* Artículo de Revista Internacional de Prótesis Estomatológica Volumen 9, número 2, 2007

Transcripción

1 Torsten Jemt, DOS, Odont Dr, PhO a / Gunilla Ahlberg, DDSb / Kristina Henriksson, DDS c / Olav Bondevik, DOS, MSc d Objetivo: Medir los cambios a largo plazo de la altura de la corona clínica en pacientes tratados con coronas de implante únicas y compararlos con los de la población adulta que conserva una dentadura normal. Materiales y métodos: El grupo de estudio incluyó 23 pacientes que fueron tratados de forma consecutiva con un total de 48 coronas de implante únicas en la parte anterior del maxilar. La media de edad en el momento de inicio del estudio fue 26,1 ± 11,4 años. Los moldes maestros originales se guardaron tras el tratamiento y se volvió a llamar a los pacientes para la elaboración de unos moldes de estudio nuevos un promedio de 15,8 ± 0,74 años después. El grupo control estuvo constituido por 141 estudiantes de odontología con una edad media de 22,9 ± 1,2 años en el momento de inclusión. Los moldes del estudio se realizaron en el momento de dicha inclusión y posteriormente a los 10 (n = 141) Y 20 años (n = 60). La altura de la corona clínica se midió desde los dientes anteriores del maxilar y se recogieron y compararon los datos relacionados con la altura de la corona clínica y los cambios de dicha altura. Resultados: Las coronas clínicas con implantes fueron como media 0,6 ± 1,04 mm más largas que los dientes contralaterales (p < 0,05). Los incisivos centrales y laterales mostraron una recesión mucosa promedio de 0,4 ± 0,53 mm (p < 0,05) Y 0,6 ± 0,58 mm (p < 0,01), respectivamente. En el grupo control sólo se observaron unos cambios menores e insignificantes (± 0,1 mm) en la altura media de la corona clínica durante el período de seguimiento. Sin embargo, dentro de este grupo se encontraron evidentes variaciones individuales en estos cambios, que fueron más intensos en las mujeres. En conjunto, el 15% y el 9% de los dientes medidos mostraron un incremento o reducción de 1 mm o más de la altura de la corona clínica durante 20 años, respectivamente. Inicialmente, los dientes más cortos mostraron una tendencia (p < 0,05-0,001) a sufrir más retracción de la mucosa que los dientes más largos. Conclusión: Los valores promedio de la altura de la corona clínica ocultan las importantes variaciones individuales en los cambios. Para realizar un análisis del riesgo de una posible retracción de la mucosa en el futuro, se podría sugerir que los cambios de la altura de la corona clínica pueden ser mayores en los pacientes tratados con coronas soportadas en implantes que en los controles no tratados, posiblemente también más en las mujeres que en los hombres y más en los dientes más cortos inicialmente que en los dientes adyacentes más largos. Int J Prosthodont 2006, 19: aprofessor, Department of Prosthetic Dentistry/Dental Material Science, Institute of Odontology, Sahlgrenska Academy at Góteborg University, Góteborg, Sweden; Chairman, Bránemark Clinic Public Dental Health Service, Góteborg, Sweden. bfaculty Member, Bránemark Clinic, Public Dental Health Service, Góteborg, Sweden. <Consunem in Prosthodontics, Bránemark Clinic, Public Dental Health Service, Góteborg, Sweden. dassociate Professor, Department of Orthodontics, University of Osto, Oslo, Norway. E l concepto original de Bránernark sobre osteointegración se basaba en un protocolo quirúrgico en dos etapas, durante la segunda de las cuales se colocaban pilares dentales cilíndricos separados 1. Estos cilindros se colocaban de forma que su parte superior quedara bastante por encima del margen de la mucosa para evitar que el margen de protrusión de la prótesis interfiriera con la mucosa, lo que permitiría un buen mantenimiento oral y una situación saludable de los tejidos blandos 1-3. Este protocolo tuvo éxito en el tratamiento de las arcadas edéntulas durante casi 20 años antes de que en 19841as técnicas de implantología empezaran a valorar las restauraciones con implantes únicos 2-3. * Artículo de Revista Internacional de Prótesis Estomatológica Volumen 9, número 2, 2007

