en OBESIDAD MORBIDA Dr. Oscar E. Brasesco

Transcripción

1 Controversias sobre CIRUGIA BARIATRICA en OBESIDAD MORBIDA Dr. Oscar E. Brasesco Director del Postgrado en Cirugía Bariátrica / Universidad Favaloro Presidente de la Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad (SACO) Jefe del Servicio de Cirugía Bariatrica y Metabólica Hospital Universitario Fundación Favaloro Director del Programa de Cirugía de la Obesidad y Metabólica Hospital Univeritario Austral Buenos Aires, Argentina

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3 Las indicaciones terapéuticas de la cirugía bariatrica en adolescentes son las mismas que las indicaciones en los adultos jóvenes? Y en diabetes? SI no

4 OBESIDAD EN LA ADOLESCENCIA No existen criterios claros para definir Obesidad en Adolescentes y en Niños. Sobrepeso: Percentil 85 % en mujeres Percentil 80 % en varones. Obesidad: Percentil 97 % mujeres Percentil % varones.

5 Aún sin existir acuerdo unánime para definir Obesidad Mórbida en la Infancia y la Adolescencia algunos autores sugieren que cualquier niño o adolescente con un BMI > 3,5 DE. debe ser considerado Obeso Mórbido, ya que este valor es equivalente, a la edad de 18 años, a la Obesidad Grado III en población adulta (BMI: 40 Kg/m2)

6 PRINCIPALES COMORBILIDADES ASOCIADAS a la OBESIDAD Sin un tratamiento médico adecuado los niños extremadamente obesos muy probablemente sean adultos Obesos. Los adolescentes con sobrepeso tienen alta probabilidad de volverse adultos obesos o con sobrepeso.

7 PRINCIPALES COMORBILIDADES ASOCIADAS a la OBESIDAD Los niños Obesos tienen una reducción en su espectativa de vida de años, y padecerán serios problemas de salud entre los años. 2/3 de los niños con Obesidad Mórbida tienen 2 o mas Factores de Riesgo Cardiovasculares y comorbilidades que las observados en adultos.

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9 El aumento de Obesidad en adultos y en niños representa un problema de salud pública. Como en el adulto, la obesidad se asocia a otras comorbilidades y a sus riesgos. Diversos tratamientos como la modificación del estilo de vida, el farmacológico y el quirúrgicoconstituyen la triada terapéutica clásica.

10 LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL de la SALUD.. Alertó en el año 1998 que la obesidad había alcanzado el rango de Pandemia, poniendo en evidencia que su prevalencia había aumentado de forma alarmante, tanto en población adulta como en la infantil. En EEUU el 32% de los niños entre 10 y 17 años tienen Sobrepeso y un 16% son Obesos.

11 Aunque la cirugía sigue siendo controvertida por algunos de sus aspectos, existen evidencias de que la falta de tratamiento eficaz puede suponer graves consecuencias médicas futuras.

12 TODAVÍA MAS RECIENTE El estudio Español ALADINO (Alimentación, Actividad física, Desarrollo Infantil, Obesidad) arrojó cifras aún mas alarmantes. Entre los 6 y los 9,9 años se demostró un 30,8 % de Sobrepeso y un 16 % de Obesidad. Este problema comienza a autoperpetuarse, ya que un número significativo de adolescentes desarrollarán Obesidad Mórbida cuando sean Adultos.

13 TRATAMIENTO de la OBESIDAD: Manejo multidisciplinario. A diferencia de las numerosas publicaciones sobre el cirugía de la Obesidad en adultos, hay una relativa escases de datos publicados en Cirugía Bariátrica en adolescentes. Los intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de la Obesidad implican por lo general cambios en múltiples niveles y por ello se tiene mucha cautela en los pacientes adolescentes.

14 El espectacular incremento del tratamiento quirúrgico en adolescente (12-18 años) en EEUU entre ha obligado a la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica y al ASMBS a establecer protocolos. Los criterios de inclusión son mas estrictos.

15 Criterios de Inclusión y Contraindicaciones para cirugía de la Obesidad en adolescentes mas aceptados en las diferentes guías INCLUSIÓN: 1. Fracaso frente a un tratamiento multidisciplinario adecuado. 2. BMI: entre kg/m2 con comorbilidades. 3. BMI: igual o > de 50 kg/m2 sin comorbilidades. 4. Haber alcanzado un desarrollo puberal de Tanner 4-5 y al menos el 95% de la estatura adulta basada en la madurez ósea. 5. Madurez Psicológica. Evaluación Psiquiátrica favorable.

