias cuando cuentan con la información, habilidades y herramientas que les ayuden; cuando tienen el poder, ellos son capaces de cambiar sus vidas. La recuperación significa diferentes cosas para diferentes personas. Puede significar: Que consiga un trabajo Que pueda manejar su enfermedad Que viva por su cuenta Que usted tenga amigos Que tenga la esperanza de que su vida está mejorando Queremos asegurarnos de que usted tenga toda la información que necesita acerca de la recuperación. Llámenos si tiene preguntas o necesita ayuda. Tenemos muchos servicios para ayudarle a que se recupere. Vemos a las familias como una parte importante al ayudar a las personas a recuperarse. Vamos a trabajar con usted para encontrar sus fortalezas y necesidades. Nosotros respetaremos sus deseos para el tratamiento. Vamos a trabajar con usted para ayudarle a conseguir lo que usted necesita. Página 4

8 Servicios y beneficios Lo que debe saber acerca de sus servicios y beneficios Si usted necesita ayuda con su Medicaid, llame a su técnico de Medicaid a los números siguientes: Condado de Adams: Departamento de Servicios Humanos (303) Condado de Arapahoe: Departamento de Servicios Humanos (303) Condado de Douglas: Departamento de Servicios Humanos (303) Otra alternativa son los números dados en los materiales de su inscripción de Medicaid. Si usted no sabe quién es su técnico, llámenos. Nosotros le ayudaremos a encontrar a la persona indicada. Si usted ya recibe servicios de salud mental o consumo de sustancias Si usted ya recibe servicios de salud mental o consumo de sustancias de alguien de la red de proveedores de Behavioral Healthcare, Inc. nada va a cambiar. Usted seguirá recibiendo la atención en el mismo lugar. Si usted está recibiendo servicios de salud mental o de consumo de sustancias de alguien más que no esté en la red o el Directorio de proveedores, llámenos de inmediato al (303) Usted tiene hasta 60 días para cambiar a un proveedor de Behavioral Healthcare, Inc. Nosotros le ayudaremos. Todos sus servicios de salud mental y de consumo de sustancias son gratuitos Todos los servicios de salud mental y de consumo de sustancias que usted obtenga de Behavioral Healthcare, Inc. son gratuitos, siempre y cuando: Su Medicaid sea válido para los condados de Arapahoe, Douglas, Adams, o la Ciudad de Aurora. Usted utiliza los proveedores de Behavioral Healthcare, Inc. para la atención médica que no es de emergencia. El cuidado es médicamente necesario. Esto significa que: Se necesita un servicio para diagnosticar y tratar su problema de salud mental o consumo de sustancias. Sin el tratamiento, su salud podría empeorar. Si es requerido, el cuidado es aprobado por Behavioral Healthcare, Inc. La atención de emergencia para la salud mental y consumo de sustancias es gratuita aunque los proveedores no pertenezcan a Behavioral Healthcare, Inc. Si su médico le envía una factura por servicios cubiertos, llámenos al (303) Nosotros le ayudaremos. Usted podría tener que pagar si:: No nos dice que otro seguro médico va a pagar su atención. Si recibe servicios para la salud mental o consumo de sustancias fuera de los Estados Unidos. Si usted recibe servicios durante una apelación y posteriormente pierde la apelación. Obtiene servicios que están excluidos de su paquete de beneficios. En la página 20 encontrará mayor información sobre los servicios que BHI no paga Página 5

9 Servicios y beneficios Usted tiene otro seguro de salud? A veces, otra compañía de seguros paga por su atención. A esto se le llama un tercero. Por ejemplo, si usted está en un accidente de coche, el seguro de automóvil de la otra persona podría pagar. Por otra parte, si usted tiene Medicare, su Medicare paga antes de Behavioral Healthcare, Inc. Asegúrese de decirnos si tiene otro seguro. Si usted tiene otro seguro: Deberá utilizar este seguro antes de Medicaid. Siempre siga las reglas de la otra compañía de seguros para su atención de salud mental. Use los proveedores de la red de la otra compañía de seguros para la atención que no sea de emergencias. Si usted no sigue las reglas de este otro seguro, es posible que tenga que pagar. Si otro seguro está pagando por su cuidado, usted debe decirnos o podría tener que pagar. Diferentes tipos de servicios para la salud mental y consumo de sustancias Tenemos muchos tipos de servicios de salud mental y consumo de sustancias. Nosotros le ayudaremos a encontrar lo que mejor funcione para usted. Tenemos servicios individuales y para familias. Esta es una lista de algunos de los servicios que puede recibir: Tratamiento ambulatorio. Esto puede incluir: Consejo individual Consejo familiar Consejo grupal Servicios de manejo de casos Manejo de medicamentos con un psiquiatra o enfermero(a) Manejo de casos. Un administrador de casos puede: Ayudarle a conseguir la atención adecuada de los proveedores, las escuelas y otros programas. Ayuda a encontrar recursos tales como comida, ropa, y vivienda. Manejo de medicamentos. Los médicos y los/las enfermeros(as) le ayudan a conseguir el medicamento adecuado para usted. Ellos le ayudan a comprender el medicamento. También le informan acerca de los posibles efectos secundarios. Evaluaciones/Valoraciones. Una evaluación (también llamada valoración) es una forma de encontrar el mejor tipo de cuidado para usted o su familiar. Podemos preguntarle sobre su salud, su situación familiar, y otra información importante. Servicios de recuperación. BHI ofrece muchos servicios en la comunidad para ayudarle en su recuperación. Tenemos centros de servicio sin cita previa, que tienen diversas actividades y educación gratuita. También tenemos un programa de apoyo entre colegas especialistas que está disponible para ayudarle durante las diferentes etapas de recuperación. Página 6

