Transcatheter Aortic Valve Implantation. Dr. J.F. Glez de Diego. Servicio de Cirugía Cardiovascular Hosp. Univ. Infanta Cristina-Badajoz

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José Antonio Ayala Naranjo
hace 8 años
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1 Transcatheter Aortic Valve Implantation 1

2 La sustitución valvular aórtica (SVA) bajo Circulación ExtraCorporea (CEC), es el único tratamiento efectivo para la estenosis aórtica (EA) sintomática. HOY, sigue siendo el GOLD STANDART. 2

3 En un candidato ideal, la mortalidad operatoria asociada a la SVA es del 4%. (14/310=4,5%) (4/178=2,2%). A medida que avanza la edad, los pacientes con EA acumulan otras co-morbilidades, y ello limita las operaciones quirúrgicas aplicables. Así, se estima que al menos un 30% de los pacientes con EA severa no son remitidos para tratamiento de SVA debido a que tienen otras enfermedades subyacentes. 3

A medida que avanza la edad, los pacientes con EA acumulan otras co-morbilidades, y ello limita las

4 Edad en años 50 N Válidos Media Mediana Moda Desv. típ. Varianza Rango Máximo 40 Perdidos ,89 71, ,931 98, Edad en años 4

Varianza Rango Máximo 40 Perdidos 30 310 0

5 Por un lado: La mejora del diseño de las válvulas artificiales aumentó su duración, a la vez que, reducía el riesgo de malfuncionamiento y trombosis. Y otros avances quirúrgicos han reducido también la morbi-mortalidad perioperatoria hasta sus valores actuales. 5

6 A pesar de ello, la SVA comporta: Los riesgos inherentes a la circulación extracorporea. Así como, Una rehabilitación considerable tras una esternotomía media. 6

7 En este contexto, se inició la búsqueda de una estrategia menos invasiva, menos mórbida, pero igual de eficaz, para el tratamiento de la EA severa, sintomática. 7

8 Estas circunstancias: -> motivaron la búsqueda inicial de una opción percutanea para el tratamiento de la EA. 8

9 En 1991, la Valvuloplastia aórtica con balón, (McKay), aportó una forma efectiva de retardar a SVA en pacientes con EA congénita. 9

10 El problema, era que su aplicación en pacientes con una EA calcificada / degenerativa producía una tasa muy elevada de re-estenosis tempranas, así como otras complicaciones. 10

11 En realidad, no se obtuvo aumento alguno de la supervivencia. 11

12 Con estos resultados, se abandona progresivamente la valvuloplastia aórtica con balón. 12

13 Excepto, en algunos centros, que empiezan a experimentar con prótesis valvulares aórticas acopladas a un stent. colocadas a través de la arteria o vena femoral, o directamente a través de VI. 13

14 Excepto, en algunos centros, que empiezan a experimentar con prótesis valvulares aórticas acopladas a un stent. colocadas a través de la arteria o vena femoral, o directamente atransapical través deaortic VI. Valve Implantation: An Animal Feasibility Study. MD, Thomas Walther, et al,

colocadas a través de la arteria o vena femoral, o directamente

15 Alain Cribier, en 2002 (Rouen, Francia), primera implantación en humanos. 15

16 Résumé Une valve cardiaque implantable par voie percutanée a été développée, et après les expérimentations animales, le premier cas humain a été réalisé. Il s agissait d un patient de 57 ans présentant une sténose aortique en état de choc cardiogénique. L implantation a été réalisée par voie trans-septale après valvuloplastie au ballonnet, et au cours d un suivi de 4 mois, le fonctionnement de la valve est resté satisfaisant. Cependant des complications non cardiaques surviendront au cours du suivi, conduisant au décès du patient à la dix-septième semaine. 16

L implantation a été réalisée par voie trans-septale après valvuloplastie au ballonnet, et au cours d un suivi de 4 mois, le fonctionnement

