CIRUGÍA EN PACIENTE OBESO

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Jorge Padilla Suárez
hace 8 años
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1 CIRUGÍA EN PACIENTE OBESO Arturo Jirón Silva. La Organización Mundial de la Salud ha declarado a la obesidad como una epidemia mundial, con más de mil millones de personas adultas con sobrepeso, de ellas al menos 300 millones clínicamente obesas. El problema se potencia cuando se atienden las nefastas consecuencias que el sobrepeso acarrea a la salud: éste puede llegar a reducir la esperanza de vida hasta en 10 años y representa una elevada carga económica para la sociedad 1. En Chile según la Encuesta Nacional de Salud 2004 reveló que cerca del 23% de la población adulta chilena es obesa, el 38% presenta sobrepeso y sobre el 1% está en la categoría de obesos mórbidos 1. Chile: Prevalencia de Obesidad en Adultos según edad y sexo. ENS Chile total hombres mujeres Es responsabilidad de los profesionales de la salud asumir este desafío y prepararnos para afrontarlo, independiente de los esfuerzos que se están realizando para prevenir y educar a la población a mejorar los hábitos alimentarios y reducir la vida sedentaria. Los cirujanos estamos cada vez mas familiarizados con estos pacientes y debemos estar preparados para realizar intervenciones quirúrgicas con los riesgos y complicaciones que conllevan.

2 Prevalencia de Obesidad Mórbida. ENS Chile ,5 2 1,5 1 0, total ho Clasificación: El Índice de Masa Corporal (IMC) se utiliza como patrón para determinar la categoría nutricional en la que se encuentra un paciente, se calcula: IMC = Peso (Kg) Talla 2 (mts) Criterios para establecer el grado de obesidad La cifra estimada de obesos mórbidos (IMC > 40) es (cerca del 1%) Clasificación IMC (Kg/mts 2 ) Riesgo de enfermedades y/o complicaciones Bajo peso < 18,5 A desnutrición Normal 18,5 24,9 Ninguno Sobrepeso 25 29,9 Leve riesgo Obesidad Grado I Moderado riesgo Obesidad Grado II Alto riesgo Obesidad Grado III Muy alto riesgo Obesidad Mórbida Extremo riesgo Grado I Obesidad Mórbida Extremo riesgo Grado II Súper Súper Obesidad > 55 Extremo riesgo

3 Enfermedades relacionadas con obesidad Cardiovasculares: Hipertensión Arterial, Ateroesclerosis, Hiperlipidemia, Angina de Pecho, Insuficiencia Cardiaca, Trombosis, Tromboembolia, Ulceras Venosas en Piernas, Disminución Sanguínea Cerebral, Infarto Agudo del Corazón Digestivas: Reflujo Gastroesofágico, Hernia Hiatal, Esofagitis, Hernias, Dispepsia, Litiasis vesicular, Esteatosis, Hígado Graso, Disfunción Pancreática, Meteorismo, Constipación, Hemorroides. Endocrinas: Infertilidad, Alteraciones Menstruales, Disminución de la Libido, Diabetes Mellitus, Resistencia a la Insulina, Alteraciones Hormonales. Oncológicas: Aumento general de la mortalidad por Cáncer de Endometrio, Ovario, Cuello Uterino, Mama, Vesícula y Vías Biliares. Próstata, Colon y Recto (en hombres) Ginecológicas: Menstruación irregular, Ciclos anovulatorios, Fertilidad reducida,ovario Poliquístico. Respiratorias: Insuficiencia ventilatoria, Apnea obstructiva del sueño, Fatiga, Disnea, Ortopnea Psicológicas: Baja Autoestima, Problemas Interpersonales, Depresión, Bajo Rendimiento Laboral, Suicidio, Bulimia, Impotencia Sexual.

