TRASTORNOS PSICOSEXUALES. Jordi Barris Ruset Psicòleg clínic, col Heia Psicologia

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1 TRASTORNOS PSICOSEXUALES Jordi Barris Ruset Psicòleg clínic, col Heia Psicologia

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3 Tema difícil INTRODUCCIÓN Factores psicológicos de la sexualidad: Identidad sexual. Identidad Genérica. Orientación sexual. Conducta sexual. La sexualidad no es una conducta instintiva: por detrás de los cromosomas y las hormonas, también influye el ambiente.

4 UN MODELO COGNITIVO-RELACIONAL DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES A medida que la psicología clínica y experimental se volvían mas cognitivas, los modelos en el campo sexológico incorporaban las variables cognitivas como factor influyente en las disfunciones sexuales. Modelo centrado en cuatro causas, interrelacionadas, para explicar las disfunciones sexuales: a) La historia de aprendizaje: actitudes y conductas negativas hacia la sexualidad, modelos o fuentes de información inadecuados. b) Factores físicos: presencia de enfermedades físicas (más de tipo crónica y neurológica) y uso de drogas o medicamentos. c) Factores de relación: papel del síntoma en la relación global de la pareja. d) Factores cognitivos: actitudes, creencias y pensamientos en la disfunción sexual. En los hombres deriva en debo de ser enormemente sexual para ser un hombre de verdad" y en mujeres deriva en debo de satisfacer a mi compañero para tener su aprobación".

5 UN MODELO COGNITIVO-RELACIONAL DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES Las principales cogniciones de las disfunciones sexuales son: Errores perceptuales (distorsiones cognitivas): Abstracción selectiva: "No veo tensión en mis músculos. Supongo que no estoy excitado". Inferencia arbitraria: "Mi compañero no me ha dicho que le ha gustado, entonces es que no le ha gustado". Sobregeneralización: "No he conseguido una erección. Nunca lo lograré". 4. Polarización: "Si no tengo un orgasmo, entonces no soy un hombre de verdad". Errores evaluativos (creencias irracionales): "Tengo que tener mucho éxito en mis relaciones sexuales. Tengo que lograr tener una buena relación sexual". "Tengo que conseguir la aprobación sexual de mi compañero/a". "No debería tener dificultades sexuales jamás".

6 MODELO COGNITIVO-RELACIONAL DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES HISTORIA DE APRENDIZAJE (1) ESQUEMAS COGNITIVOS (2). Experiencias sexuales tempranas. Información/Conocimiento sexual. Modelos parentales de relación. Actitudes: Si mismo/pareja/sexo y otros modelos educativos. Actitudes del entorno hacia el sexo. Oportunidades informativas. Experiencias personales. ACONTECIMIENTOS ACTUALES ACTIVADORES (3)----- DISTORSIONES COGNITIVAS (4). Contexto relacional general. Abstracción selectiva. Situaciones de relación sexual. Inferencia arbitraria. Presencia de enfermedades o uso Sobregeneralización de drogas. Polarización

7 CLASIFICACIÓN TRAST. PSICOSEXUALES T. de la Identidad sexual Parafilias Disfunciones Sexuales

8 TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL (Transexualismo) El individuo experimenta malestar e inadecuación por pertenecer a un sexo biológico determinado. Deseo de cambiar de anatomía sexual y vivir como miembro del sexo biológico contrario. Dos componentes para efectuar el diagnóstico: El individuo se identifica con el otro sexo y tiene el deseo de ser del otro sexo. Existe un malestar por su sexo y inadecuación con el papel de su sexo.

9 TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL (Transexualismo) En niños, se manifiesta por interés hacia actividades tradicionales femeninas: Vestirse de niñas, juegos de niñas, jugar con niñas, evitan juegos violentos y deportes competitivos, En niñas, muestran reacciones del tipo: Rechazo a la ropa femenina, desean pelo corto, prefieren héroes masculinos, juegan con niños a deportes y actividades violentas, desinterés por todo lo femenino, rechazo a los cambios que implican feminidad (menstruación, pechos, ).

10 TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL (Transexualismo) Los adultos muestran el deseo de vivir como miembros del otro sexo. Deseo de adoptar el papel social del otro sexo. Deseo de adoptar el aspecto físico del otro sexo por medio hormonal o quirúrgico. Incómodos si su función en la sociedad no se corresponde a la del otro sexo. Esfuerzos por conseguir la apariencia adecuada y pasar en público por personas del sexo opuesto. La actividad sexual se encuentra limitada por vergüenza de sus genitales; compensan con fantasías de que la pareja tiene el rol contrario.

11 TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL (Transexualismo) En adolescentes, las características pueden parecerse a las de niños o a las de adultos, según su grado de desarrollo. El malestar se manifiesta de diferente manera a lo largo de la vida: En niños con descontento hacia su propio sexo: el transvertirse interfiere en sus actividades y la falta de amistades y habilidades del propio sexo conduce al aislamiento. En adolescentes y adultos la tendencia a transvertirse interfiere en sus actividades habituales.

12 TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL (Transexualismo) CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO T.I.S.:.: Criterio A: Identificación con el otro sexo En niños En adolescentes y adultos Criterio B: Malestar persistente Criterio C: No existe enfermedad intersexual Criterio D: Malestar significativo Dx de acuerdo a la edad (niños e adolescentes o adultos) y tipo de orientación sexual.

