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Transcripción

1 Bienvenidos! Bienvenidos a Child Health Plan Plus (CHP+) ofrecido por Colorado Access! Inscripción para este plan es voluntario. CHP+ ofrecido por Colorado Access (también conocido como CHP+ HMO) es un plan de salud que le trae Colorado Access. Colorado Access es un plan de salud sin fines de lucro que ha estado atendiendo miembros inscritos en CHP+ desde Colorado Access es patrocinado por The Children s Hospital, Colorado Community Managed Care Network y University of Colorado Hospital/University Physicians, Inc. Como miembro, usted puede pedir información acerca de la estructura y funcionamiento de Colorado Access. Llame al Servicio del cliente a los números que se detallan a continuación o visite nuestro sitio web en Este folleto es una guía para conocer sus beneficios CHP+ HMO. Léalo cuidadosamente. Familiarícese con sus beneficios, incluyendo las limitaciones y exclusiones. Conserve este folleto en un lugar seguro, de modo que pueda encontrarlo cuando lo necesite. Mientras más conozca sobre sus beneficios, mejor le funcionarán. Puede ir a nuestro sitio web a para obtener más información y también para encontrar consejos y herramientas sobre cómo administrar su atención médica o usted puede pedir un directorio de proveedores y folleto para miembros por teléfono o escrito y lo recibirá dentro de 10 días hábiles. Si usted obtiene otro seguro, Medicaid o se muda fuera de Colorado, ya no será elegible para CHP+ o CHP+ HMO. Si tiene preguntas acerca de sus beneficios, llame al Servicio del cliente en el horario de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes. Puede llamar al (303) , llamada gratuita al o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) , o llamada gratuita al Estos números también se encuentran convenientemente impresos en la parte inferior de todas las páginas de este folleto. También puede visitar nuestro sitio web en Necesita ayuda especial con este folleto? Si necesita este folleto en un formato con letra grande, en braille, en una cinta o en otro idioma, llámenos. Si desea que alguien le explique algo de este folleto, llámenos. Hablaremos con usted por teléfono o bien, podemos visitarle personalmente. Estamos aquí para ayudarle. Simplemente llámenos al (303) , llamada gratuita al o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o llamada gratuita al Tenemos este libro disponible en español bajo el código: Si necesita información en español, llámenos al (303) Tenemos este libro en español. 1

2 Gracias por elegir CHP+ HMO para su cobertura de atención médica. Le deseamos que disfrute de buena salud. 2

3 Atención miembros Como miembro de CHP+ HMO, Colorado Access es responsable de: procesar los reclamos de su médico después de que recibe atención, referirle con los médicos que usted posiblemente necesite consultar, autorizar la atención que necesite, ofrecer administración de la atención y revisar los servicios que ha recibido (revisión de utilización) Este folleto describe sus beneficios y su cobertura. Si hubiera cambios considerables, se lo haremos saber por escrito treinta (30) días antes de que el cambio entre en vigencia. En Colorado Access sabemos que cada niño es diferente. Nos esforzamos por satisfacer las necesidades especiales de atención médica de cada niño. Queremos que la familia o el encargado de cuidados participe en la atención médica de su niño. Es por ello que queremos asegurarnos de que la información que le enviamos esté en el formato que usted necesita. Usted tiene el derecho de desafiliarse del programa CHP+ HMO en cualquier momento por cualquier razón. Usted necesitara contactar al Servicio de los clientes para notificarles que usted quisiera desafiliarse. Usted tiene el derecho a cambiar su plan CHP+ HMO durante la renovación anual. Si usted necesita este folleto o cualquier otro documento de CHP+ HMO en otro idioma, en formato con letra grande, Braille o en cinta de audio, llámenos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. al (303) , llamada gratuita al , o bien, al TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o llamada gratuita al Si necesita información en español, llámenos al (303) o al

4 Información de contacto Direcciones importantes Servicio del cliente de Colorado Access P.O. Box Denver, CO (303) o (llamada gratuita) TTY de Colorado Access para las personas sordas o con dificultad para escuchar (720) o (llamada gratuita) Child Health Plan Plus (elegibilidad e inscripción) P.O. Box 929 Denver, CO Family Healthline (Información sobre programas y recursos de atención médica) (303) o (llamada gratuita) Centro de control de envenenamientos Rocky Mountain Delta Dental (Routine CHP+ Dental Benefits for Kids) Sitios web importantes Aquí usted puede encontrar información acerca de CHP+ HMO y sus beneficios, un directorio de proveedores, cómo solicitar CHP+, además de otras útiles herramientas. Aquí usted puede encontrar información que le ayudará a usted, a un amigo o a un familiar a completar la solicitud de Asistencia médica para solicitar Medicaid y CHP+. Para obtener cobertura inmediata de atención médica, podemos ayudarle a solicitar Presunta Elegibilidad. 4

5 Aquí usted puede encontrar información acerca de beneficios, cómo solicitar CHP+, además de otras útiles herramientas. (también denominado PEAK) Aquí usted puede averiguar si es elegible para CHP+. También puede averiguar acerca de programas de salud y nutrición. 5

6 Índice Índice Bienvenidos!... 1 Atención miembros... 3 Información de contacto... 4 Direcciones importantes... 4 Sitios web importantes... 4 Lo que debe saber acerca de CHP+ HMO Qué es Colorado Access? Tarjeta de identificación del miembro Proveedores de atención primaria (PCP) Proveedores dentro de la red Recuerde Resumen de beneficios cubiertos : Derechos y responsabilidades de los miembros Como miembro, usted tiene derecho a: Como miembro, usted tiene la responsabilidad de: Cambio de la información del miembro : Acerca de su cobertura de atención médica Tarjeta de identificación (Tarjeta de ID) Cambio de su información Atención prenatal Obtener información acerca de sus proveedores de atención médica

