Falla cardíaca aguda descompensada en la Unidad de Cuidado Intensivo Cardiovascular Pediátrica. Diagnóstico

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1 Falla cardíaca aguda descompensada en la Unidad de Cuidado Intensivo Cardiovascular Pediátrica. Diagnóstico Gabriel Cassalett MD Intensivista Pediatra Clínica Shaio Bogotá, Colombia X Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Cuidado Intensivo Pediátrico (SLACIP) Ciudad de Guatemala Abril 27 al 30 del 2010

2 Definición La disfunción aguda se produce cuando el sistema cardiovascular no es capaz de entregar oxígeno y nutrientes a los tejidos para suplir sus nencesidades metabólicas. La demanda sobrepasa la oferta El sindrome de bajo gasto es una complicación común en la cirugía cardíaca neonatal.

3 Bajo Gasto Todos los pacientes que son sometidos a circulación extracorpórea para corregir cardiopatías congénitas están en riesgo de presentar bajo gasto, pero los neonatos tienen un riesgo mayor. El bajo gasto se presenta en aproximadamente el 25% de los neonatos que son llevados a reparos quirúrgicos. Aunque la mayoría de los casos son reversibles y transitorias, los días de UCI se aumentan y pueden producir morbilidad a largo plazo

4 Bajo Gasto La falla cardíaca congestivas severa con o sin cianosis está asociada a una reducción en la densidad de receptores beta adrenérgicos, aumento en la concentración de norepinefrina endógena y desacople parcial de los receptores a la adenil ciclasa. Esto puede disminuir la respuesta del miocardio a catecolaminas exógenas

5 Bajo gasto después de la corrección de TGA Wessel, DL. Crit Care Med 2001;29(10):S220-S230

6 Volumen sanguíneo Capacitancia venosa Presión intratorácica Sincronismo AV Tiempo de llenado Compliance ventricular Competencia válvulas AV Restricción pericárdica PRECARGA Suministro O 2 miocárdico Ca ++ intracelular Acidosis Desequilibrio electrolítico Hipoglicemia Catecolaminas Sepsis Cardiomiopatía Miocarditis CONTRACTILIDAD Presión intratorácica Presión pericárdica FDVI presión intracavitaria FDVI espesor pared FDVI tamaño POSTCARGA VOLUMEN LATIDO Arritmias Factores que afectan el VO 2 FRECUENCIA CARDIACA GASTO CARDIACO

7 Agresión miocárdica Sobrecarga de volumen Aumento precarga Disminución del gasto cardíaco Estímulo endógeno neurohumoral y simpático Retención de líquidos SRAA y ADH SRAA y SNA Aumento postcarga Aumento RVS Mantener Presión Arterial Mantener perfusión Coronaria y sistémica

8 Inicio 1. Ambos juegos de cámaras están relajadas los ventrículos se llenan pasivamente 5. Relajación ventricular isovolumétrica. Al relajarse los ventrículos cae la presión y se cierran válvulas semilunares Diástole ventricular Sístole Auricular 2. Sístole auricular La contracción termina el llenado ventricular Diástole auricular Sístole ventricular 4. Eyección ventricular Presión en ventrículos Superior a la arterial Abren válvulas semilunares 3. Contracción isovolumétrica ventricular. No se abren válvulas VA, por presión insuficiente

9 Causas de disfunción miocárdica postoperatoria Defectos residuales Tiempo de clamp aórtico prolongado Lesión por Isquemia/reperfusion Hipotermia profunda Aturdimiento miocárdico Arritmias

10 Diagnóstico Falla cardíaca aguda descompensada Examen físico Monitoría no invasiva Monitoría Invasiva Pruebas de laboratorios

11 Falla cardíaca aguda descompensada Examen Físico Palidez Cianosis Pobre llenado capilar Pulsos periféricos disminuidos o ausentes Diaforesis Disnea Aumento del gradiente entre temperatura central y periférica Gasto Urinario

12 Examen Físico Es difícil establecer una buena correlación entre el gasto cardíaco y los hallazgos al examen físico en niños ventilados

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15 Hallazgos cínicos La palidez puede ser producida por vasoconstricción periférica, no necesariamente por bajo gasto. La cianosis periférica puede ser producida por vasoconstricción periférica. La cianosis central casi siempre refleja bajo gasto

16 Hallazgos clínicos Pulsos periféricos amplios y fuertes no siempre reflejan un gasto cardíaco normal o altos, pueden ser producidos por un ductus arterioso patente, fístulas arteriovenosas o insuficiencia aórtica. Los pulsos débiles se pueden encontrar en pacientes con vasoconstricción o bajo gasto cardíaco.

