Riesgo cardiovascular y diabetes mellitus

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2 Riesgo cardiovascular y diabetes mellitus Efecto del tratamiento hipoglucemiante Dr. Antonio Pérez Servicio de Endocrinología, Hospital de la Santa Creui SantPau, Barcelona

3 Evolución natural de la diabetes tipo 2 Obesidad - ARG - Diabetes - Hiperglucemia no controlada Glucosa(mg/dl) Glucemia tras ingesta Glucemiaen ayunas Ictus AIT Infarto de miocardio Angina Función relativa(%) ARG = alteraciónde la regulaciónde la glucosa Resistencia a la insulina Concentración de insulina Insuficiencia de las células βl Años de diabetes Hipertensión Insuficiencia renal Enfermedad arterial periférica

4 Hiperglucemia y enfermedad cardiovascular Epidemiología Infarto de miocardio mortal y no mortal 5 p<0,0001 Razón de riesgos Reducción del 14% por cada reducción del 1% de la HbA 1c HbA 1c media actualizada Stratton M, Adler Al, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications on type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321:

5 Diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular Ensayos clínicos El control estricto de la glucemia (HbA 1c <6-6.5%) reduce el riesgo cardiovascular? UKPDS ACCORD ADVANCE VADT ORIGIN METANÁLISIS Importa el tratamiento utilizado para reducir la HbA 1c? PROactive PERISCOPE APPROACH BARI-2D RECORD VICTORY

6 DCCT/EDIC: Control intensivo de la glucosa asociado a una reducción del riesgo CV a largo plazo N = 1441 diabéticos de tipo 1, edad media basal 27 Cualquier episodio CV inicial* riesgo 42% (9% 63%) P = 0,02 52 episodios 31 episodios Muerte CV, IM no mortal, ictus* Tiempo (años) 0 riesgo 57% (12% 79%) P = 0,02 25 episodios episodios Convencional *Incidencia acumulada Final de DCCT Intensivo A1C 7,4% frente a 9,1% Final de DCCT DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:

7 Metanálisis: influencia del control intensivo de la glucosa sobre los episodios cardíacos coronarios* Tratamiento intensivo/convencional Razón de probabilidad (IC al 95%) Razón de probabilidad (IC al 95%) Participantes Episodios UKPDS 3071/ /259 0,75 (0,54 1,04) PROactive 2605/ /202 0,81 (0,65 1) ADVANCE 5571/ /337 0,92 (0,78 1,07) VADT 892/899 77/90 0,85 (0,62 1,17) ACCORD 5128/ /248 0,82 (0,68 0,99) Global / /1136 0,85 (0,77 0,93) *Incluyó infarto de miocardio no mortal y muerte por todas las causas cardíacas. 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 Mejor tratamiento intensivo Mejor tratamiento convencional Ray KK, et al. Lancet 2009, May 23; 373(9677):

8 Metanálisis: influencia del control intensivo de la glucosa sobre la mortalidad total Razón de riesgos (IC al 95% ) UKPDS 0,94(0,8, 1,1 ) ADVANCE VADT 0,93(0,83, 1,06) 1,07(0,8,1,4 ) ACCORD 1,22(1,01, 1,46) Global 0,5 1 2 Cociente de riesgos(ic al 95%) A favor del control intensivo de la glucosa Turnbull et al. Diabetologia 2009 Nov; 52(11): A favor del control convencional de la glucosa

9 Metanálisis Control estricto de la glucemia Efecto positivo, pero... No homogéneo No reducción mortalidad Por qué? Características de los pacientes? Duración de la intervención? Grado de control y rapidez instauración? Efectos secundarios de la intervención?

10 UKPDS: Seguimiento a largo plazo HbA 1c mediana(%) UKPDS Activo Convencional Intensivo Final de la intervención Años desde la aleatorización UKPDS Seguimiento No se recogieron más datos bioquímicos Reducción del riesgo relativo(%) Cualquiervariable de resultado relacionada con la diabetes 9% P = 0,04 Enfermedad microvascular 24% P = 0,001 Infarto de miocardio 15% P = 0,014 Mortalidad por todas las causas 13% P = 0,007 Bailey CJ, Day C. Br J Diabetes Vasc Dis. 2008;8: Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359:

11 ACCORD: Control glucémico y mortalidad 9.0 8,1 % Tratamiento convencional MuerteECV: HR 1,35 (1,04 1,76) P=0,02 A1C (%) Tratamiento intensivo ,5 % 6,4 % HR 1,22 (1,01-1,46) P = 0,04 Tratamiento intensivo Tratamiento convencional Tiempo(años) Tiempo(años) Rama intensivaglucemiainterrumpida02/06/2008 (18 mesesantes) por exceso mortalidad en grupo intensivo ACCORD Study Group; Gerstein HC, Miller ME, Bying ton RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects on intensive glucose lowering in type 2 diabetes. Engl J Med. 2008;358:

12 Influencia del tratamiento intensivo de la diabetes: resumen de los principales ensayos clínicos Estudio Microvasc ECV Mortalidad UKPDS DCCT / EDIC* ACCORD ADVANCE VADT Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024) * En DMT1 Ensayo inicial Seguimiento a largo plazo

13 Efectos adversos UKPDS Pro/Act ADVANCE VADT ACCORD Todos Δ Peso (Kg) +2, ,9 +4,1 +3,1 +2,5 Δ hipos(%) +0,6 +0,3 +1,3 +5, ,1 Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nethercott S, Preiss D, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2009;373:

14 Mortalidad asociada con hipoglucemia severa: ACCORD Bonds DE, Miller ME, Bergenstal RM, Buse JB, Byington RP, Cutler JA, et al. The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ. 2010;340:b4909.

15 Influencia del aumento de peso sobre los factoresde riesgocardiovascular Pacientes tipo 1 ITT (n=582), estratificados en función del cambio de peso A 120 PA sistólica B 80 PA diastólica mm Hg mm Hg er cuartil 2º cuartil 3er cuartil 4º cuartil 70 1er cuartil 2º cuartil 3er cuartil 4º cuartil C D 90 Triglicéridos 195 Colesterol total mg/dl mg/dl er cuartil 2º cuartil 3er cuartil 4º cuartil 170 1er cuartil 2º cuartil 3er cuartil 4º cuartil Purnell J, JAMA 1998 Jul 8;280(2):140-6.

16 Supervivenciade los diabéticostipo2 en funciónde HbA 1c A=oral B=insulinas Currie CJ, et al. Lancet Feb 6;375(9713):481-9.

17 Intervenciones farmacológicas Eficacia en riesgo cardiovascular % de la reducción del riesgo cardiovascular total calculado Análisis del STENO-2 basado en el dispositivo de riesgo del UKPDS Metanálisis de UKPDS, PROactive, ACCORD,VADT, ADVANCE Por 4mmHg TAS Por 1mmol/l cldl Por 0l9% HbA1c 0 Lipidos HbA 1c TAs Gaede P, Pederson O. Intensive integrated therapy of type 2 Diabetes: implications for long-term prognosis. Diabetes. 2004;53:S Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nethercott S, Preiss D, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2009;373:

18 Propuesta para determinar de forma individualizada los objetivos de tratamiento Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic Targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011;154:554-9.

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