16 CONTRAINDICACIONES: 1. Corrección de la causa de Obesidad. 2. Adicción a las drogas o alcohol en el último año. 3. Condición alimentaria, médica, cognitiva o psiquiátrica que haga la adherencia al tratamiento difícil o imposible. 4. Gestación, lactancia o deseo gestacional en el primer año postoperatorio. 5. Incapacidad de compresión del procedimiento y sus consecuencias por el paciente y por los padres. Esto incluye la necesidad de suplementos vitamínicos y dieta estricta de por vida.

17 Resulta imprescindible la colaboración de Cirujanos Bariátricos con amplia experiencia en adultos en un grupo integrado por cirujanos pediátricos, endocrinólogos, anestesiólogos, psiquiatras y nutricionistas.

18 BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE Aún no está aprobada en adolescentes < de 18 años, aunque la FDA ha aprobado su uso en pacientes adultos con grado de Obesidad menor (IMC: kg/m2) Algunos autores muestran pérdidas ponderales que oscilan entre 15 y el 87% del Sobrepeso. La literatura muestra menor tasa de complicaciones perioperatorias, pero una mayor tasa de reintervensiones por fracasos en comparación con el BPG.

19 GASTRECTOMÍA VERTICAL Está siendo utilizada cada vez mas, aunque no existen aún resultados a mediano y largo plazo. Esta técnica parece ser atractiva ya que la tasas de complicaciones nutricionales a corto plazo son bajas. Datos recientes revelaron que existe una reducción de peso importante, un descenso de las comorbilidades asociadas y escasa mortalidad.

20 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX Hasta muy recientemente ha sido la técnica mas comúnmente empleada en los adolescentes Proporciona pérdidas ponderales mayores, a expensas de un mayor riesgo de desarrollar alteraciones metabólicas y nutricionales. POR LO TANTO EL SEGUIMIENTO NUTRICIONAL ES IMPERATIVO

21 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX La revisión Americana mediante la base de datos Bariatric Longitudinal Outcome Database (BOLD) Incluyo 890 Adolescentes Al año de operados, tenían una pérdida de peso mayor en comparación con otra mitad de pacientes portadores de BGA (46,6 frente a 20 kg)

22 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX Las comorbilidades preoperatorias relacionadas con el IMC, el género y la obesidad en los paciente BPGL y BGA fueron similares. Los modelos de regresión lineal y gráfico de dispersión revelan que los pacientes que se sometieron a LRYGB tienen más probabilidades de lograr una pérdida de peso significativa hasta los 2 años en comparación con los que se sometieron BGA.

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24 Obesidad Mórbida y Diabetes Tipo II, Es una indicación clara de Cirugía Bariatrica? SI no

25 DIABETES Y CIRUGIA? La diabetes mellitus representa una pandemia en expansión que contribuye sensiblemente a la morbilidad y mortalidad en todo el mundo.(1) 1. Juliana C.N. Chan, Vasanti Malik, Weiping J, et al. Diabetes in Asia: Epidemiology, Risk Factors, and Pathophysiology. JAMA 2009;301:

26 DIABETES Y CIRUGIA? Cada vez hay más evidencia que demuestra que varios tipos de cirugía gastrointestinal, incluyendo las operaciones convencionales de cirugía bariátrica y otros nuevos procedimientos experimentales pueden mejorar la diabetes tipo 2, llevando a una completa remisión de la enfermedad en un gran porcentaje de casos.(9-11). 9.Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta analysis. JAMA. 2004;292: de Paula AL, Macedo AL, Prudente AS, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy with ileal interposition ( neuroendocrine brake ) pilot study of a new operation. Surg Obes Relat Dis. 2006;2: Ramos AC, Galva o Neto MP, de Souza YM, et al. Laparoscopic duodenaljejunal exclusion in the treatment of type 2 diabetes mellitus in patients with BMI -30 kg/m2 (LBMI). Obes Surg. 2009;19:

27 Creciente evidencia sugiere que el impacto antidiabético de estas operaciones no puede ser explicado solamente por sus efectos en la ingesta alimentaria y en el peso. (13-15) 13. Rubino F, Gagner M, Gentileschi P, et al. The early effect of the Roux-en-Y gastric bypass on hormones involved in body weight regulation and glucose metabolism. Ann Surg. 2004;240: Rubino F, Forgione A, Cummings DE, et al. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg. 2006; 244: Thaler JP, Cummings DE Hormonal mechanisms of diabetes remission after gastrointestinal surgery. Endocrinology. 2009;150:

28 Creciente evidencia sugiere que el impacto antidiabético de estas operaciones no puede ser explicado solamente por sus efectos en la ingesta alimentaria y en el peso. (13-15) 13. Rubino F, Gagner M, Gentileschi P, et al. The early effect of the Roux-en-Y gastric bypass on hormones involved in body weight regulation and glucose metabolism. Ann Surg. 2004;240:

29 14. Rubino F, Forgione A, Cummings DE, et al. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg. 2006; 244:

30 BENEFICIOS de la CIRUGIA BARIATRICA en PACIENTES DIABETICOS ADOLESCENTES Una de las consecuencias más graves de la obesidad es el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. El pronóstico pobre de estos pacientes se confirma al demostrar que hasta la mitad de todos los adolescentes con diabetes tipo 2 pueden tener macroalbuminuria, lo que indica la gravedad de la lesión de los órganos.

31 Un control estricto de la glucemia puede disminuir las complicaciones microvasculares (3); 3. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321:

32 sin embargo, las complicaciones macrovasculares y la mortalidad cardiovascular continúa siendo difícil de manejar aún con un tratamiento intensivo de descenso de la glucemia.(4-8) 4.Dluhy RG, McMahon GT. Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials. N Engl J Med. 2008;358: Buse JB, Bigger JT, Byington RP, et al. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial: design and methods. Am J Cardiol. 2007;99:21i 33i. 6.Reaven PD, Moritz TE, Schwenke DC, et al. Veterans Affairs Diabetes Trial. Intensive glucose-lowering therapy reduces cardiovascular disease events in veterans affairs diabetes trial participants with lower calcified coronary atherosclerosis. Diabetes 2009;58: Study rationale and design of ADVANCE: action in diabetes and vascular disease-preterax and diamicron MR controlled evaluation. Diabetologia 2001;44: Available at:

33 PARA EVITAR ESTOS RESULTADOS.. Es lógico tratar la obesidad con eficacia, y hacerlo antes que la diabetes se desarrolle o evolucione. En la población adulta, la cirugía bariátrica mejora la homeostasis de la glucosa en pacientes con diabetes. La mejoría ocurre muy pronto después de la cirugía y precede a la pérdida de peso. Lo que indica un efecto independiente.

34 EN UN ESTUDIO. 11 adolescentes fueron sometidos a BPG 10 suspendieron hipoglucemiantes orales dentro del primer año de la cirugía. El paciente restante continuó con hipoglucemiantes orales, pero era el único paciente del estudio que usaba insulina antes de la cirugía. Después de la operación era menos resistente a la insulina y requirió dosis más bajas.

35 RESULTADOS La cirugía bariátrica mejora el control de la diabetes con importante reducción o eliminación de los fármacos utilizados. Dentro del 1er. año de la cirugía, el BPG mejora la insulina en ayunas, la glucosa en ayunas, y la evaluación del modelo homeostático estimado por la resistencia a la insulina (HOMA-IR). La normalización de la insulina en ayunas se ha observado a los 6 meses de la intervención.

36 SE PODRÍA PLANTEAR LA HIPÓTESIS LA INTERVENCIÓN TEMPRANA.. Puede ser más eficaz para inducir la remisión de la diabetes en personas obesas, teniendo en cuenta el deterioro progresivo y agotamiento de las células beta en el ajuste de la resistencia a la insulina y la obesidad. La evidencia indica que la edad al momento de la cirugía, la duración de la DBT, y la severidad de la enfermedad son todos factores que influyen en la probabilidad de remisión de la diabetes postoperatoria.

37 QUÉ EVIDENCIA HAY SOBRE LA EFICACIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DMT2 EN PACIENTES CON OBESIDAD SEVERA? (BMI > 35 Kg/m2) 12a. Schauer PR, Burguera B, Ikramuddin S, et al. Effect of Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass on type II Diabetes Mellitus. Ann Surg 2003; 238:

38 Varios fracasos de tratamiento médico en adolescentes con obesidad mórbida durante su niñez, Es indicación clara de Cirugía Bariátrica? SI no

39 La obesidad pediátrica representa uno de los problemas de salud pública más importantes. Enfermedades típicas de "adultos", como la diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y dislipidemia, son cada vez más frecuentes en la población pediátrica. Esta población de niños requerirá más recursos médicos en una edad anterior y tendráuna significativa disminución de la esperanza de vida. La morbilidad significativa de la obesidad en la población infantil ha dado lugar a protocolos de tratamiento más agresivos, incluyendo la cirugía a una edad más temprana.