13 TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL (Transexualismo) SINTOMAS-TRASTORNOSTRASTORNOS ASOCIADOS T.I.S.:.: Baja autoestima Ansiedad Depresión suicidio Prostitución Abuso de sustancias psicoactivas Aislados socialmente Preocupación por adoptar el rol del otro sexo Posibilidad de fetichismo transvestista o otras parafilias

14 TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL (Transexualismo) Epidemiología: Falta de concreción, aunque se cifra en 1/30000 en hombres y 1/ en mujeres. Etiología: Ni explicaciones ni hipótesis claras. Teorías endocrinas apuntan alteraciones en la diferenciación hipotalámica prenatal o niveles plasmáticos disminuidos de testosterona. No alteraciones cromosómicas y presencia de genitales normales. Explicaciones psicológicas no válidas (trato de los padres o refuerzo de conductas del sexo contrario).

15 Curso: TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL (Transexualismo) Interés por el otro sexo a partir de los 2-4 años. La mayoría de los niños con T.I.S. con el tiempo muestran menos comportamientos típicos del otro sexo. ¾ de los niños con T.I.S., de adolescentes o adultos tienen orientación homosexual o bisexual, sin presencia de T.I.S. La mayoría del resto son heterosexuales, sin T.I.S. Los que de continúan presentando T.I.S. pueden solicitar cirugía de reasignación.

16 Curso: TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL (Transexualismo) Dos evoluciones distintas en adultos: 1- continuación del trastorno iniciado en niñez o inicio adolescencia. 2- los signos del T.I.S. aparecen más tarde, en la etapa adulta, junto a signos de fetichismo transvestista.

17 PARAFILIAS las parafilias se caracterizan por la excitación como respuesta a objetos o situaciones sexuales que no forman parte de los estímulos normativos y que, en diversos grados, pueden interferir con la capacidad para una actividad sexual efectiva recíproca.

18 DSM IV PARAFILIAS Criterio A: presencia de repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, e impulsos o comportamientos sexuales que por lo general engloban: 1) objetos no humanos 2) sufrimiento o la humillación de uno mismo o de la pareja 3) niños u otras personas que no consienten 4) periodo de al menos seis meses Criterio B: impulsos, comportamientos y fantasías deben provocar malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

19 PARAFILIAS Diagnóstico diferencial: las fantasías, conductas u objetos son considerados parafílicos sólo si provocan alteraciones clínicamente significativas, como: son obligatorias, producen disfunciones sexuales, requieren la participación de otros individuos en contra de su voluntad, interfieren en las relaciones sociales. Diferenciar también de: retraso mental, demencia, cambio de personalidad por enfermedad médica, intoxicación por sustancias, episodio maníaco, esquizofrenia.

20 CLINICA DEL PARAFILICO Edad de comienzo: PARAFILIAS La infancia y las primeras etapas de la adolescencia, donde aparecen conductas parafílicas, pero se definen en la adolescencia y la adultez joven. Las fantasías, impulsos y comportamientos pueden ser elaborados o simples. Una sola serie o de varias parafilias asociadas. La duración debe ser mayor de seis meses, tienden a cronificarse de por vida, con tendencia a disminuir a lo largo de los años. La repercusión social: Es variable, desde una vida social activa que no permite sospechar, pero otros se aíslan en sus fantasías y comportamientos, con graves repercusiones sobre su vida conyugal, laboral o social. La mitad delos parafílicos está casado.

21 CLINICA DEL PARAFILICO Frecuencia: PARAFILIAS Difícil de establecer, los parafílicos no suelen consultar por su trastorno, sino por sentimientos de culpa, depresión, disfunciones sexuales, trastornos de personalidad o por indicación judicial. Los diagnósticos más frecuentes son la pedofilia, el voyeurismo y el exhibicionismo; el masoquismo sexual así como el sadismo sexual se ven con menor frecuencia. Distribución por sexo: Trastorno exclusivamente masculino, excepto en el masoquismo sexual en que hay mujeres, pero en una relación de una cada 20 varones. El factor T (testosterona, la hormona masculina que incrementa el deseo sexual ) no es ajeno a este predominio masculino de las parafilias.

22 PARAFILIAS CAUSAS DE LAS PARAFILIAS No se han establecido causas demostradas de parafilias Karpman: derivan de la atmósfera familiar y social enferma en que se desarrolla el niño. Mal manejo por parte de los padres de la curiosidad sexual infantil, tratada con represión, evasiones y prohibiciones estrictas, cierra el camino a un desarrollo sexual normal, e inclina al niño a manifestaciones parafílicas. Enfrentar la sexualidad con inteligencia, apertura y naturalidad, previene las parafilias. No se hereda. Tampoco se aprende por imitación, sino por represiones irracionales que cierran caminos normales y abren otros vicariantes

23 PARAFILIAS CAUSAS DE LAS PARAFILIAS Teorías que poseen mayor predicamento en el campo clínico: 1. Experiencias accidentales: vividas por el niño y el adolescente pueden ser definitivas en la psicogénesis de las parafilias. 2. Las experiencias infantiles repetidas (como ser vestidos con ropas del otro sexo) se reviven en la adultez joven con formaciones parafílicas sorprendentemente elocuentes. 3. Las fantasías sexuales de la masturbación adolescente: cuando esas fantasías poseen un contenido que las favorece, como las de exhibicionismo, voyeurismo o travestismo.