10 Servicios y beneficios Servicios de relevo. Ser cuidador de un enfermo puede ser muy estresante. A veces hay que tomarse un descanso. Hay servicios disponibles para que alguien vaya a su casa y cuide de su familiar enfermo mientras se toma un descanso necesario. Servicios en el hogar para niños y adolescentes. Estos servicios son proporcionados en su hogar. El objetivo es ayudar a que su familia se mantenga unida. Servicios de emergencia. Esto es para cuando se necesita ayuda de inmediato. Esto puede significar ir al hospital. Una emergencia es un evento en el que usted cree que la condición puede causar la muerte o daños graves a su vida si no recibe atención de inmediato. Si usted tiene una emergencia de salud mental, puede llamar a los números de Intervención en emergencias y crisis en los Centros Comunitarios de Salud Mental. Arapahoe/ Douglas Mental Health Network: Intervención en emergencias y crisis (303) Aurora Mental Health Center Intervención en emergencias y crisis (303) Community Reach Center: Intervención en emergencias y crisis (303) Si usted tiene una emergencia de consumo de sustancias, usted puede acudir, puede pedirle a alguien que lo lleve, o puede llamar a Arapahoe House. Arapahoe House Puede llamar (303) (lunes a sábado 8 a.m. 7 p.m.) O puede acudir a las siguientes localidades: Detox North (Desintoxicación del Norte) 7373 Birch St Commerce City, CO (303) Unidad de Tratamiento de Emergencias de Aurora Potomac St. Aurora, CO (303) O bien vaya directamente a la sala de emergencias más cercana o llame al 911. Los servicios de emergencia están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana Línea de consejos de enfermería de Medicaid. La línea telefónica de consejos de enfermería brinda a los miembros de Medicaid el acceso las 24 horas a información médica y asesoramiento. Usted puede llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La línea telefónica de consejos de enfermería proporciona: Enfermeros registrados que pueden contestar sus preguntas, dan consejos para el auto cuidado, le ayudan a decidir si necesita ser revisado rápidamente. Ayudan con condiciones crónicas, como diabetes o asma. Ayudan a que vaya al lugar correcto si usted tiene una emergencia médica. Servicios de hospitalización. Esto significa 24 horas de servicios de salud mental proporcionados en un hospital para recibir atención de un problema de salud mental. Página 7

11 Servicios y beneficios Servicios sociales ambulatorios de desintoxicación. Estos servicios evaluarán su salud física relacionada con la desintoxicación, su motivación para la desintoxicación, y su seguridad al pasar por desintoxicación. Servicios para personas que sufren de sordera o con deficiencias auditivas. Si usted sufre de sordera o tiene problemas de audición y necesita los servicios, tenemos: Consejeros que conocen el lenguaje por señas. Servicios de interpretación. Terapeutas que proveen atención a los padres (sin deficiencias auditivas) de niños que sufren de sordera. Servicios vocacionales. Estos son servicios que le pueden ayudar a regresar a trabajar. Estos incluyen: Ayuda a crear un currículo. Ayuda a prepararse para una entrevista de trabajo. Entrenamiento en habilidades de trabajo. Desarrollo de carrera. Servicios para ancianos. Estos son servicios para personas de edad. Usted puede residir en su casa, en un lugar para ancianos, o en una instalación de vida asistida. Un equipo trabaja con usted y su familia para diseñar un plan de cuidado. Este plan es específico para ancianos. Otros servicios conforme a la Ley de Tratamiento de Salud Mental para los Niños (CMHTA). Si su hijo tiene menos de 18 años y necesita servicios de tratamiento residencial, comunitario o transicional, puede calificar para la atención que establece la Ley de Tratamiento de Salud Mental para los Niños (CMHTA). BHI proporciona estos servicios conforme a la ley estatal (CRS y siguientes). Los padres o tutores pueden contactar al enlace de CMHTA en su Centro comunitario de salud mental local o llamar a BHI al (303) , si desean mayor información o pedir una autorización. Más servicios. Nosotros tenemos otros servicios. Si usted los necesita, nosotros le ayudaremos a encontrar el servicio adecuado a sus necesidades. BHI no negará los servicios por razones morales o religiosas. Página 8

