Protocolo Asistencial: Taquicardias de QRS ancho

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1 Taquicardias de QRS ancho Elaborado por: Dr. Esteban González Torrecilla Marta Alhama Belotto Aprobado por: Dr. Francisco Fernández-Avilés Modificaciones Fecha de presentación: 22/09/2007 Aprobación: Francisco Fernández-Avilés (jefe de Servicio) Fecha de revisión: 4 años (sptiembre 2011) Página 1 de 10

2 ÍNDICE 1. OBJETIVO 2. DIAGNÓSTICO 2.1. Definiciones 2.2. Diagnóstico diferencial 3. MANEJO AGUDO DE LAS TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO 3.1. TV con inestabilidad hemodinámica 3.2. TV en síndrome coronario agudo TV recurrente monomórfica TV polimórfica con QT normal TV sostenida y elevación ligera de marcadores cardiacos de lesión 3.3. TV monomórfica sostenida 3.4. TV repetitiva monomórfica 3.5. TV polimórfica 3.6. Torsade de puntas 3.7. TV incesante 4. EVALUACIÓN NO INVASIVA 5. EVALUACIÓN INVASIVA 5.1. Estudio electrofisiológico 5.2. Coronariografía 6. INDICACIONES DE ABALCIÓN CON CATÉTER 7. TAQUICARDIAS VENTRICULARES NO SOSTENIDAS 8. BIBLIOGRAFÍA Página 2 de 10

3 1. OBJETIVO El presente protocolo pretende contribuir a la homogeneización asistencial en nuestro Servicio de pacientes que se presentan con taquiarritmias con complejo QRS ancho. Se fundamenta en las Guías de Práctica Clínica de más reciente aparición así como en la experiencia y disponibilidad actual de nuestro Servicio. Lo que corresponde a los capítulos relacionados con indicaciones de desfibrilador automático implantable, muerte súbita y síncope en estos pacientes se desarrolla en otros tantos protocolos específicos. 2. DIAGNÓSTICO 2.1. Definiciones Las taquicardias con complejo QRS ancho (>120 ms) pueden dividirse fundamentalmente en cuatro grupos: Taquicardias ventriculares (TV). Taquicardias supraventriculares (TSV) con bloqueo de rama o aberrancia. TSV con conducción anterógrada sobre una vía accesoria AV. Taquicardias mediadas por marcapasos. Los dos primeros concentran el grueso del diagnóstico diferencial en la práctica diaria Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial resulta esencial por el diferente pronóstico y manejo que implica y la contraindicación de tratamientos agudos como la administración de verapamil o diltiazem, caso de tratarse de una TV. Se estima que el 80% de los episodios de taquicardias de complejo QRS ancho son debidos a TV. La diferente tolerancia hemodinámica no es útil en el diagnóstico diferencial. Ni siquiera una buena tolerancia clínica indica en si misma un pronóstico benigno en pacientes con cardiopatía significativa. La presencia de palpitaciones, presíncope o síncope son los tres síntomas más importantes para ser caracterizados en pacientes con sospecha de arritmias ventriculares; otra sintomatología relacionada con la cardiopatía de base como opresión precordial, disnea y fatiga habrá de ser valorada como secundaria a la taquicardia si la presencia de esta última se documenta o se considera probable. Se han descrito diferentes criterios y algoritmos fundamentados en la presentación electrocardiográfica que son de ayuda en el diagnóstico. Todos ellos tienen limitaciones. La figura 1 resume un esquema modificado de reciente publicación. El diagnóstico electrocardiográfico se complica en presencia de trastornos de conducción intraventricular previos o administración de fármacos antiarrítmicos tipo IC o IA. En ausencia de lo anterior, una Página 3 de 10