7 Índice Otros seguros médicos Inscripción de recién nacidos : Atención administrada Herramientas o procesos de autorización previa Servicios de atención médica médicamente necesarios Instalaciones apropiadas y autorización previa Revisión retrospectiva de reclamos Necesidades de atención permanentes Administración de utilización Administración de atención y administración de enfermedades Transición de cuidado : Lo que usted paga (costo compartido) por inscripción y servicios Exención de responsabilidad Cuándo se le pueden facturar los servicios Servicios de proveedores fuera de la red Cuota de inscripción Copagos Límite de desembolso directo anual : Membresía Proceso de inscripción Proceso de renovación Periodo previo a HMO

8 Índice Inscripción en CHP+ HMO Tarjetas de identificación e información de nuevo miembro Inscripción de recién nacidos Política de terminación Cuando termina su cobertura de CHP : Beneficios para los miembros: servicios cubiertos Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios de atención preventiva Beneficios de los miembros. Servicios cubiertos. Planificación familiar/salud reproductiva Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Atención para maternidad y el recién nacido Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios en el consultorio del proveedor Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios en centros para pacientes ambulatorios Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Atención urgente/después del horario hábil, Atención de emergencia y viaje fuera del país Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios de transporte en ambulancia Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Terapias para pacientes ambulatorios Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Atención médica en el hogar/terapia de infusión en el hogar Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Cuidados paliativos Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios de trasplantes de órganos y tejidos humanos Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Suministros y equipo médico

9 Índice Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios dentales relacionados Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Terapia de alimentación y nutrición Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Atención de salud mental y por problemas de abuso de sustancias Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Farmacia para pacientes ambulatorios y medicamentos recetados Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos Servicios de audiología Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Servicios de la vista : Exclusiones y limitaciones generales : Información administrativa Cuota de inscripción Copagos (costo compartido) Tarjeta de identificación de CHP+ HMO Cambio de la información del miembro Pagos en exceso Incidentes catastróficos Cambios en el folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO Fraude Contratistas independientes Aviso de prácticas de privacidad No se retiene la cobertura de la atención necesaria Exámenes físicos y autopsias Negativa a seguir el tratamiento recomendado

10 Índice Notificaciones Límite de tiempo para ciertas defensas : Coordinación de beneficios y subrogación Compensación al trabajador Disposiciones de seguro automovilístico Responsabilidad de terceros: Subrogación : Quejas y apelaciones Qué es un Representante designado del cliente (Designated Client Representative (DCR))? Quejas Apelaciones Apelaciones expeditas ( rápidas ) Cómo solicitar una Audiencia justa del Estado : Glosario

11 Cosas importantes que debe saber acerca de CHP+ Lo que debe saber acerca de CHP+ HMO Qué es Colorado Access? Colorado Access es un plan de salud sin fines de lucro con sede de Colorado. Mientras esté inscrito en nuestro Plan, Colorado Access es responsable del proceso de reclamos, referencias, autorizaciones, administración de la atención y revisión de la utilización. Colorado Access cuenta con un personal amigable que le ayudará cuando usted tenga preguntas. Puede llamarnos a Servicio del cliente al (303) , llamada gratuita al o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o llamada gratuita al Tarjeta de identificación del miembro Todos los miembros reciben una tarjeta de identificación del miembro de CHP+ HMO. Únicamente el miembro que aparece en la tarjeta de identificación puede usar la tarjeta para obtener servicios. Lleve consigo esta tarjeta de identificación cuando reciba atención médica. Indíqueles a sus proveedores de atención médica que usted está cubierto por CHP+ HMO. Esto incluye a todas las farmacias (cuando recibe medicamentos recetados), médicos, hospitales y cualquier suministro médico. Llame al Servicio del cliente al (303) , llamada gratuita al o al TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o llamada gratuita al , si no cuenta con una tarjeta de identificación o necesita una nueva. Para ayudarle a proteger su información, siga estos pasos fáciles: Cuide su tarjeta de identificación del miembro. Compartir su tarjeta de identificación del miembro puede ponerle a riesgo. No comparta con nadie. Si alguien obtiene atención de salud usando su nombre y su información, es posible que usted no pueda recibir servicios cuando los necesite. Trate a su tarjeta de identificación del miembro como una tarjeta de crédito o licencia de conducir. Guárdela en un lugar seguro. No permita que alguien use su tarjeta de identificación del miembro. Asegúrese de que no haya personas que están mirando sobre su hombro cuando usted usa su tarjeta a la farmacia, oficina del médico, u otro lugar público. No comparta su información por intercambio por regalos o servicios gratuitos. Si alguien usa su información, el dinero que debe ser usado para el cuidado de usted está siendo robado. Si usted pierde su tarjeta de identificación del miembro o si fue robada, llámenos pronto. Ordenaremos una nueva tarjeta para usted. Si usted necesita prueba de inscripción pronto, enviaremos una carta de autorización. Su nueva tarjeta llegara por correo en algunas semanas. 11