12 Coordinación del tratamiento Qué es la coordinación de cuidado? Nuestro personal de coordinación de atención trabaja junto con ustedes, los proveedores, y otras agencias para ayudarle a conseguir lo que usted necesita. Nuestro personal de coordinación de atención puede: Ayudarle a obtener atención de salud mental. Le ayuda a encontrar un médico y/o especialista en atención primaria para sus necesidades de salud física. Dan recursos para ayudarle a encontrar servicios para enfermedades crónicas (por ejemplo, EPOC, diabetes, enfermedades cardiovasculares, y para dejar de fumar). Dan recursos para ayudar a encontrar servicios para la salud mental perinatal. Se aseguran que todos sus proveedores estén trabajando juntos. Le permite que usted conozca los programas especiales sobre el cuidado de la salud. Le proporciona información de BHI de Recursos del bienestar. Por favor, llame al Departamento de administración de utilización (UM) al si usted desea hablar con alguien acerca de los servicios de coordinación de cuidado. Departamento de administración de utilización BHI ofrece acceso al personal de administración de utilización de los miembros y los proveedores que buscan información sobre el proceso de UM y la autorización para el tratamiento. El personal de BHI UM está disponible los 7 días a la semana, las 24 horas del día (con un horario modificado en días festivos) para solicitudes de autorización, remisiones u otros problemas de administración de utilización. El personal del BHI UM es capaz de enviar y recibir comunicaciones por medio de teléfono, fax y correo electrónico, para personas que sufren de sordera y con deficiencias auditivas o del habla miembros o representantes con discapacidad puede llamar al número telefónico gratuito y servicios de TDD / TTY BHI ofrece asistencia lingüística en materia de discusión de temas de UM. El personal de BHI se identifica por su nombre, título, y organización cuando se habla de cuestiones de administración de utilización. Autorización de servicio (aprobación) Algunos servicios necesitan la aprobación de BHI, a esta aprobación se le llama una autorización. Sus proveedores nos contactan para obtener una autorización (aprobación) No es necesario que nos llame para la aprobación Criterios (lineamientos) de servicios Behavioral Healthcare, Inc. ha aprobado los criterios (lineamientos) para los servicios. Estos lineamientos: Le ayuda a usted y a su proveedor a saber cuáles servicios le pueden ayudar mejor a usted y a su familia Le ayuda a decidir si usted debería seguir obteniendo cuidado Le ayuda a usted y a su proveedor decidir el mejor tiempo para parar sus servicios Hay criterios para estos servicios: Página 9

13 Servicios y beneficios Hospitalización Programa de hospitalización parcial Servicios Residenciales Servicios de rutina, emergencia y relevo Tratamiento diurno Servicios en el hogar Servicios ambulatorios Manejo de casos Terapia electro convulsiva (ECT) Exámenes psicológicos Cambios de beneficios, servicios, o proveedores Si su proveedor dejó nuestra red, nosotros le avisaremos por escrito dentro de los 15 días a partir de nosotros saber que su proveedor no va a estar en nuestra red. Si esto pasa, nosotros le ayudaremos a encontrar un nuevo proveedor. Si tiene preguntas, llámenos al (303) Página 10