24 PARAFILIAS CAUSAS DE LAS PARAFILIAS 4. La búsqueda adulta de experiencias nuevas: la represión sexual en la niñez y juventud, ya en la adultez, puede buscar aventuras sexuales, como un acto de libertad o de liberación. 5. Otras causas: observaciones comunicadas por neurólogos que hallaban una relación entre la epilepsia del lóbulo temporal y algunas parafilias. Casos de hiperandrogenismo en que la testosterona esté muy elevada, también se mencionaron como posibles causas de parafilias.

25 PARAFILIAS CLASIFICACIONES DE LAS PARAFILIAS Según la DSM IV-R. Exhibicionismo Fetichismo Frotteurismo Paidofilia Masoquismo sexual Sadismo sexual Voyeurismo Fetichismo trasvestista Parafilias atípicas

26 PARAFILIAS CLASIFICACIONES DE LAS PARAFILIAS Según la desviación de objeto sexual elegido y por desviación de acto sexual mismo: ALTERACIONES DE LA ELECCION DE OBJETO 1. Fetichismo 4. Parcialismo 2. Pedofilia 5. Zoofilia 3. Necrofilia 6. Coprofilia ALTERACIONES EN EL ACTO SEXUAL 7. Exhibicionismo 12. Frotteurismo 8. Voyeurismo 13. Escatología telefónica 9. Masoquismo sexual 14. Clismafilia 10. Sadismo sexual 15. Urofilia 11. Fetichismo transvestista

27 FETICHISMO (1) PARAFILIAS Parafilia por la que objetos no vivos como ropas, zapatos, cabellos o uñas, son utilizados de manera repetida y preferida para la excitación sexual, la masturbación, el coito y la fantasía. El DSM IV establece tres criterios para el diagnóstico de fetichismo: A. El plazo de seis meses de duración de las fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales y comportamientos ligados al uso de objetos no animados. B. Estas actividades provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. Los fetiches no deben ser únicamente artículos de vestir femeninos como los utilizados para transvestirse (fetichismo transvestista) o aparatos diseñados con el propósito de estimular los genitales.

28 FETICHISMO (2) PARAFILIAS Comienza en la adolescencia, pero con fetiches que ya han adquirido una especial significación en la infancia. En raros casos, el fetichismo comienza en la niñez. Crónico con periodos de empuje coincidentes con estrés y depresión. El fetichista suele ser un varón de edad mediana, heterosexual, practicante habitual de la masturbación mientras mira, huele, sostiene, acaricia o manipula el fetiche. Se trata de un objeto necesario para la excitación sexual y su ausencia provoca disfunción eréctil en el fetichista.

29 PEDOFILIA (1) PARAFILIAS El objeto sexual elegido para la excitación y relación sexual es un niño de edad prepuberal. Puede ser hetero u homosexual. El DSM IV establece tres criterios diagnósticos claros: A. Durante un periodo de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actividad sexual con niños prepúberes o niños algo mayores, generalmente de 13 años o menos. B. Esos comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. La persona tiene al menos 16 años y es por lo menos 5 años mayor que el niño o los niños de los que abusa

30 PEDOFILIA (2) PARAFILIAS Comienzo en la adolescencia, pero es más común en varones de mediana edad, durante periodos de estrés o tensión. Suele ser episódico o temporario. Millones de niños son abusados sexualmente en todo el mundo, en el 90 por ciento de los casos, en su propio hogar. Los niños abusados sexualmente por paidófilos de su familia, si se animan a contarlo, suelen recibir la burla o el rechazo por respuesta. Alianza cómplice de un padre sádico y una madre complaciente que elige no darle crédito para mantener su posición económica o social. Hay una revictimización de estos niños: por el abuso sexual primero y luego por el desamparo.

31 NECROFILIA PARAFILIAS Atracción y actos sexuales con cadáveres, personas muertas. Tres formas: Por sadismo: actos de canibalismo o copulan con los recién fallecidos. Por amor: hacen el amor por última vez con la mujer amada fallecida. Por semejanza: el individuo se siente atraído por las estatuas o monumentos

32 PARCIALISMO PARAFILIAS Es una parafilia no especificada caracterizada por la atención centrada exclusivamente en una parte del cuerpo. Hay varones parcialistas que se sienten atraídos solamente por las mamas, por las nalgas, por las piernas o por el ano, con exclusión de otras partes del cuerpo. Sus fantasías, impulsos sexuales y comportamientos sexuales exigen como necesaria esa parte del cuerpo para lograr la excitación. El parcialista suele ser un coleccionista fantasioso de nalgas, manos, piernas, pies o mamas de diferentes personas. A veces se conforman con mirar, otras tienen que abordar a las poseedoras de su objeto de atracción.