2 El nuevo método de emplear implantes unitarios (únicos) adyacentes a los dientes permanentes en la parte anterior del maxilar planteaba problemas estéticos, que no se podían resolver mediante la técnica de protrusión supragingival establecida 2, 3. Para mejorar el resultado estético se empezaron a diseñar los pilares dentales y analizarlos para poder colocar a nivel subgingival el material de relleno 2,3. Con estos nuevos dispositivos era posible una colocación subgingival controlada del margen de la corona del implante, al tiempo que se trataba de contar con un «margen de seguridad» de titanio entre el margen de la corona del implante y la cabeza del mismo y el hueso alveolar que lo soporta 2,3. En consecuencia, los implantes se han empleado como un método alternativo durante más de 20 años para reponer dientes sueltos perdidos. Debido a que el tratamiento mediante implantes unitarios (únicos) ha obtenido buenos resultados a largo plazo 4-8 y a que hoy se colocan implantes unitarios (únicos) a muchos pacientes jóvenes, cabe esperar que estos implantes puedan funcionar durante períodos de tiempo muy prolongados. Sin embargo, aunque la técnica de colocar implantes aislados en la parte anterior del maxilar se emplea actualmente como un procedimiento rutinario por parte de muchos clínicos, se sabe muy poco sobre la estabilidad a largo plazo del margen mucoso de estas coronas y los dientes adyacentes. Según algunos protocolos clínicos iniciales propuestos, pequeños cambios en la posición del margen mucoso de las coronas con implantes unitarios (únicos) pueden amenazar el resultado estético de estas reparaciones. Como ya se sugirió que se debería considerar que el nivel del margen gingival es temporal y que resulta inevitable una retracción fisiológica gradual del mismo 9,10, debe ser importante aumentar el nivel de conocimientos sobre la erupción dentaria en adultos y los cambios en este margen gingival. En la bibliografía sobre ortodoncias se ha analizado de forma amplia tanto la erupción dentaria activa en contacto con los dientes opuestos como también la erupción dentaria pasiva que se produce cuando el margen gingival se desplaza hacia el vértice dentario 10,12. Sin embargo, es necesario conseguir conocimientos más profundos sobre la magnitud y la prevalencia de la retracción gingival y mucosa en el caso de los dientes y las restauraciones mediante implante único en estudios longitudinales que incluyan pacientes adultos. El objetivo de este estudio es presentar datos sobre los cambios en la altura de la corona clínica en pacientes tratados mediante coronas sobre implante único y comparar las medidas obtenidas con las de sujetos con dentaduras normales, tras 20 años de seguimiento. La hipótesis era que la mayor parte de los pacientes sólo mostrarán pequeños cambios de dicha altura de la corona clínica en este período y sólo unos pocos tendrán riesgo de sufrir una erupción dentaria pasiva evidente. Grupo de estudio Materiales y métodos Un total de 39 pacientes consecutivos fueron sometidos a tratamiento mediante implante único en la región del maxilar anterior (canino a canino) en una clínica entre diciembre de 1987 y junio de Todos los pacientes fueron programados para realizar una exploración de seguimiento a los 15 años, para lo cual se elaboraron unos moldes de estudio del maxilar. Los pacientes fueron llamados para que volvieran a acudir a la consulta y poder realizar otro nuevo molde de estudio un promedio de 15,8 ± 0,74 años más tarde (intervalo: años). El grupo de estudio estuvo constituido por 23 de estos pacientes para los cuales se habían guardado los moldes maestro originales y estaban disponibles para poder realizar medidas (tabla 1). Los pacientes del grupo de estudio se habían sometido en total a 27 implantes de Bránernark rotados (Nobal Biocarel, siguiendo una técnica quirúrgica convencional en dos tiempos, que se ha comentado en otro luqar 1. Tras un período de cicatrización de 6 a 8 meses, se realizó la conexión de unos pilares dentales de cicatrización o convencionales (Nobel Biocare)en una segunda intervención quirúrgica 3. Posteriormente, se cementaron las coronas de metal-porcelana (porcelana fusionada con metal) sobre un pilar dental para implante único 2,3 o sobre cilindros de pilar dental de tipo CeraOne 6 (Nobel Biocare) mediante un cemento convencional de cinc-fosfato (tabla 2). Grupo control El grupo control estuvo constituido por estudiantes de odontología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Oslo, que fueron sometidos a la primera exploración entre 1972 y ,14 Tras el primer registro (R-O), se procedió a la inclusión de 62 mujeres y 79 varones, a los que se les realizó un seguimiento durante años (tabla 3). Ninguno de estos sujetos estaba sometido a tratamiento ortodóncico o a la colocación de retenedores durante el primer registro ni tampoco se realizó ningún tipo de tratamiento ortodóncico ni protésico durante el período de observación,