40 ALGUNA EVIDENCIA APOYA EL USO DE LA FARMACOTERAPIA Ninguno de los medicamentos disponibles han demostrado su eficacia como terapia independiente para reducir tanto el índice de masa corporal y las enfermedades comórbidas. Unos pocos estudios han evaluado los efectos de la metformina en la reducción del IMC en pacientes adolescentes. Su efecto sólo duró 12 a 24 semanas después de un año de tratamiento, y no se observaron cambios en otros parámetros importantes para la salud, incluyendo los niveles de insulina y la hipertensión.

41 Orlistat, un inhibidor de la lipasa intestinal, fue aprobado para el tratamiento de la obesidad en adolescentes en 2003 para los pacientes gravemente obesos de edades comprendidas entre 12 y 16 años. Solo conduce a pequeños cambios en el IMC (rango, -0,5 a -4,2), lo que limita su uso entre los pacientes adolescentes obesos. Ningún estudio ha demostrado que la pérdida de peso se mantenga después de suspender el medicamento.

42 EL COMPORTAMIENTO, LA DIETA Y LOS PROGRAMAS DE FARMACOTERAPIA COMBINADAS EN ADOLESCENTES Han demostrado eficacia longitudinal mínima. 3 ensayos recientes demostraron que el IMC: disminuyó en un promedio de 1,82 y sólo el 71% de los pacientes completó el tratamiento después de 1 año. La restricción dietética se considera la piedra angular de cualquier programa de tratamiento para la obesidad, pero es raramente exitosa para los pacientes con obesidad mórbida.

43 Los individuos que realizan dietas con alto contenido proteico, bajas en carbohidratos, dieta cetogénica baja en grasas, dieta baja en fructosa, o una dieta baja en índice glucémico todos muestran una pequeña mejoría transitoria en la pérdida de peso y en el IMC y además poco mantenimiento a largo plazo de la pérdida de peso.

44 LA CIRUGÍA BARIÁTRICA ha surgido como una solución duradera para el tratamiento de la obesidad. Los primeros procedimientos bariátricos se desarrollaron a finales de 1960 para tratamiento de pacientes adultos. DEBIDO AL ÉXITO LIMITADO. Sin embargo, en las últimas dos décadas se realizaron estos procedimientos a adolescentes extremadamente obesos también. Los procedimientos bariátricos realizados con mayor frecuencia en adolescentes y adultos son el bypass gástrico en Roux-en-Y (BPG), la banda gástrica ajustable (AGB) y la gastrectomía vertical en manga (VSG).

45 RESULTADOS La falta de un tratamiento médico efectivo para la obesidad mórbida ha llevado a: un aumento en la investigación del tratamiento quirúrgico para la pérdida de peso y en sus resultados en particular. numerosos estudios demostraron que es el único tratamiento eficaz que logra una pérdida de peso sostenida en el tiempo y logra revertir las comorbilidades.

46 RESULTADOS En adultos el bypass gástrico muestran una disminución del 40% estimado de la mortalidad a largo plazo ajustada por cualquier causa. La pérdida de peso en los adolescentes después de la cirugía bariátrica es similar a la pérdida de peso en adultos. Se observó un promedio de 50% a 60% de exceso de peso perdido en el primer año y hasta 75% de exceso de peso perdido por el final de la segundo año. La pérdida de peso suele ser más lenta después de la BGA. La reducción absoluta IMC de aproximadamente 35..

47 Los factores predictores de tener HTA antes de la cirugía fueron: sexo masculino, + de 40 años de edad, WC de mas de 130 cm. La persistencia de HTA a los 12 meses luego de la cirugía se debió a factores independientes como mas de 10 años de diagnóstico de HTA y el numero de drogas antiht usadas.