33 ZOOFILIA PARAFILIAS Parafilia caracterizada por la fantasía prevalente o la conducta de mantener relaciones sexuales con animales. Práctica primaria, cuando el individuo nunca tuvo relaciones humanas, y secundaria cuando empezó a tener prácticas zoófilas luego de una experiencia humana inicia. Exclusiva con animales y no tiene excitación con una mujer, o no exclusiva, cuando además de con animales, puede mantener relaciones con una mujer. Datos estadísticos (Kinsey): el 1 % de los mayores de 20 años la había practicado en EEUU, el 6 % entre los 14 y los 16 años, y el 8 % del total de varones; los que vivían en una granja, el 40 % del total de varones y si consideramos solo a los solteros, el 65 %.

34 COPROFILIA PARAFILIAS Es una parafilia no específica que es una desviación sexual por la que se obtiene placer sexual por el contacto con los excrementos. También se expresa mediante la satisfacción sexual por oler papel o pañuelos que contienen materia fecal propia o ajena, o simplemente por la introducción del dedo en el ano para olerlo esporádicamente. Caracteriza a esta parafilia la falta de aseo y la superación del asco por la erotización de la suciedad en sí.

35 EXHIBICIONISMO (1) PARAFILIAS Se realizan actos repetidos de exposición de los genitales a un extraño, con el objeto de alcanzar la excitación sexual, sin intentos posteriores de efectuar relaciones sexuales con el mismo. Es necesario que el otro se sorprenda como requisito para la excitación. A veces el individuo se masturba durante la exposición o durante la fantasía de exhibición. Criterios establecidos por DSM IV: A. Durante un periodo de por lo menos 6 meses, fantasías recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican la exposición de los propios genitales a un extraño que no lo espera. B. Estas conductas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.

36 EXHIBICIONISMO (2) PARAFILIAS Común que se masturbe después del episodio, con la fantasía de que las personas sorprendidas se excitaron sexualmente con su pene. El exhibicionista necesita siempre de espectadores que se asusten. Si las personas no se asustan, el episodio fracasa en su eficacia excitatoria. Por eso, el exhibicionista realiza el acto frente a niñas que nunca vieron un pene El cuadro comienza generalmente en la infancia, se manifiesta antes de los 18 años, aunque puede empezar a cualquier edad, no se ven casos de denuncia más allá de los 40, por lo que se estima que el cuadro disminuye su intensidad con los años.

37 EXHIBICIONISMO (3) PARAFILIAS El exhibicionismo como parafilia no existe en la mujer. El trastorno es básicamente masculino, y quien lo sufre padece además de un deterioro significativo en su vida. El exhibicionista tiene dificultades para amar, para cortejar adecuadamente, para formar pareja, no puede pasar al acto y se conforma con mostrarse. El exhibicionista es, esencialmente, un inadaptado social. Ignora las técnicas de seducción, es tímido, vive alejado de las mujeres, no pide nada pues teme ser rechazado.

38 VOYEURISMO (1) PARAFILIAS Parafilia específica, complementaria del exhibicionismo, provocada por la erotización patológica de la mirada del paciente. La observación es el método repetidamente preferido o exclusivo para conseguir la excitación sexual. La persona no busca establecer ningún tipo de relación sexual con la persona observada, Criterios que el DSM IV exige: A. Durante un periodo de la menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho de observar a personas desnudas, desnudándose o que se encuentran en plena actividad sexual. B. Estas conductas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la vida del paciente.

39 VOYEURISMO (2) PARAFILIAS Lo característico del voyeurista es que se oculta para observar o espiar. Las personas a quienes mira suelen ser desconocidas, o por lo menos no están informadas de que alguien les está mirando. El trastorno empieza en la infancia, se instala antes de los 15 años de edad y su curso es crónico. En su forma más grave, mirar como espectador la vida sexual de los demás es su única forma de actividad sexual. Toman toda clase de precauciones para no ser descubiertos mientras miran, pues ello interrumpe su placer y les provoca gran frustración y angustia. Suelen llegar al orgasmo mientras miran o se masturban después con la evocación de lo visto con fantasías agregadas.

40 MASOQUISMO SEXUAL (1) PARAFILIAS El modo preferido o exclusivo de producir excitación sexual es el hecho de ser humillado o atormentado, o de participar intencionalmente de actividades en que se es lesionado físicamente o pone en peligro su vida para sentir placer sexual. El DSM IV establece dos criterios para su diagnóstico: A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho (real, no simulado) de ser humillado, pegado, atado o cualquier otra forma de sufrimiento. B. Estas conductas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de actividad del individuo.

41 MASOQUISMO SEXUAL (2) PARAFILIAS La parafilia comienza en la infancia, y se debe a experiencias de violencia vividas en el ámbito familiar, pero se manifiesta en forma de fantasías masturbatorias en la adolescencia y a través de conductas en la edad adulta. Una vez que aparecen las conductas, suelen ser de curso crónico, con periodos de mayor intensidad, vinculados con el estrés. Cuando ya no se conforma con conductas menores y medianas, el aumento del dolor y la exposición al peligro puede ser mayor, poniendo en riesgo la vida hasta perderla. Con frecuencia, tienen dificultades para encontrar parejas que consientan practicarle estas conductas agresivas y entonces se autoagreden. Se presenta casi exclusivamente en el sexo masculino; la relación es de 20 varones por cada mujer masoquista.