4 anchura del QRS >140 ms (>160 ms en el caso de taquicardia con patrón de bloqueo de rama izquierda) favorece el diagnóstico de TV. La presencia de signos de disociación AV es altamente predictiva de TV pero resulta sólo discernible en el 30% de éstas. En cualquier caso, la presencia de un infarto previo o la primera aparición de una taquicardia de QRS ancho tras un infarto, apuntan fuertemente al diagnóstico de TV. La citada probabilidad a priori de este diagnóstico (80%) y sus implicaciones nos debe llevar a tratar como una TV a toda taquicardia de QRS ancho si no tenemos un diagnóstico probado de la misma (Indicación clase I, NE: C; Guías AHA/ACC/ESC/HRS, 2006). 3. MANEJO AGUDO DE LAS TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO 3.1. TV con inestabilidad hemodinámica El término hemodinámicamente inestable se indica para taquicardias acompañadas de hipotensión y pobre perfusión tisular. Se observan usualmente, pero no exclusivamente, en pacientes con deterioro de su función ventricular. Su tratamiento agudo es la cardioversión eléctrica sincronizada inmediata en el caso de taquicardias monomórficas con descargas > 100 J y adecuada sedación (Indicación clase I, NE: C; Guías AHA/ACC/ESC/HRS, 2006). La TV polimórfica mal tolerada debe ser tratada con descarga no sincronizada de 200 J (choque bifásico) o 360 J (descarga monofásica). Menores niveles de energía no deben ser utilizados en descargas no sincronizadas pues podrían desencadenar una fibrilación ventricular. En caso de parada cardiaca (TV sin pulso identificable) se seguirán las recomendaciones especificadas en nuestro Protocolo de Reanimación Cardiopulmonar TV en Síndromes Coronarios Agudos TV sostenida recurrente monomórfica: FE normal: se puede administrar procainamida, o amiodarona.. FE reducida: amiodarona (150 mgr iv. en 10 min.) TV polimórfica con QT normal: la corrección de la isquemia subyacente y las anomalías electrolíticas es fundamental, seguido de: FE normal: betabloqueantes, amiodarona, o procainamida. FE reducida: se aconseja amiodarona. TV sostenida y elevaciones ligeras de biomarcadores cardiacos de lesión/necrosis: deben tratarse análogamente a los que tienen TV sostenida sin estos marcadores TV Monomórfica Sostenida. Aunque con mecanismo heterogéneo, esta usualmente relacionada con una cardiopatía estructural infarto previo-. Aunque algunas son idiopáticas y se interrumpen con verapamil o adenosina, si no pueden identificarse con seguridad se aconseja su manejo como Página 4 de 10

5 si se tratase de una TV con cardiopatía estructural. Se establecen las siguientes recomendaciones Clase IIa: Procainamida iv.: es una opción razonable para el tratamiento inicial de TV monomórfica estable (NE: B). Se aconseja monitorizar tensión arterial y estatus cardiovascular sobre todo si existe insuficiencia cardiaca (IC) o disfunción ventricular severa. Amiodarona iv.: es una opción en TV monomórfica sostenida inestable, refractarias a cardioversión eléctrica o recurrente a pesar de procainamida (NE: C). También es razonable cuando se prevé su administración oral tras la fase iv. La amiodarona iv no es la opción óptima para la conversión precoz de TV monomórficas estables. Sobrestimulación con catéter: es útil en TV sostenida monomórfica refractaria a cardioversión o muy recurrente a pesar de antiarrítmicos (NE: C). En cualquier caso, se contraindica la combinación secuencial o simultánea de fármacos antiarrítmicos clase I o C TV Repetitiva Monomórfica. Pocas veces requieren tratamiento agudo urgente y su manejo crónico debe basarse en síntomas, frecuencia cardiaca y posible taquimiocardiopatía (figura 2). Los betabloqueantes o la ablación con catéter son opciones eficaces. El tratamiento agudo será similar al descrito para las TV monomórficas sostenidas (Clase IIa) TV Polimórficas. Debemos distinguir la TV polimórfica asociada o no con repolarización anómala. Con QT normal se ve frecuentemente en el contexto de isquemia aguda o infarto. También puede verse en pacientes con IC o de forma idiopática (TV idiopática polimórfica, TV catecolaminérgica). En todos los casos, la corrección de la IC y de trastornos iónicos (K+, Mg++) debe realizarse de forma concurrente. Se recomienda (Clase I): Cardioversión eléctrica: en formas sostenidas con compromiso hemodinámico (NE: B). Betabloqueantes iv.: para las formas recurrentes, sobre todo ante isquemia aguda (NE: B). Amiodarona iv.: útil en las formas recurrentes en ausencia de QT largo. Angiografía urgente y revascularización si procede: cuando no se pueda excluir isquemia miocárdica Torsades de Pointes. La presencia de torsades de pointes y prolongación del QT ocurren fundamentalmente en tres situaciones: síndrome de QT largo congénito, en la forma asociada a drogas o en caso de bloqueo de conducción cardiaco. Como recomendación Clase I: Página 5 de 10