48 MAS RESULTADOS La hipertensión Arterial en adolescentes se resuelve en EL 50% al 100% de los pacientes después de la cirugía. Un ensayo prospectivo demostró una disminución del 33% en la hipertensión a los 6 meses y una disminución del 100% en la hipertensión a los 12 y 18 meses después de la BGAL. Una intervención temprana puede resultar en una mayor tasa de resolución de la hipertensión porque el 19% de los adolescentes tenía hipertensión persistente después de la cirugía bariátrica en comparación con el 41,3% de los adultos.

49 Estudios han demostrado que la reducción del peso se asocia con remisión o mejoría significativa de las co-mórbidas de la obesidad. La cirugía bariátrica es el tratamiento más eficaz. Mejora significativamente la obesidad severa y sus comorbilidades. Diferentes estudios han reportado remisión de HT o mejora de 60%- 70% a los 1-2 años con todos los procedimientos quirúrgicos.

50 MAS RESULTADOS.. Inge et al. demostraron la resolución de la DBT II en el 91% de los pacientes que se sometieron a un BGYR. Un estudio encontró mejoría en la resistencia a la insulina con un 39% de resolución a los 6 meses y el 72% a los 18 meses del BGAL. Disminuyeron significativamente los niveles de glucemia en ayunas e insulina en los pacientes que se sometieron a un BGYR. Lawson et al informaron reducciones significativas los triglicéridos y colesterol total así como una tendencia a la reducción en HDL y LDL en adolescentes que se sometieron a un BGYR.

51 Un estudio reportó resolución de la dislipemia en el 27% de los pacientes a las 6 meses y en el 67% 18 meses después de la BGA. Un estudio comparativo en pacientes adolescentes demuestra una tasa de mejoría del 87,5% en comparación con una tasa de mejoría en adultos del 18,4%. Esto ilustra una vez más que la intervención temprana podría mejorar la tasa de resolución postoperatoria de las comorbilidades. Otras ganancias directas de la pérdida de peso incluyen la mejora de las artropatías, la apnea del sueño y la continencia urinaria.

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53 LA OBESIDAD YA NO ES SÓLO UNA ENFERMEDAD DE ADULTOS Un número creciente de jóvenes presentan sobrepeso. Entre 2009 y 2010 el 16,9% de los niños edad 2-19 años tuvieron sobrepeso basado en el IMC, en comparación con sólo el 5% de niños obesos entre 1976/80. Este es un problema de enormes proporciones desde el punto de vista de la salud pública, ya que sin tratamiento estos niños crecerán para convertirse en adultos con sobrepeso y obesidad.

54 Para un niño obeso el riesgo de convertirse en un adulto obeso puede ser tan alto como 77% frente al 7% para un niño de peso saludable. La obesidad mórbida es un factor de riesgo importante de complicaciones posteriores, como enfermedad cardiovascular, DBT tipo 2, apnea obstructiva del sueño, el síndrome de ovario poliquístico y la enfermedad degenerativa articular.

55 LA OBESIDAD ES TAMBIEN UN PROBLEMA COSTOSO.. El gobierno de Estados Unidos gasta $147 mil millones al año en gastos de salud relacionados con la obesidad. Por lo tanto, existe una urgente necesidad de orientar el tratamiento de la obesidad en la población pediátrica, antes de que las consecuencias costosas y potencialmente mortales de la obesidad se manifiesten.

56 Desafortunadamente, la eficacia de los tratamientos médicos para la obesidad es limitada. Las modificaciones en la alimentación y actividad física, y la terapia farmacológica, ofrecen poco beneficio para la obesidad pediátrica, con bajas tasas de éxito y alta reincidencia.

57 La Cirugía Bariátrica en Adolescentes.. Es un tratamiento seguro? SI no

58 QUÉ EVIDENCIA HAY SOBRE LA EFICACIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DMT2 EN PACIENTES CON OBESIDAD SEVERA? (BMI > 35 Kg/m2) Contrariamente a algunas opiniones generalizadas, la cirugía bariátrica se asocia con baja mortalidad operatoria. Varios estudios han reportado tasas de mortalidad por cirugía bariátrica en un rango de 0,25% a 0,5%. (21) 21. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Trends in mortality in bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Surgery. 2007;142: ; discussion

59 QUÉ EVIDENCIA HAY SOBRE LA EFICACIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DMT2 EN PACIENTES CON OBESIDAD SEVERA? (BMI > 35 Kg/m2) Las tasas de mortalidad son menores que muchas de las cirugías electivas mayores de la cavidad abdominal, por ejemplo las tasas de mortalidad de colecistectomía laparoscópica están en un rango de 0,26% a 0,6% en EEUU. (22) 22. Khuri S, Najjar S, Daley J, et al. Comparison of surgical outcomes between teaching and nonteaching hospitals in the Department of Veterans Affairs. Ann Surg. 2001;234: ; discussion