42 SADISMO SEXUAL (1) PARAFILIAS Placer obtenido proviene del sufrimiento ajeno psicológico o físico con objeto de obtener excitación sexual: con una pareja que no consiente o con una pareja que sí consiente, la excitación sexual combina la humillación o sufrimiento corporal simulado, ligero o intenso, permanente o mortal. En el DSM IV, criterios diagnósticos: A. Durante un periodo de al menos 6 meses, fantasías recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actos (reales, no simulados) en los que el sufrimiento psicológico o físico (incluyendo la humillación) de la víctima es sexualmente excitante para el individuo. B. Estas conductas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

43 SADISMO SEXUAL (2) PARAFILIAS El sádico suele ser masoquista al mismo tiempo o sucesivamente. Se identifica con su víctima, suele sentirse culpable de sus actos e inconscientemente tiende a volver su agresividad contra sí mismo. Las fantasías sexuales sádicas suelen comenzar en la infancia y los actos comienzan a la edad adulta joven. El curso suele ser estable, pero los periodos de estrés o depresión pueden hacer que se incremente el deseo.

44 FETICHISMO TRAVESTISTA (1) PARAFILIAS 4 condiciones de la persona portadora de esta parafilia: 1º) Varón heterosexual que se persistentemente con ropas de mujer. viste repetida 2º) Utilización de ropas del sexo opuesto con el propósito de obtener excitación sexual. 3ª) Frustración intensa cuando la conducta es interferida. 4º) El trastorno no tiene los criterios de transexualismo. En el DSM IV el travestismo es denominado fetichismo transvestista : A. Durante un periodo de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitante, impulsos sexuales o comportamientos que implica el acto de travestirse, en un varón heterosexual. B. Estas conductas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la vida del individuo. y

45 PARAFILIAS FETICHISMO TRAVESTISTA (2) Se manifiesta tempranamente en la infancia y a comienzos de la adolescencia. La evolución depende del primer acto: si fue sólo parcial o bien un transvestismo total o completo, que incluye ropa exterior y maquillaje. Si es solitario, el paciente se traviste total o parcialmente frente al espejo, logrando grados de excitación muy elevados. En el travestismo completo se adopta buen gusto para vestirse y maquillarse; suelen poseer un variado y completo guardarropa. Se registra en varones y heterosexuales. Cuando se hace constante, pueden surgir deseos de vivir permanentemente vestidos de mujer.

46 FROTTEURISMO (1) PARAFILIAS Se caracteriza por la frotación del cuerpo de otra persona que no consiente. El DSM IV establece dos criterios para su diagnóstico: A. Durante un periodo de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes e impulsos sexuales o comportamientos ligados al hecho de tocar y rozar a una persona en contra de su voluntad. B. Estas conductas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Los frotteuristas aprovechan las aglomeraciones para practicar sus actos, pues se ponen de pie para facilitar el contacto. Aprietan sus genitales contra las nalgas o muslos de la víctima, o les tocan los genitales, las nalgas o las mamas, mientras imaginan estar viviendo una verdadera relación sexual. Como saben que si son denunciados deben inmediatamente, prefieren los lugares abiertos. escapar

47 FROTTEURISMO (2) PARAFILIAS Se manifiesta con mayor frecuencia en varones entre los 15 y los 25 años de edad, y luego la frecuencia declina gradualmente. No se debe confundir el frotteurismo con el placer natural del contacto que se produce entre los cuerpos en determinados lugares de apiñamiento, ni en contactos circunstanciales e involuntarios. El placer de frotteurista es producido en forma preferida o exclusiva por tocar a alguien que no consiente y no por la actividad genital. El secreto está en la transgresión.

48 ESCATOLOGIA TELEFÓNICA PARAFILIAS Caracterizada por el uso preferente de las llamadas telefónicas obscenas como forma de obtener excitación sexual. El contenido de los mensajes puede revelar procacidad oral, en el sentido de utilización de malas palabras, frases sexualmente excitantes o la emisión vocal de sonidos como gemidos, rugidos rítmicos y gritos imitando el orgasmo. Empresas hot line, que prestan servicios a clientes a cargo de mujeres que satisfacen verbalmente las fantasías de los usuarios En estos casos, el varón se excita telefónicamente por lo que escucha, hay una erotización del oído. La incorporación del ciberespacio amplió la oferta de material pornográfico interactivo.

49 CLISMAFILIA PARAFILIAS Parafilia no especificada que se encuentra entre las que erotizan patológicamente las funciones digestivas, en este caso la parte terminal del intestino por llenado con líquido o enema. UROFILIA Es una parafilia no especificada caracterizada porque el individuo necesita obligatoriamente para el orgasmo, sentir el olor o el sabor de la orina, ver orinar a alguien o sentir el ruido que hace.

50 CONCLUSIONES PARAFILIAS Las parafilias se tratan de actividades sexuales anómalas, patológicas y frecuentemente asociales. Son actividades alejadas de la función reproductiva y también de la función erótica en sus manifestaciones amorosas. El predominio narcisista de sus manifestaciones hace que el placer sexual obtenido sea un placer individual y no compartido. 3. El carácter incoercible al tratamiento crea frustración en los equipos terapéuticos y abre interrogantes sobre la necesidad de nuevas técnicas y teorías que expliquen mejor y puedan resolver estos casos y prevenirlos. Los estudios etiológicos revelan la enorme importancia que tienen los padres en la fijación de conductas parafílicas a través de actitudes y actos que pueden considerarse erróneos, poco naturales y bloqueantes del desarrollo psicosexual. Surge la necesidad de la educación sexual de los padres como prevención primaria en salud mental.

51 TRASTORNOS Y DISFUNCIONES SEXUALES El DSM-IV define a las disfunciones sexuales como aquella alteración del deseo y de cualquier otra fase del ciclo de respuesta sexual que causa malestar subjetivamente importante o dificultades interpersonales. Se considera que la respuesta sexual humana (RSH) consta de 4 fases: de deseo de iniciar una relación sexual, excitación, orgasmo, resolución. La experiencia clínica ha demostrado que el mayor porcentaje de trastornos se sitúa en la fase de excitación y en la orgásmica o son debidos a la falta de deseo sexual.

52 TRASTORNOS Y DISFUNCIONES SEXUALES Subtipos de trastornos sexuales: Según su naturaleza temporal: - Por el inicio: de toda la vida desde el inicio de la actividad sexual. - Adquirido, se presenta después del periodo de actividad sexual normal. Por el contexto en que aparece el trastorno sexual: - General, no se limita a ciertas clases de estimulación de situaciones o de compañeros. - Situacional, se limita a ciertas clases de estimulación de situaciones o compañero.

53 TRASTORNOS Y DISFUNCIONES SEXUALES Por los factores etiológicos asociados: - Debido a factores psicológicos: los factores psicológicos son de gran importancia en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del trastorno. - Debido a factores combinados: cuando además de los factores psicológicos, una enfermedad médica o el uso de las sustancias contribuyen a la aparición del trastorno, pero no son suficientes para constituir su causa. Según la parcela de la sexualidad implicada: - Trastorno del ciclo de la respuesta sexual. - Trastornos relacionados con dolor durante la actividad sexual. - Trastornos relacionados con la identidad sexual. - Trastornos relacionados con la orientación del deseo y el patrón de excitación sexual.

54 TRASTORNOS Y DISFUNCIONES SEXUALES Es normal que los varones en alguna etapa de su vida tengan disfunción sexual de pérdida de erección o eyaculación precoz. En la mujer también puede haber cierta disfunción sexual que es pasajera, sin llegar a ser una disfunción sexual. Este juicio debe establecerlo el clínico que ha de tener en cuenta diversos factores como la edad, la experiencia del individuo, la frecuencia, la cronicidad del síntoma, el malestar subjetivo sobre otras áreas de la actividad, la raza, la cultura, la religión y el entorno social del individuo ya que pueden influir en el deseo sexual, en las expectativas y en las actitudes de la actividad sexual. Si la estimulación sexual es inadecuada en cuanto al tipo, la intensidad o la duración, no debe establecerse el diagnostico de disfunción sexual que implique la excitación sexual o del orgasmo.

55 TRASTORNOS Y DISFUNCIONES SEXUALES Pocos datos referentes a la prevalencia de los diversos trastornos sexuales y muestran gran variabilidad: en Europa de 30 a 40% presentan una disfunción sexual en alguna etapa de su vida. Cuando se presenta una disfunción sexual se empieza a presentar una conducta evitativa a la relación sexual, se va a prolongar el tiempo entre relación y relación. Con más frecuencia el trastorno se presenta en la vida adulta después de un periodo de interés sexual normal en relación con malestar psicológico, acontecimientos, estrés o problemas interpersonales.

56 TRASTORNOS Y DISFUNCIONES SEXUALES Causas de las disfunciones sexuales Una disfunción sexual es la ausencia o modificación de una o varias fases de la respuesta sexual (deseo, excitación, orgasmo, resolución y satisfacción). Lo más frecuente es la multicausalidad: factores orgánicos, psicológicos, junto a la ingestión de sustancias (antihipertensivos, antidepresivos, alcohol, tabaco, drogas ilegales) y la aparición de ansiedad ante el hecho de culminar una relación sexual, sobre todo cuando las anteriores han sido fallidas.

57 PSICOGENAS: CAUSAS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES 80% de las Disfunciones sexuales Ansiedad Temor al fracaso Problemas de comunicación Espectador de si mismo Experiencias traumáticas Pre-Juicios

58 Factores psicológicos TRASTORNOS Y DISFUNCIONES SEXUALES Si la respuesta sexual no es agradable habrá una alteración que puede producir una serie de expectativas negativas que dificulten la realización completa del acto sexual. Factores interpersonales: problemas de pareja, el sexo como elemento de lucha por el poder o el control, falta de atracción física o un desencanto emocional largamente vivido. Factores personales: ideas que se observan en la educación sexual que perpetúan mitos que dificultan una vida sexual satisfactoria. Miedo al fracaso: miedo a no responder a una relación sexual cuando no se ha tenido una o las anteriores han fallado. Ansiedad de ejecución: disminuye las respuestas placenteras y altera el organismo, dificultando las reacciones fisiológicas necesarias para la respuesta sexual. "Rol del espectador": autoobservar la respuesta sexual para evaluarla, lo que impide la erección, la lubricación vaginal o la consecución orgásmica. Estrés: la respuesta sexual sea de peor calidad. Problemas psicológicos: problemas de carácter psicológico (depresión, psicosis, anorexia, ansiedad, TIS, parafilias,...) pueden mostrar efectos contraproducentes.

59 Factores biológicos TRASTORNOS Y DISFUNCIONES SEXUALES Problemas vasculares: cualquier problema de este tipo puede impedir la vasocongestión de la zona genital pudiendo causar problemas en la fase de excitación (erección en el varón y problemas de lubricación y tumefacción vaginal en la mujer). arteriosclerosis, hipertensión arterial, diabetes mellitus, abuso del alcohol y del tabaco. Problemas neurológicos: las lesiones medulares pueden causar dificultades en la excitación, orgasmo o eyaculación; también la esclerosis múltiple y las fracturas craneales. Problemas endocrinos: problemas hormonales, como el déficit de testosterona o elevados niveles de prolactina. Lesiones testiculares, hipófisis, tiroides o suprarrenales suelen aparejar bajo deseo sexual. Problemas farmacológicos: los principios activos de varias medicaciones pueden afectar al rendimiento sexual.

60 TRASTORNOS Y DISFUNCIONES SEXUALES Factores socioeducativos Culto al coito: en nuestra cultura la conducta sexual por excelencia de los adultos es el coito. Represión: dificulta el desarrollo de una conducta sexual sana, por la falta de adecuada información Rigidez en roles de género: lo que puede hacer o no un género suele llevar a muchos desenfoques sobre lo que se debería hacer y cómo se debería actuar en las relaciones sexuales. La educación familiar: la educación modelada por los padres puede llegar a ser muy restrictiva y estricta, sobre todo en la mujer. La belleza: la presión social para ser bello, tener un cuerpo agraciado y joven, la preocupación por mostrarse atractivo y seductor, afecta a la propia vivencia sexual.

61 CLASIFICACIÓN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES D.S.M IV R TRASTORNO DEL DESEO SEXUAL Deseo Sexual Hipoactivo Trastorno Por Aversión Al Sexo TRASTORNO De la EXCITACIÓN SEXUAL Trastorno de la excitación femenina Trastorno de la erección

62 CLASIFICACIÓN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES D.S.M IV R TRASTORNO DEL ORGASMO Femenino: ANORGASMIA Trastorno Orgásmico Masculino Eyaculación Precoz Eyaculación retardada Aneyaculación

63 CLASIFICACIÓN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES D.S.M IV R TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR Dispareunia (femenina/masculina) Vaginismo Dolor sexual no coital (en mujeres) Dolor posteyaculatorio TRASTORNO SEXUAL ENFERMEDAD MÉDICA TRASTORNO SUBSTANCIAS SEXUAL DEBIDO INDUCIDO A POR

64 CLASIFICACIÓN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES D.S.M IV R Trastorno sexual no especificado Adicción sexual o comportamiento sexual compulsivo Disforia postcoital Orgasmo femenino precoz Anhedonia orgásmica

65 DISFUNCIONES SEXUALES RELACIONADAS CON EL CICLO SEXUAL Alteraciones en la fase del deseo Deseo Sexual Hipoactivo Disminución o ausencia de fantasías y deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente que afectan a la actividad sexual. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal (en ritmo y frecuencia no compatibles). El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto otra disfunción sexual, no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia por ejemplo drogas, fármacos o una enfermedad medica. Especificar tipos: - De toda la vida o adquirido - General o situacional - Debido a factores psicológicos o combinados

66 DISFUNCIONES SEXUALES RELACIONADAS CON EL CICLO SEXUAL Alteraciones en la fase del deseo Trastornos Por Aversión Al Sexo Aversión extrema, persistente o recidivante hacia y con evitación de todos los contactos sexuales genitales con una pareja sexual. La alteración provoca malestar acusado a dificultades en las relaciones interpersonales. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto otro trastorno sexual). Especificar tipos como en anterior trastorno.

67 DISFUNCIONES SEXUALES RELACIONADAS CON EL CICLO SEXUAL Alteraciones en la excitación Trastorno De La Excitación Sexual En La Mujer Incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener la respuesta de lubricación propia en la fase de excitación, hasta la terminación de la actividad sexual. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad medica. La mujer se va a sentir mal si no tiene excitación u orgasmo. Especificar tipos.

68 DISFUNCIONES SEXUALES RELACIONADAS CON EL CICLO SEXUAL Alteraciones en la excitación Trastornos De La Erección En El Varón Incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual. La alteración provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal. El trastorno eréctil no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (que no sea disfunción sexual) no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos o una sustancia o una enfermedad medica. El varón va a tener serios problemas acerca de su virilidad, dependiendo de la respuesta de la pareja la mujer puede comprenderlo. Especificar tipos.

69 DISFUNCIONES SEXUALES RELACIONADAS CON EL CICLO SEXUAL Alteración en la fase del orgasmo Trastorno Orgásmico Femenino (Anorgasmia femenina) Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal, las mujeres muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la estimulación que desencadena el orgasmo sin llegar a este. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto otro trastorno sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad medica. Especificar tipos.

70 DISFUNCIONES SEXUALES RELACIONADAS CON EL CICLO SEXUAL Alteración en la fase del orgasmo Trastorno Orgásmico Masculino Ausencia (aneyaculación) o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal en el transcurso de una relación sexual. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. El varón no llega al orgasmo entonces no eyacula. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del ejemplo I (excepto otro trastorno sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad medica. Especificar tipos.