12 Cosas importantes que debe saber acerca de CHP+ Si sospecha de fraude díganos! Aquí está como: Usted puede enviar un correo electrónico: o llame al Colorado Access Medicaid Compliance Officer al (720) o para anónimo, llame a nuestro Compliance Hotline at (llamada gratuita) Proveedores de atención primaria (PCP) Todos los miembros de CHP+ HMO deben elegir un Proveedor de atención primaria (PCP) de la red. Un PCP puede ser un médico de cabecera, un internista, un profesional de medicina general o un pediatra. Su PCP le ayuda con: chequeos información sobre cómo mantenerse saludable visitas por enfermedad encargarse de alguna condición crónica inyecciones referencias hacia un especialista, si necesita alguno averiguar qué está sucediendo (diagnóstico) encargarse de lo que está sucediendo (tratamiento) Los pagos solamente se hacen por servicios cubiertos, incluso si los realiza su PCP o si su PCP lo refiere para que reciba el servicio. Esto es sin importar la necesidad médica. Es importante que trabaje con su PCP. Si se necesita, su PCP puede enviarlo para que reciba atención de un especialista. Su PCP coordinará su atención y obtendrá una autorización previa para dichos servicios, si fuera necesario. Usted no necesita una referencia o autorización previa de CHP+ HMO cuando reciba atención de un especialista dentro de la red. Si su PCP le prescribe un servicio que necesita una autorización previa, no significa que el servicio será cubierto y pagado. Si no hay un especialista dentro de la red para un servicio cubierto, CHP+ HMO lo referirá con un proveedor con las habilidades (experiencia) necesarias. CHP+ HMO le motiva a que utilice una Casa Médica. Una Casa Médica es más que solo una oficina o clínica. Una Casa Médica es un equipo de atención médica que se asegura que usted y su familia reciban toda la atención médica y los servicios relacionados con salud que necesite. Este equipo incluye a su familia y a todos los proveedores que su hijo vea. 12

13 Cosas importantes que debe saber acerca de CHP+ Elegir o cambiar a su PCP Usted debe elegir un PCP dentro de la red. No existen restricciones respecto a quién elija como su PCP dentro de la red. Puede encontrar una lista de PCP de la red en el Directorio de proveedores. La información en el Directorio de proveedores incluye los nombres, cargos, direcciones y teléfonos de los proveedores dentro de la red. Si necesita un Directorio de proveedores o necesita ayuda para encontrar un PCP en su área, llame al Servicio del cliente. También puede encontrar un Directorio de proveedores en línea en Nuestra herramienta en línea del Directorio de proveedores también puede indicarle: qué proveedores están en su área los idiomas que habla el proveedor, aparte del inglés qué proveedores están aceptando pacientes nuevos (llame al proveedor para asegurarse) Si no elige un PCP dentro de la red, elegiremos un PCP para usted en su área. Si no desea ver al PCP que elegimos por usted, llame al Servicio del cliente. Después de que elija a un PCP dentro de la red, llámenos y háganoslo saber. Llame al Servicio del cliente al (303) , llamada gratuita al o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o llamada gratuita al Usted recibirá una nueva tarjeta de identificación de miembro con el nombre de su PCP en ella. Ir a consultar a su PCP Cuando necesite ver a su PCP, llame a su consultorio para hacer una cita. El teléfono de su PCP se puede encontrar en su tarjeta de identificación de CHP+ HMO. Cuando llame, indique en la clínica que usted es un miembro de CHP+ HMO. El consultorio le ayudará a programar una cita. Recuerde esta información importante cuando programe su cita: Si su inquietud médica es: Urgente No de urgencia Examen del niño sano Su cita debe ser en: 48 horas 2 semanas 4 meses Si no puede asistir a su cita, llame a su PCP por lo menos 24 horas antes de que se suponga que usted esté ahí. Hable con el consultorio de su PCP para averiguar si existe una política de cancelación. Es posible que su PCP le cobre una tarifa si no sigue la política de cancelación. CHP+ HMO no cubre esta tarifa y usted la tendrá que pagar. También debe informar al consultorio de su PCP si va a llegar tarde a una cita. Es posible que su PCP le pida que cambie la cita a otro día. 13

14 Cosas importantes que debe saber acerca de CHP+ Pregunte a su PCP cómo obtener: atención médica después del horario hábil de atención atención médica los fines de semana y feriados atención que no es de emergencia dentro del área de servicio para un problema de salud que no amenace la vida pero que necesite atención médica inmediata En caso de emergencia, llame al 911 o vaya directamente a la sala de emergencias más cercana. Referencias Su Proveedor de atención primaria (PCP) le brinda servicios básicos de salud y médicos. Esto incluye atención de rutina y preventiva. Algunas usted pudiera necesitar consultar a un especialista o a otro proveedor. Su PCP le ayudará a coordinar su atención proporcionándole una referencia. Una referencia de su PCP le indica al especialista qué tipo de atención necesita. Su PCP se asegurará de que toda la información importante se le proporcione al especialista. Después de recibir la referencia de su PCP, debe asegurarse de que el especialista esté en la red y acepte CHP+ HMO. No necesita recibir aprobación de CHP+ HMO para visitar un especialista dentro de la red. Puede buscar servicios por su cuenta con cualquiera de los proveedores o centros que se detallan abajo. Debe asegurarse de que el proveedor o centro a donde vaya esté dentro de la red con CHP+ HMO. Un centro de emergencia o atención de urgencia. Un proveedor de obstetricia/ginecología o una partera certificada para obtener atención obstétrica o ginecológica. Un optometrista u oftalmólogo para un examen de la vista rutinario. Servicios de salud mental. Puede referirse por su cuenta a servicios de salud mental. Es posible que los servicios puedan necesitar autorización previa por parte de CHP+ HMO y estar sujetos a límites de beneficios. Asegúrese siempre de que los servicios que su PCP recomiende estén cubiertos por CHP+ HMO. La referencia de un PCP no siempre significa que el servicio esté cubierto. Proveedores dentro de la red Asegúrese de que su proveedor esté dentro de la red con su plan CHP+ HMO. Si usted recibe atención de su proveedor que no acepta su plan CHP+ HMO, es posible que deba pagar los servicios que recibe. 14

