DE DECISIONES EN CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR

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1 IX Curso Anual de Postgrado: TOMA DE DECISIONES EN CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR División de Enfermedades Cardiovasculares Facultad de Medicina Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, 6, 7 y 8 de Junio 2013 Optimizando al paciente diabético cardiovascular Dr. Alberto Maiz G. PROFESOR TITULAR DEPARTAMENTO DE NUTRICIÓN, DIABETES Y METABOLISMO PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE

2 Conflictos de Interés Dr. Alberto Maiz 2013 Advisory Board Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca

3 Temario Impacto de la DM en el riesgo El control de la Hiperglicemia El manejo integral de los Factores de Riesgo Cardiovascular

4 La Diabetes esuna Enfermedad Metabólicay Vascular El 30 a 50% de los tienen ECV aldiagnósticode la DM2 El 20% de los pacientescon síndromecoronarioagudo tienen DM y un 40% tienen ITG Mayor mortalidad por IM y post procedimientos de revascularización Menor protección del género femenino Elevado Riesgo de AVE y enfermedad vascular periférica Principal causade morbi-mortalidad ( 2 a 4 veces) NCEP-ATP III: La DM es un equivalente de Enfermedad Coronaria con RCV Alto o Muy Alto (> 20% a 10 años)

5 Los DM2 tienen un riesgo de EC similar a los pacientes coronarios y con IM lo duplican Incidencia de IM a 7 años en una población finlandesa IM Fatal y no fatal (%) ,0 P<0, ,8 P<0,001 20,2 10 3,5 0 IM previo Sin IM previo No Diabéticos (n=1373) IM previo Sin IM previo Diabéticos (n=1059) Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339:229-34

6 Temario Impacto de la DM en el riesgo El control de la Hiperglicemia El manejo integral de los Factores de Riesgo Cardiovascular

7 3.867 diabéticos tipo 2 recién diagnosticados En 10 años, cada 1% de reducción de HbA1c se asocia con: Mortalidad por DM Mortalidad Total Infarto Miocardio ACV Enfermedad Microvascular 14% 14% 12% 21% * * + * * p< p< % *

8 UKPDS: Ttos. intensivos con SU-insulina y con metformina en DM2 reducen IM y mortalidad a largo plazo La Memoria Metabólica: un tratamiento intensivo inicial imprime un efecto perdurable N Engl J Med 2008;359 :1577

9 El Control de la Hiperglicemia La mejoría de la HbA1c en DM2 recientes reduce la morbi-mortalidad CV (UKPDS 2000 y UKPDS 2008) Las preguntas: el control intensivo de la hiperglicemia reduce la morbi-mortalidad CV en DM2? esto es igual en prevención primaria o secundaria? Cuán intensivo debiera ser el tratamiento? ACCORD 2008, ADVANCE 2008, VADT 2009

10 ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) Estudio prospectivo randomizado en DM2 (10a); edad 60a; con ECV 35%: n Tto. Intensivo vs n Tto. Estándar (HbA1c < 6 vs 7-7,9 %) TRATAMIENTO Intensivo (%) Estándar (%) MET SU TZD GLINIDA 18 5 INSULINA Objetivo Primario (IM y ACV no fatal + Muerte CV) Mortalidad Total HR 0.90 (0,78-1,04) p=0.16 HR 1,22 (1,01-1,46) p=0.04 Progresión de la Retinopatía (% pacientes) 12 EFECTOS ADVERSOS HIPOGLICEMIAS (%) Intensivo Estándar p 16,2 5,1 < 0, * * *p<0,01 Tto.Intensivo Tto.Estándar AUMENTO PESO > 10 kg (%) 27,8 14,1 < 0, Hiperglicemia Dislipidemia Hipertensión ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358: ; N Engl J Med 2010;363:233-44

11 ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) Estudio prospectivo randomizado en DM2 (10 a); edad 66 a; con ECV 32%: n Tto. Intensivo (Glicazida) vs Estándar (HbA1c <6,5%vs otros HO) TRATAMIENTO Intensivo (%) Estándar (%) Glicazida 91 2 Otra SU 2 57 MET TZD GLINIDA 1 3 INSULINA Objetivo Primario (IM y ACV no fatal + Muerte CV) Mortalidad Total HR 0.94 (0,84-1,06) p =0.32 HR 0,93 (0,83-1,06) p=0.28 Nefropatía Reducción del Riesgo Relativo (%) EFECTOS ADVERSOS HIPOGLICEMIAS Total (%) Severas (%) Muerte (n) Secuela (n) Intensivo n ,7-1 Estándar n ,5 1 1 p < 0,001 < 0,001 Intensivo Hiperglicemia Anti- Hipertensivo Microalbuminuria NS 20 Macroalbuminuria ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358: ; Diabetes Care 2009;32:

12 Comentarios de ACCORD, ADVANCE y VADT Las incidencias anuales (%)de eventos CV fueron menores a la esperada (ACCORD 2,2% & ADVANCE 2,1% vs 5,9% Haffner) El Tto. Intensivo HbA1c ~6,5% no redujo los eventos CV El Tto. Intensivo aumentó mortalidad en ACCORD En los 3 estudios: DM > 8 años y > 30% con ECV El Tto. Intensivo aumentó la incidencia de Hipoglicemias El Tto. Intensivo produce mayor aumento de peso El Tto. Intensivo reduce la aparición y progresión de la Nefropatía (ADVANCE) y Retinopatía (ACCORD) Es demasiado tarde para que el control de la hiperglicemia pueda prevenir eventos CV? ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358: ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358: VADT Investigators. N Engl J Med 2009;360: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-34

13 Cómo tratar la Hiperglicemia en DM2 con Enfermedad Cardiovascular? El tratamiento debe ser Efectivo, pero con Seguridad CV Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

14 ADA-EASD Position Statement: Manejo de la Hiperglicemia en T2DM Enfrentamiento Basado en el Paciente Juzgar el nivel de compromiso del paciente Explorar, si es posible, las elecciones terapéuticas Utilizar guías para las decisiones Compartirlas decisionesterapéuticas. Las eleccionesde estilode vidarecaenfinalmenteen el propio paciente Implementacion de estrategias: Terapia Inicial Avance a terapia dual combinada Avance a terapia triple combinada Transición a & titulación de insulina Adaptada de Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

15 ADA-EASD Position Statement: Manejo de la Hiperglicemia en T2DM TerapiaAnti-Hiperglicémica Objetivos de Glicemia - HbA1c < 7.0% (Glicemiapromedio mg/dl) - Glicemia Pre-prandial <130 mg/dl - Glicemia Post-prandial <180 mg/dl Individualización es clave: Objetivoestricto( %) joven, sano Objetivomenosestricto( %) -anciano, comorbilidades, riesgo de hipoglicemia, etc. Evitar la hipoglicemia Adaptado de Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

16 DM2: Opciones de Tratamiento Sensibilizadores de insulina: Metformina* TZD Dieta+ Ejercicio Hiperglicemia Secretagogos de insulina: Sulfonilureas* Inhib. DPP-4* Metiglinidas Análogos GLP-1 Digestión de CHO Acarbosa * Los más usados en Chile Tratamientos para Obesidad: Programas médicos y quirúrgicos Remplazo hormonal: Insulinas* Análogos*

17 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

18 ADA-EASD Position Statement: Manejo de la Hiperglicemia en T2DM Otras Consideraciones Comorbilidades -Enfermedad coronaria -Falla Cardíaca -Enfermedad Renal -Disfunción Hepática -Hipoglicemia Metformina: beneficioen ECV (UKPDS) Evitarhipoglicemia? SU & precondicionamiento isquémico? Pioglitazona & eventoscv? Efectosde terapiasbasadasen incretinas Adaptada de Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

19 PROACTIVE: Pioglitazona reduce el RCV en DM tipo 2 con Enfermedad Cardiovascular 16% European Association for the Study of Diabetes, Atenas, 2005

20 Las controversias de las TZD A pesar de ser drogas efectivas en mejorar HbA1c, marcadores inflamatorios y de insulino-resistencia relacionados al daño vascular y la esteatosis hepática (Pioglitazona) su prescripción ha sido cuestionada Rosiglitazona aumenta el riesgo de Infarto Miocardio (RR 1,42; p=0,02) e Insuf. Cardíaca (RR 2,09;p<0,001) (Metanálisis Singh S et al JAMA 2007;298: ) TZD aumentan x 2 el riesgo de fracturas en mujeres (Metanálisis Loke YK et al CMAJ 2009;180:32-9) Pioglitazona parece aumentar levemente el Cáncer de Vejiga (0,15 vs 0,07 %) (Piccini C et al Diabetes Care 2011;34: ; EMA 2011)