3 1. Los modelos (moldes) de estudio de los pacientes control se realizaron en tres registros distintos en el momento de la incorporación al estudio (R-0) y posteriormente a los 10 (R-0) y 20 años de seguimiento (R-20). Mediciones Quitando las coronas mediante implante único, sólo un enfermo se sometió a una restauración adicional con corona única (incisivo maxilar lateral) en la región anterior durante el período del estudio. La altura de la corona clínica se midió en el canino maxilar derecho, en el incisivo maxilar central derecho y en el incisivo maxilar lateral izquierdo. Cuando estas posiciones se correspondían al lugar del implante, se midió la altura de la corona clínica en el diente contralateral en los dos moldes en el grupo de estudio. La altura de la corona clínica de las coronas del implante sólo se midió durante el seguimiento. Todos los moldes maestro y de estudio disponibles fueron medidos según el protocolo convencional 10. Las mediciones se realizaron desde la concavidad más apical del marqen gingival de la corona del diente o el implante hasta el borde incisal, utilizando un compás digital con una aproximación de 0,1 mm. Análisis estadístico Se empleó la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para realizar las comparaciones intraindividuo de los cambios de la altura de la corona clínica y las diferencias entre las coronas de los implantes y de los dientes contralaterales en el grupo de estudio. Se calculó el coeficiente de correlación para la relación entre la altura original de la corona y los cambios en la misma a los 10 Y 20 años de seguimiento en el grupo control. Las distribuciones de los cambios en la altura de la corona en los dos sexos se compararon mediante la prueba de X 2. El nivel de significación se marcó en ei 5%. Grupo de estudio Resultados Un incisivo central del molde maestro sufrió daños y no se pudo medir. La tabla 4 recoge las alturas de la corona clínica para los dientes medidos. Se observó que dicha altura clínica aumentó de forma significativa desde la colocación de la corona del implante hasta la exploración de seguimiento en los incisivos central (p < 0,05) Y lateral (p < 0,01), pero no en los caninos (véase tabla 4). No se encontraron cambios significativos de la altura de la corona clínica en los dientes contralaterales (p > 0,05). En conjunto, ocho de los dientes anteriores medidos (17%) mostraron un incremento de la altura de la corona clínica de al menos 1 mm en la exploración final (tabla 5). También se observó que las restauraciones mediante coronas sobre implante único eran como media 0,6 mm más largas (DE = 1,04) que los dientes contralaterales en el momento de la última exploración (p < 0,05). No se encontraron correlaciones evidentes (p> 0,05) entre la altura de la corona clínica basal y los cambios en la misma durante el seguimiento ni tampoco entre los cambios de la altura de la corona clínica y la edad en el momento de la cirugía para realización de los implantes. Grupo control Un molde de estudio (R-20; varón) mostró un incisivo central fracturado y otros tres moldes (R-O; dos mujeres y un varón) mostraron la falta de incisivos laterales derechos producida por una anodoncia parcial (1,8%). Estas cuatro posiciones dentarias fueron excluidas para las mediciones y análisis. En el resto de los dientes y moldes de estudio se recogieron unos valores medios de la altura de la corona clínica, que se muestran en las tablas 4 y 6. 2.

4 La tabla 7 muestra los cambios en la altura de la corona clínica en relación con las medidas basales. No se encontraron cambios en los valores medios del grupo en ninguna de las posiciones medidas de los dientes, aunque se identificaron evidentes variaciones individuales en los cambios de la altura de la corona clínica. En conjunto, el 7,9% y el 15,3% de los dientes mostraron un incremento de la altura clínica de al menos 1 mm en el período de 10 Y 20 años de seguimiento, respectivamente. El porcentaje de dientes que presentaron una reducción de la altura clínica de al menos 1 mm correspondiente a estos períodos fue el 5,5% y el 9%. El 86,6% y el 77,7% de los dientes restantes mostraron unos cambios en la altura de la corona inferiores al 1mm tras 10 y 20 años de seguimiento. La distribución del acortamiento o alargamiento de los dientes no resultó diferente entre los dos sexos de forma significativa (p > 0,05). Se observó una tendencia general a que los dientes más cortos en el momento basal (R-O) se volvieran más largos, mientras que los dientes más largos inicialmente se acortaban tras años de funcionamiento (tabla 8). Esta tendencia resultó más significativa en los caninos e incisivos centrales en las mujeres (p < 0,001) mientras que en los varones las correlaciones con la recta de regresión fueron en general más débiles. Discusión Se observó una diferencia entre los cambios de la altura de la corona clínica entre el grupo control y el de estudio. Los valores promedio de la altura de la corona clínica permanecieron básicamente estables en el grupo control durante el período de seguimiento, algo que se corresponde con lo observado en publicaciones previas 10,12. Por el contrario, en el grupo de estudio se encontró un incremento significativo de la altura de la corona clínica de los incisivos centrales anteriores, independientemente de la edad en la primera fase de la cirugía. Esta observación confirma los resultados descritos por Jemt y Lekholm 15, que sugerían un