15 Cosas importantes que debe saber acerca de CHP+ Recuerde Muestre siempre su tarjeta de identificación de miembro CHP+ HMO cuando reciba atención médica. Elija un PCP de la red Cuando reciba atención, asegúrese de que su proveedor esté dentro de la red; excepto en una emergencia. Llame al Servicio del cliente si tiene alguna pregunta acerca de su cobertura al (303) , llamada gratuita al o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o llamada gratuita al

16 Resumen de beneficios Resumen de beneficios cubiertos Servicio Beneficios disponibles Para obtener más información Servicios de médicos Atención preventiva Cubierta en su totalidad cuando la proporciona su Proveedor de atención primaria (PCP). Incluye vacunaciones (inyecciones), chequeos y exámenes de rutina. Página 43 Planificación familiar/salud reproductiva Cubierta en su totalidad cuando la proporciona un proveedor dentro de la red. Incluye chequeos de la mujer sana. Página 45 Servicios en el consultorio del proveedor Las visitas al Proveedor de atención primaria (PCP) y las de especialidad están cubiertas. Aplican copagos estándar de CHP+. Página 50 Maternidad y atención del recién nacido Todas las visitas prenatales y el parto están cubiertos en su totalidad. Página 47 Servicios de las instalaciones Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados Cubiertos en su totalidad. Página 53 16

17 Resumen de beneficios Servicios de laboratorio, rayos X y de diagnóstico Cubiertos en su totalidad. Página 54 Centro de Enfermería Especializada Cubiertos hasta por 30 días calendario por año de beneficios. Página 56 Servicios del centro para pacientes ambulatorios Cubiertos en su totalidad. Página 58 Servicios de emergencia y atención de urgencia Atención urgente/después del horario hábil, emergencias y viaje fuera del país Cubiertos en su totalidad para una emergencia que ponga en peligro la vida o un miembro. Aplican copagos estándar de CHP+ ($0 a $20). Página 61 Servicios de transporte en ambulancia Cubiertos en su totalidad para una emergencia que ponga en peligro la vida o un miembro. Página 66 Medicamentos recetados Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (Medicaciones) Cubiertos en su totalidad, si está incluido en el formulario. Aplican copagos estándar de CHP+ ($0 a $10). Página 100 Medicamentos de venta libre (OTC) Ciertos medicamentos de venta libre, incluyendo vitaminas y Tylenol, están cubiertos con una receta médica de su médico. Copagos estándar de CHP+ ($0 a $10). Página

18 Resumen de beneficios Salud mental y abuso de sustancias Salud mental La cobertura proporcionada para servicios necesarios médicamente y es posible que se necesite una autorización previa. Página 94 Abuso de sustancias La cobertura proporcionada para servicios necesarios médicamente para pacientes ambulatorios y es posible que se necesite una autorización previa. Página 96 Servicios dentales Atención dental proporcionada por Delta Dental Limpiezas, exámenes, rayos X, rellenos y tratamientos del conducto radicular. Un beneficio máximo de $1000 por persona por año calendario. Página 87 Otros servicios Equipo médico duradero Máximo de $2,000 por año calendario, excluyendo gafas, lentes de contacto o prótesis auditivas. Página 82 Atención médica en el hogar y terapia de infusión en el hogar Servicios especializados cubiertos con autorización previa. Página 71 18

19 Resumen de beneficios Servicios de trasplantes de órganos y tejidos humanos Cobertura proporcionada para trasplantes limitados con autorización previa. Página 76 Servicios de audiología Cobertura para consultas de atención preventiva apropiada para la edad. Página 105 Beneficios mejorados de CHP+ HMO Servicios de la vista Cobertura para consultas de atención preventiva apropiada para la edad y atención de especialidades. El beneficio estándar de CHP+ se limita a $50 para la compra de gafas, marcos o lentes de contacto por año calendario. Como un BENEFICIO ADICIONAL, los miembros de CHP+ HMO reciben $100 adicionales, para un total de $150 por miembro por año calendario para la compra de gafas, marcos o lentes de contacto. Página

20 Resumen de beneficios Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Para la rehabilitación física de pacientes ambulatorios (fisioterapia, terapia ocupacional y/o terapia del habla) la cobertura estándar de CHP+ se limita a 30 visitas por año calendario. Como un BENEFICIO ADICIONAL, los miembros de CHP+ HMO reciben 10 visitas más como pacientes ambulatorios, para una cobertura total de 40 visitas como paciente ambulatorio por diagnóstico por año calendario. Para niños de 0 a 3 años de edad, el beneficio de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla es ilimitado. Página 68 Programa comida para vacunas El Programa comida para vacunas vacunas es un programa especial solamente para miembros de CHP+ HMO. Reciba una tarjeta de regalo de $10 y una oportunidad para ganar una tarjeta de regalo de $250 cuando los niños estén al día con sus vacunas antes de los dos años de edad. -food-shots Exclusiones: Si el servicio que usted necesita no aparece en la lista anterior, es posible que no esté cubierto. Para obtener más información, llame al Servicio del cliente al (303) , llamada gratuita al o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o llamada gratuita al Este es solamente un resumen y no garantiza cobertura. 20