17 Résumé Une valve cardiaque implantable par voie percutanée a été développée, et après les expérimentations animales, le premier cas humain a été réalisé. Il s agissait d un patient de 57 ans présentant une sténose aortique en état de choc cardiogénique. L implantation a été réalisée par voie trans-septale après valvuloplastie au ballonnet, Abstract et au cours d un suivi de 4 mois, le fonctionnement de la valve est resté satisfaisant. Cependant des complications non A percutaneous implantable prosthetic heart valve was developed, cardiaques surviendront au cours du suivi, conduisant au décès du and after animal studies, the first human case was performed in a patient à la dix-septième semaine. 57-years-old man with calcific aortic stenosis with cardiogenic shock. The implantation was performed with the use of an antegrade trans-septal approach after aortic valvuloplasty, and over a follow-up period of 4 months, the valvular function remained satisfactory. However, severe noncardiac complications occurred leading to death 17 weeks after implantation. 17

L implantation a été réalisée par voie trans-septale après valvuloplastie au ballonnet, Abstract et au cours d un suivi de 4 mois, le fonctionnement de la valve est resté satisfaisant.

18 La TAVI brindaba la oportunidad de tratar pacientes a los que no se había aplicado tratamiento por considerar que su mortalidad operatoria superaba los efectos benéficos de la SVA tradicional. 18

19 Los primeros informes sobre el uso de biopróteis expansibles con balón a través de vena femoral (técnica transeptal anterógrada), como último recurso en pacientes en estado extremadamente grave, manifestaron: 19

20 - un aumento del área valvular aórtica (de Los primeros informes sobre el uso de 0,6biopróteis a 1,6 cm 2 ). expansibles con balón a -través una disminución de vena del femoral gradiente (técnica medio transeptal transvalvular anterógrada), (de 37 a 9 mmhg), como último recurso en pacientes en estado -extremadamente un aumento de lagrave, fracción manifestaron: de eyección de VI (del 45 al 53%) 20

expansibles con balón a -través una disminución de vena del femoral gradiente (técnica medio

21 Todo ello, hacía factible la intervención. 21

22 La mortalidad a los 30 días fue del 23%. La supervivencia se vio limitada debido a la gravedad de la co-morbilidad que presentaban. Sin embargo, se ha observado una supervivencia a largo plazo de mas de 4,5 años sin disfunción de la bioprótesis. 22

23 En 2004, Edwards Lifescience, compra los diseños, e introduce modificaciones técnicas y de diseño, que nos ponen prácticamente en el momento actual, consiguiendo el éxito en el 96% de los casos, y disminuyendo la mortalidad hasta el 8%. 23

24 Cuáles fueron las mejoras?: El tamaño es mas adecuado al infundíbulo ventricular izdo. Disponibilidad de mas tamaños->reduce las fugas perivalvulares. Identificación de puntos de referencia clave para la colocación óptima, evitaba migraciones Desarrollo de nuevos catéteres y dispositivos de implantación. 24

25 Cuáles fueron las mejoras?: El tamaño es mas adecuado al infundíbulo ventricular izdo. Aumentaron los exitos al 96% en los primeros 25 casos, Disponibilidad de mas tamaños->reduce las fugas perivalvulares. Identificación de puntos de referencia clave para la colocación óptima, evitaba migraciones y disminuyó la mortalidad al 8%. Desarrollo de nuevos catéteres y dispositivos de implantación. 25

26 Registros: (REVIVAL I, REVIVAL II, REVIVE II, TRAVERCE, SOURCE, etc. -> PARTNER) 26

27 Requisitos: EA severa (área < 0,8 cm2) Mortalidad operatoria (EuroSCORE logístico > 20%) 27

28 Abordaje transapical: Se crea para poder tratar pacientes con enfermedad vascular periférica pacientes con arterias iliacas calcificadas y tortuosas. 28

29 Abordaje transapical: Inicialmente muestran: Un elevado porcentaje de éxitos (89%-92%), y Una tasa de mortalidad baja (13,6% vs 27%). Menos complicaciones vasculares. Persiste la tasa de ictus (9,2%). 29