14 Otros servicios de Medicaid Otros servicios de Medicaid Cuidado de la salud física Behavioral Healthcare, Inc. provee servicios para la salud mental y consumo de sustancias. Usted puede tener cuidado de salud física por medio de otros programas de Medicaid. HealthColorado le puede explicar más sobre estos programas. Usted puede escoger el que usted quiera. Para escoger su Medicaid, llame a HealthColorado al (303) (área metropolitana de Denver) ó al 1 (888) (fuera de la área metropolitana de Denver). La llamada es gratuita. Si usted es sordo o tiene deficiencia auditiva, por favor llame a TTY: 1 (888) Llame de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. También, puede llamar a HealthColorado si usted tiene cuidado especial o usted tiene otro seguro de salud aparte de Medicaid. Servicios integrales proporcionados a través de pago por servicio de Medicaid Hay otros servicios de Medicaid que usted puede calificar para los servicios, llamados integrales. Pueden incluir: Los servicios dados en su casa para ayudarle en cosas como limpieza y lavandería. Servicios de atención a largo plazo en un centro de asistencia. Servicios para las personas que tienen una discapacidad de desarrollo. Para saber más sobre estos servicios, puede llamar al número principal de Longterm Care Options al (720) O llame por condado: Arapahoe: (720) Adams: (720) Douglas: (720) Podemos ayudarle a obtener más información acerca de estos servicios. Llámenos si quiere que le ayudemos. Medicamentos También puede obtener información acerca de los medicamentos que Medicaid pagará bajo el programa (PDL) Lista de medicamentos recetados de Colorado. Puede encontrar esta lista en la página de Internet: También puede llamar al Departamento de Políticas y Financiamiento de Salud del cliente al (303) ó al 1 (800) Si usted es sordo o tiene deficiencia auditiva, por favor llame a TTY: 1 (800) Llame de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Podemos ayudarle a obtener más información acerca de los medicamentos que Medicaid pagará. Llámenos si quieres que le ayudemos con esto. Detección temprana y corriente, diagnóstico y tratamiento (EPSDT, siglas en ingles) La detección temprana y corriente, diagnóstico y tratamiento (EPSDT) es un paquete de beneficios que proporciona la intervención temprana y servicios de prevención para los niños desde el nacimiento hasta los 21 años de edad, que estén registrados en Medicaid. Los beneficios incluyen pruebas de detección de la vista, auditivos, dentales, bienestar para niños, salud mental, servicios de especialidad, de desarrollo, y beneficios integrales. La Academia Americana de Médicos (AAP, siglas en inglés) aprobó el calendario de detecciones de EPSDT. Página 11

15 Otros servicios de Medicaid BHI ofrece todos los servicios médicos necesarios. Esto incluye el tratamiento de todas las enfermedades o condiciones encontradas por detección y procedimientos de diagnósticos necesarios para corregir o mejorar las condiciones de salud. BHI envía a los niños y sus familias al Programa comunidades saludables, disponible en el Departamento de Salud Tri-County para la comunidad y remisiones médicas, información sobre el transporte, la asistencia, cita perdida durante el seguimiento y la gestión administrativa del caso. Por favor, llámenos para obtener más información sobre EPSDT. También puede visitar la siguiente página de Internet para obtener más información sobre los beneficios EPSDT: más información sobre el Programa de comunidades saludables, visite el sitio de Internet del Departamento de Salud de Colorado Política y Financiamiento, y busque comunidades saludables en Cuidado fuera de la red Si usted necesita conseguir atención de emergencia cuando usted está fuera del área de servicio del BHI, vaya a la sala de emergencias más cercana. BHI no le cobrará. Los servicios y beneficios fuera de la red se limitan a los servicios de emergencia, pero BHI trabajará con usted si usted quiere agregar un proveedor a nuestra red. Llámenos si necesita ayuda para encontrar un proveedor. Si ha encontrado un proveedor fuera de la red, por favor pida a su proveedor que nos llame. Servicios de interpretación, idiomas más frecuentes y formatos alternativos Todos los miembros que no hablan inglés pueden recibir servicios de intérprete o traducción de forma gratuita. Usted puede tener acceso a estos servicios llamando directamente a BHI al (303) BHI utiliza CyracCom como su servicio de interpretación. Como usuario de BHI que no habla inglés, usted puede presentar una queja o apelación utilizando nuestros servicios de interpretación. Para presentar una queja verbal o escrita o para apelar en un idioma que usted pueda entender, tendrá que ponerse en contacto con nosotros al (303) , para que le podamos ayudar. BHI traducirá sus materiales/información escritos a cualquier idioma dominante que no sea inglés y se cuente dentro de nuestras áreas de servicio. Además, BHI pondrá a disposición nuestros formatos e información por escrito en formatos alternativos tales como cinta de audio o en letra grande. Usted puede solicitar esta información poniéndose en contacto con nosotros al (303) Cualquier traducción o materiales en formatos alternativos serán enviados a usted dentro de 30 días de la solicitud. Página 12