21 CHP+ offered by Colorado Access Member Benefits Booklet 1: Member Rights & Responsibilities 1: Derechos y responsabilidades de los miembros Como miembro, usted tiene derecho a: obtener información acerca de sus beneficios de atención médica. que se le trate con igualdad y respeto a su dignidad y privacidad. que no se le reprima o se le deje por su cuenta para que usted haga algo que no desea hacer. recibir todos los beneficios correctos de CHP+ HMO. obtener información de salud de su médico en una forma que usted comprenda. Esto incluye averiguar qué está sucediendo (diagnóstico), encargarse de lo que está sucediendo (tratamiento), y hablar acerca de lo que pudiera suceder en el futuro (prognosis). recibir copias de sus registros de tratamiento y planes de servicio. pedir que sus registros médicos se cambien si usted considera que están incorrectos o incompletos. recibir la atención médica adecuada, de los proveedores adecuados, en el momento adecuado, en el lugar adecuado. tener una conversación con proveedores acerca de cómo encargarse de lo que está sucediendo con su salud, sin importar el costo o cobertura de beneficios. Esto incluye cualquier tratamiento alternativo que pudiera llevar a cabo por su cuenta. ser parte al tomar la decisión acerca de qué es lo mejor que se puede hacer para su propia atención médica. obtener una segunda opinión. no seguir el plan de tratamiento de su proveedor. Su(s) proveedor(es) deben decirle lo que podría sucederle a su salud si usted hace eso. obtener servicios de planificación familiar directamente de un proveedor licenciado o certificado a proporcionar estos servicios sin importar inscripción. obtener información acerca de cómo permanecer bien y cómo ayudarle a permanecer y vivir saludablemente. indicarnos cualquier inquietud y reclamos que tuviera acerca de la atención y servicios que recibe. CHP+ HMO revisará esto y tomará la acción correcta. presentar una queja o apelar una decisión con CHP+ HMO sin temor de que se use en su contra (represalia) (Consulte la sección Quejas y apelaciones). esperar que su información de salud personal se mantenga de manera confidencial. 21

22 CHP+ offered by Colorado Access Member Benefits Booklet 1: Member Rights & Responsibilities recibir información acerca de las políticas de los Derechos y responsabilidades de los miembros. recibir información acerca de CHP+ HMO, Colorado Access, otros planes de salud de CHP+, servicios, proveedores y los derechos y responsabilidades de los miembros. preguntar cómo les pagamos a los proveedores y médicos con quienes trabajamos. También puede preguntar acerca de algún plan de incentivos que les paguemos. tomar decisiones al respeto a cuidado médico y crear una directiva avanzada que, bajo de la ley estatal, tiene que ser respetado de su proveedor y Colorado Access. pedir información acerca de cómo ser un parte del Member Advisory Board en Colorado Access por contactar el Office of Member and Family Affairs al (720) pedir información acerca de nuestro programa Quality Assessment and Performance and Population Health Outcomes Plan. También puede pedir los resultados de la encuesta de satisfacción de nuestros miembros. Como miembro, usted tiene la responsabilidad de: utilizar proveedores dentro de la red y mostrar su tarjeta de identificación de CHP+ HMO. permanecer en contacto con su Proveedor de atención primaria (PCP) y cualquier otro médico que consulte para asegurarse de que su salud está bajo cuidado. ser honesto y dar a sus proveedores toda su información de salud, incluyendo su historial médico. seguir el plan de tratamiento que sus proveedores le brinden. saber cómo obtener atención en situaciones de no emergencia y de emergencia. Usted también necesita saber sus beneficios de atención médica fuera de la red, incluyendo cobertura y qué debe pagar (copagos). indicar a su proveedor o CHP+ HMO acerca de sus inquietudes con los servicios o atención que recibe. ser considerado con los derechos de otros miembros, proveedores y personal de Colorado Access. leer y saber lo que indica su de CHP+ HMO. cumplir con todos los requerimientos de pago hacia los miembros a tiempo. dar información a CHP+ HMO acerca de cualquier otra cobertura de atención médica y/o beneficios que tenga o reciba. trabajar con su proveedor de manera que él sepa cuáles son sus inquietudes sobre atención médica. Su proveedor le ayudará a establecer sus objetivos y a cuidar de su salud. 22

23 CHP+ offered by Colorado Access Member Benefits Booklet 1: Member Rights & Responsibilities proporcionar a Colorado Access con una notificación en escrito después de la presentación de una reclamación o acción contra un partido tercero que es responsable por su enfermedad o lesión. Cambio de la información del miembro Si su información de membresía cambia de alguna manera, llame a: Servicio del cliente al (303) , llamada gratuita al o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o llamada gratuita al , y Elegibilidad e inscripción de CHP+ al Si se muda, debe llamarnos en los siguientes 31 días después de que se mude. Si no llama, es posible que deje de recibir avisos importantes de nosotros, como cuándo renovar su cobertura de atención médica. Si no recibe ese aviso importante, de todas maneras tendrá que enviar su solicitud de renovación. Si se muda a un lugar que está lejos del consultorio de su Proveedor de atención primaria (PCP), usted puede elegir un PCP que esté más cerca de usted. Instrucciones médicas anticipadas Las instrucciones médicas anticipadas indican qué clase de atención médica desea si se enferma o lesiona de gravedad para poder hablar o pensar con claridad. Instrucciones médicas anticipadas: protegen su derecho a tomar decisiones y elecciones médicas acerca de su atención médica. ayudan a los familiares a tomar decisiones, si usted no puede. ayudan a sus médicos indicándoles sus deseos. Existen tres clases de Instrucciones médicas anticipadas: Testamento en vida Un testamento en vida le indica a su médico si usará o no apoyo artificial apoyo para vida artificial si usted llega a estar terminalmente enfermo (enfermo de muerte). En las instalaciones de atención médica, clínicas de los médicos o tiendas de útiles de oficina puede encontrar copias de los formularios de Testamentos en vida. También puede obtenerlos de Guardianship Alliance of Colorado al llamar al (303) Apoderado médico duradero (también denominado Apoderado de atención médica ) Un apoderado médico duradero es una persona que usted elige para que tome decisiones de atención médica por usted, si usted no puede hablar por su cuenta. 23

