GOBIERNO DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES MINISTERIO DE SALUD

Transcripción

1 GOBIERNO DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES Año del Bicentenario de la Creación de la Bandera Argentina MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA DOCENTE DE LA RESIDENCIA DE CLÍNICA MÉDICA CON ORIENTACIÓN EN CARDIOLOGIA ANEXO I AÑO 2012 Aprobado por Resolución 1883/MSGC/12 0

2 INDICE 1.INTRODUCCIÓN 2 2.FUNDAMENTACIÓN CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LOS PROGRAMAS DE RESIDENCIA DEL GCBA DESCRIPCION DE LA POBLACION BENEFICIARIA 6 3.PROPÓSITOS GENERALES 9 4.PERFIL DEL MÉDICO CARDIOLOGO. OBJETIVOS GENERALES 9 5.ORGANIZACIÓN GENERAL Y CONDICIONES MÍNIMAS PARA EL DESARROLLO DEL PROGRAMA FUNCIONES DOCENTES Y DE SUPERVISIÓN PARA EL DESARROLLO DEL PROGRAMA 11 6.ESTRATEGIAS PARA LA CAPACITACIÓN 13 7.ORGANIZACIÓN GENERAL DE LAS ACTIVIDADES POR AÑO, SEGÚN ÁMBITO DE DESEMPEÑO Y APRENDIZAJE ORGANIZACIÓN GENERAL DE LAS ACTIVIDADES POR AREAS DE FORMACION OBJETIVOS Y CONTENIDOS POR AÑO Y POR ROTACIÓN 19 8.SISTEMA DE EVALUACIÓN 28 9.BIBLIOGRAFÍA GENERAL ORIENTADORA DEL PROGRAMA APENDICE I APENDICE II 43 1

3 1. INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares cobran la vida de un promedio de 12 personas cada cinco minutos en Argentina, estas dolencias son las responsables del 30 por ciento de los decesos que se producen cada año en el país. La causa más frecuente es la insuficiencia cardíaca pero más de la mitad de estas muertes son por enfermedad coronaria o enfermedad cerebrovascular. El primer indicio de la cardiología en nuestro país se remonta al año 1901, cuando el Dr. Abel Ayerza describe al cardíaco negro (corazón pulmonar crónico) como insuficiencia cardíaca derecha y cianosis; pero en realidad el verdadero comienzo tiene lugar en 1912, año en el que Bernardo Houssay trae al país el primer electrocardiógrafo. Como reflexiona el Dr. Demartini en su obra Historia de la Sociedad Argentina de Cardiología, a partir de nuevas experiencias clínicas y experimentales el investigador cardiológico se fue separando de la clínica en general, adoptó una personalidad propia y observó el corazón y sus dolencias desde otra óptica. En el lapso de los últimos noventa años el progreso de la cardiología ha sido inmenso con avances en el conocimiento y en la disponibilidad de nuevos recurso diagnósticos, tanto mecánicos como biológicos. Hoy ya se ha entrado en el período de la medicina molecular que permite una mirada mucho más profunda de innumerables procesos de la biología y cuya comprensión resultaba de difícil interpretación hasta hace pocos años. El cardiólogo madrileño Pedro Zarco publicó en 1962 un libro titulado Exploración clínica del corazón que fue pilar en el aprendizaje de la auscultación cardíaca y en el estudio de los pulsos periféricos y el latido apexiano, en el año 1996 editó otro libro Bases Moleculares de la Cardiología Clínica, dando cuenta de la evolución vertiginosa de esta especialidad (la más dinámica dentro de la medicina), se pasó en poco más de 30 años del estetoscopio a la biología molecular, abriéndose por lo tanto un brillante porvenir para el tratamiento de la principal causa de mortalidad en el mundo. El paciente cardiológico con frecuencia es un paciente grave, con alto riesgo de invalidez o de muerte, y en su legítima angustia recurre a nosotros para que le brindemos no solamente nuestros conocimientos y nuestra tecnología sino también para que se lo comprenda integralmente en sus sentimientos de indefensión y de temor a la enfermedad y a la muerte. Sin esta actitud humanista por parte del médico, la profesión se convierte en una cáscara vacía. Las estadísticas generales de los últimos años indican bien a las claras la elevada prevalencia de las enfermedades cardiovasculares y su repercusión en la morbimortalidad general, de forma que 1 de cada 2 fallecimientos son secundarios a una causa cardiovascular, y de entre éstos, 2 de cada 3 son por cardiopatía coronaria. Esta última afecta, en un elevado porcentaje de casos, a sujetos adultos en plena etapa productiva. En los últimos diez años se han reperfundido arterias coronarias; colocado dispositivos endovasculares; se mejoraron las técnicas quirúrgicas; los trasplantados cardíacos tienen años de vida sin rechazo. Pero a pesar de los avances en este campo, hoy la mortalidad ocasionada por el infarto agudo de miocardio representa el 30%. El 12% de los que ingresan al Hospital, en la fase aguda, fallecen; el 30% de los supervivientes desarrollan insuficiencia cardíaca secundaria, de los cuales el 37% fallecerá durante el transcurso del 1º mes y el 46% en el primer año post-infarto. Las campañas de información ciudadana, el mejor conocimiento y la consecuente prevención de los factores de riesgo cardiovascular, el mejor aprovechamiento de los 2