4 Riesgos Quirúrgicos Anestésicos Aumento de la mortalidad operatoria proporcional al incremento de peso Dificultad para adoptar posiciones en pabellón (Trendelenburg) Dificultad para venopuntura, intubación y punción peridural Retardo en cicatrización Campo quirúrgico limitado (se requieren grandes incisiones) Elevado riesgo de Eventraciones Mayor riesgo de embolias y TVP Mayor riesgo de infecciones post-quirúrgicas Dificultad dosis anestésicas Hipoventilación post-anestésica Dehiscencia de suturas Hipertensión Intraabdominal Síndrome Compartimental Intraabdominal Como minimizar los riesgos: Información adecuada a pacientes y familiares Consentimiento informado Estudio preoperatorio completo KTR y general pre y post-operatoria UTI o UCIQ con ventilación mecánica disponible Prevención de TVP y TEP Vendas antiembólicas en MsIs + profilaxis anticoagulante Laparorrafia con material irreabsorbible Faja abdominal post-operatoria (al menos 1 mes) Profilaxis antibiótica (30 min. pre cirugía) Monitorización diuresis y oximetría de pulso Deambulación precoz Preparación Quirúrgica. 1) Estudio Pre-operatorio ü Rutina de laboratorio + pruebas hepáticas completas, albúmina, pruebas tiroides, perfil lipídico, insulinemia ü Test esfuerzo, Pase cardiológico ü Espirometría ü Ecotomografía abdominal (descartar Colecistolitiasis)

5 2) Preparación Pre-operatoria ü Hospitalizar idealmente día previo ü Consentimiento informado ü Visita pre- anestésica ü Coordinación con UTI o UCIQ (ventilación mecánica disponible ü Kinesioterapia pre- operatoria ü Profilaxis antibiótica y prevención de TVP y TEP ü Comorbilidad en control 3) Preparación Intra-Operatoria 2 Ø Pabellón quirúrgico adecuado (mesa, lámpara cenital, etc.) Ø Sonda Foley, SNG, medias antiembólicas Ø Laparotomía amplia (campo quirúrgico adecuado) Ø Ayudantes quirúrgicos, instrumental adecuado (separadores, etc.) Ø Laparorrafia por planos: - Peritoneo- aponeurosis: PDS II 1 o Maxón 1 (Polidioxanona en loop) Polipropileno 1 - TCS: 2 planos con Vicryl o Monocryl Piel: Dependiendo riesgo de infección: Contínua o separados Ø Puntos Totales o de refuerzo??? (en discusión) Ø Ventrofil o Laparostomía en HIA o SCA 4) Cuidados Post-operatorios 3 Ø Coordinación con anestesiólogo (complicaciones, manejo del dolor, etc.) Ø UTI o UCIQ (monitorización continua las primeras 24 horas) Ø Revisión exhaustiva de drenajes (tipo, cantidad) Ø Movilización en cama las primeras 24 horas Ø Kinesioterapia respiratoria y general Ø Deambulación precoz con faja abdominal Ø Complicaciones o dudas à RESOLUCION PRECOZ

6 La morbimortalidad de los pacientes obesos es directamente proporcional al grado de sobrepeso. Se incrementa en pacientes con edad por debajo de 40 años, en los casos de duración prolongada, en los fumadores y en los obesos con un patrón de distribución de la grasa corporal tipo androide. Para un mismo nivel de obesidad, los varones tienen mayor probabilidad de morbimortalidad que las mujeres. Es importante señalar el hecho de que una reducción de peso disminuye estos riesgos en ambos sexos; sin embargo, una disminución del peso corporal antes de una cirugía no disminuye significativamente la morbimortalidad perioperatoria 3. La frecuencia de aparición de complicaciones postoperatorias se multiplica por 2 en pacientes con un exceso de peso superior al 50% del peso ideal, siendo las más frecuentes la infección de la herida operatoria y hernias incisionales, las complicaciones pulmonares y las trombosis venosas. El hecho de que la intervención a la que se someta un paciente obeso tenga carácter de urgencia aumenta el riesgo propio de su situación 2. BIBLIOGRAFÍA 1.- MINSAL. Encuesta Nacional de Salud Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2.- L.A. Fernández Meré y M. Álvarez Blanco. Obesidad y cirugía bariátrica: implicaciones anestésicas. Nutr.Hosp. (2004) XIX (1) Fernando Carrasco N y cols. Propuesta y fundamentos para una norma de manejo quirúrgico del paciente obeso. Año Rev. Méd. Chile vol 133 n 6 June 2005:

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