24 CHP+ offered by Colorado Access Member Benefits Booklet 1: Member Rights & Responsibilities Instrucción de Resucitación cardiopulmonar (CPR) CPR lo realiza alguien para que el corazón y/o respiración de alguna persona se inicie de nuevo. Si usted tiene una Instrucción CPR, el personal médico no tratará de hacer que su corazón o respiración inicien. Usted recibirá más información sobre instrucciones médicas anticipadas si se le ingresa a un hospital. No es necesario que tenga una. Si decide tener o cambiar una instrucción médica anticipada, es importante hablar con su médico, familia y otras personas acerca de sus elecciones. Proporcione copias de su directiva médica anticipada a su médico, a sus familiares y a su apoderado de atención médica, si lo tiene. Qué sucede si su Instrucción médica anticipada no se sigue? Puede presentar una queja a CHP+ HMO al llamar al (720) , llamada gratuita al o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o llamada gratuita al Consulte la sección Quejas y apelaciones para obtener más información. Llame al Colorado Department of Public Health and Environment: (303) O escriba a: Colorado Department of Public Health and Environment 4300 Cherry Creek Drive South Denver, CO Si usted quiere aprender más sobre las leyes aplicables del estado en relación a las directivas médicas anticipadas, visite a nuestro sitio web: 24

25 2: Acerca de su cobertura de atención médica 2: Acerca de su cobertura de atención médica Saber cómo funciona su cobertura puede ayudarle a darle el uso óptimo a sus beneficios de atención médica. CHP+ HMO cuenta con una red de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que ayudan a garantizar que los miembros reciban los servicios de atención médica que necesitan. Trabaje con su Proveedor de atención primaria (PCP) para coordinar la atención con especialistas y obtener autorización previa para los servicios cuando se necesiten. Esto ayudará a asegurarse de que usted recibe la atención adecuada, en el momento adecuado, en el lugar adecuado. Tarjeta de identificación (Tarjeta de ID) Su tarjeta de identificación de CHP+ HMO muestra que usted es un miembro de CHP+ HMO. Siempre lleve su tarjeta de identificación de CHP+ HMO ID cuando necesite atención médica. Tenga a mano su tarjeta de identificación cuando llame para hacer una cita y muéstrela a la recepcionista cuando registre su cita. Si necesita una receta médica, muestre la tarjeta a la farmacia en donde la surte. Si no ha recibido su tarjeta de identificación o necesita una nueva, llame al Servicio del cliente al (303) , llamada gratuita al o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o llamada gratuita al Cambio de su información Si cambia su información de la membresía, como cambios a su dirección o si desea cambiar su Proveedor de atención primaria (PCP), llame al Servicio del cliente al (303) , llamada gratuita al o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o llamada gratuita al Le agradeceremos que también notifique a Elegibilidad e inscripciones de CHP+ al Atención prenatal Usted no necesita una referencia de su PCP para ver a un obstetra/ginecólogo o a una partera certificada dentro de la red para recibir servicios relacionados con su embarazo. También puede ver a un Médico de cabecera familiar que proporciona atención prenatal. Le agradeceremos que trabaje con su Proveedor de atención primaria (PCP) para coordinar la atención con los especialistas. 25

26 2: Acerca de su cobertura de atención médica Obtener información acerca de sus proveedores de atención médica Para obtener información acerca de los proveedores de atención médica, incluyendo médicos, enfermeras, especialistas y farmacias, llame al Colorado Department of Regulatory Agencies (DORA). Esta es la agencia del Estado que regula a los proveedores en Colorado. Ellos le pueden indicar si la licencia de un proveedor está activa o en una buena posición. Se puede comunicar con el Colorado Department of Regulatory Agencies (DORA) al (303) Otros seguros médicos Si tiene alguna otra cobertura de seguro válida, incluyendo Medicaid y cobertura individual no colectiva y colectiva, usted no es elegible para CHP+ o CHP+ HMO. Existen excepciones limitadas para esta regla. Los miembros de CHP+ HMO pueden tener los siguientes planes de seguro y continuar aún con su cobertura de CHP+ HMO: Medicare Dental Visión Los miembros con la cobertura de seguro médico COBRA pueden solicitar el programa CHP+ HMO. Después de que CHP+ HMO ha sido aprobado, la cobertura de seguro médico de COBRA se debe cancelar. Los miembros pueden tener cobertura de CHP+ HMO y COBRA durante un periodo de tiempo. Durante ese tiempo, COBRA será el plan de seguro primario. Recuerde: Los miembros de CHP+ HMO deben recibir atención de proveedores que participen con CHP+ HMO para que la atención la cubra CHP+ HMO. Si usted obtiene otra cobertura mientras está en CHP+ HMO, debe llamar a Elegibilidad e inscripciones de CHP+ al y hacerles saber acerca de la nueva cobertura. Si se averigua que usted tiene otro seguro mientras está en CHP+ HMO, su cobertura de CHP+ HMO finalizará (terminará) y se cancelará su inscripción del programa CHP+ HMO. En algunos casos, regresaremos y finalizaremos su cobertura de CHP+ HMO en la fecha en que su otro seguro entre en vigencia (inicie). A esto se le denomina terminación retroactiva. Inscripción de recién nacidos Si llegara a quedar embarazada, llame al Servicio del cliente al (303) , llamada gratuita al o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o llamada gratuita al Le podemos ayudar a encontrar un proveedor, si necesita uno, y podemos ofrecerle servicios a través de nuestro Programa Prenatal. 26