60 QUÉ EVIDENCIA HAY SOBRE LA EFICACIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DMT2 EN PACIENTES CON OBESIDAD SEVERA? (BMI > 35 Kg/m2) Las complicaciones relacionadas con el procedimiento han disminuido en los últimos años a medida que más centros realizaron preferentemente la vía laparoscópica e implementaron sistemas amplios de control con la incorporaron equipos multidisciplinarios. (23-24) 23. Wittgrove AC, Clark GW. Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y- 500 patients: technique and results, with 3 60 month follow-up. Obes Surg. 2000;10: Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, et al. Outcomes of laparoscopic Rous-en-Y gastric Bypass for morbid obesity. Ann Surg. 2000;232:

61 QUÉ EVIDENCIA HAY SOBRE LA EFICACIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DMT2 EN PACIENTES CON OBESIDAD SEVERA? (BMI > 35 Kg/m2) Las complicaciones de cirugía abierta más frecuentes son: fístula de la anastomosis (3,1%), infección de herida (2,3%), eventos pulmonares (2,2%) y hemorragia (1,7%) (24-25) 24. Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, et al. Outcomes of laparoscopic Rous-en-Y gastric Bypass for morbid obesity. Ann Surg. 2000;232: Nguyen NT, Hinojosa M, Fayad C, et al. Use and outcomes of laparoscopic versus open gastric bypass at academic medical centers. J Am Coll Surg.

62 QUÉ EVIDENCIA HAY SOBRE LA EFICACIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DMT2 EN PACIENTES CON OBESIDAD SEVERA? (BMI > 35 Kg/m2) Los procedimientos laparoscópicos en general tiene menos complicaciones, siendo la más común la hemorragia (1,7%) y fístula de la anastomosis (1,4%) (25) 25. Nguyen NT, Hinojosa M, Fayad C, et al. Use and outcomes of laparoscopic versus open gastric bypass at academic medical centers. J Am Coll Surg.

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65 LA CIRUGÍA BARIÁTRICA PRODUCE DEFICIENCIAS NUTRICIONALES? Las deficiencias nutricionales pueden ocurrir tanto en procedimientos restrictivos como en malabsortivos, pero son mucho más pronunciadas en procedimientos malabsortivos como la división biliopancreática (BPD). (26-30) 26. Brolin R, LaMarca L, Kenler H, et al. Malabsorptive gastric bypass in patients with superobesity. J Gastrointest Surg. 2002;6: ; discussion Bloomberg R, Fleishman A, Nalle J, et al. Nutritional deficiencies following bariatric surgery: what have we learned? Obes Surg. 2005;15: Brolin R, Gorman R, Milgrim L, et al. Multivitamin prophylaxis in prevention of post-gastric bypass vitamin and mineral deficiencies. Int J Obes. 1991;15: HalversonJ.Micronutrient deficiencies after gastric bypass for morbid obesity. Am Surg.1986;52: Hamoui N, Kim K, Anthone G, et al. The significance of elevated levels of parathyroid hormone in patients with morbid obesity before and after bariatric surgery. Arch Surg. 2003;138:

66 LA CIRUGÍA BARIÁTRICA PRODUCE DEFICIENCIAS NUTRICIONALES? Las deficiencias nutricionales más comunes incluyen proteínas, hierro, vitamina B12, folato, calcio, y vitaminas liposolubles. Muchas deficiencias pueden prevenirse implementando suplementos luego de la cirugía. (28) 28. Brolin R, Gorman R, Milgrim L, et al. Multivitamin prophylaxis in prevention of postgastric bypass vitamin and mineral deficiencies. Int J Obes. 1991;15:

67 LA CIRUGÍA BARIÁTRICA PRODUCE DEFICIENCIAS NUTRICIONALES? Luego del By pass gastrico en Y de Roux (RYGB)o de la diversión biliopancreática (BPD), se requiere un seguimiento cercano para monitorear el desarrollo de deficiencias nutricionales y proveer de un tratamiento adecuado si estas ocurren. Es importante que los pacientes reciban complejos multivitamínicos junto con hierro, calcio, folato y B12 si es necesario.

68 GRACIAS 5 Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición