Desenvolupament psicosexual atípic: Trastorns de la identificació sexual

Transcripción

1 Desenvolupament psicosexual atípic: Trastorns de la identificació sexual LO NORMAL EN SEXOLOGIA Antes de intentar una definición de trastorno sexual, vale la pena reflexionar con otros autores lo que se considera normal en Sexología, pues el hecho de que se haya despatologizado buena parte de las conductas sexuales antiguamente consideradas anormales, no significa que vale todo o nada es anormal. Para definir lo anormal debemos saber de qué se trata lo anormal. Desde el vamos, ya comprobamos que la historia también es un factor que cambia la valoración científica de los mismos hechos. Suponemos que toda cultura posee sistemas valorativos y normativos para el ejercicio de la sexualidad de sus integrantes, como pautas deseables, buenas o virtuosas. Ya vimos más arriba la normatización del mismo por preceptos religiosos registrados en el Viejo y en el Nuevo Testamento. Pero cada cultura diferente posee y poseerá un Sistema de Valores sexuales propio. Siempre se consideró la existencia de una norma o regla que cumplir y un castigo por no hacerlo. Descartes, en el siglo XVII, describe la representación gráfica de dos variables y Gauss y Laplace dibujan sobre la base de una abscisa y una ordenada, la distribución de frecuencia estadística de un fenómeno dado, en su célebre Campana de Gauss o Curva Normal. Ella posee una media aritmética, su moda o valor que se repite con mayor frecuencia y una desviación standard máxima y mínima, equidistante en sus límites de la media. Los datos restantes, que no caben en la desviación standard, constituyen una desviación de la norma. La curva normal determinó para cada variable estudiada qué era normal o anormal, y los médicos extendieron el concepto de normal a lo sano, y de anormal a lo enfermo. Pero este aporte, con ser valiosísimo, solo muestra el aspecto de frecuencia estadística. También el aporte moral, valorativo, es de gran importancia, pero ambos son insuficientes para determinar la seguridad absoluta de lo normal o anormal, desviado o justo. Dice Alonso Fernández que ambas normas, la estadística y la valorativa, en cuanto puntos de referencia para determinar si un fenómeno psíquico o somático es normal o no, solo tienen una validez parcial: la norma estadística, por su relativismo; la norma ideal, por su subjetivismo. Gallardo propone un tercer criterio: el fenoménico, en que da una síntesis entre el criterio valorativo y estadístico, entre el deber ser y el darse, entre lo valorativo y lo descriptivo. Las diferentes fuentes animistas, religiosas, filosóficas o científicas de las categorizaciones y enfoques de cada problema o fenómeno, como el sexual, determinan modos típicos de comportamiento, que sin embargo cambian permanentemente, en un dinamismo relativista y realista al mismo tiempo. La aplicación del criterio puramente estadístico para determinar lo normal en Sexología colocaría dentro de la normalidad, dada su frecuencia, a las disfunciones sexuales, el chantaje masculino-femenino y la infidelidad. Y sería anormal un varón que nunca se ha masturbado, dice Alvarez-Gayou o según Gallardo, los varones que han tenido relaciones sexuales con una sola persona del sexo opuesto en toda su vida. No basta, pues, la norma estadística. Y lo que es valorativamente normal

2 para una cultura -como la iniciación sexual de una mujer por su padre- no lo es para otra. En la alternativa del concepto fenoménico, a los conceptos de respeto, aceptación voluntaria, mutua satisfacción, ausencia de daño o lesión física o psicológica, que según este autor deben estar presentes en el acto sexual normal, debemos agregar el de libertad sexual, responsabilidad por la consecuencia de sus actos sexuales, es decir, capacidad plena de los participantes. Marcel Eck al comienzo de la década del setenta consideraba que había cinco factores que hacen que la balanza se incline del lado de lo anormal en las conductas sexuales y no de una simple desviación normal. Serían: 1. La transgresión voluntaria, consciente y erotizada. Bataille fue quien codificó esta noción de trasgresión: el erotismo no puede culminar más que en la superación de la prohibición. El compañero erótico no es más que el instrumento de la posibilidad de transgredir una prohibición que radica sobre la elección del objeto o en la forma de servirse de él. Llegó a afirmar que no hay erotismo sin trasgresión. El sistema metafísico de Bataille estaba coronado por un Jano que a un tiempo era Eros y Angustia. Representa la trasgresión el símbolo del rechazo a la ley del padre, la violación del tabú del incesto? Se ha pretendido ver en ella dice Eck- una autoafirmación revolucionaria y contestataria. Pero la trasgresión voluntaria vendría a ser un equivalente del concepto psicoanalítico de perversión: está mal, pero lo hago. 2. La absolutización del mal. El desviado normal no valora su trasgresión porque esta es el mal. El anormal pierde interés en su desviación si ésta no fuera la encarnación del mal, acompañada con la necesidad maniquea de un reconocimiento del bien, aunque no sea más que para negarlo, o aún más, para escarnecerlo. 3. La justificación. El anormal encierra la contradicción de que mientras busca el placer mediante la trasgresión y el mal, se pretende justo. Como no puede desear otra cosa, es justo que desee lo desviado. En casi todos los parafílicos dice Eck- existe un fondo paranoico reivindicativo y un fondo mitómano justificativo. 4. La destrucción. Hay en la conciencia parafílica una voluntad de aniquilación, una especie de ruptura con el principio de realidad y un rechazo de la autenticidad. La mascarada se convierte en una forma de destrucción. El erotismo parafílico es más cerebral que pragmático. Lo imaginario y el juego prevalecen a veces sobre lo vivido, y el escándalo es rehuído por el desviado normal, no así por el parafílico. 5. El proselitismo. Los parafílicos se agrupan, se reclutan y se entrenan. No hay parafílicos que no conozcan a otros. A veces es dual, otras social, en orgías. Los parafílicos saben localizar perfectamente a sus homólogos en el medio en que actúan habitualmente. Naturalmente, los hay solitarios, aislados. No podemos aceptar sin crítica esta propuesta de Eck, pero la presentamos para entender las diferentes aproximaciones a que se debe recurrir para determinar los patrones claros sobre normalidad y desviación en sexualidad. Morton Hunt autor de la investigación sobre las conductas sexuales en la década del 70, responsabiliza en parte a Kinsey por el caos conceptual de nuestra época. Este genial investigador sexual de la década del 50, en su afán de reemplazar la reflexión moralista por otra de investigación científica desapasionada y neutral, amplió demasiado el significado de la palabra normal. Propuso que aquello que era considerado común y normal para los mamíferos superiores, constituía una herencia filogenética que otorgaba normalidad a idénticos comportamientos humanos, así como lo común y normal en seres humanos de diversas sociedades, era biológica, psicológica y antropológicamente normal para los seres humanos de

3 todo el mundo. Hunt dice que esto posee una validez relativa y es erróneo en muchos casos. También acusa a Albert Ellis de preferir apartarse de toda crítica y de todo juicio, al afirmar que las prácticas sexuales poco habituales como ser golpeado en el coito o copular con animales sólo puede ser llamado raro, peculiar, inusual estadísticamente, pero no de anormal, perverso o anómalo. Para Hunt los radicales y liberales sexuales sospechan de los términos anormal y anómalo como peyorativos, pues encerrarían la misma connotación que pecaminoso, perverso, degenerado o aberrante. Pero considera como un imperativo para una sociedad liberada, continuar con las distinciones entre anormal y normal, adecuado o anómalo, pues sólo así podremos evaluar las posibles consecuencias para el individuo y la sociedad, lograr conclusiones racionales al respecto y manejarlas de modo constructivo e inteligente. Este criterio se opone al del colaborador de Kinsey, Wardell Pomeroy, quien citado por Gindin dice: Sería más fácil borrar la palabra normal de nuestro vocabulario antes de contestar a la pregunta Soy normal?. Nuestra atención debe estar dirigida al ser humano individual -dice- y no al irrelevante, ilógico y psicológicamente dañino encasillamiento de las conductas sexuales en normales o anormales. No obstante ello, Pomeroy hace la propuesta más interesante en el tema de la dilucidación de lo normal en Sexología, cuando plantea que se puede intentar la aplicación de cinco criterios principales para definir la conducta sexual como normal o anormal. 1. Estadístico: Si la mitad o más de la población la practica, la conducta sexual es normal. Depende del lugar, la época, la cultura y la clase social. 2. Filogenético: Si corresponde con el comportamiento sexual de los mamíferos o de los primates superiores, es normal. 3. Moral: Los preceptos de una comunidad son muy variables en cada cultura en diferentes épocas, pero suele haber un consenso temporal, registrados en usos, costumbres, creencias. Preserva los valores individuales y colectivos. 4. Legal: El registro de normas escritas y sanciones para defender a las personas y sus propiedades o derechos también abarca lo sexual. Las leyes se cambian y son diferentes en un lugar y otro, pero marcan el consenso. 5. Social: Las conductas socialmente dominantes que no dañan a la sociedad o a sus miembros, son normales, correctas, adecuadas. Observamos que todas las conductas sexuales consideradas presentan algún tipo de cuestionamiento en cuanto a su normalidad. Las dos únicas conductas unánimemente anormales son la paidofilia y la violación, con interrogantes desde el punto de vista filogenético. Y la única conducta unánimemente normal es el sexo oral-genital, con la interrogante legal, pues en algunos Estados de los EEUU siguen vigentes leyes que la prohíben, aunque no se aplican. Cuando vemos que el criterio moral considera anormal también a la masturbación, a la homosexualidad y al sexo no marital, tampoco tiene validez absoluta, pues depende del rigorismo o el laxismo de dicha moral. Hay corrientes morales ortodoxas y otras liberales o permisivas, que consideran normal a la masturbación, la homosexualidad y al sexo no marital. El Catecismo de la Iglesia Católica afirma que la masturbación y la homosexualidad son graves desórdenes morales pero no afirma de que sean anormales. Si bien en Sexología podría utilizarse fácilmente esta propuesta de Pomeroy para discernir sobre lo normal y anormal, parece que la inclusión del criterio moral es el principal elemento discordante desde fuera de la disciplina. No obstante, la Sexología utiliza el criterio de Pomeroy de personalizar cada situación para establecer la normalidad en cada caso, y la aplicación de estos criterios, que son modificables y cambiantes, habrá de efectuarse de acuerdo a los avances más recientes en cada disciplina.

4 UN MODELO COGNITIVO-RELACIONAL DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES Hasta la década de los años 70 de nuestro siglo los modelos teóricos mas influyentes en el campo sexológico fueron el psicodinámico (p.e Kaplan, 1974) el psicofisiológico (p.e Masters y Johshon, 1970) y el conductual (p.e Wolpe y Lazarus, 1966). A medida que la psicología clínica y la psicología experimental se volvían mas cognitivas, los modelos terapéuticos en el campo sexológico incorporaban el peso de las variables cognitivas como factor influyente en las disfunciones sexuales (p.e Ellis, 1960, 1975; Lazarus, 1980). Actualmente en el campo de la modificación de conducta y la sexología se considera que los factores cognitivos tienen una importancia capital en las disfunciones sexuales (p.e, Carrobles, 1985; Lopiccolo y Friedman, 1989; Wolfe y Walen, 1990; Cottraux, 1990). Lopiccolo y Friedman (1989) proponen un modelo integrador de terapia sexual centrado en cuatro causas, interrelacionadas, para explicar las disfunciones sexuales: a) La historia de aprendizaje: Experiencias de la niñez y adolescencia (actitudes y conductas negativas de los progenitores y otras figuras significativas hacia la sexualidad), modelos o fuentes de información deficitarias, restrictivas o inadecuadas. b) Factores físicos: Presencia de enfermedades físicas (más de tipo crónica y neurológica) y uso de drogas o medicamentos. c) Factores de relación: Papel del síntoma en la relación global de la pareja. A menudo el síntoma es visto solo como un elemento perturbador, pero también suele tener un propósito útil en el mantenimiento de la estructura de la relación de pareja (teoría de sistemas). d) Factores cognitivos: Papel del nivel de conocimiento del individuo sobre la sexualidad; y sobretodo de sus actitudes, creencias y pensamientos en la disfunción sexual. La ansiedad de desempeño sexual (mas frecuentes en los hombres) deriva de la creencia irracional de "Debo de ser enormemente sexual para ser un hombre de verdad" y la ansiedad femenina en la relación sexual suele derivar de la creencia irracional de "Debo de satisfacer a mi compañero para tener su aprobación". Igualmente Wolfe y Walen (1990) han cuestionado los modelos anteriores en el campo de la modificación de conducta por estar excesivamente centrados en el ciclo de la respuesta sexual (al igual que el DSM-IV) y en el entrenamiento de habilidades conductuales-sexuales. Estas autoras mantienen que la experiencia sexual positiva es el resultado de algo más que una buena técnica sexual; los bloqueos emocionales derivados de las cogniciones disfuncionales y su manejo suelen ser el principal foco de la disfunción sexual. También estas autoras plantean que las principales cogniciones implicadas en las disfunciones sexuales son: (1) Errores perceptuales (distorsiones cognitivas)

5 y (2) Errores evaluativos (creencias irracionales o supuestos personales disfuncionales). Con respecto a las distorsiones cognitivas, adoptando el listado de Beck (1979), destacan: 1. Abstracción selectiva: "No veo tensión en mis músculos..supongo que no estoy excitado". 2. Inferencia arbitraria: "Mi compañero no me ha dicho que le ha gustado, entonces es que no le ha gustado". 3. Sobregeneralización: "No he conseguido una erección. Nunca lo lograré". 4. Polarización: "Si no tengo un orgasmo, entonces no soy un hombre de verdad". Los errores evaluativos se suelen relacionar con las principales creencias irracionales o supuestos disfuncionales y sus consecuencias de autoevaluación negativa y dramatización de la situación-problema. Por ejemplo: 1. "Tengo que tener mucho éxito en mis relaciones sexuales. Tengo que lograr tener una buena relación sexual. De lo contrario sería insoportable y yo no sería un hombre/una mujer de verdad". 2. "Tengo que conseguir la aprobación sexual de mi compañero/a; ya que de lo contrario yo no podría soportarlo y no sería una persona con valor". 3. "No debería tener dificultades sexuales jamás. Si las tengo mi vida es horrorosa y yo/o mi compañero soy/es detestable". Representamos en la figura los factores mencionados anteriormente: -MODELO COGNITIVO-RELACIONAL DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES HISTORIA DE APRENDIZAJE (1) ESQUEMAS COGNITIVOS (2).Experiencias sexuales tempranas.información/conocimiento sexual.modelos parentales de relación y otros modelos educativos.actitudes: Si mismo/pareja/sexo.actitudes del entorno hacia el sexo.oportunidades informativas.experiencias personales ACONTECIMIENTOS ACTUALES ACTIVADORES (3)----- DISTORSIONES COGNITIVAS (4).Contexto relacional general.abstracción selectiva.situaciones de relación sexual.inferencia arbitraria.presencia de enfermedades o uso.sobregeneralización de drogas.polarización

6 OBJETIVOS TERAPÉUTICOS En relación a los autores anteriormente mencionados los objetivos de la psicoterapia cognitiva (o cognitiva-conductual) en el tratamiento de las disfunciones sexuales serían: 1º Modificación del trastorno disfuncional, de modo que se logre una conducta sexual satisfactoria para la pareja. 2º Colaboración (cuando sea posible) y participación de los miembros de la pareja en el tratamiento. 3º Información sexual sobre aspectos deficitarios o erróneos. 4º Modificación de actitudes y cogniciones disfuncionales que intervienen en el trastorno. 5º Desarrollo de habilidades relacionales y sexuales coherentes con las nuevas actitudes y cogniciones funcionales, de modo que aumente la satisfacción sexual mutua. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN Mencionamos los recogidos por Carrobles (1985) sobre distintas áreas de evaluación: 1) Información sexual:. Inventario de conocimientos sexuales (McHugh, 1955, 1967).. Cuestionario de información sexual (Carrobles, 1985).. Cuestionario para la evaluación de mitos y falacias sexuales (Carrobles 1985). 2) Actitudes respecto al sexo:. Inventario de miedos sexuales (Annon, 1975).. Inventario de placer sexual (Annon, 1975).. Inventario de actitudes respecto al sexo (Eysenck, 1970). 3) Conducta sexual:. Perfil de respuesta sexual (Pion, 1975).. Inventario de interacción sexual (Lopiccolo y Steger, 1974).. Inventario de ajuste sexual (Stuart, Stuart, Maurice y Szasz, 1975). 4) Relaciones y ajustes maritales:. Escala de ajuste marital (Locke y Wallace, 1959).

7 . Inventario de relaciones de pareja (Stuart y Stuart, 1983). Sin embargo consideramos la entrevista clínica (con los autorregistros) como los medios más completos de evaluación. Presentamos también los principales puntos de evaluación de las disfunciones sexuales, según Carrobles (1985): ENTREVISTAS DE EVALUACIÓN (Carrobles, 1985): 1) Evaluación inicial: Normalmente entrevista conjunta con la pareja. (1) Descripción del problema. (2) Factores orgánicos. (3) Presencia de trastorno psicopatológico asociado. (4) Nivel de motivación y compromiso de cada miembro de la pareja para la terapia. 2) Historia sexual: Normalmente entrevista individual para cada miembro. 1. Historia del problema: 1.1. Infancia y medio familiar:. Ambiente familiar.. Formación religiosa.. Actitudes de los adultos y otros significativos respecto al sexo.. Experiencias sexuales tempranas Pubertad y adolescencia:. Educación e información sexual.. Primeras experiencias sexuales (sueños, fantasías, masturbación, orgasmo, experiencias sexuales con el sexo contrario o el propio) Relaciones sexuales con su actual pareja:. Primeras experiencias.. Experiencias posteriores. 2. Conducta sexual actual: 2.1. Actitudes y creencias respecto al sexo.

8 2.2. Conducta sexual:. Actividad sexual distinta al coito.. Posibles relaciones extramaritales.. Comunicación sexual entre la pareja.. Relaciones de pareja en general.. Estilo de vida de cada miembro Dificultad o problemas sexuales:. Descripción del problema: situación-estado emocional-pensamientos-conductarespuesta fisiológica-consecuencias.. Aparición y curso del problema.. Atribución sobre origen y mantenimiento del problema.. Inventos previos de solución Expectativas y metas de tratamiento Motivación para el tratamiento. PROCESO DE INTERVENCIÓN La secuencia, como en otros trastornos, sería: 1) Evaluación y conceptualización de los problemas: La primera entrevista general suele realizarse con la pareja conjuntamente y recoge los puntos señala dos por Carrobles (1985). Esta primera entrevista sirve fundamentalmente para detectar la motivación de la pareja ( quién demanda?, quién viene a consulta? Igualmente se debe de definir si el trastorno es primario o secundario, así como la posible relación con un trastorno orgánico (es aconsejable el pertinente informe médico al respecto) (Cottraux, 1990). La historia sexual, los autoinformes (cuestionarios), los autorregistros, la observación (normalmente por la pareja) y los registros psicofisiológicos (p.e plestimografía peneana) servirán para realizar el análisis funcional-cognitivo del problema. En este apartado es útil contar con la información siguiente: (1) Historia del problema, (2) Historia personal y de la pareja, (3) Función del problema en la relación de pareja, (4) Aspectos cognitivos del problema (información sexual, distorsiones cognitivas y Creencias disfuncionales) y (5) Intentos de solución previos y efectos de los mismos. 2) Socialización terapéutica:

9 Se les explica a los miembros de la pareja, la necesidad de contar con ambos en la terapia (aunque se puede trabajar con un solo miembro, al igual que en terapia de pareja) ya que el problema y sus soluciones incumbe a ambos miembros. Se presenta las líneas y objetivos generales del tratamiento, se discuten-feedback las dudas, y se explica los autos (que suelen ser más conductuales, inicialmente). Los datos del análisis funcional/cognitivo nos servirán para marcar los objetivos y las intervenciones del programa de tratamiento. 3) Intervención: Las estructuras de las sesiones suelen tener el siguiente formato: (adaptado de Friedman y Hogan, 1984). 1. AGENDA DE LA SESIÓN: 1) Exploración de la base cognitiva-conductual de un problema seleccionado: relación pensamiento-afecto-conducta/supuestos personales. 2) Presentación, discusión y demostración de alternativas a los problemas: 2.1. Información sexual correctiva (películas, libros, folletos...) Intervenciones cognitivas Intervenciones conductuales. 3) Revisión de tareas anteriores: individuales y conjuntas. 2. TAREAS PARA CASA: 1) Para cada miembro de la pareja (individual): por ejemplo, entrenamiento masturbatorio para el hombre y exploración genital para la mujer; detección de pensamientos automáticos si aparece ansiedad ante la realización de cada tarea. 2) Tareas conjuntas para la pareja (pareja): registro conjunto de pensamientos automáticos si aparece ansiedad de ejecución u otras emociones perturbadoras. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN Las intervenciones básicas en la terapia sexual (Carrobles, 1985, Cottraux, 1990 y Lopiccolo y Friedman, 1989) son: 1) Responsabilidad mutua compartida por ambos miembros de la pareja. 2) Información y educación sexual. 3) Cambio de actitudes negativas hacia el sexo, si mismo y el compañero/a. 4) Entrenamiento en habilidades sociales y de comunicación. 5) Eliminación de la ansiedad ante la relación sexual. 6) Indicaciones o entrenamiento de habilidades sexuales específicas. 7) Tratamiento previo, si aparece un trastorno psicopatológico (no siempre aparece), o una relación de pareja perturbada, mas general. 8) Tratamiento de trastornos somáticos asociados. Agrupando las técnicas de intervención mas usadas para las distintas disfunciones sexuales (Lopiccolo y Friedman, 1989 y Cottraux, 1990), tenemos:

10 1- DISFUNCIÓN ERÉCTIL (IMPOTENCIA): Primero debe ser descartada una causa orgánica. Después se inicia un programa de desensibilización a la ansiedad de rendimiento que suele comenzar con un Foco sensorial I (estimulación sexual, o caricias corporales sin la zona genital, en colaboración con la pareja). Se continúa con un foco sensorial II, incluyendo los genitales, sin dedicarle excesivo tiempo, y estando prohibido el coito y el orgasmo. Se continúa instruyendo a la mujer para estimular el pene y dejar de estimularlo cuando aparece una mínima erección, repitiendo el proceso varias veces. A continuación la mujer se coloca sobre el hombre e introduce el pene flácido en su vagina. Después el último paso, se permite el movimiento cada vez más vigoroso del hombre o la mujer hasta la erección y orgasmo. Cada paso suele durar entre una y varias semanas. En cada paso se suele incluir el registro de cogniciones (pensamientos automáticos) para su modificación, por cada miembro y por la pareja. La finalidad de todo el procedimiento es eliminar la ansiedad de desempeño ( Tengo que hacerlo muy bien, es horroroso si fallo!). 2- EYACULACIÓN PRECOZ: Se utiliza la técnica de presión, parada y repetición (Masters y Johnson, 1970). La mujer estimula el pene del hombre hasta que la eyaculación es inminente, repitiendo el proceso varias veces; cuando falta poco para la eyaculación se retira la estimulación (parada) o bien puede ser utilizada la presión (presionar el pene justo debajo del glande o en la base). El objetivo es experimentar estimulación sexual, sin que ocurra la eyaculación; si esta ocurre accidentalmente se debe de retirar la presión. Igualmente se puede incluir los focos I (caricias sin zona genital) y Foco II (caricias con zonas genitales), y el proceso es similar que en el problema de erección. También se trabajan las cogniciones asociadas. 3- EYACULACIÓN INHIBIDA: Se comienza con ejercicios de Foco I e intercambio y expresiones asertivas de preferencias personales de estimulación sexual. También se emplean los ejercicios de Kegel (incremento de la tensión del cuerpo echando los dedos de los pies hacia atrás, apretando los puños, contracción de los músculos que rodean los genitales echando la cabeza hacia atrás, respirar profundamente, mover la pelvis hacia delante y moverse rítmicamente). En primer lugar el hombre debe de eyacular mediante la masturbación (puede utilizar fantasías o desensibilización imaginativa), después en presencia de su pareja y por último con penetración vaginal. Después el momento de la penetración puede ir retrasando lentamente y aumentando la actividad sexual extracoital. Igualmente se trabajan los aspectos cognitivos (ansiedad de desempeño). 4- PROBLEMAS ORGÁSMICOS EN LA MUJER: INHIBICIÓN ORGÁSMICA PRIMARIA: El programa suele tener dos grandes pasos: primero el entrenamiento en masturbatorio y segundo la participación de la pareja. El programa general consta de nueve pasos (Lopiccolo y Lobitz, 1972): (1) Explicación de la anatomía genital femenina con examen visual de los órganos sexuales con ayuda de un espejo, (2) y (3) la mujer explora sus genitales y localiza las áreas sensitivas de placer; (4) y (5) estimulación genital mediante literatura erótica y fotografías pornográficas; y simulación (rol-playing) el orgasmo, (6) Introducir un vibrador si es necesario, (7) e (9) Introducción de la pareja: primero el hombre presencia como la mujer se produce el orgasmo, después él se lo produce y después realizan el coito, a menudo utilizando como puente la masturbación. Si la mujer tiene un gran rechazo a la masturbación, se suele comenzar produciéndola con la pareja; por ejemplo utilizando los Focos sensoriales I y II.

11 5- PROBLEMAS ORGÁSMICOS EN LA MUJER: INHIBICIÓN ORGÁSMICA SECUNDARIA: El problema suele ser en general, similar al anterior. Se combinan con intervenciones cognitivas. 6- VAGINISMO: Se comienza con la utilización de dilatadores de tamaño gradual, y posteriormente con los Focos sensoriales I y II con la pareja. Ídem en cuanto a intervenciones cognitivas. 7- BAJO DESEO SEXUAL: El tratamiento suele ser preferentemente cognitivo. Primero se busca la base cognitiva del problema (insight) por ejemplo detección de cogniciones asociadas a malestar emocional; y después se trabaja en alternativas a las mismas (técnicas cognitivas- conductuales), como por ejemplo desarrollo de habilidades de comunicación, expresión de sentimientos y resolución de problemas. También se suele aumentar el repertorio de estimulación sexual con los Focos sensoriales I y II. 8- TRABAJANDO LAS RESISTENCIAS A LAS TAREAS: Es conveniente detectar las cogniciones a la base: baja motivación, miedo al fracaso o expectativas negativas respecto a cambios en la relación si la tarea funciona. Se puede trabajar estos problemas de varias maneras: (1) tomar conciencia de las cogniciones y ofrecer alternativas, (2) pedir a la pareja que ellos determinen los pasos o prescripciones, (3) saltar etapas en los pasos, las mas rechazadas y (4) intervenir en otros aspectos de la relación, previamente.

12 LOS TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL 1. TRASTORNOS SEXUALES: 1.1. Trastornos del deseo sexual: 1-Deseo sexual hipoactivo 2-Trastorno por aversión al sexo 1.2. Trastornos de la excitación sexual: 1-Trastorno de la excitación sexual en la mujer 2-Trastorno de la erección en el varón 1.3. Trastornos orgásmicos: 1-Trastorno orgásmicos femenino: anorgasmia femenina 2-Trastorno orgásmicos masculino: -Eyaculación precoz -Eyaculación retardada -Aneyaculación 1.4. Trastornos sexuales por dolor: 1-Dispareunia: femenina/masculina 2-Vaginismo 3-Dolor sexual no coital: femenino 4-Dolor posteyaculatorio 1.5. Trastorno sexual debido a enfermedad médica.

13 1.6. Trastorno sexual inducido por sustancias Trastorno sexual no especificado: 1-Adicción sexual o comportamiento sexual compulsivo 2-Disforia postcoital 3-Orgasmo femenino precoz 4-Anhedonia orgásmica 2. PARAFILIAS 1. Exhibicionismo 2. Fetichismo 3. Frotteurismo 4. Pedofilia 5. Masoquismo sexual 6. Sadismo sexual 7. Fetichismo transvestista 8. Voyeurismo 9. Parafilia no especificada 3. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL 1. Trastorno de la identidad sexual 2. Trastorno de la identidad sexual no especificado

14 TRASTORNOS Y DISFUNCIONES SEXUALES El DSM-IV define a las disfunciones sexuales como aquella alteración del deseo y de cualquier otra fase del ciclo de respuesta sexual que causa malestar subjetivamente importante o dificultades interpersonales. Toma como eje central el ciclo de la respuesta sexual humana tal y como fue descrito por Masters y jonson y reelaborado posteriormente por Kaplan. Estos, consideran que la respuesta sexual humana (RSH) consta de 4 fases distintas, cada una de ellas con sus cambios anatómicos y fisiológicos: - Fase de excitación: en la mujer se dan, entre otros, lubricación vaginal, aumento del tamaño del clítoris y erección de los pezones. En el hombre, erección del pene, elevación parcial de los testículos. - Fase de meseta: significativos los cambios comunes a hombre y mujer, como taquicardia, hiperventilación, aumento de la presión sanguínea. - Fase orgásmica: en la mujer contracciones rítmicas de la plataforma orgásmica y el útero; en el hombre contracción de los órganos sexuales accesorios (para llevar el líquido seminal a la uretra) y contracciones expulsivas de la uretra y el pene. - Fase de resolución: en ambos casos, progresiva vuelta a la normalidad. En la actualidad, la RSH se describe en el DSM como el conjunto donde se circunscriben las siguientes fases: de deseo de iniciar una relación sexual, excitación, orgasmo y resolución. La experiencia clínica ha demostrado que el mayor porcentaje de trastornos se sitúa en la fase de excitación y en la orgásmica o son debidos a la falta de deseo sexual. Se pueden diferenciar las disfunciones sexuales en distintos subtipos: Subtipos de trastornos sexuales: Según su naturaleza temporal: - Por el inicio: de toda la vida desde el inicio de la actividad sexual. - Adquirido, se presenta después del periodo de actividad sexual normal. Por el contexto en que aparece el trastorno sexual:

15 - General, no se limita a ciertas clases de estimulación de situaciones o de compañeros. - Situacional, se limita a ciertas clases de estimulación de situaciones o compañero. Por los factores etiológicos asociados, hay 2 grupos: los factores psicológicos y los factores físicos (por lo general se deben a una enfermedad medica). - Debido a factores psicológicos: los factores psicológicos son de gran importancia en el inicio. La gravedad, la exacerbación o la persistencia del trastorno. - Debido a factores combinados: cuando además de los factores psicológicos, una enfermedad médica o el uso de las sustancias contribuyen a la aparición del trastorno, pero no son suficientes para constituir su causa. Según la parcela de la sexualidad implicada: - Trastorno del ciclo de la respuesta sexual. - Trastornos relacionados con dolor durante la actividad sexual. - Trastornos relacionados con la identidad sexual. - Trastornos relacionados con la orientación del deseo y el patrón de excitación sexual. Es normal que los varones en alguna etapa de su vida tengan disfunción sexual de pérdida de erección o una disfunción eréctil. En la mujer también puede haber cierta disfunción sexual que es pasajera, los varones pueden presentar eyaculación precoz o prematura en forma temporal sin llegar a ser una disfunción sexual En los criterios diagnósticos no se intenta especificar la frecuencia mínima de las situaciones, actividades o tipos de contacto sexual en los que puede aparecer la disfunción. Por lo general lasa mujeres aumentan su deseo sexual con la edad y los varones disminuyen su deseo sexual con la edad. Maduración sexual de la mujer 35 a 40 años, los varones entre 18 y 30 años. Este juicio debe establecerlo el clínico que ha de tener en cuenta diversos factores como la edad y la experiencia del individuo. La frecuencia y la cronicidad del síntoma. El malestar subjetivo efecto sobre otras áreas de la actividad. Las palabras "Persistente, Recurrente o Recidivante" en los criterios diagnósticos señalan la necesidad de un juicio clínico. Si la estimulación sexual es inadecuada en cuanto al tipo, la intensidad o la duración, no debe establecerse el diagnostico de disfunción sexual que implique la excitación sexual o del orgasmo. En las mujeres es alta la falta de orgasmo. Se debe tener en cuenta la raza, la cultura, la religión y el entorno social del individuo ya que pueden influir en el deseo sexual, en las expectativas y en las actitudes de la actividad sexual. El proceso de envejecimiento puede ir asociado a una disminución del interés y de la actividad sexual (especialmente en varones) pero hay diferencia muy amplia entre los individuos. Hay muy pocos datos epidemiológicos sistemáticos referentes a la prevalencia de los diversos trastornos sexuales y muestran gran variabilidad, muy probablemente debido a las diferencias de los métodos de valoración, las definiciones empleadas y

16 las características de la población estudiada. En Europa de 30 a 40% presentan una disfunción sexual en alguna etapa de su vida. Las alteraciones eventuales del deseo sexual de la excitación del orgasmo, que no sean persistentes, ni recurrentes o no vayan acompañadas de malestar intenso o dificultades interpersonales, no se consideran trastornos sexuales. La disminución del interés por el sexo va frecuentemente asociada a problemas de excitación sexual o a dificultades para llegar al orgasmo. Cuando se presenta una disfunción sexual se empieza a presentar una conducta evitativa a la relación sexual, se va a prolongar el tiempo entre relación y relación. La falta de deseo sexual puede ser la disfunción más importante o ser la consecuencia del malestar emocional producido por las alteraciones de la excitación y del orgasmo. Sin embargo, existen individuos con deseo sexual reducido que conservan la capacidad de experimentar una excitación y un orgasmo normales en respuesta a la estimulación sexual. Las enfermedades médicas pueden producir un efecto de no específico sobre el deseo sexual debido a debilidad, dolor, problemas con la imagen corporal o a preocupaciones sobre la supervivencia. Frecuentemente los trastornos depresivos se asocian a una disminución del deseo sexual. La edad de inicio para los individuos con deseo sexual hipoactivo de toda la vida es la pubertad. La hipoactividad sexual puede presentarse luego de una actividad sexual normal. Con más frecuencia el trastorno se presenta en la vida adulta después de un periodo de interés sexual normal en relación con malestar psicológico, acontecimientos, estrés o problemas interpersonales. La perdida del deseo sexual puede ser continua o episódica según los factores psicológicos relacionados. En algunos individuos aparece un patrón fijo de falta de deseo sexual, siempre que deba hacerse frente a los problemas relacionados con la intimidad y con los compromisos PRINCIPALES DISFUNCIONES SEXUALES DISFUNCIONES SEXUALES RELACIONADAS CON EL CICLO SEXUAL: Alteraciones en la fase del deseo: 1. Deseo Sexual Hipoactivo Disminución o ausencia de fantasías y deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente, el juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el clínico teniendo en cuenta factores que como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la actividad sexual.

17 El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal (en ritmo y frecuencia no compatibles). El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto otra disfunción sexual, no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia por ejemplo drogas, fármacos o una enfermedad medica. Medicamentos para tratar la hipertensión, de presión. No se puede clasificar como deseo sexual hipoactivo. Especificar tipos: De toda la vida o adquirido General o situacional Debido a factores psicológicos o combinados 2. Trastornos Por Aversión Al Sexo Aversión extrema persistente o recidivante hacia y con evitacion de todos (o prácticamente todos) los contactos sexuales genitales con una pareja sexual. La alteración provoca malestar acusado a dificultades en las relaciones interpersonales. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto otro trastorno sexual). Especificar tipos como en anterior trastorno. Alteraciones en la excitación: 3. Trastorno De La Excitación Sexual En La Mujer Incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener la respuesta de lubricación propia en la fase de excitación, hasta la terminación de la actividad sexual. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad medica. La mujer se va a sentir mal si no tiene excitación u orgasmo. Problema frecuente en sociedades machista como la nuestra, muchas veces las mujeres fingen los orgasmos. Especificar tipos. 4. Trastornos De La Erección En El Varón Incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual. La alteración provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal. El trastorno eréctil no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (que no sea disfunción sexual) no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos o una sustancia o una enfermedad medica. El varón va a tener serios problemas acerca de su virilidad, dependiendo de la respuesta de la pareja la mujer puede comprenderlo. Especificar tipos.

18 Alteración en la fase del orgasmo: 5. Trastorno Orgásmico Femenino (Anorgasmia femenina) Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal, las mujeres muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la estimulación que desencadena el orgasmo sin llegar a este. El diagnostico de trastorno orgásmico femenino debe efectuarse cuando la opinión medica considera que la capacidad orgásmica de una mujer es inferior a la que correspondería por edad, experiencia sexual y estimulación sexual recibida. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto otro trastorno sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad medica. Especificar tipos. 6. Trastorno Orgásmico Masculino Ausencia (aneyaculación) o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal en el transcurso de una relación sexual que el clínico teniendo en cuenta la edad del individuo, considera adecuada en cuanto al tipo de estimulación, intensidad y duración, El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. El varón no llega al orgasmo entonces no eyacula. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del ejemplo I (excepto otro trastorno sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad medica. Especificar tipos. 7. Eyaculación Precoz es bastante frecuente al igual que la disfunción eréctil, la consulta se hace tardíamente y es un secreto de pareja. Eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo después de la penetración, y antes de que la persona lo desee, el clínico debe tener en cuenta factores que influyen en la duración de la fase de excitación, como son la novedad de la pareja o la situación y la frecuencia de la actividad sexual. La frecuencia es muy relativa en la pareja. Conforme avanza la edad la eyaculación es más tardía. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. La eyaculación precoz no es debida exclusivamente a efectos directos de alguna sustancia. TRASTORNOS SEXUALES RELACIONADOS CON DOLOR DURANTE LA ACTIVIDAD SEXUAL: 1. Dispareunia Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relación sexual, tanto en varones como mujeres.

19 La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. La mujer tratar de evitar la relación sexual y buscara motivos o excusas. La alteración no es debida únicamente a vaginismo o falta de lubricación, no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I ( excepto otra disfunción sexual no es debida exclusivamente a los efectos fisiológicos de una sustancia o una enfermedad medica. Ya se ha hecho la clasificación de las enfermedades por ejes, de acuerdo a la clasificación internacional de las enfermedades eje 1, eje 2, eje 3... Los ejes es donde se clasifica las enfermedades. Eje 1 se refiere a las enfermedades en general, como la depresión. Hay que especificar tipos. Por ej. Si una mujer tiene dispareuinia porque tiene una infección vaginal no se puede clasificar como dispareunia como trastorno sexual, se puede clasificar como dispareuinia producida por una vulvovaginitis de tal dolor Una cosa es la dispareunia y otra la vaginitis Especificar tipos 2. Vaginismo Aparición persistente y recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina, que interfiere el coito, por lo general el varón no puede penetrar a la mujer porque hay un espasmo severo de tal modo que al tratar de penetrar hay dolor en la mujer. Causa de matrimonio no consumado. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en la relación interpersonal. El trastorno no se debe (al igual que los otros) exclusivamente al uso de sustancias o enfermedad medica. Especificar tipos. 3. Dolor sexual no coital (en mujeres) Dolor genital recurrente o persistente inducido por estimulación sexual no coital; descrito en mujeres. 4. Dolor posteyaculatorio Es causado por el espasmo involuntario de la musculatura perineal. Puede deberse a conflictos psicológicos relacionados con el sexo o a efectos secundarios producidos por medicación antidepresiva. TRASTORNOS SEXUALES NO ESPECIFICADOS: 1. Trastorno Sexual Debido a una Enfermedad Medica (hay que indicar la enfermedad) Trastorno sexual clínicamente significativo, motiva consulta, motiva problemas, que provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales como rasgos clínicos predominantes. A partir de la historia clínica, de la exploración física o los hallazgos de laboratorio, la disfunción sexual se explica en su totalidad por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad clínica.

20 El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.e. Trastorno depresivo mayor). Hay que seleccionar el termino sobre la base del trastorno sexual predominante: por p.e.: Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a... (indicar enfermedad medica, p.e. cáncer de mamas) o Trastorno de erección en el varón debido a... (indicar enfermedad medica, p.e. diabetes mellitus). 2. Trastorno Sexual Inducido Por Sustancias Trastorno sexual clínicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales, esto es lo característico en todos los trastornos sexuales, como la situación se presenta en parejas porque lo descubre cuando esta con su pareja y esto le trae problemas con su pareja siempre o por lo general mínimos o grandes problemas, son motivos de separación, pleitos, generalmente no consultan por la disfunción sexual sino por los problemas de pareja, por la agresión o por maltrato. A fin de la exploración física los síntomas de primer criterio aparecen durante o en los 30 días siguientes a la intoxicación por la sustancia. El consumo de medicamento está etiologicamente relacionado con la alteración. P.e. una persona que se comporta normalmente después de tomar un medicamento antidepresivo, al día siguiente presenta la disfunción sexual (o se inicia o se presenta). A partir de la exploración física, la historia clínica y los hallazgos de laboratorio, hay pruebas de que el trastorno sexual se explica en su totalidad por el consumo de sustancias, como se manifiesta en los casos siguientes: 1. Los síntomas del primer criterio aparecen durante o en los 30 días siguientes a la intoxicación por sustancias 2. El consumo del medicamento esta etiologicamente relacionado con la alteración. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno sexual no inducido por sustancias, como lo demuestra el hecho de que los síntomas preceden al inicio del consumo o la dependencia de la sustancia (o consumo de fármacos): los síntomas persisten durante un tiempo sustancial por p.e. 1 mes) después de haber finalizado la intoxicación o son excesivos en relación con lo que cabria esperar, dado el tipo o la cantidad de la sustancia usada o la duración de su consumo o bien hay pruebas de la existencia de un trastorno sexual independiente no inducido por sustancias por p.e. una historia de episodios recurrentes no relacionados con la sustancia. Este diagnostico debe establecerse en lugar del diagnóstico de intoxicación por sustancias sólo si el trastorno sexual es excesivo en comparación con el que se presenta durante la intoxicación y si el trastorno es de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente. Seleccionar el termino: Trastorno sexual inducido por...(cocaína, agentes antidepresivos, ). Especificar si esta alteración es con alteración del deseo, con alteración de la excitación, con alteración del orgasmo o con dolor sexual. 3. Trastorno Sexual No Especificado

21 No hay una enfermedad médica que lo justifique, no hay uso de sustancias que lo justifique, no se puede clasificar en uno de los trastornos anteriores. Esta categoría incluye los trastornos sexuales que no cumplen los criterios para un trastorno sexual específico. Por ejemplo: Ausencia o disminución sustancial de pensamientos eróticos subjetivos, a pesar de la excitación y el orgasmo normal. Situaciones en que el clínico ha constatado la presencia del trastorno sexual, pero es incapaz de determinar si es primario debido a una enfermedad medica o inducida por sustancia. 4. Adicción sexual o comportamiento sexual compulsivo Búsqueda compulsiva de contactos sexuales aunque no den lugar a satisfacción sexual. Implica dependencia psicológica y física, provocando que la vida gire exclusivamente en torno al sexo. Es una alteración no universalmente reconocida aunque cada vez hay más estudios relacionados con ella. A veces se incluye en este grupo la ninfomanía. 5. Disforia postcoital Ocurre durante la fase de resolución del ciclo sexual, puede aparecer ánimo depresivo, tensión psicológica, irritabilidad y ansiedad, a veces también agitación motora. 6. Orgasmo femenino precoz Se ha descrito que un 10% de las mujeres pueden presentar el orgasmo demasiado rápido, sin posibilidad de control. Esto causa importante distrés personal e interfiere en sus relaciones sexuales interpersonales. 7. Anhedonia orgásmica Se ha descrito con este nombre aquel trastorno en el que, a pesar de aparecer los identificadores físicos de orgasmo (eyaculación, ) la sensación de placer no acompaña. Puede ser por causas físicas o psicológicas.

22 EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE PARAFILIA El término Parafilia, aunque se construye con dos palabras griegas, es el adoptado en las Clasificaciones actuales de los trastornos psicosexuales a fines del siglo XX, pues carece de connotaciones peyorativas o morales. Pero hagamos una recorrida por los diferentes conceptos que fueron utilizados como sinónimos, algunos hasta la actualidad. SINÓNIMOS Y CONCEPTOS AFINES 1. Perversiones sexuales 2. Desviaciones sexuales 3. Anomalías sexuales 4. Alteraciones sexuales 5. Conductas excepcionales 6. Preferencias sexuales 7. Variantes sexuales 8. Parafilias Efectuaremos un análisis del alcance y sentido de cada uno de estos términos para comprender el adoptado por la ciencia en la actualidad: parafilias. 1. Perversiones sexuales Son los síntomas patológicos que solamente para el Psicoanálisis- descartan en cualquier caso la vida normal y llegan a reemplazarla. En esta escuela se entiende por normal la subordinación de todas las excitaciones sexuales a la primacía de las zonas genitales, lo mismo que la de los placeres parciales al orgasmo heterosexual, según Yampey. El niño es un perverso polimorfo y la neurosis es el reverso de la perversión, pues mientras en la neurosis el individuo se angustia y lucha contra su regresión y fijación, en la perversión sexual no hay angustia ni lucha, sino sintonía con el yo. La sexualidad genital del adulto sano, procreativa y placentera, supone para el psicoanálisis ortodoxo un acto sexual normal, que Laplanche y Pontalis definen así: Coito conducente a la obtención del orgasmo con penetración vaginal con una persona del sexo opuesto. Desde este modelo de normalidad, serían anormales las actividades sexuales autoeróticas como la masturbación, las homosexuales, Las realizadas con más de un compañero, cuando no hay penetración o en condiciones diferentes a las del

23 coito para la obtención del orgasmo, como en el coito anal o el sexo oral. Esta postura no se compadece con la nueva nosología psiquiátrica aceptada por la Asociación Psiquiátrica Americana, expuesta en el DSM III y el DSM IV universalmente aceptadas. Ni siquiera como síntoma de una enfermedad psiquiátrica aparece ninguna de estas conductas presuntamente anormales. Ya en 1967, el sueco Üllerstam planteaba una posición muy radical respecto de las perversiones. Dice que perversión es una palabra que debería ser suprimida; es buena sólo para los oscurantistas y los demagogos. No puede ser dice- que todos los fenómenos sexuales sean perversiones, excepto el coito heterosexual en el cual el hombre se coloca encima de la mujer. Este autor propone definir el perfil del instinto sexual como el modo de empleo del goce sexual característico de cada individuo, a establecerse en base a cuatro criterios: 1. Cuáles son los actos o cuáles los excitantes que solos o combinados, pueden provocar en ese individuo sensaciones de goce sexual, erección, eyaculación y orgasmo? 2. Cuáles son los comportamientos que han llegado a ser necesidades sexuales, coacciones sexuales? 3. Cuál es el orden de preferencia entre diferentes actos, para satisfacer su instinto sexual? 4. Cuáles son los comportamientos sexuales concretos que provocan en él angustia o bien sentimiento de culpabilidad? Y agrega que habría que determinar también cuál es su perfil de tabú y su perfil moral, como fuerzas interactuantes. Insiste en que el interrogatorio no es un método adecuado para obtener datos fiables, ya que la mayoría de los anormales se resignan, no consultan y se llevan a la tumba sus secretos sexuales. La postura radical de Üllerstam lo ha llevado a proclamar que solo podemos estar seguros de una cosa: de que las perversiones ofrecen grandes posibilidades de felicidad. Y esa es la razón de que debamos estimularlas pues son buenas en sí mismas. Consideremos que en 1967 la lista de perversiones era muy amplia y su reclamo era justificado. Casi simultáneamente, el psicoterapeuta norteamericano Albert Ellis creador de la terapia racional emotiva, afirmaba que "la relación sexual tradicional puede llegar a ser técnicamente perversa si es la única posición técnica que emplea la pareja. Porque temen tener la libertad suficiente para probar otros métodos, para variar y obtener orgasmos mejores y mayor satisfacción. Hacia la década del 70, Eustace Cheeser llegó a afirmar que perversión y desviación son términos que expresan juicios morales individuales: no pertenecen al lenguaje científico; no describen los hechos del comportamiento, sino simplemente la manera como ciertas personas reaccionan emocionalmente ante dichos hechos. Este autor de un Manual de Educación Sexual para Adultos, plantea la necesidad de trazar una única línea divisoria entre lo que la gente hace con consentimiento mutuo y lo que hace contra la voluntad de otra persona; el problema social y el antisocial. Y dice: Tal vez el sexo sin amor, sea cual fuere la forma que asuma, sea la única y verdadera perversión. Desde filas del psicoanálisis, Lempêriere y Fèline han propuesto designar como desviaciones sexuales a la homosexualidad, por elección de un objeto total pero inhabitual: y perversiones a las parafilias restantes vinculadas a un objeto parcial. Corría el año 1979, y para entonces hacía 6 años que se había excluido la