16 Servicios de emergencia Cómo conseguir servicios de salud mental y consumo de sustancias de emergencia Si usted tiene una emergencia de salud mental, puede llamar a los números de Intervención en emergencias y crisis en los Centros Comunitarios de Salud Mental. Arapahoe/Douglas Mental Health Network: Intervención en emergencias y crisis (303) Aurora Mental Health Center Intervención en emergencias y crisis (303) Community Reach Center: Intervención en emergencias y crisis (303) Si usted tiene una emergencia por consumo de sustancias, puede acudir sin cita, pídale a alguien que lo lleve, o llame a la Arapahoe House (Casa de Arapahoe): Puede llamar (303) (lunes a sábado 8 a.m. 7 p.m.) O puede acudir a las siguientes localidades: Detox North (Desintoxicación del Norte) 7373 Birch St Commerce City, CO (303) Unidad de Tratamiento de Emergencias de Aurora Potomac St. Aurora, CO (303) Si necesita un consejo, puede llamar a la Línea de consejos de enfermería de Medicaid. La línea telefónica de consejos de enfermería brinda a los miembros de Medicaid el acceso las 24 horas a información médica y asesoramiento. Usted puede llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La línea telefónica de consejos de enfermería proporciona: Enfermeros(as) que pueden responder preguntas, ofrecer consejos de auto cuidado y ayudarle a decidir si usted necesita ser auscultado de inmediato. Ayudan con condiciones crónicas, como diabetes o asma. Ayudan a que vaya al lugar correcto si usted tiene una emergencia médica. O bien vaya directamente a la sala de emergencias más cercana o llame al 911. Los servicios de emergencia están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana Qué es una emergencia o una situación de urgencia? Una emergencia es una condición médica grave. Es lo suficientemente grave para que usted o alguien con información promedio acerca de la salud pueda pensar que podría: Poner la salud de la persona (o un niño por nacer, si la persona es una mujer embarazada) en grave riesgo. Causar deterioro grave de las funciones corporales. Causar un grave daño a cualquier órgano o parte del cuerpo. Si usted se encuentra en una situación urgente relacionada con el consumo de sustancias, por favor llame o pida a alguien que lo lleve a una localidad cercana de la Arapahoe House: Puede llamar (303) (lunes a sábado 8 a.m. 7 p.m.) O puede acudir a las siguientes localidades: Detox North Unidad de Tratamiento de Página 13

17 Servicios de emergencia (Desintoxicación del Norte) 7373 Birch St Commerce City, CO (303) Emergencias de Aurora Potomac St. Aurora, CO (303) Una situación de urgencia no puede ser tan peligrosa como una emergencia. Sin embargo, podría convertirse en una emergencia si no recibe atención rápida. Una vez más, por favor llame a los números de intervención de emergencia y crisis en los Centros Comunitarios de Salud Mental. Arapahoe/Douglas Mental Health Network: Intervención en emergencias y crisis (303) Aurora Mental Health Center Intervención en emergencias y crisis (303) Community Reach Center: Intervención en emergencias y crisis (303) Estas son algunas de las salas de emergencia de hospitales en nuestra área: Denver Health Medical Center 777 Bannock, Denver Emergencia psiquiátrica: (303) Denver V.A. Pioneers Medical Center 1055 Clermont St., Denver Departamento de emergencias: (303) X 2353 Littleton Adventist Hospital 7700 S. Broadway, Littleton Número principal: (303) Medical Center of Aurora 1501 S. Potomac, Aurora Número principal: (303) North Suburban Medical Center 9191 Grant, Thornton Departamento de emergencias: (303) Presbyterian St. Luke's Medical Center 1719 E. 19th Avenue, Denver Departamento de emergencias: (720) ExemplaLutheran Medical Center 8300 W. 38th Avenue, Wheat Ridge Información: (303) Exempla Saint Joseph Hospital 1835 Franklin St., Denver Número principal: (303) Saint Anthony Hospital-North 2551 W. 84th Avenue, Westminster Departamento de emergencias: (303) Sky Ridge Medical Center Ridgegate Parkway, Lone Tree Número principal: (720) The Children's Hospital East 16th Avenue, Aurora Número principal: (720) University of Colorado Hospital E 16th Avenue, Aurora Servicio de emergencias: (720) Rose Medical Center 4567 E. 9th, Denver Número principal: (303) Saint Anthony Hospital-Central W. 2nd Place, Lakewood Número principal: (720) Porter Adventist Hospital 2525 S. Downing, Denver Número principal: (303) Health ONE Swedish Medical Center 501 E. Hampden Avenue, Englewood Departamento de emergencias: (303) Página 14

18 Servicios de emergencia Hay más lugares que no están en la lista. Si está cerca de otro hospital, vaya a la sala de urgencias de dicho hospital, en caso de una emergencia. Ni necesita llamar a Behavioral Healthcare, Inc. primero. Usted puede ir a cualquier sala de emergencias de un hospital para los servicios inmediatos, incluso si el hospital no pertenece a nuestra red. Usted no tendrá que pagar por los gastos médicos y transporte, ya que llamó al 911 o fue al hospital más cercano en caso de emergencia. Después de la emergencia, nosotros le ayudaremos a obtener los servicios de seguimiento necesarios. Qué puede esperar en caso de emergencia? Nuestros proveedores le ayudarán lo más rápido posible. Si usted tiene una emergencia, nuestros proveedores deben responder: Por teléfono dentro de los 15 minutos de su llamada telefónica. En persona dentro de una (1) hora si usted vive en una ciudad. En persona dentro de dos (2) horas, si usted vive fuera de una ciudad. Si ellos no le ayudan rápidamente, por favor háganoslo saber. Si tiene una situación de urgencia, su proveedor debe ser capaz de verlo antes de 24 horas. Si su proveedor no lo puede ver en ese tiempo, llámenos. Podemos ayudarle a obtener una cita. Qué servicios de emergencia ofrece BHI a través de nuestra red? Evaluación de emergencia: Tenemos terapeutas con licencia entrenados en el manejo de emergencias. Ellos pueden ayudar a determinar sus necesidades de salud mental durante una emergencia. Tratamiento de hospitalización: Esto significa 24 horas de servicios de salud mental proporcionados para usted en un hospital. Atención subaguda: Este es un lugar donde se obtiene cuidado de la salud mental las 24 horas. Esto no es un hospital. En algunas emergencias, no es necesario permanecer en un hospital. Su proveedor puede querer que usted permanezca en la instalación subaguda, que ofrece distintos niveles de intensidad en los cuidados. Si esto es aprobado, no hay límite al número de días BHI cubre los servicios de atención subaguda. Servicios post-estabilización: Son los servicios que el médico que lo vio en una situación de emergencia le dice que necesita antes de poder volver a casa o ir a otro lugar para recibir atención. Servicio social ambulatorio de desintoxicación: Estos servicios se prestan en un entorno no hospitalario si está intoxicado por el consumo de sustancias o si usted está experimentando síntomas de abstinencia o los síntomas son lo suficientemente graves como para requerir un programa estructurado de 24 horas. Los servicios de emergencia tienen que ser preautorizados por Behavioral Healthcare, Inc.? Usted no necesita obtener una autorización (aprobación) previa para servicios de emergencia. Ni necesita llamar a Behavioral Healthcare, Inc. primero. Puede llamar al 911 o ir a cualquier sala Página 15

19 Servicios de emergencia de emergencias de un hospital para los servicios inmediatos, incluso si el hospital no pertenece a nuestra red. Los proveedores de emergencia evaluarán su situación. Si deciden que es necesario permanecer en el hospital o centro de atención subaguda (SAHI, SALO, relevo (e-respite)), que le ayudará. El hospital o centro de atención subaguda se pondrán en contacto con Behavioral Healthcare, Inc. para obtener una autorización (aprobación) para la atención que recibe. Qué tan pronto podre consultar un proveedor después salir del hospital? Usted recibirá una cita para ver a un proveedor después de salir del hospital. Esta cita se hace dentro de siete (7) días hábiles después de salir del hospital. El médico repasará con usted las instrucciones dadas antes de que salga del hospital para asegurarse de que está siguiéndolas. Es muy importante que usted vaya a esta cita. Página 16

20 Servicios de emergencia Resumen de beneficios de servicios de emergencia Si usted tiene alguna pregunta acerca de sus beneficios de servicios de emergencia, por favor llame a Behavioral Healthcare, Inc., al (303) Tipo de servicio Evaluación de crisis Tratamiento hospitalario Subagudo Subagudo de alta intensidad (SAHI, por sus siglas en inglés) Subagudo de baja intensidad (SALO, por sus siglas en inglés) Relevo de Emergencias (e-respite) Ubicaciones de proveedores Cualquier CMHC intervención de emergencias y crisis o Sala de emergencias de un hospital ó 911. Hospitales que sirven a miembros de Medicaid (ver Directorio de proveedores). Consulte el Directorio de proveedores Límite del beneficio No hay límite si el proveedor dice que el servicio es necesario para tratar su enfermedad mental. No hay límite si el proveedor dice que el servicio es necesario para tratar su enfermedad mental. No hay límite anual si el proveedor dice que se necesitan servicios subagudos para tratar su enfermedad mental. Se necesita autorización (aprobación)? No Sí Sí Página 17

21 Servicios de salud mental de rutina Cómo conseguir servicios de salud mental de rutina Esta sección le indicará cómo obtener servicios de salud mental de rutina o servicios de salud mental para pacientes ambulatorios. Cómo conseguir una cita? Llame a uno de los Centros comunitarios de salud mental listados a continuación: Arapahoe/Douglas Mental Health Network: Información y Citas (303) Intervención en emergencias y crisis (303) Aurora Mental Health Center Información y Citas (303) Intervención en emergencias y crisis (303) Community Reach Center: Información y Citas (303) Intervención en emergencias y crisis (303) Como alternativa, puede llamar a Behavioral Healthcare, Inc., al (303) La recepcionista BHI puede ayudar a usted y le dará la información para el Centro de salud mental más cercano que tenga los servicios que necesita. Selección de proveedores En el Directorio de proveedores en su paquete de Bienvenida hay una lista completa de los proveedores en la red de Behavioral Healthcare, Inc. Si usted necesita ayuda especial o tiene alguna otra solicitud especial, llámenos. Pida hablar con el Director de la Administración de Utilización de BHI. Podemos ayudarle a encontrar lo siguiente: Un proveedor con una cierta especialidad. Una persona que hable otro idioma. Una persona con un cierto conocimiento cultural. Usted puede elegir el proveedor que desea ver. También puede utilizar el Directorio de proveedores en línea en nuestro sitio de Internet en bajo la pestaña Miembros. Qué pasa si usted quiere ver a alguien que no está en nuestro Directorio de proveedores? Llámenos. Pida hablar con el Director de relaciones con proveedores de Behavioral Healthcare, Inc. Vamos a trabajar con usted para obtener lo que necesita. Lo que puede esperar cuando usted llame para una cita. Cuando llame para hacer una cita regular, usted debe conseguir una cita dentro de siete (7) días hábiles. También recibirá una cita para servicios de seguimiento dentro de siete (7) días hábiles después de haber estado hospitalizado. Si la situación es urgente, usted debe conseguir una cita dentro de 24 horas. Página 18