4 recursos diagnósticos y terapéuticos han conseguido reducir ligeramente estas cifras. Sin embargo, estos logros están aún muy lejos de las metas que las organizaciones internacionales sanitarias se han propuestos como objetivos reales a alcanzar. Se requiere formar cardiólogos comprometidos con la salud integral y en especial con los sectores más vulnerables de la sociedad. 2. FUNDAMENTACIÓN La prevalencia de las enfermedades cardiovasculares, la ubican en primer lugar como causal de muerte de nuestra población. Este hecho hace que toda intervención que se realice para prevenir, curar y educar ejerza un impacto epidemiológico muy significativo, en disminuir la incidencia de morbimortalidad de estas patologías. Es tan extenso el campo que abarca y tan abundante la información que se genera diariamente que es necesario que el médico que trabaje en esta área tenga que dedicarse en forma exclusiva a su estudio, para poder permanecer con la idoneidad suficiente para su manejo. A este hecho se agrega un desarrollo tecnológico gigantesco, que está en permanente desarrollo y crecimiento, sobre todo en el campo diagnóstico y de tratamiento. Tanto desarrollo ha llevado a la creación de subespecialidades lo cual complica aún más esta situación. A través del tiempo la residencia se consolidó como sistema de formación de posgrado y es valorado por su alta capacidad formativa. La residencia es un sistema de capacitación en servicio destinada a los profesionales de reciente graduación que permite la incorporación de los mismos a la vida hospitalaria a través de la realización de una práctica supervisada y programada. Como sistema de formación de posgrado tiene una gran influencia en la modulación del pensamiento y práctica profesional. En la residencia se adquiere la identidad profesional. Esta realidad hace que la formación del recurso humano, en el área de cardiología, a través del sistema de residencia se transforme en el pilar único necesario más apropiado. Así se logrará la formación de profesionales, con el nivel de eficiencia y eficacia necesarios para asegurar la atención de la salud dentro de costos contenidos y un adecuado impacto sobre la morbimortalidad de la población. Existen diferentes enfoques en lo que respecta al manejo del paciente con enfermedades cardiovasculares, las cuales pueden tener una orientación más o menos intervencionista. Estas características depende de diferentes circunstancias que pueden estar relacionadas con los distintos sistemas de salud, o las diferentes instituciones. La demanda actual y futura de cardiólogos depende de una serie de factores dinámicos relacionados con la población. En primer lugar se encuentra el envejecimiento de los habitantes, con el consiguiente aumento de las enfermedades cardíacas crónicas, como la insuficiencia cardíaca. La epidemia de obesidad y de diabetes tipo 2, asociadas o no con el denominado síndrome metabólico, es otra de las causas del incremento de las enfermedades cardiovasculares. Por otra parte, la población está mejor informada y demanda mayores cuidados médicos por los especialistas, además de la evidencia de que los resultados son mejores si el cuidado de estas enfermedades lo realiza un cardiólogo en lugar de otro médico. El fracaso de la medicina gerenciada para frenar el acceso de los pacientes a los especialistas, la mayor difusión delscreening de 3

5 enfermedades y factores de riesgo y, en particular, la mayor conciencia que tienen las mujeres sobre el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares más que cáncer podrían aumentar también la demanda de consultas cardiológicas. Por último, la subespecialización impulsada por la permanente evolución tecnológica y su rápida difusión a la práctica clínica fomenta la participación de los cardiólogos en las decisiones médicas diarias. Sin embargo existe la suficiente información validada científicamente obtenida en ensayos clínicos donde intervinieron miles de pacientes, que demostraron claramente que ciertas conductas más conservadoras ahorran mucho dinero y tienen el mismo impacto beneficioso sobre la evolución de los pacientes (estudios SAVE, OASIS y VANQWISH). En nuestro país, se realizó un estudio, en 11 Hospitales del GCABA, entre enero y diciembre de 1997, coordinado por el Dr Mario Ciruzzi que analizó la evolución de pacientes que ingresaron a Unidad Coronaria con diagnóstico de Infarto Agudo de Miocardio. Se estudiaron 509 casos en los que se observó una mortalidad total del 8%, cifra que se equipara a las mejores estadísticas de los países más desarrollados. Es de destacar que la utilización de recursos de alta complejidad como angioplastia primaria y cirugía de revascularización sólo fue utilizada para el 1% de esta población. Esto refuerza la idea acerca de la efectividad de las estrategias no intervencionistas. Un modelo de atención que combine el enfoque clínico con el preventivo puede ser altamente eficaz, menos costoso y más beneficioso para los pacientes. En nuestro medio tenemos estudios epidemiológicos que analizan el efecto adverso de los factores de riesgo sobre la evolución natural de las personas como por ejemplo el estudio FRICAS (Factores de riesgo para infarto agudo de miocardio en la Argentina), realizado por el Consejo de Epidemiología de la Sociedad Argentina de Cardiología. En él se concluye que la hipertensión arterial duplica el riesgo para el hombre y lo triplica para la mujer para el infarto agudo de miocardio. El tabaquismo duplica el riesgo en el hombre, lo cuadruplica en la mujer y si fuman más de 25 cigarrillos por día aumenta 5 veces el riesgo en el hombre y más de 9 veces en la mujer para infarto agudo de miocardio. Así también destaca el efecto adverso del antecedente heredofamiliar de enfermedad coronaria, la diabetes y la hipercolesterolemia. Los estudios epidemiológicos son útiles para los médicos clínicos y cardiólogos vinculados a la atención primaria de los pacientes. Dos grandes publicaciones han tenido lugar en tiempos recientes: la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, llevada adelante por el Ministerio de Salud, y el estudio CARMELA, desarrollado por la Fundación Interamericana del Corazón. Estos estudios han generado un salto cualitativo en el conocimiento de las prevalencias locales de factores de riesgo cardiovascular, han sentado bases para la armonización de metodologías de investigación epidemiológica y, por sobre todo, han demostrado que es factible obtener estimaciones poblacionales confiables, tanto desde el ámbito público como desde una prestigiosa sociedad científica internacional. Además de estos grandes estudios de prevalencia, se percibe un notorio interés en estos temas con varias publicaciones de menor cuantía pero también valorables, de las que se pueden citar como ejemplo esfuerzos concretos para estimar la incidencia poblacional de infarto de miocardio o de muerte súbita, o el número de cirugías cardíacas en el país, analizar la precisión del registro de los certificados de defunción, o perfilar la epidemiología de la enfermedad de Chagas. Obligatorio es reconocer que todos estos estudios sufren de limitaciones, pero son avances concretos en nuestra comprensión de los problemas epidemiológicos. 4

6 Estos hechos deben hacer proyectar el perfil del médico cardiólogo formado en nuestro sistema, entrenándolo en prevención primaria, capacitándolo para el uso muy racional de los recursos, debiendo ser estos principios el máximo sustento de su formación. Esto le dará al sistema un respiro económico muy significativo y no solo no hará decaer la calidad de atención, sino que la equiparará, con la excelencia de los mejores sistemas de salud de otros países muy desarrollados. Los propósitos de la residencia de cardiología: Permitir la formación de recursos humanos en cardiología que privilegien el enfoque clínico y orienten su práctica hacia el desarrollo de la prevención y la atención primaria. Promover la articulación de las prácticas profesionales del equipo de salud para la aplicación de una estrategia interdisciplinaria en la atención de la patología cardiovascular. Jerarquizar el rol del cardiólogo en el sistema de salud. Brindar variadas y múltiples oportunidades para el aprendizaje integral de la práctica médica cardiológica. Favorecer la integración docente asistencial al interior de cada institución hospitalaria, a nivel del servicio en el que funcione la residencia Consideraciones generales sobre los programas de residencia de GCBA El sistema de residencias Las residencias del Equipo de Salud constituyen un sistema remunerado de capacitación de postgrado a tiempo completo, con actividad programada y supervisada, con el objetivo de formar para el sistema de salud un recurso humano capacitado en beneficio de la comunidad. Las Residencias se incorporan al Sistema de Atención de la Salud dependiente del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y se desarrollan con la activa participación de todos sus integrantes en la programación, ejecución y evaluación de las mismas. 1 Las Residencias ajustarán sus programas de acuerdo con las pautas establecidas por la Ley Básica de Salud Nº 153 de la Ciudad de Buenos Aires. Según dicha Ley, la garantía del derecho a la salud integral se sustenta sobre los siguientes principios: La concepción integral de la salud, vinculada con la satisfacción de necesidades de alimentación, vivienda, trabajo, educación, vestido, cultura y ambiente. El desarrollo de una cultura de la salud así como el aprendizaje social necesario para mejorar la calidad de vida de la comunidad. La participación de la población en los niveles de decisión, acción y control, como medio para promover, potenciar y fortalecer las capacidades de la comunidad con respecto a su vida y su desarrollo. La solidaridad social como filosofía rectora de todo el sistema de salud. (...) La organización y desarrollo del área estatal conforme a la estrategia de atención primaria, con la constitución de redes y niveles de atención, jerarquizando 1 Ordenanza 40997/85. 5

7 el primer nivel. (...) El acceso de la población a toda la información vinculada a la salud colectiva y a su salud individual 2. El Programa por especialidad El programa pauta las competencias que serán adquiridas por el Residente a lo largo de su trayecto formativo, reconoce ámbitos y niveles de responsabilidad y establece el perfil común esperado para todos los residentes de la misma especialidad. El programa de formación se desarrolla reconociendo al sistema de salud de la Ciudad como una red que aprovecha la magnitud y diversidad de ámbitos y estrategias presentes en sus diversos efectores. El concepto de red relativiza a los distintos ámbitos como unidades autosuficientes de formación transformándolos en recursos complementarios. Se busca romper con el aislamiento de los servicios y se fortalece la COORDINACIÓN generando INTERRELACIÓN y RECIPROCIDAD, y el reconocimiento de la riqueza de la diversidad para promover la calidad de los programas de formación. Desde esta perspectiva, cobra especial dimensión el esfuerzo conjunto de articulación y concertación de las actividades de formación entre los responsables de la Residencia de la autoridad de aplicación 3 ( Dirección General de Docencia e Investigación y Dirección de Capacitación y Docencia); los Coordinadores Generales, los Jefes de Servicios; los Coordinadores Locales de Programa y de Rotaciones, los Jefes y los Instructores de Residentes, para aprovechar las mejores capacidades formativas de cada ámbito. Por otra parte, el programa constituye un documento esencial para pautar los recursos indispensables para que los servicios reciban residentes y para encuadrar los procesos de acreditación de capacidad formadora. Al igual que ocurre con la puesta en marcha de cualquier desarrollo curricular, el presente programa deberá estar sujeto a un proceso continuo de seguimiento y evaluación que permita junto a todos los involucrados garantizar su permanente ajuste y actualización Descripción de la Población Beneficiaria Las enfermedades cardiovasculares cobran la vida de un promedio de 12 personas cada cinco minutos en Argentina, estas dolencias son las responsables del 30 por ciento de los decesos que se producen cada año en el país. Las enfermedades crónicas no transmisibles comparten factores de riesgo comunes. Mientras algunos factores de riesgo, como edad, sexo, y composición genética, no 2 Ley Básica de Salud Nº Art 3 Definición. (Selección) 3 Autoridad de aplicación: Organismo del Ministerio de Salud del GCABA que tiene directa responsabilidad sobre el sistema de Residencias y Concurrencias. 6