17 Monitoría no invasiva Monitória no invasiva de la presión arterial El método más empleado es por escilación La presión sistólica es leída en el punto de incremento rápido de la oscilación, la media en el punto de máxima oscilación y la diastólica cuando la oscilación comienza a disminuir.

18 Monitoría no invasiva En pacientes sin edema, los valores obtenidos por monitoría no invasiva y los obtenidos por monitoría invasiva son muy similares. Pero valores normales o cercanos a normales no correlacionan con el gasto cardíaco

19 Monitoría no invasiva Ecocardiografía Calcula el gasto cardíaco empleando en flujo de la sangre en la raíz de la aorta, multiplicado por la frecuencia cardíaca y el ángulo del transductor Valora la función sistólica y diastólica. Mide la fracción de eyección. Analisis de doppler tisular. Los valores son semejantes a los obtenidos por termodilución.

20 Monioría Invasiva Presión Arterial Presión Venosa Central (PVC) Presión de aurícula Catéteres de termodilución PiCCO Gases venosos mezclados

21 Presión arterial Invasiva La hipotensión es siempre patológica y es indicativa de disfunción del sistema cardiovascular

22 Presión Venosa Central En algunos pacientes en bajo gasto es secundario a una pobre precarga, y es encesario ver la respuesta a carga de líquidos.

23 Delta de presión sistólica

24 Delta de presión sistólica

25 Mediciones directas del gasto cardíaco Catéter de termodilución Mide los cambios en la temperatura de la sangre en arteria pulmonar después de inyectar un volumen de solución salina helada en la aurícula derecha multiplicada por un factor tiempo y unas constantes dependientes del catéter empleado, el volumen de líquido empleado y la temperatura. No es últil cuando existen cortocicuitos o insuficiencia valvular pulmonar o tricuspídea. No está disponible en todas las UCI pediátricas Dificil de emplear en niños pequeños.

26 Análisis del contorno del pulso PiCCO Mediciones directas del gasto cardíaco Utiliza el área bajo la curva (presión de pulso), frecuencia cardíaca, compliance y forma de la curva Requiere de un catéter venoso central y un catéter arterial colocado en una arteria grande (femoral) Cuando esta inestable requiere recalibración frecuente

27 Cálculo del gasto cardíaco por contorno del pulso

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29 Pruebas de laboratorio Lactato sanguíneo Es empleado como un indicador de perfusión tisular. Una pobre perfusión se correlaciona con bajo gasto cardíaco. La tendencia es más importante que el valor inicial para predecir mortalidad postoperatoria en pacientes cardiovasculares

30 Lactato de pacientes en postoperatorio cardiovascular Charpie, JR, et al J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:73-80

31 Lactato y pronóstico Charpie, JR, et al J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:73-80

32 Bicarbonato y pronóstico Charpie, JR, et al J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:73-80

33 Gases venosos mezclados Método de Fick CO = VO 2 /C(a-v)O 2 El consumo de oxígeno es variable y difícil de medir en la UCIP Un gran difefencia a-v (a-v)o 2 usualmente refleja bajo gasto y una extracción de oxígeno aumentada Una estrecha diferencia (a-v)o 2 usualmente refleja lo contrario Cuando la extracción de oxígeno está muy disminuida los valores no son fiables

34 Fórmula de consumo de oxígeno Lafarge y O.S. Miettinen Para personas de sexo masculino: VO 2 / ASC = x log edad + (0.378 x FC) / ASC (ml/min)/m2 Para personas de sexo femenino: VO 2 /ASC = x log edad + (0.378 x FC)/ ASC (ml/min)/m2

35 Fórmula de consumo de O 2 Lindahl En menores de 10 Kg (ml/min) : VO2: 6,8 x peso(kg) + 8 En mayores de 10 Kg (ml/min): VO2: 4 x peso(kg) + 35,8

36 Fórmula de consumo de oxígeno de Lundell Para niños(as) menores de 3 años VO 2 (ml/min): 0.40 x Peso (kg) x x estatura (cm) x FC (latidos/min) 61,8 En varones mayores de 3 años: VO 2 ( ml/min) : x área de superficie corporal (m 2 ) x FC ( latidos /min) 61,8 En mujeres mayores de 3 años VO 2 ( ml/min): x área de superficie corporal (m 2 ) x FC (latidos /min) - 61,6

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