22 Servicios de salud mental de rutina Si usted no consigue una cita dentro de esos tiempos, llámenos. Podemos ayudarle a obtener una cita antes. Podemos ayudarle a encontrar un proveedor diferente. Si lo desea, puede expresar su preocupación por la situación (vea la sección de Quejas en la página 37). Transporte Si necesita ayuda para llegar a sus citas: Llame a Total Transit (855) Asegúrese de decirles que usted tiene Medicaid. Tenga su número de Medicaid a la mano. También podemos ayudarle. Oficina de asuntos de miembros y la familia al (303) Pida ayuda con el transporte. Planes de servicio individualizado (ISP, por sus siglas en inglés) Planes de servicios individualizados son planes que guían su atención de salud mental. Usted planea con su proveedor. Este plan incluye sus metas para su salud mental. También puede tener objetivos para otras partes de su vida. Por ejemplo, el plan puede tener metas para ayudarle con la vivienda, el trabajo y las relaciones interpersonales. El plan incluirá cómo se puede llegar a estas metas. Su proveedor trabajará con usted para ayudarle a alcanzar sus metas. Puede optar por incluir a otras personas en su plan. Por ejemplo, se puede incluir a familiares, amigos u otras personas útiles. Hable de esto con su terapeuta. Cómo obtener una segunda opinión Usted tiene el derecho de pedir una segunda opinión. Esto significa que usted obtiene una opinión de otro proveedor. Es posible que desee una segunda opinión cuando: Usted no está de acuerdo con su diagnóstico. Usted no está de acuerdo con el medicamento que su proveedor le da. Usted no está de acuerdo con el tipo de atención que su proveedor recomienda. Para obtener una segunda opinión, llame al (303) Nosotros le ayudaremos. Página 19

23 Servicios de salud mental de rutina Resumen de los beneficios del servicio de salud mental de rutina Tenga en cuenta: Para poder ser autorizados (pagado por Behavioral Healthcare, Inc.), los servicios deben ser necesarios para tratar un problema de salud mental cubierto. Su profesional médico obtendrá la aprobación para que usted, si se requiere uno. Es necesario la Tipo de servicio Límite del beneficio autorización de servicio (aprobación)? Tratamiento ambulatorio No hay límite anual basado en la necesidad No médica. Tratamiento diurno No hay límite anual si se aprueba por nosotros Sí con base en la necesidad médica. Rehabilitación No hay límite anual basado en la necesidad No psicosocial médica. Manejo de casos No hay límite anual basado en la necesidad No médica. Manejo de No hay límite anual No medicamentos Servicios residenciales No hay límite anual si se aprueba por nosotros Sí con base en la necesidad médica. Servicios escolares No hay límite anual basado en la necesidad No médica. Servicios intensivos en No hay límite anual si se aprueba por nosotros Sí el hogar con base en la necesidad médica. Evaluaciones / Limitado a las sesiones necesarias para la No Valoraciones evaluación Pruebas psicológicas o Con base en la necesidad médica Sí neuropsicológicas Servicios para las personas que sufren de sordera y deficiencias auditivas No hay límite anual basado en la necesidad médica. Servicios vocacionales No hay límite si es aprobado por BHI y cumple la No necesidad médica Servicios para personas No hay límite anual basado en la necesidad No mayores médica. Servicios de relevo No hay límite anual si es aprobado por nosotros Sí Servicios de colegas especialistas No hay límite anual No No Página 20