30 Técnica Transapical: 30

31 Técnica Transapical: 31

32 Técnica Transapical: 32

33 Técnica Transapical: 33

34 Técnica Transapical: 34

35 Técnica Transapical: 35

36 Técnica Transapical: 36

37 Técnica Transapical: 37

38 Técnica Transapical: 38

39 Técnica Transapical: 39

40 Sistema Corevalve ReValving: Biopróteis de pericardio porcino Autoexpansible De utilización percutanea Autocentrable y parcialmente recolocable 40

41 Sistema Corevalve ReValving: Resultados iniciales: El area aórtica aumentó de 0,6 a 1,67 cm2. La IA mejoró o se mantuvo en el 66% de los casos La mortalidad fue 12% (frente al 27% esperado). 41

42 Sistema Corevalve ReValving: Complicaciones: Eventos adversos mayores, cardiacos y cerebrales en el 22% Ictus en el 10% Taponamientos en el 7% Y el 24% precisaron de marcapasos permanente después de la intervención. 42

43 Conclusiones del PARTNER: En pacientes con estenosis aórtica severa que no son susceptibles de ser candidatos a cirugía, comparada con terapia estándar, reduce significativamente la frecuencia de muerte por cualquier causa, las repetidas hospitalizaciones, y los síntomas cardiacos, a pesar de la mayor incidencia de major strokes y problemas vasculares graves. 43

44 Conclusiones del PARTNER: 44

45 Conclusiones del PARTNER: 45

46 Paradoja: Tenemos un paciente, con estenosis aórtica severa y sintomática, clasificado como no operable, pero después de un procedimiento TAVI fallido, su situación es peor que antes. Es entonces, en esta situación, candidato a cirugía? 46

47 PRÓTESIS AÓRTICA TRANSAPICAL DR JOSÉ RAMÓN GONZÁLEZ RODRÍGUEZ CIRUGÍA CARDIOVASCULAR H.U. INFANTA CRISTINA. BADAJOZ

48 SELECCIÓN DE PACIENTES Confirmar la severidad de la EAo. Evaluar los síntomas. Analizar los riesgos de la cirugía. Evaluar la expectativa de vida y la calidad de vida. Evaluar la viabilidad y excluir las contraindicaciones.

50 EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO *Cardiólogos: - Intervencionistas. *Cirujanos Cardiovasculares. *Anestesistas. *Ecocardiografistas/Radiólogos. *Geriatras. *Quirófano Híbrido. *UCP

51 QUIRÓFANO HÍBRIDO

55 ECOCARDIO

57 AHG -Hombre, 80 años -Exfumador. Enfermedad prostatica, hiperlipemia y claudicacion intermitente. IRC (Cr = 3.2) -Clínica: síncope y disnea a mínimos esfuerzos. -Estenosis aórtica severa, sintomática. -ECG: RS, QRS estrecho. -Ecocardiograma: - FEVI: 68% -Anillo Ao: 23,5 mm -Gradiente máximo: 105 mmhg. Gradiente medio: 60 mm Hg. Area: 0,7 cm2 IAo moderada -IM ligera.. IT 1/4. -Cateterismo : -Coronarias normales -TC: -Calcificación de anillo aórtico -Distancia anillo aórtico-ostium coronario izquierdo y derecho de 13 mm -Anillo aórtico de 23 mm -Mortalidad estimada: -EuroSCORE: 24,91% -STS Morbimortalidad: 34,5% y Mortalidad 17,3 %

64 Nº Pacientes = 6 Varones = 4 Edad Media = 79 años. Euroscore > 20 %. RESULTADOS HIC TODOS LOS ENFERMOS FUERON PRESENTADOS EN SESIÓN MÉDICO-QUIRÚRGICA

65 *Complicaciones del procedimiento o posteriores = 0 %. *Extubación media = 1,5 h. *Sangrado quirúrgico = 200 cc. *Morbi- mortalidad = 0 % *Alta hospitalaria a los 5 días del procedimiento.

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