8 pueden cambiarse, muchos factores de riesgo comportamentales pueden modificarse, así como varios factores intermedios biológicos incluyendo hipertensión, sobrepeso, intolerancia a la glucosa e hiperlipidemia. Las enfermedades sociales, económicas, y físicas influyen y determinan la conducta, e indirectamente afectan a otros factores, como los biológicos. Los hospitales que se encuentran en el ámbito de la Ciudad de Bs. As, cuentan con recursos económicos limitados, la población que se atienden en los mismo excede el área de su jurisdicción ampliamente, siendo aproximadamente el 45% de la población atendida del gran Buenos Aires y otras provincias. Con una clara apuesta por la calidad, la innovación científica y el afán de ofrecer a los pacientes una asistencia cardiológica completa, los servicios de cardiología han hecho gala de un gran dinamismo tanto en la vertiente asistencial como organizativa, disponiendo de la mayoría de las técnicas diagnósticas y terapéuticas que se manejan actualmente en la cardiología moderna. Los Servicios se organizan partiendo desde el área clínica. Actualmente las Unidades de Internación, salas de Cardiología y UCO, cuentan con un total de 110 camas aproximadamente. Las camas de UCO cuentan con una alta tecnología e ingresan pacientes cardiológicos agudos, críticos, que requieren medidas intervencionistas de emergencia y también aquellos que no precisan medidas invasivas (IAM no complicado, arritmias, insuficiencia cardíaca, etc). La asistencia ambulatoria se lleva a cabo en las consultas programadas o de demanda espontánea en los consultorios externos, matutinos y vespertinos, que a su vez se dividen en subespecialidades cardiológicas, y en las guardias que brindan atención durante las 24 hs del día de los respectivos hospitales. En el área de imágenes y pruebas cardiológicas no invasivas de los hospitales se realizan de manera exclusiva ecocardiogramas, ecocardiografía de stress, etc. Así mismo se puede realizar ergometría con consumo de oxígeno y estudios Holter, disponiéndose de equipos de última generación de lectura de Holter y múltipes equipos de grabación. Las Unidades de Hemodinamia disponen de salas con tecnología digital de avanzada, que se se utilizan para realizar la preparación y cuidados de pacientes que se someten a procedimientos diagnósticos y terapéuticos de manera ambulatoria, de urgencia, contando con guardia activa las 24 hs del día. Las unidades cuenta con disponibilidad para realizar estudios de ecografía intracoronaria e intracavitaria, guía de presión, medidas de flujo cardíaco,etc. En la actualidad mantiene un programa activo de angioplastia primaria y se realizan procedimientos diagnósticos e intervencionistas en pacientes tanto, adultos y pediátricos de cardiopatías congénitas. También se dispone de un programa activo de implante de válvulas aórticas percutáneas. Los servicios cuentan con unidades de electrofisiología, donde se dispone de una sala en la que se realizan implante y control de marcapasos y desfibriladores implantables así como estudios electrofisiológicos y procedimientos de ablación para tratamiento de taquicardias, también se realiza el seguimiento de pacientes con marcapasos y DAI para lo que dispone de consultas con dedicación específica. La patología con mayor prevalencia en las consultas e ingresos en los servicios de cardiología son en orden decrecientes: insuficiencia cardíaca descompensada, fibrilación auricular, síndrome coronario agudo con elevación del ST y sin suprast, crisis 7

9 hipertensivas, valvulopatías, miocardiopatias chagásicas, etc. En cuanto a la insuficiencia cardíaca surge una elevada prevalencia de hipertensión arterial como enfermedad asociada y el abandono de la medicación y transgresiones dietarias como factores desencadenantes En los siguientes cuadros se evidencia las estadísticas de los servicio de cardiología registrada en los hospitales de la CABA en el año 2010 HOSPITAL INGRESOS PASES ALTAS DEFUNCIONES % OCUPACION TASAS DE MORTALIDAD HOSPITALARIA ARGERICH CARDIOLOGIA ,68% 0,95% CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA ,60% 0,90% UNIDAD CORONARIA ,32% 6,89% CIRUGIA CARDIOVASCULAR ,77% 1,45% FERNANDEZ CARDIOLOGIA ,83% 1,20% UNIDAD CORONARIA ,36% 8,51% DURAND CARDIOLOGIA ,55% 0,63% UNIDAD CORONARIA ,92% 7,18% CIRUGIA CARDIOVASCULAR ,34% 10,23% RAMOS CARDIOLOGIA ,23% 0,76% MEJIA UNIDAD CORONARIA ,36% 7,20% SANTOJANNI CARDIOLOGIA ,01% 0,00% UNIDAD CORONARIA ,73% 8,17% CIRUGIA CARDIOVASCULAR ,10% 0,00% Porcentaje Ocupacional Total de pacientes día del período Total de días camas disponibles del período * 100 Es el porcentaje de camas que en promedio estuvieron ocupadas diariamente durante el año. Tasa de Mortalidad Hospitalaria Defunciones del período Egresos (altas + defunciones) del período (*) Indica la proporción de defunciones sobre el total de los egresos CONSULTORIOS EXTERNOS 1era vez Seguimiento Interconsulta Total ARGERICH matutino vespertino FERNANDEZ matutino vespertino DURAND matutino RAMOS matutino MEJIA vespertino SANTOJANNI matutino vespertino

10 El desarrollo del programa deberá: 3. PROPÓSITOS GENERALES Promover una formación que integre la perspectiva clínica, institucional y comunitaria de las problemáticas de Salud de la población de referencia del sistema de salud de la ciudad de Buenos Aires. Formar profesionales capaces de utilizar adecuadamente los diferentes dispositivos y recursos que el sistema de salud dispone. Permitir la formación de recursos humanos en cardiología que privilegien el enfoque clínico y orienten su práctica hacia el desarrollo de la prevención y atención primaria. Brindar las mejores oportunidades de aprendizaje que el sistema ofrece en las distintas áreas y niveles. Estimular las capacidades docentes de acompañamiento, supervisión y orientación dentro de la Residencia y con otras Residencias. Reflexionar acerca del contexto histórico e institucional de las prácticas de salud. Fomentar modelos de integración y de trabajo interdisciplinario entre todos los profesionales del equipo de salud. Estimular el desarrollo de la investigación y la producción científica. Formar profesionales responsables desde el punto de vista científico, ético y social. Formar recursos humanos flexibles, con amplitud de criterio, creativos, generadores de espacios de trabajo que permitan el desarrollo y crecimiento de la especialidad. Promover la implementación de un sistema de gestión de calidad acorde a las necesidades de su ámbito de desempeño. Promover un encuadre general que oriente la formación para que los Residentes adquieran las competencias necesarias para llevar a cabo su tarea como médicos especialistas en Cardiología. Jerarquizar el rol del cardiólogo en el sistema de salud. 4. PERFIL DEL ESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA. OBJETIVOS GENERALES Al finalizar los 4 años de formación, el residente será capaz de: Asumir los principios éticos y morales del médico frente al paciente, su entorno y la sociedad. Conocer y actuar de acuerdo al marco normativo y organizacional de la Constitución, la Ley Básica de Salud y del Sistema de Salud del GCBA. Adquirir una visión integral del paciente en sus aspectos biológico, psicológico y social. Desempeñar un rol activo y protagónico en su ámbito de desempeño. Conocer y definir estrategias en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cardiológicas utilizando los métodos de la medicina basada en la evidencia. Realizar el correcto diagnóstico e indicar el tratamiento adecuado de las 9

11 patologías de la especialidad. Reconocer la gravedad del paciente, para resolver las urgencias y emergencias, de acuerdo a criterios establecidos y a las características específicas de la situación. Evaluar el riesgo / beneficio en la toma de decisiones de toda intervención médica, adaptada a cada paciente. Adquirir conocimientos y aplicar estrategias para la detección temprana de factores de riesgo. Integrar, coordinar e implementar equipos interdisciplinarios e intersectoriales. Adquirir, transmitir y aplicar los fundamentos de la educación permanente. Participar y programar actividades docentes. Seleccionar, analizar y evaluar la información bibliográfica. Identificar problemas de investigación relevantes para la comunidad en la que trabaja. Desarrollar trabajos de investigación en Cardiología. Integrar el trabajo de investigación a la práctica profesional. 5. ORGANIZACIÓN GENERAL Y CONDICIONES MÍNIMAS PARA EL DESARROLLO DEL PROGRAMA Los requisitos de ingreso para la residencia de Clínica Médica con Orientación en Cardiología: tener título de médico, tener no más de cinco (5) años de egresado desde la fecha de obtención del título habilitante hasta la fecha de cierre de la inscripción al concurso. Para los ciudadanos argentinos o naturalizados: poseer título nacional o extranjero válido y matrícula nacional habilitante o certificado de título o matrícula en trámite para inscribirse o participar del concurso. Para iniciar la residencia debe poseer la matrícula nacional habilitante, si esto no ocurriera antes de los 55 días corridos de iniciado el ciclo lectivo, la vacante que hubiera ganado será readjudicada, de acuerdo al orden de méritos del concurso oportunamente realizado. Para el ingreso se tendrá en cuenta lo siguiente: el promedio de los exámenes finales de la carrera y una prueba escrita de selección múltiple. La duración de la residencia es de 4 años con carga horaria de 9 horas diarias y con dedicación exclusiva. Los residentes realizarán como mínimo veinticuatro (24) horas de guardia por semana y como máximo treinta y seis (36) horas de guardia, gozando de doce (12) horas de descanso tras veinticuatro (24) horas de guardia 4. 4 Ley N 601- Artículo 3 10

12 El régimen de licencias ordinarias y extraordinarias se rige por lo establecido en la Ordenanza y sus modificaciones. Condiciones mínimas que debe reunir una sede para recibir residentes. La sede base deberá contar con: Médicos de planta de la especialidad comprometidos con la formación. Responsables docentes para la formación de los residentes en la especialidad. Instalaciones y equipamiento adecuado a las actividades establecidas en los Programas. Acceso a fuentes de información biomédica real y virtual. Espacio de reunión grupal del equipo interdisciplinario. Requisitos para constituir sedes de rotaciones: Las rotaciones se realizarán siempre de acuerdo a la normativa vigente y en el ámbito público. En el caso en que el sistema público no pueda brindar el ámbito para desarrollar la rotación las mismas podrán ser realizadas en instituciones privadas, nacionales o extranjeras. La sede deberá contar con los siguientes requisitos: Ser una Institución de Salud reconocida por su capacidad de formación y compromiso. Cumplir con los objetivos específicos del programa general de la residencia. Contar con profesionales docentes de la especialidad en la que rota. Los profesionales referentes deberán realizar supervisión y evaluación de los residentes rotantes de acuerdo a instrumentos específicos FUNCIONES DOCENTES Y DE SUPERVISIÓN PARA EL DESARROLLO DEL PROGRAMA La Residencia es un sistema de Formación en servicio que cobra sentido cuando se articula una sólida cadena de supervisiones la cual se extiende desde la coordinación general de la Residencia hacia el interior de la misma. La supervisión es el sistema que integra la evaluación al proceso de capacitación, no se limita a controlar la eficacia de las acciones de los residentes sino que es una instancia más para el aprendizaje. Es deseable que la supervisión se convierta en un medio para la formación que incluya pero que también supere el control de la tarea. Coordinador general de la Residencia: Son sus funciones y responsabilidades: Elaborar el Programa Docente General de la Residencia. 11

13 Actualizar periódicamente el Programa Docente General de la Residencia. Evaluar y monitorear la implementación del Programa Docente General de la Residencia. Garantizar el desarrollo de los procesos formativos y la capacitación en servicio. Asesorar en la selección de las sedes de la Residencia y participar en el monitoreo de su capacidad formadora. Participar en la selección de los ámbitos de rotación y el monitoreo de su capacidad formadora. Coordinar y garantizar la organización de la capacitación en red, supervisando la coherencia entre los proyectos locales y el programa central, articulando los proyectos de las distintas sedes y facilitando su intercambio. Propiciar el vínculo institucional entre la Residencia y las instancias superiores de la autoridad de aplicación: la Dirección de Capacitación dependiente de la Dirección General de Docencia e Investigación o el organismo que lo reemplace y la Dirección General de Redes y Programas. Propiciar la articulación entre la Dirección de Capacitación dependiente de la Dirección General de Docencia e Investigación, Comités de Ética en Investigación, Jefes de Servicios Hospitalarios, Áreas Programáticas y Centros de Salud, Coordinadores locales de Programas, Jefes y/o Instructores de Residentes y Residentes. Participar en el proceso de selección para el ingreso a la Residencia acorde a la normativa vigente a través de la elaboración del examen, la orientación a aspirantes, la toma, la resolución de apelaciones y el análisis de los resultados del examen. Diseñar, gestionar la puesta en marcha y analizar el sistema de evaluación del desempeño de los Residentes. Constituir una instancia de mediación en caso de conflicto entre algunas de las partes citadas. Favorecer el desarrollo de experiencias de formación entre las diversas Residencias del Sistema de Salud. Participar en las actividades formativas o de intercambio y actualización que la Dirección de Capacitación y Docencia organice. Promover la capacitación y actualización periódica en temáticas inherentes al campo profesional, a la gestión en salud y a la función de coordinación. Coordinador local del programa: Son sus funciones y responsabilidades: Coordinar las actividades de formulación del proyecto local de la sede, de acuerdo al programa general de la residencia. Coordinar las actividades que impliquen garantizar el cumplimiento del programa y, a través del mismo, la mejor formación de los residentes. Coordinar a través de reuniones periódicas con la Residencia, la organización de las actividades docentes, asistenciales y otras de interés para el desarrollo del programa. Intervenir junto a los Jefes de Residentes e Instructores de Residentes en las evaluaciones de desempeño profesional y de las rotaciones realizadas. Programar las rotaciones fuera y dentro del hospital. 12

14 Mantener una comunicación fluida con la coordinación central de la Dirección de Capacitación y Docencia Instructor de residentes: Según la ordenanza el Instructor de residentes será un profesional con antecedentes acreditados en la especialidad y profesión y podrá pertenecer a la Carrera Profesional Hospitalaria. Se lo contratará anualmente pudiendo ser renovable. Cuando no haya postulantes para ser designados Jefes de Residentes, el instructor cumplirá las mismas funciones que éste. Habiendo jefe de residentes sus funciones serán: Brindar apoyo al Coordinador General y al Coordinador Local del Programa de la Residencia y articular acciones entre los diferentes niveles de responsabilidad de la formación. Supervisar la implementación del Programa de formación de la Residencia. Asesorar en el área de contenidos de su especialidad. Realizar el seguimiento del desempeño de los residentes en áreas específicas. Participar en la evaluación de los residentes. Jefe de residentes: Según la ordenanza , el Jefe de Residentes será un Profesional contratado anualmente, que haya completado la Residencia en la especialidad. Será elegido por voto directo de los residentes con la aprobación de la Subcomisión de Residencias. Sus funciones serán: Organizar la actividad asistencial y docente de los Residentes según el Programa y supervisar sus tareas. Actuar de acuerdo con Instructores de residentes, Coordinadores Locales de Programas y Jefes de Servicio, en la supervisión y control de las actividades mencionadas, como así mismo, con Jefes de Residentes de otras especialidades y profesiones. Cumplir sus actividades en todas las áreas que fija el Programa respectivo, incluyendo consultorios externos, salas de internación y servicios de urgencias. Participar en la evaluación de los residentes. 6. ESTRATEGIAS DE CAPACITACIÓN Se entienden por estrategias de capacitación a un conjunto de métodos, procedimientos y actividades que se pueden agrupar porque poseen una característica común en la modalidad de orientación de los aprendizajes. Se pueden distinguir dos grandes grupos: 13

15 Las que toman como punto de partida la información y el conocimiento para luego transferirlos a la práctica. Las que parten de la práctica en sí misma para inferir y construir los conceptos y principios que de ella surgen. Las estrategias de capacitación se adecuan a los siguientes lineamientos y criterios que guían la selección y organización de las actividades de formación de los residentes: Asegurar una fuerte formación práctica. El residente tomará contacto con un número suficiente de pacientes y una gama amplia de patologías donde pueda ejercer las habilidades del manejo del paciente en la toma de decisiones. Promover la participación de profesionales de la planta El residente realizará actividades que lo interrelacionen con los médicos de planta para lograr el objetivo del aprendizaje supervisado. Estimular la integración asistencia docencia investigación. La Residencia promoverá las actividades que permitan articular las funciones de asistencia docencia e investigación. Integrar la formación teórica con la práctica Los ateneos y los cursos que se dicten en la Residencia estarán vinculados con la práctica clínica diaria. Fomentar la interdisciplina La Residencia promoverá las actividades interresidencias de distintas especialidades y con el equipo de salud del mismo hospital, y de otros hospitales del sistema. 7. ORGANIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADES POR AÑO, SEGÚN ÁMBITO DE DESEMPEÑO Y APRENDIZAJE. La actividad específica se irá escalonando progresivamente desde un grado inicial de complejidad menor, apto para el médico sin experiencia que ingresa a la Residencia, hasta tareas complejas y de supervisión realizadas por el residente de último año. 7.1 ORGANIZACIÓN GENERAL DE LAS ACTIVIDADES POR ÁREAS DE FORMACIÓN La actividad específica se irá escalonando progresivamente desde un grado inicial de complejidad menor, apto para el médico sin experiencia que ingresa a la Residencia, hasta tareas complejas y de supervisión realizadas por el residente de último año y los médicos de planta del servicio. 14

16 7.1.1 Actividad Asistencial. Se dedicará a esta actividad el 60 % del tiempo total destinado a la formación e incluye: a) Internación: toda la actividad vinculada al manejo de los pacientes internados en la Sala de Cardiología y en Unidad Coronaria. Atención y seguimiento de los pacientes con patología cardiológica internados en la sala de Clínica Cardiológica y en la Unidad Coronaria. Supervisión de los residentes de los primeros años a partir del tercer año de Residencia. Dicha supervisión se realiza bajo el monitoreo de los Jefes de Residentes, Médicos Internos y de Planta y Jefe de Servicio. Los residentes participarán del pase de guardia y la recorrida de sala de la mañana, conjuntamente con los médicos de planta y el jefe de Servicio. Deberán conocer a todos los pacientes internados en el servicio, con su problemática y situaciones a resolver, pero estando a cargo del seguimiento longitudinal de aquellos asignados específicamente a cada uno de ellos. El residente confeccionará la historia clínica y las prescripciones a todo paciente que se interne en el Servicio de Cardiología, hará una impresión diagnóstica y un plan de estudios, bajo supervisión de los médicos de planta o de guardia. Los residentes cumplirán con una recorrida de sala vespertina donde se discutirán los pacientes, se evaluaran los exámenes complementarios y la toma de conducta en cada caso correspondiente; realizándose el aporte bibliográfico efectivo a cada punto en cuestión. Tal actividad deberá ser supervisada por un médico del Servicio. Para todas las actividades los residentes contarán con el apoyo de los médicos de planta, de manera que las decisiones médicas sean tomadas por los médicos responsables del Servicio. b) Consultorios Externos: La participación en el consultorio tiene como fin el aprendizaje del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes ambulatorios. El residente deberá ser capaz de confeccionar una historia clínica, hacer una impresión diagnóstica y un plan de estudios para el paciente. En todas las actividades del consultorio el residente será guiado y supervisado por un médico de planta del Servicio quien será el responsable final de las decisiones a tomar. c) Interconsultas: El principal objetivo de esta actividad es el aprendizaje de una correcta evaluación, seguimiento y tratamiento de los pacientes internados por patología cardiológica o con enfermedad cardiológica asociada. Por otra parte esta tarea lleva al residente a formar parte del equipo multidisciplinario que requiera cada caso en particular. Esta actividad también será supervisada por médicos de planta del Servicio mediante la recorrida de sala. d) Guardias 5 : la realización de guardias tiene como fin el aprendizaje del cuidado de los pacientes internados y la evaluación de pacientes que concurren al Departamento de Emergencia, estableciendo así criterios de alta o internación. En todas las actividades de guardia será guiado y supervisado por el médico de guardia, tendiéndose a formar un equipo con afinidades y objetivos para la correcta asistencia del paciente. El responsable final de las decisiones, tanto de pacientes internados como de aquellos vistos en interconsultas, será el 5 Acorde a los términos de la Ley Nº 601, modificatoria de la Ley Nº 40997: 15

17 médico de guardia. Las guardias en el Servicio se suspenderán durante el período de tiempo en el que el residente cumpla rotaciones fuera del servicio Actividad académica Se dedicará a esta actividad el 30 % del tiempo total destinado a la formación e incluye: a) Actividad sistematizada: clases, cursos, conferencias de actualización, ateneos clínicos, ateneos de error, y ateneos bibliográficos. En este apartado se incluyen el dictado de cursos teóricos para los mismos residentes, a cargo de los residentes de años superiores, la confección de monografías sobre temas de interés científico en la especialidad, y la realización de trabajos de investigación científica para ser presentados en Congresos o afines. b) Actividad no sistematizada: consiste en la enseñanza teórica impartida a la cabecera del enfermo. Es complementaria a la actividad asistencial diaria, se revisan y se discuten las bases teóricas del manejo de los pacientes internados entre los médicos de planta y residentes. En este punto, la actividad se transforma en teórico-práctica, dado que dicho conocimiento teórico se concreta inmediatamente en conductas diagnósticas y tratamiento a aplicarse al paciente individual. Se dará prioridad para asistencia a cursos intra y extrahospitalarios y congresos afines a la especialidad como estrategia de educación permanente, que permita al residente fortalecer sus conocimientos Actividad de investigación: Se dedicará a esta actividad el 10 % del tiempo total destinado a la formación que incluye: Durante el primer año el residente debe adquirir conocimientos de metodología de investigación y ética en investigación y conocer los procedimientos que se deben seguir para la presentación de un proyecto de investigación a la luz de la normativa vigente. Al final de la residencia debe poder presentar un trabajo científico publicable o proyecto de doctorado. En todos los casos llegará a los mismos a partir de su aprendizaje acerca de los métodos de investigación y su aplicación en pacientes con distintas patologías de acuerdo a normas de buena práctica clínica bajo la estricta supervisión de Instructores de Residentes, Coordinadores locales de Programa y Jefes de Servicio Rotaciones Se llevarán a cabo rotaciones obligatorias y una rotación optativa. Las primeras son las que deberá completar el residente para obtener su promoción, porque se consideran indispensables para su formación en Cardiología. La rotación optativa es complementaria de su formación, y deberá profundizar un área de su interés en Cardiología. Deberá ser elegida de acuerdo a los lineamientos del Programa y con la aprobación del Jefe de Residentes, y el Coordinador General y/o Local del Programa. El residente en las rotaciones realizará una actividad asistencial, teórica y académica; bajo supervisión continua de los respectivos especialistas. 16

18 En cada ámbito de formación se asegurará la guía tutorial por profesionales altamente calificados, para fortalecer la integración de la Residencia al Servicio ROTACIONES POR METODOS COMPLEMENTARIOS: ECOCARDIOGRAFIA y ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER ELECTROCARDIOGRAFIA Y ELECTROFISIOLOGIA HEMODINAMIA ERGOMETRIA CONSULTORIOS EXTERNOS CARDIOLOGIA PEDIATRICA CARDIOLOGIA NUCLEAR RECUPERACION CARDIOVASCULAR Rotaciones por año y ámbito de desempeño: Primer año Práctica Clínica Médica Carga Horaria 12 (doce) meses Segundo año Práctica Sala de Clínica Cardiológica Unidad Coronaria Carga Horaria 6 (seis) meses 6 (seis) meses 17

19 Tercer año Práctica Ecocardiografía doppler Electrocardiografía. Electrofisiología Hemodinamia Ergometría Consultorios externos Unidad Coronaria Carga Horaria 2 (dos) meses 2 (dos) meses 2 (dos) meses 2 (dos) meses 2 (dos) meses 2 (dos) meses Cuarto año Práctica Consultorios externos Cardiología pediátrica Cardiología nuclear Recuperación cardiovascular Unidad Coronaria Carga Horaria 3 (tres) meses 2 (dos) meses 2 (dos) meses 3 (tres) meses 2 (dos) meses Formación complementaria Idioma inglés. Deberá realizar el curso de inglés técnico dictado por la Dirección de Capacitación Profesional y Técnica e Investigación. Al terminar la Residencia los residentes serán capaces de interpretar un texto referido a temas de la especialidad en idioma inglés. Informática Promover la adquisición de herramientas de acceso informático para lograr que, al concluir la Residencia, los residentes sean capaces de utilizar el procesador de textos, base de datos y acceder a bibliografía por este medio. Cursos opcionales Cada unidad de Residencia planificará la concurrencia a cursos ofrecidos por diferentes 18

20 instituciones reconocidas, teniendo en cuenta la calidad de la oferta educativa y las necesidades de formación del médico cardiólogo OBJETIVOS Y CONTENIDOS POR AÑO Y POR ROTACIÓN PRIMER AÑO DE LA RESIDENCIA: Durante el primer año de la Residencia, la formación transcurre en el Servicio de Clínica Médica, integrándose el residente a las actividades asistenciales y académicas en las mismas condiciones que los residentes de dicho Servicio. OBJETIVOS: Comprender la estructura y funcionamiento de la residencia. Confeccionar una historia clínica en forma sistematizada. Realizar un adecuado razonamiento diagnóstico. Utilizar los métodos auxiliares de diagnóstico en el momento adecuado e interpretar los de menor nivel de complejidad. Tratar diferentes patologías prevalentes. Asumir sus responsabilidades médicas y establecer una correcta relación médico - paciente. Resolver adecuadamente las urgencias de la sala. Presentar adecuadamente casos clínicos y actualizaciones bibliográficas. Integrarse al trabajo grupal y actuar de acuerdo a su nivel de responsabilidad. Conocer las bases metodológicas y la interpretación de estudios complementarios de relevancia clínica. Conocer los aspectos relevantes de la fundoscopía para el médico clínico. Incorporar habilidades para la realización de maniobras diagnósticas y terapéuticas invasivas. Conocer los fundamentos y la implementación de normas de bioseguridad. Incorporar información que oriente sobre aspectos legales del desempeño como residentes y del ejercicio médico. Adquirir conocimientos que favorezcan el ético desempeño de la medicina. ACTIVIDADES: Reunión informativa del reglamento de la Residencia y de las actividades que desarrolla. Análisis del modelo de historia clínica con jefes e instructores. Realización conjunta con el residente supervisor de la historia clínica, profundizando la anamnesis y el examen semiológico. Análisis de la evolución diaria de los pacientes. Supervisión de la realización de la historia clínica y del examen físico del paciente. Atención de pacientes internados. 19

21 Relevamiento de los recursos diagnósticos del hospital. Análisis conjunto con supervisores de los diagnósticos sindromáticos y la metodología diagnóstica a utilizar. Solicitud de exámenes de laboratorio y análisis de los resultados. Pases de sala y ateneos. Mostración e interpretación de radiografías, tomografías y resonancias e interconsultas con el servicio de diagnóstico por imágenes. Presencia de exámenes endoscópicos. Realización e interpretación de ECG. Aprendizaje de toma muestras, indicaciones. Interconsulta con el servicio de bacterología e infectología. Fondo de ojo, mostración del uso del oftalmoscopio. SEGUNDO AÑO DE LA RESIDENCIA: Durante este año adquirirá el conocimiento para la toma de decisiones diagnósticas y de tratamiento en toda la patología cardiovascular. Tendrá la responsabilidad directa de ejecutar todas las prácticas y tratamientos que fueron decididos por sus jefes. Será quien reporte diariamente, o cada vez que lo requieran la evolución clínica, resultados de prácticas y/o fechas de realización de tratamientos convenidos. OBJETIVOS: Recoger información pertinente a través de adecuada anamnesis y examen clínico cardiológico Confeccionar la historia clínica en forma sistemática de las enfermedades cardiovasculares Desarrollar el razonamiento clínico para arribar al diagnóstico presuntivo Proponer la estrategia diagnóstica teniendo en cuenta el criterio costo beneficio y los efectos de su aplicación en el paciente. Proponer la estrategia de tratamiento ocupándose de los aspectos psicológicos, farmacológicos y aquellos relacionados con la terapéutica intervencionista o quirúrgica Desarrollar la prevención primaria y secundaria Resolver la atención del paciente crítico Analizar e interpretar trabajos de investigación Conocer las estrategias para la búsqueda bibliográfica ACTIVIDADES: Discusión diaria matutina y vespertina de los ingresos y de los pacientes internados en la sala de cardiología y en la sala de UCO con los residentes superiores, jefes de residentes y los médicos de planta. Participación activa en el pase de guardia matutino y vespertino, presentando correctamente a los pacientes y detallando las actividades realizadas durante la misma. Recolección de datos de los pacientes internados y confección de la historia clínica 20

22 de cardiología Reportar diariamente la evolución clínica, resultados de prácticas y/o fechas de realización de tratamientos convenidos a los residentes superiores y a los médicos de planta. Colocación de accesos para la cateterización de una vena central y de catéteres intraarteriales para medición de TAM a través de las distintas técnicas y accesos conocidos. Colocación de catéteres de monitorización hemodinámica (catéter de Swan Ganz), y de marcapasos transitorio intracavitario y percutáneo. Realización de resucitación cardiopulmonar de manera eficiente y eficaz. Realización de técnicas para permeabilizar la vía aérea: o intubación traqueal en forma programada como en emergencia, a través de las técnicas de inserción oro y nasotraqueal. Realización de los cursos de ACLS y ATLS. Manejar correctamente la ventilación mecánica invasiva y no invasiva: CPAP y BIPAP. Búsqueda bibliográfica y preparación de clases y ateneos sobre patologías observadas en sala. Participación en la elaboración de los ateneos del servicio de cardiología: o Ateneos de casos clínicos o Ateneos de error Lectura de protocolos y normas de diagnóstico y tratamiento de las patologías de más prevalentes y relevantes de la especialidad TERCER AÑO DE LA RESIDENCIA: Este año estará destinado, básicamente, a rotaciones por métodos complementarios de diagnóstico. En cada área deberá tener responsabilidades asistenciales de realizar una completa historia clínica del paciente, así como ir aprendiendo la realización del método. Debe finalizar cada rotación conociendo profundamente cuales son las indicaciones y la interpretación de los resultados para aplicarlo a la toma de decisiones. En el tiempo de la rotación en áreas clínicas aplicará el conocimiento adquirido en las diferentes áreas y actuará como tutor y docente del residente de segundo año. Se encargará de seleccionar a los pacientes para ateneo de servicio o sector y acordará esta decisión con sus jefes. Presentará, discutirá y hará todas las indicaciones diagnósticas y terapéuticas el día de la presentación del ateneo. OBJETIVOS: Identificar la enfermedad prevalente del medio en el que le va a tocar actuar y adoptar el enfoque epidemiológico para orientar las decisiones diagnósticas. Desarrollar las habilidades para poder intervenir en equipos interdisciplinarios de atención primaria. Conocer indicaciones, contraindicaciones, límites y riesgos para la aplicación de cada método complementario. 21