27 2: Acerca de su cobertura de atención médica Es muy importante que usted llame a Elegibilidad e inscripciones de CHP+ al después de que tenga a su bebé. Su bebé tendrá seguro bajo su cobertura de CHP+ HMO solamente durante los primeros 30 días del bebé. Entonces usted deberá solicitar cobertura para su recién nacido. Colorado Access puede ayudarle con el proceso de solicitud. Llámenos al La mayoría de bebés cuyas mamás son adolescentes, son elegibles para Medicaid. Sin embargo, es posible que algunos recién nacidos califiquen para CHP+. Asignación de Proveedor de atención primaria (PCP) para recién nacidos Su bebé será inscrito con su PCP en su fecha de nacimiento. Si su PCP solamente brinda atención a adultos, su recién nacido se asignará a un PCP que proporcione atención a niños. Se desea elegir un PCP diferente para su recién nacido, llame al Servicio del cliente al (303) , llamada gratuita al o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o llamada gratuita al

28 3: Atención administrada 3: Atención administrada Para garantizar que usted recibe la atención médica apropiada para sus necesidades, CHP+ HMO utiliza algunas herramientas o procesos de atención administrada. Esto incluye: autorización previa para servicios de atención médica, revisión hospitalaria concurrente, administración de la atención y educación sobre enfermedades, y transición de cuidado. Esta sección del folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO explica la atención administrada. Herramientas o procesos de autorización previa Esta sección también le ayudará a comprender lo que debe hace para obtener la atención adecuada. Para algunos servicios, debe obtener una autorización previa de CHP+ HMO antes de recibir el servicio. Esto incluye algunos procedimientos, pruebas para averiguar qué está sucediendo (pruebas de diagnóstico), equipo médico duradero, servicios de salud en el hogar, servicios IV en el hogar y medicamentos. Cuando debe permanecer en el hospital (se le ingresa), excepto en situaciones de emergencia, usted debe obtener una autorización previa. Consulte la sección Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos de este folleto para obtener más información. El proveedor que desea que usted reciba más servicios y crea que usted necesita permanecer en el hospital, es responsable de obtener la autorización previa. CHP+ HMO analiza cada solicitud de autorización previa. Debemos asegurarnos de que el servicio o suministro sea: un beneficio cubierto. adecuado para usted y sea en el lugar adecuado (instalaciones médicamente apropiadas). El proceso de autorización previa puede suponer límites en su cobertura. Por ejemplo, CHP+ HMO puede indicar que se pagará únicamente un cierto número de visitas (cubiertas). Si su proveedor piensa que usted necesita más visitas, puede pedir más al hacer otra solicitud de autorización previa. La cobertura se limita a los beneficios que se detallan en este folleto. 28

29 3: Atención administrada Una autorización previa no significa que se pagará (cubierto) un servicio o suministro. El fraude o abuso puede ocasionar que se deniegue un reclamo. Eso significa que CHP+ HMO no lo pagará. Asimismo, cuando se recibe un reclamo, usamos el de CHP+ HMO como una herramienta para ver si está cubierto. Si recibimos un reclamo por un servicio que no está cubierto, es posible que el reclamo se deniegue y no se pague. El reclamo también se puede denegar y no pagar, si el servicio en el reclamo es diferente al servicio que se autorizó previamente. Si tiene alguna pregunta acerca de la autorización previa, llame al Servicio del cliente al (303) , llamada gratuita al o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o llamada gratuita al Determinaciones adversas de servicios (denegación de servicios) Una determinación adversa de servicios (denegación) significa que CHP+ HMO no aprobó la solicitud de autorización previa. CHP+ HMO le enviará a usted y a su proveedor una carta para todas las determinaciones adversas de servicios. Usted puede apelar la decisión al seguir el proceso en la sección Quejas y apelaciones de este folleto. Decisiones de beneficios cubiertos Para decidir si un servicio es un beneficio cubierto, CHP+ HMO considera: si el servicio es adecuado para usted (médicamente necesario), si el servicio es experimental o aún está siendo investigado, si el servicio es cosmético, y si el servicio se excluye bajo esta cobertura. Para ayudarnos a tomar esta decisión, CHP+ HMO usa una cantidad de herramientas, incluyendo: políticas médicas y lineamientos generales de la práctica de CHP+ HMO, información médica actual, lineamientos generales de organizaciones nacionales y grupos profesionales reconocidos, y reuniones con especialistas. CHP+ HMO no promueve o da un incentivo a nuestros empleados o revisores de los proveedores por denegar servicios médicamente necesarios que nuestros miembros necesitan y a los cuales tienen derecho. 29

30 3: Atención administrada Servicios de atención médica médicamente necesarios CHP+ HMO solamente cubre servicios, procedimientos, suministros o visitas médicamente necesarios (excepto como se indique de otra manera en este Folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO). Para ayudar a decidir si un servicio es médicamente necesario, CHP+ HMO utiliza: política médica, lineamientos generales de la práctica médica, estándares profesionales, y revisión de colegas médicos externos. Políticas médicas CHP+ HMO elaboró nuestras políticas médicas después de estudiar estándares recientes de atención e información científica. Los beneficios, exclusiones y limitaciones de la cobertura de un miembro tienen prioridad sobre la política médica. Esto significa que si un servicio se detalla como excluido o no está cubierto en este de CHP+ HMO, no está cubierto y no se pagará, sin importar si cumple o no los estándares establecidos por la política médica. Para asegurarnos que nuestras políticas médicas están actualizadas, CHP+ HMO las revisa y actualiza regularmente. Procedimientos experimentales/de investigación o cosméticos CHP+ HMO no pagará ningún servicio, procedimiento, cirugías ni suministros que consideremos que sea experimental/de investigación y/o cosmético. Debido a que estos servicios no están cubiertos, CHP+ HMO no pagará las complicaciones que sean el resultado de algún servicio, procedimiento, cirugía o suministro que se considere experimental/de investigación y/o cosmético. Servicios excluidos Servicios excluidos son los servicios que se detallan como no cubiertos o excluidos en este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO. Consulte la sección Exclusiones y limitaciones generales. Instalaciones apropiadas y autorización previa Los servicios de atención médica se pueden proporcionar en instalaciones para pacientes hospitalizados o pacientes ambulatorios. Las instalaciones apropiadas dependen de qué tan seria sea la condición médica y de los servicios necesarios para atender dicha condición. 30

31 3: Atención administrada CHP+ HMO cubre la atención para pacientes hospitalizados y ambulatorios, siempre que la atención se proporcione en las instalaciones apropiadas, esté autorizada previamente, si se requiriera, y sea médicamente necesaria. Ingresos para pacientes hospitalizados Los ejemplos de instalaciones para pacientes hospitalizados incluyen: hospitales, centros de enfermería especializada, y centro de cuidados paliativos. Todas las estadías para pacientes hospitalizados necesitan una autorización previa. Su proveedor debe comunicarse con CHP+ HMO para pedir la autorización. CHP+ HMO revisará la solicitud. Si la solicitud se aprueba, todos los servicios cubiertos los cubrirá y pagará CHP+ HMO. CHP+ HMO puede pedir más información para asegurarse de que el servicio sea una necesidad médica. Es posible que usted tenga que pagar (sea financieramente responsable) todos los cargos vinculados a la estadía del paciente hospitalizado que no haya autorizado CHP+ HMO. CHP+ HMO autorizará cierta cantidad de días para la estadía del paciente hospitalizado. Si su proveedor solicita más días, CHP+ HMO revisará dicha solicitud. CHP+ HMO también puede revisar su estadía mientras usted se encuentre en el hospital, si esta excede la cantidad de días autorizada. Si CHP+ HMO comprueba que más tiempo en el hospital no es médicamente necesario, le haremos saber al hospital y al proveedor el día que debe ir a casa (fecha de alta recomendada). El hospital le hará saber nuestra decisión de manera oportuna. Si decide permanecer en el hospital después de que le hayan hecho saber dicha información, CHP+ HMO no pagará los servicios que reciba después de la fecha en que consideramos que debe ir a casa (fecha de alta recomendada). Usted deberá pagar todos los cargos después de la fecha de alta recomendada. CHP+ HMO le enviará a usted, a su proveedor y al hospital una carta (notificación) acerca de nuestra decisión. Si usted no está de acuerdo con la decisión, puede apelar al seguir el procedimiento en la sección Quejas y apelaciones. 31

32 3: Atención administrada Ingresos programados para pacientes hospitalizados Todas las estadías para pacientes hospitalizados necesitan una autorización previa. Su proveedor debe comunicarse con CHP+ HMO antes del ingreso programado de un paciente hospitalizado. Las autorizaciones previas son buenas solamente para un lugar específico y durante fechas específicas. Usted puede obtener únicamente el servicio aprobado en el lugar específico y durante las fechas específicas que se detallan en la autorización previa. Si no recibe el servicio durante las fechas específicas, o si necesita más servicios, su proveedor debe comunicarse de nuevo con CHP+ HMO para pedir otra autorización. Ingresos (no programados) en caso de emergencia Es su responsabilidad asegurarse de que CHP+ HMO esté enterado acerca de un ingreso de emergencia, a menos que usted no lo pueda hacer, en el siguiente día (1) de haber sido ingresado. Un ejemplo de un ingreso de emergencia se da cuando un miembro es ingresado al hospital después de un accidente o una enfermedad seria. Una vez CHP+ HMO esté enterado, le ayudaremos a manejar sus beneficios hospitalarios. También le ayudaremos a hacer planes durante la hospitalización y después de que se pueda marchar (le den el alta). Si no se asegura de que CHP+ HMO está enterado de un ingreso de emergencia, sus reclamos no serán pagados o es posible que se deniegue su cobertura. Duración apropiada de la estadía CHP+ HMO trabaja con sus proveedores para decidir la duración de una estadía de un paciente hospitalizado. Algunos elementos que se utilizan como ayuda para tomar esta decisión son políticas médicas y lineamientos generales de atención médica. Los lineamientos de atención médica incluyen los lineamientos de recuperación óptima en caso de pacientes hospitalizados y atención quirúrgica. Al utilizar estos lineamientos generales y fomentar la educación, es más probable que usted obtenga mejores resultados. Revisión concurrente Mientras esté en el hospital, CHP+ HMO revisará su atención médica para asegurarse de que usted esté recibiendo la atención y servicios adecuados. A esto se le denomina revisión concurrente. Procedimientos para pacientes ambulatorios Los ejemplos de instalaciones para pacientes ambulatorios incluyen: consultorios de los proveedores, centros quirúrgicos ambulatorios, salud en el hogar, e instalaciones para cuidados paliativos. 32