6 Retirar drogas desencadenantes y corrección de alteraciones electrolíticas (NE: A). Estimulación aguda y a largo plazo en caso de torsades debidas a bloqueo y bradicardia sintomática (NE: A). ++ Puede ser adecuado la administración de sulfato de Mg iv. en presencia de QT largo y pocos episodios (NE:B). (Clase IIa). En torsades pausa-dependientes (NE:B) se pueden realizar las siguientes medidas aunque con eficacia más relativa (Clase IIa): Estimulación aguda y crónica (NE:B). También es válida la administración de betabloqueantes además de estimulación cardiaca en pacientes con bradicardia sinusal (NE:C). El isoproterenol puede ser un tratamiento temporal en pacientes agudos con torsades pausa-dependientes recurrentes que no tengan síndrome de QT largo congénito (NE: B). + Puede valorarse repleción de K en determinados casos (Clase IIb) TV Incesante. El manejo de estos casos se basa en escasas experiencias observacionales. Con frecuencia existe una cardiopatía subyacente grave. El primer paso en el tratamiento de la tormenta eléctrica es identificar y corregir factores desencadenantes (drogas, anomalías electrolíticas e isquemia). En ocasiones, son los propios fármacos antiarrítmicos los que promueven el carácter incesante de TV, debiendo ensayarse su retirada en esos casos. Resulta clave identificar el sustrato de arritmias incesantes para un correcto tratamiento (p.e. en un síndrome de Brugada, yugular la tormenta con isoproterenol). En general, se recomienda la sedación profunda e intubación de estos pacientes. Puede ensayarse el implante de un balón de contrapulsación. Se recomienda (Clase I): Revascularización y betabloqueantes seguida de antiarrítmicos (procainamida o amiodarona) para pacientes con TV polimórfica recurrente o incesante debida a isquemia (NE: C). En la isquemia aguda, la amiodarona iv. parece ser más eficaz que otros antiarrítmicos. La administración de amiodarona iv. o procainamida iv. seguida de ablación puede ser eficaz en la TV monomórfica frecuentemente recurrente o incesante (Clase IIa; NE: B). 4. EVALUACIÓN NO INVASIVA. ECG de reposo para todo paciente evaluado por taquicardias de QRS ancho (Clase I; NE: A) Prueba de Esfuerzo. Indicada en adultos con arritmias ventriculares con una probabilidad intermedia/alta de enfermedad coronaria por edad, sexo o síntomas, para provocar cambios isquémicos o arritmias ventriculares (NE: B). Indicada también en arritmias ventriculares que se Página 6 de 10

7 sabe o se sospecha estén inducidas por el ejercicio, tanto para evaluar su diagnóstico (NE: B) como para evaluar la respuesta al tratamiento (clase IIa; NE: B). ECG Ambulatorio. En enfermos con posibles arritmias ventriculares mantiene recomendaciones clase I. Indicado cuando exista necesidad de clarificar el diagnóstico, detectando arritmias, cambios en el QT, microalternancia de la T o cambios del ST; o bien para evaluar el riesgo o el resultado terapéutico (NE: A). Los monitores de eventos o registradores insertables se indicaran cuando exista necesidad de correlacionar síntomas esporádicos con posibles taquiarritmias ventriculares. (NE: B). Aunque resultados recientes sitúan a la microalternancia de la onda T como una indicación clase IIa en la estratificación de riesgo de pacientes con arritmias ventriculares, su papel definitivo está por clarificar. Técnicas de Imagen. La ecocardiografía se recomienda en pacientes con arritmias ventriculares en las que se sospecha la presencia de una cardiopatía estructural y en aquellos con alto riesgo de desarrollar esas arritmias o muerte súbita (Clase I; NE: B). Sobre estas recomendaciones generales, se propone la realización de un ecocardiograma a todos los pacientes con taquicardias de QRS ancho. El uso de la resonancia magnética, tomografía computerizada o angiografía isotópica, se realizará sobre la base de valoraciones individualizadas (Clase IIa; NE: B). 5. EVALUACIÓN INVASIVA 5.1. Estudio Electrofisiológico (EEF) En enfermedad coronaria. Deberá realizarse para la evaluación diagnóstica de pacientes con infarto previo con síntomas sugestivos de taquicardias ventriculares y como guía y evaluación de procedimientos de ablación de TV (Clase I; NE: B). Asimismo, deberá realizarse en la evaluación diagnóstica de taquicardias de QRS ancho (NE: C). Actualmente, es una indicación razonable en la estratificación del riesgo de pacientes con infarto antiguo, TV no sostenida y FE<40% (Clase I; NE: B) En miocardiopatías. El papel del EEF en pacientes con miocardiopatía dilatada e hipertrófica es muy limitado o controvertido. Como norma general, no estaría indicado. Su papel en la miocardiopatía derecha arritmogénica implica una valoración individualizada teniendo en cuenta el contexto clínico y la severidad de la enfermedad. En general, no es útil en el síndrome de QT largo y muy debatido (Clase IIb; NE: C) en la estratificación del riesgo del síndrome de Brugada TV del Tracto de Salida. Página 7 de 10