71 DISFUNCIONES SEXUALES RELACIONADAS CON EL CICLO SEXUAL Alteración en la fase del orgasmo Eyaculación Precoz Es bastante frecuente al igual que la disfunción eréctil, la consulta se hace tardíamente y es un secreto de pareja. Eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo después de la penetración, y antes de que la persona lo desee. Conforme avanza la edad la eyaculación es más tardía. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. La eyaculación precoz no es debida exclusivamente a efectos directos de alguna sustancia.

72 Dispareunia TRANSTORNOS SEXUALES POR DOLOR Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relación sexual, tanto en varones como mujeres. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. La mujer tratar de evitar la relación sexual y buscara motivos o excusas. La alteración no es debida únicamente a vaginismo o falta de lubricación, no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I, no es debida exclusivamente a los efectos fisiológicos de una sustancia o una enfermedad medica. Especificar tipos

73 TRANSTORNOS SEXUALES POR DOLOR Vaginismo Aparición persistente y recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina, que interfiere el coito, por lo general el varón no puede penetrar a la mujer porque hay un espasmo severo de tal modo que al tratar de penetrar hay dolor en la mujer. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en la relación interpersonal. El trastorno no se debe (al igual que los otros) exclusivamente al uso de sustancias o enfermedad medica. Especificar tipos.

74 TRANSTORNOS SEXUALES POR DOLOR Dolor sexual no coital (en mujeres) Dolor genital recurrente o persistente inducido por estimulación sexual no coital; descrito en mujeres. Dolor posteyaculatorio Es causado por el espasmo involuntario de la musculatura perineal. Puede deberse a conflictos psicológicos relacionados con el sexo o a efectos secundarios producidos por medicación antidepresiva.

75 TRASTORNOS SEXUALES NO ESPECIFICADOS Trastorno Sexual Debido a una Enfermedad Medica (hay que indicar la enfermedad) Trastorno sexual clínicamente significativo, motiva problemas i provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales como rasgos clínicos predominantes. A partir de la historia clínica, de la exploración física o los hallazgos de laboratorio, la disfunción sexual se explica en su por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad clínica. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. Hay que seleccionar el termino sobre la base del trastorno sexual predominante, como p.e.:.: Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a... (indicar enfermedad medica, p.e. cáncer de mamas).

76 TRASTORNOS SEXUALES NO ESPECIFICADOS Trastorno Sexual Inducido Por Sustancias Trastorno sexual clínicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. Los síntomas de primer criterio aparecen durante o en los 30 días siguientes a la intoxicación por la sustancia. El consumo de medicamento está etiologicamente relacionado con la alteración. A partir de la exploración física, la historia clínica y los hallazgos de laboratorio, hay pruebas de que el trastorno sexual se explica en su totalidad por el consumo de sustancias, como se manifiesta en los casos siguientes: La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno sexual no inducido por sustancias, como lo demuestra el hecho de que los síntomas preceden al inicio del consumo de la sustancia, son excesivos en relación con lo que cabria esperar, dado el tipo o la cantidad de la sustancia o bien hay pruebas de la existencia de un trastorno sexual independiente. Seleccionar el termino: Trastorno sexual inducido por......(cocaína, agentes antidepresivos, ). Especificar si esta alteración es con alteración del deseo, con alteración de la excitación, con alteración del orgasmo o con dolor sexual.

77 OTRAS DISFUNCIONES SEXUALES TRASTORNO SEXUAL NO ESPECIFICADO Adicción sexual o comportamiento sexual compulsivo Búsqueda compulsiva de contactos sexuales aunque no den lugar a satisfacción sexual. Implica dependencia psicológica y física, provocando que la vida gire exclusivamente en torno al sexo. Es una alteración no universalmente reconocida aunque cada vez hay más estudios relacionados con ella. A veces se incluye en este grupo la ninfomanía. Disforia postcoital Ocurre durante la fase de resolución del ciclo sexual, puede aparecer ánimo depresivo, tensión psicológica, irritabilidad y ansiedad, a veces también agitación motora.

78 OTRAS DISFUNCIONES SEXUALES TRASTORNO SEXUAL NO ESPECIFICADO Orgasmo femenino precoz Se ha descrito que un 10% de las mujeres pueden presentar el orgasmo demasiado rápido, sin posibilidad de control. Esto causa importante distrés personal e interfiere en sus relaciones sexuales interpersonales. Anhedonia orgásmica Se ha descrito con este nombre aquel trastorno en el que, a pesar de aparecer los identificadores físicos de orgasmo (eyaculación, ), la sensación de placer no acompaña. Puede ser por causas físicas o psicológicas.

79 T R A T A M I E N T O Tratamiento mas adecuado Masters y Jonhson: La pareja es el objetivo Actividades sexuales específicas Mejorar la comunicación Aceptación del placer Abstinencia coital y orgásmica

80 T R A T A M I E N T O Focalización sensorial Activación de las fantasías sexuales Técnicas específicas: Apreton Ansiolíticos y antidepresivos Tioridazina Sustancias vaso activas Adiestramiento de las profesionales de la salud