21 Elección de un Secretagogo a combinar con Metformina: Ventajas de los idpp-4 vs SU Son secretagogos de insulina dependientes de la glicemia Efectividad similar a las SU No producen hipoglicemias No estimulan ganancia de peso Parecen tener seguridad cardiovascular Fármacos: Linagliptina, Saxagliptina, Sitagliptina, Vildagliptina Ingesta de alimentos Estómago Inhibidor de DPP-4 DPP-4 Aumenta y prolonga los efectos del GLP-1 y GIP en las células beta: Células beta Secreción de insulina dependiente de la glucosa Efecto neto: Páncreas Glicemia Tracto GI Intestino Incretinas Células alfa Aumenta y prolonga el efecto del GLP-1 en las células alfa: Secreción de glucagón

22 Efectos Adversos de Terapias Combinadas: Met+ SU vs Met+ Gliptina Proporción de pacientes (%) ± IC Eventos Hipoglicémicos Proporción de pacientes (%) con 1 episodio hipoglicémico * SAXA + MET (n=428) 36.3 GPZ + MET (n=430) Variación promedio ajustada en el peso corporal (kg) ± DE Variación promedio ajustada en el peso corporal Peso Corporal * SAXA + MET (n=424) 1.1 GPZ + MET (n=426) *p< entre grupos IC: intervalo de confianza; GPZ: glipizida; MET: metformina; SAXA: saxagliptina. Goke B et al. IntJ ClinPract, (12):

23 Eventos cardiovasculares: Población combinada de estudios Fase 2b/3 controlados de Saxagliptina Tiempo hasta el inicio del primer evento adverso cardiovascular mayor (EACM) Primer evento adverso (%) Pacientes en riesgo Control Todo Saxagliptina Semanas Control 1, Todo Saxagliptina 3,356 2,615 2,419 2,209 1, Friederich et al. Postgrad. Med,122(3) 2010

24 Estudios para Evaluar Impacto de Gliptinasen Riesgo Cardiovascular TECOSTrial Evaluating Cardiovascular Outcomes With Sitagliptin: diabéticos seguidospor un mínimode 3 años (2015) SAVOR-TIMI 53: SaxagliptinAssessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus trial: diabéticos por 5 años (2015) CAROLINA Cardiovascular Outcome Study of LinagliptinVersus Glimepiride in Patients With Type 2 Diabetes: (2018)

25 Temario Impacto de la DM en el riesgo El control de la Hiperglicemia El manejo integral de los Factores de Riesgo Cardiovascular

26 Steno-2: Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in PatientswithType2 DM (Gaede P et al N Engl J Med 2003; 348: 83) 160 pacientes con DM -2 con microalbuminuria Pacientes (%) Cumplimiento Metas p <0.01 p 0.19 p p 0.21 Eventos: Muerte CV, IM, AVE, revasc., amputación 20 p HbA1c Col-t Triglic PAS PAD < 6.5% <175 <150 <130 < 80 Terapia Intensiva Terapia Convencional 50% eventos CV en 8 años NNT = 5 pacientes

27 MORTALIDAD La Memoria Metabólica: un tratamiento intensivo inicial imprime un efecto perdurable EVENTOS CV

28 Guías para el Control de Glicemia, PA y Lípidos HbA1C Glicemia Preprandial Glicemia Postprandial Objetivos ADA < 7.0% (individualización) mg/dl < 180 mg/dl P. Arterial < 130/80 mmhg Lípidos C-LDL: < 100 mg/dl < 70 mg/dl (con ECV) C-HDL: > 40 mg/dl en hombres > 50 mg/dl en mujeres TGs: < 150 mg/dl HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; TG = trigliceridos. Adaptado de ADA. Diabetes Care. 2012;35:S11-63

29 Conclusión: Manejo DM2 con ECV Hiperglicemia HbA1c <7% Dieta y ejercicio controlado + Metformina Metformina Met + idpp-4 (opcional SU) Met + Insulina Dislipidemia C-LDL <70 y C-noHDL <100 Dieta y ejercicio + Estatinas (siempre) TGs <150 y C-HDL > 40 ó 50 Agregar Fibrato Control HTA, Sobrepeso, Tabaco, ASA

30 Muchas Gracias

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