8 Necesario para establecer el diagnóstico preciso y localizar el foco cuando se persigue la ablación curativa con catéter. Las indicaciones de EEF en pacientes con síncope se discuten en el correspondiente protocolo específico Coronariografía Recomendamos su realización en pacientes sin evaluación angiográfica previa y con una probabilidad intermedia o alta de enfermedad coronaria, y en aquellos con historia compatible con una progresión de su enfermedad coronaria conocida. No hay ensayos controlados que hayan evaluado los efectos de la revascularización miocárdica sobre el desarrollo de TV/FV. Sin embargo, estudios observacionales sugieren que es improbable que la revascularización afecte al desarrollo de una TV sostenida monomórfica en pacientes con infarto previo y que prevenga la recurrencia de parada cardiaca en casos con depresión marcada de la FE de ventrículo izquierdo, incluso aunque la arritmia original sugiriese un origen en isquemia transitoria. 6. INDICACIONES DE ABLACIÓN CON CATÉTER. Tras casi 20 años desde las primeras aplicaciones de la ablación con catéter en el tratamiento de taquicardias ventriculares, recientemente se publican las primeras guías de práctica clínica señalando unas tímidas y conservadoras recomendaciones acerca de estas técnicas. La experiencia e interés de la Sección de Electrofisiología en estas técnicas se sustancia de antiguo en diversas contribuciones internacionales. El planteamiento de terapia única que realizan las citadas Guías se aleja de la realidad de un tratamiento muchas veces coadyuvante sobre todo en pacientes con disfunción ventricular, que también se van a beneficiar del implante de un DAI en una mayoría de casos. Finalmente, las aportaciones de la ablación dirigida al sustrato arritmogénico no se especifican en aquellas Guías. Estudios observacionales han demostrado la utilidad de la ablación de TV con catéter en: Pacientes con descargas múltiples de DAI por TV sostenidas recurrentes. Taquicardias por reentrada rama-rama. Mayoría de formas de TV idiopática, donde puede resultar curativa. Las actuales guías también indican la ablación como recomendación clase II para la eliminación de ectopia ventricular frecuente tanto sintomática (clase IIa) como asintomática (clase IIb) para evitar/tratar la posible taquimiocardiopatía secundaria. Página 8 de 10

9 Ha existido un vacío de recomendaciones acerca de indicar la ablación para episodios iniciales de TV sostenida documentada, ante la ausencia de estudios randomizados. Sin embargo, la reciente aparición del ensayo SMASH-VT aporta información relevante al demostrar de forma randomizada la reducción de terapias del desfibrilador implantado por prevención secundaria en pacientes postinfarto mediante la ablación con catéter dirigida al sustrato. A falta de mejor evidencia y sobre la base de la eficacia en las indicaciones citadas, se recomienda la ablación con catéter en indicaciones individualizadas de todo paciente con documento electrocardiográfico de TV sostenida. 7. TAQUICARDIAS VENTRICULARES NO SOSTENIDAS (TVNS) Aunque con resultados controvertidos, la presencia de TVNS en reposo en pacientes sin cardiopatía estructural carecen de influencia pronóstica clara. Su desarrollo durante el esfuerzo puede correlacionarse con un incremento de riesgo en cuanto a mortalidad total pero sin implicaciones terapéuticas claras. Por el contrario, la presencia de TVNS con cardiopatía estructural contribuye a un incremento de riesgo de mortalidad cuya magnitud depende de la naturaleza y extensión de la cardiopatía subyacente estimada por la FE de VI. Su supresión ya no se considera un objetivo terapéutico en si mismo, salvo que produzca síntomas cuya presencia es inhabitual con disfunción de VI severa. En cuanto a las implicaciones terapéuticas específicas nos basaremos en la presencia de síntomas o de una cardiopatía isquémica de base con infarto previo asociada a disfunción de VI moderada o severa (ver Figura 2). Página 9 de 10

10 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing Committee to Develop Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association And the Heart Rhythm Society. Circulation 2006;114:e385-e Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. Circulation 2008; 117:e350-e Reddy VY, Reynolds MR, Neuzil P, et al. Prophylactic catheter ablation for the prevention of defibrillation therapy (SMASH-VT). N Engl J Med 2007;357: Página 10 de 10

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