5 aumento significativo de la altura de la corona de los incisivos laterales adyacentes a coronas de implante único al año de seguimiento, pero no a los 5 años 15. Nuestros datos no permiten determinar si el aumento de la altura de la corona clínica observado en este estudio es una respuesta precoz al tratamiento quirúrgico o protésico o se trata de

6 un proceso continuo lento durante todo el período de seguimiento. En cualquier caso, los resultados indican que cabe esperar que el margen gingival de los dientes adyacentes a las restauraciones mediante implante único tenga un mayor riesgo de retracción que los dientes en un grupo de personas normales no tratadas a largo plazo. El incremento de la altura de la corona clínica con la edad es un hecho bien establecido en los pacientes jóvenes 10,12 en los que se produce una erupción activa, que persiste hasta que los dientes entran en contacto con los dientes opuestos 10,12. Esta erupción activa se sigue de una erupción pasiva durante la cual el margen gingival se desplaza hacia el vértice dentario. Se asume que este proceso se estabiliza al final de la adolescencia 12. Posteriormente, el margen gingival se considera lo suficientemente estable como para permitir la rehabilitación mediante dentaduras parciales fijas 12 Los datos actuales del grupo control apoyan esta observación, ya que demuestran unos valores promedio estables de la altura de la corona clínica en personas con edades comprendidas entre los 25 y los 45 años (véase tabla 4). Sin embargo, parece que los valores medios ocultan importantes variaciones en el grupo, dentro del cual algunos sujetos demostraron una clara reducción de la altura de la corona clínica, además de una evidente retracción de la encía a los 10 a 20 años de seguimiento (véase tabla 7). Una reducción de la altura de la corona clínica de 1mm o superior sólo se observó en el grupo control, lo que indica desgaste dentario (véanse tablas 5 y 7); sin embargo, en ambos grupos se encontraron signos de retracción evidentes. En este estudio la distribución de pacientes que mostraron 1mm de erupción pasiva o más fue algo superior en el grupo de estudio a los 15 a 17 años (17%) en comparación con el grupo control (9%-15%) a los 10 a 20 años. Si esta tendencia se mantuviera constante en grupos más grandes, podría significar que el tratamiento mediante implantes únicos incrementa el riesgo de sufrir una retracción gingival más marcada en los dientes situados en estrecha proximidad a las coronas de implante único. Por tanto, parece razonable asumir que el tratamiento mediante implantes únicos aumenta la prevalencia y la magnitud de la retracción gingival en los dientes adyacentes. Para analizar una posible técnica que pudiera permitir una valoración del riesgo clínico de retracción gingival, siquiera de forma preliminar, se realizó un cálculo de la recta de regresión para el cambio de la altura de la corona clínica en relación con la altura inicial de la corona en el grupo control (véase tabla 8). Los cálculos demostraron una tendencia casi constante para todos los dientes, aunque más evidente en las mujeres, a que los dientes inicialmente más cortos desde un punto de vista clínico presentaran un grado mayor de retracción gingival (véase tabla 8). El punto de corte indicó la altura de la corona clínica crítica por debajo de la cual los dientes más cortos pudieran tener un riesgo mayor de sufrir una retracción de la encía que los dientes más largos. La implicación clínica de estos datos puede ser que, a la hora de medir el espesor de la mucosa desde el margen mucoso hasta la cabeza del implante para decidir dónde colocar el margen de la corona del mismo 2,3, la existencia de dientes adyacentes clínicamente más cortos haría aconsejable una colocación ligeramente más profunda de este margen para compensar una posible retracción mucosa más intensa en el futuro. También se podría plantear una colocación más profunda de la cabeza del implante en el momento de la cirugía cuando las coronas de los dientes adyacentes sean clínicamente cortas. En el presente estudio no se dispone de datos longitudinales sobre los cambios en el margen mucoso en las coronas de implante único. Sin embargo, según una población previa de Jemt y Lekholm 15, las coronas de los implantes presentaron unas coronas clínicas significativa mente más largas que los dientes contra laterales al final del estudio (p < 0,05). En el estudio previo ya existía esta diferencia significativa (p < 0,05) en el momento de la colocación de la corona del implante, lo que indica que la extracción dentaria y la cirugía implantológica pudieran ocasionar una pérdida vertical precoz del reborde alveolar. En el estudio actual, en el que se emplearon técnicas quirúrgicas más