24 Servicios por consumo de sustancias Cómo conseguir servicios por consumo de sustancias Esta sección le dirá como obtener servicios por consumo de sustancias. Cómo conseguir una cita? Llame al (303) para una remisión o admisión a Arapahoe House. Arapahoe House es una organización sin fines de lucro dedicada a ofrecer diferentes opciones de servicios de rehabilitación para las personas y familias con problemas de alcohol, drogas y otros trastornos de salud mental. Arapahoe House cuenta con 13 ubicaciones y más de 20 programas de tratamiento de alcohol y y drogas en Colorado para los individuos y las familias. Arapahoe House también brinda servicios a las mujeres embarazadas que tienen un trastorno por consumo de sustancias a través del Programa de Special Connections (conexiones especiales). También puede llamar a uno de los centros comunitarios de salud mental listados a continuación: Arapahoe/Douglas Mental Health Network: Información y Citas (303) Intervención en emergencias y crisis (303) Aurora Mental Health Center Información y Citas (303) Intervención en emergencias y crisis (303) Community Reach Center: Información y Citas (303) Intervención en emergencias y crisis (303) Como alternativa, puede llamar a Behavioral Healthcare, Inc., al (303) La recepcionista BHI puede ayudar a usted y le dará la información para el Centro de salud mental más cercano que tenga los servicios que necesita. Usted tiene los mismos derechos y servicios para el consumo de sustancias que tiene para los servicios de salud mental, por favor, véase la página 21 a la 22 para una descripción de: Selección de los proveedores Qué pasa si usted ve a alguien que no está en nuestro Directorio de proveedores? Qué se puede esperar cuando llame para hacer una cita? Transporte Planes de servicio individualizados Cómo obtener una segunda opinión? Página 21

25 Servicios por consumo de sustancias Resumen de los beneficios por consumo de sustancias de rutina: Tenga en cuenta: Para poder ser autorizados (pagado por Behavioral Healthcare, Inc.), los servicios deben estar relacionados con la identidad, diagnóstico, pronóstico o tratamiento de abuso de alcohol o de drogas. Muchos de los mismos servicios disponibles para la salud mental serán los mismos para el consumo de sustancias (véase la página 31 para un resumen), con algunas adiciones que se muestran en la siguiente tabla. Su profesional médico obtendrá la aprobación para que usted, si se requiere uno. Tipo de servicio Límite del beneficio Es necesaria la autorización (aprobación)? Evaluación de alcohol y/o drogas No hay límite anual basado en la necesidad médica. No Evaluación de la autoevaluación del paciente No hay límite anual basado en la necesidad médica. No Pruebas de detección para determinar el tratamiento adecuado Pruebas de detección de drogas y monitoreo Evaluación física del avance de la desintoxicación Servicios de cuidado personal Consejos y terapia de salud conductual (Behavioral health counseling and therapy) Consejos en grupo por un médico Manejo de casos No hay límite anual basado en la necesidad médica. No hay límite anual basado en la necesidad médica. No hay límite anual basado en la necesidad médica. No hay límite anual basado en la necesidad médica. No hay límite anual basado en la necesidad médica. No hay límite anual basado en la necesidad médica. No hay límite anual basado en la necesidad médica. No No No No No No No Página 22

26 Resumen de las exclusiones de beneficios y limitaciones Resumen de las exclusiones de beneficios y limitaciones BHI no paga lo siguiente: Tratamiento de la discapacidad mental orgánica. Tratamiento de la discapacidad intelectual y discapacidad del desarrollo. Tratamiento del autismo. Tratamiento de la hospitalización del paciente en relación con el consumo de sustancias. Tratamiento de la obesidad o pérdida de peso no asociada con la anorexia nerviosa o la bulimia. Pruebas o procedimientos llevados a cabo para descartar condiciones médicas. Atención médica adicional, suministros o servicios requeridos por personas que tengan problemas relacionados. Cuidado que primordialmente consiste de custodia. Terapia del habla. El tratamiento para el dolor crónico, a menos que se determine que es primordialmente de origen psicológico. Tratamiento para los siguientes trastornos: adicción sexual, ludopatía, codependencia, ayuda a hijos adultos de alcohólicos o para los integrantes no abusados de la familia, no está incluido en los beneficios disponibles cuando estas condiciones son el diagnóstico principal. Los programas de terapia sexual estructurados incluyendo el uso de sustitutos sexuales. Terapias basadas en nutrición. Tratamiento por teléfono a no ser previamente autorizado por el BHI Los servicios de salud, tratamiento y/o suministros que a juicio del Director médico del BHI sean de tipo experimental, de investigación, o principalmente con fines de investigación. Los servicios tales como terapia del sueño, asesoramiento para el empleo, la formación y/o la terapia educativa para problemas de aprendizaje u otros servicios educativos, como las pruebas de educación sólo se tendrán en cuenta si son previamente autorizados por BHI. Los servicios y tratamientos que exclusivamente se centran en el crecimiento y desarrollo personal o profesional. Los servicios y tratamientos para niños, que el sistema escolar esté obligado a proveer por ley. Formación académica. Página 23