básicas, esta diferencia se pudiera haber establecido también durante la colocación de la corona del implante. Sin embargo, se deberían tener también en consideración las diferencias a largo plazo en los patrones de desgaste de los dientes permanentes y las coronas de los implantes, igual que los cambios a largo plazo en el margen mucoso de las coronas del implante. Esta última valoración sugiere un patrón similar con más cambios mucosos en los implantes, como se observa también en los dientes adyacentes. Como se comentó antes, en la bibliografía se ha investigado y definido el concepto de erupción activa y pasiva La mayor parte de estos estudios se han basado en pacientes jóvenes, en muchos casos como parte de un tratamiento de ortodoncia. Cuando se introducen implantes en la dentadura, se produce una situación nueva en relación con la observación de los cambios longitudinales en la misma. Dado que los implantes dentales son anquilóticos, no se ven afectados por el crecimiento, de forma que mantienen su relación interna 8, Esto permite utilizarlos como referencias y observar así otros aspectos del crecimiento del arco y la erupción dentaria", Ciertamente, se debería explicar el aumento de la altura de la corona clínica en las coronas de los implantes por la pérdida de altura vertical de la cresta antes o durante el tratamiento implantológico o como una consecuencia de la retracción de la mucosa hacia el vértice del implante (figs. 1a y 1b). Sin embargo, la discusión sobre los cambios de la altura de la corona clínica de los dientes durante la erupción dentaria se puede complicar ligeramente cuando se utilizan como referencia los implantes 20. La erupción activa se ha definido como la erupción dentaria en contacto con los dientes opuestos y se asume que queda completada durante la adolescencia 20. Sin embargo, cuando existen coronas de implante único se ha descrito que la erupción activa persiste en pacientes de entre 25 y 41 años 20, lo que sugiere que la erupción puede evolucionar en fases posteriores de la vida en algunos casos. Además, en el mismo paciente 20 se indicó una migración de todo el maxilar, que se tradujo en un crecimiento hacia abajo de todos los dientes maxilares, salvo los implantes, lo que indica que se produce una «erupción esquelética» adicional como consecuencia del crecimiento facial en los adultos 20.

7 3. 4. Figs. 1a y 1 b Paciente varón de 22 años al que se colocó una corona sobre implante unitario (mediante implante único) en la posición del incisivo central izquierdo (izquierda) y a los 16 años de funcionamiento (derecha). Obsérvese la retracción vertical de la corona implantada. Conclusiones En conclusión, este estudio ha indicado que los valores medios de la altura de la corona clínica pueden ocultar variaciones individuales significativas de los cambios en la altura de la corona en grandes grupos de pacientes adultos. Se observó una tendencia (p < 0,05) a que los dientes del maxilar anterior inicialmente más cortos a nivel clínico mostrasen más erupción pasiva que los dientes más largos en adultos, sobre todo en las mujeres. Parece posible llegar a la conclusión de que un tratamiento mediante un implante único aumente el patrón de retracción gingival en los dientes adyacentes y de que las coronas de implantes únicos se vuelvan más largas que los dientes contralaterales (p<0,05). Cuando se mide el grosor de la mucosa para colocar el margen de las restauraciones con implantes únicos 2,3, se puede recomendar tener en cuenta una «anchura de seguridad» suficiente entre la corona y la cabeza del implante, preferiblemente en titanio 2,3,21, aunque también se recomienda colocar el margen del relleno lo bastante profundo como para evitar la exposición del titano secundaria a la retracción de la mucosa a largo plazo. Esta decisión se basa en una evaluación del riesgo, considerando que cabe esperar una mayor erupción pasiva en los pacientes tratados frente a los no tratados, en las mujeres frente a los varones y en los pacientes con dientes inicialmente más cortos frente a los pacientes con dientes adyacentes más largos. Bibliografía 5. AdelJ R, Lekholm U, Bránemark p.1. Surgical procedure.ln: Bránemark P I, Zarb G, Albrektsson T (eds). Tissue lntegrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Oentistry. Chicago: Uuintessence, 1985: Jemt T. Modilied single and short span restorations supported by osseointegrated lixtures in the partialjy edentulous jaw. J Prosthet Oent 1986;55: Jemt T, Lekholm U. Principies Ior single tooth replacements.ln: Albrekts son T, Zarb G (eds). The Bránernark Osseointegrated Implant. Chicago: Uuintessence, 1989: Henry PJ, Laney WR, Jemt T, et al. Osseointegrated implants for singletooth replacement: A prospective 5 year multicenter study. 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