ESTUDIO DE CORRELACIÓN ENTRE LAS SUMAS DE GLEASON DE LAS BIOP- SIAS DE PRÓSTATAS CON ADENOCARCINOMA Y DE LAS PIEZAS DE PROSTA- TECTOMÍA RADICAL.

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1 Urología Oncológica Arch. Esp. Urol.,, (-), ESTUDIO DE CORRELACIÓN ENTRE LAS SUMAS DE GLEASON DE LAS BIOP- SIAS DE PRÓSTATAS CON ADENOCARCINOMA Y DE LAS PIEZAS DE PROSTA- TECTOMÍA RADICAL. Manuel Montesino Semper, Javier Jiménez Aristu, Begoña Repáraz Romero, Manuel Ruiz Ramo, Ignacio Villanueva Pérez, Antonio Hualde Alfaro, Miguel Pinós Paul y Álvaro De Pablo Cárdenas. Servicios de Urología y Anatomía-Patológica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Navarra. España. Resumen.- OBJETIVO: Realizamos el análisis de la concordancia existente entre las sumas de de las biopsias de próstata con adenocarcinoma y las obtenidas en las piezas de nuestros pacientes sometidos a prostatectomía radical. MÉTODOS: Revisamos los registros de pacientes sometidos a prostatectomía radical entre enero y noviembre de. Calculamos el porcentaje de aciertos, infra- y supra-graduaciones por individuales y en grupos de -, -, y -. Realizamos el análisis estadístico de la concordancia, para los grupos, con el índice de κ ponderado (<, poco fiable;,-, fiabilidad buena; >, excelente). RESULTADOS: Se excluyeron pacientes. En los restantes el porcentaje de aciertos, de infra- y supra-graduaciones fue, por sumas de individuales del,%, % y,%; y por agrupados del,%,,% y % respectivamente. El análisis estadístico dio un κ ponderado de,, resultado que se mantuvo tras excluir a los pacientes tratados con hormonoterapia neoadyuvante. CONCLUSIONES: La correlación estadística obtenida en las sumas de agrupadas es, en nuestra serie, buena. Sin embargo, la infragraduación es el mayor problema de las biopsias de próstata con adenocarcinomas frente al resultado definitivo de la pieza. Por otro lado, y al contrario, más del % de nuestros pacientes valorados por la biopsia como de más indiferenciados ( de y -), presentaron grados menores en las piezas. Ambas limitaciones las deberemos tener en cuenta a la hora de plantear las opciones terapéuticas a nuestros pacientes. Palabras clave: Cáncer de próstata.. Biopsia. Prostatectomía radical. Manuel Montesino Semper Servicio de Urología. H. Virgen del Camino. C/Irunlarrea, - Pamplona. Navarra. España mmontess@cfnavarra.es Trabajo recibido: de diciembre Summary.- OBJECTIVES: We analyse the concordance between scores on prostate biopsies diagnostic of adenocarcinoma and radical prostatectomy specimens. METHODS: We reviewed the charts of patients who underwent radical prostatectomy between January and November. We calculated the percentage of correct diagnosis, understaging and overstaging for individual and for groups with scores between -, -, and -. We performed

2 M. Montesino Semper, J. Jiménez Aristu, B. Repáraz Romero y cols. the statistical analyses of concordance for the groups using the κ weighted index (<. low reliability,.-. good reliability; >. excellent reliability). RESULTS: patients were excluded. The percentages of right diagnosis, understaging and overstaging for the remainder were.%,% and.% respectively for individual scores, and.%,.% and % respectively for grouped scores. Statistical analysis resulted in a κ weighted index of., a result which did not vary after excluding patients treated with neoadjuvant hormonal therapy. CONCLUSIONS: In our series, the statistical correlation obtained for grouped scores is good. However, understaging is the biggest problem for prostate biopsies diagnostic of adenocarcinoma when compared with definitive pathologic results on the specimen. Besides, and in opposition, more than % of our patients deemed as less differentiated ( score and -) presented lower grades in the specimen. Both limitations should be taken into consideration when therapeutic options are exposed to our patients. Keywords: Prostate cancer. score. Biopsy. Radical prostatectomy. INTRODUCCIÓN Los pacientes diagnosticados de adenocarcinoma de próstata son sometidos a procedimientos de estudio de extensión y de tratamiento en base, entre otros, a los datos del PSA, el tacto rectal, y del grado de diferenciación histológica (,,). Dada la característica heterogenicidad histológica de esta neoplasia, el sistema mayoritariamente empleado para la graduación consiste en dos numerales (de a ), que indican los dos patrones de adenocarcinoma predominantes, cuya suma da un número de a, denominado suma de. Si el patrón es único el número se duplica. La aceptación de este sistema ha venido de la mano de su buena correlación con la supervivencia, la presencia de afectación linfática, la recurrencia local y las metástasis a distancia (). Sin embargo, la suma de de las biopsias de próstata con adenocarcinoma se basan en una muestra del tumor y esto supone discrepancias con el definitivo de la pieza de prostatectomía. Estas discrepancias deben ser tenidas en cuenta no sólo a la hora de ofertar las opciones terapéuticas a nuestros pacientes, sino también cuando queramos comparar resultados de series de prostatectomías radicales (con suma de real), con otros tratamientos como la radioterapia cuyos grados estarán basados en las biopsias. PRESENTACIÓN Analizamos en el presente trabajo y de manera retrospectiva, la correlación existente entre las sumas de las biopsias y las de las piezas de prostatectomía de pacientes con adenocarcinoma de próstata. MATERIAL Y MÉTODOS Se revisan los registros en historia clínica de los pacientes sometidos a prostatectomía radical entre enero de y noviembre de. Los pacientes fueron sometidos a biopsia transrectal de próstata ecodirigida, en sextante, con aguja de -G. Se determinan, en porcentaje, los aciertos, supra- e infra-graduaciones, de las sumas de de las biopsias con adenocarcinoma en relación con el resultado obtenido en las piezas de prostatectomía, tanto de manera individual, como para las sumas de agrupadas en -, -,, -. Se analizan para estos grupos la sensibilidad, la especificidad, el TABLA I: Distribución de las sumas de individuales de las biopsias y las piezas de prostatectomía. biopsia de la pieza de prostatectomía radical

3 ESTUDIO DE CORRELACIÓN ENTRE LAS SUMAS DE GLEASON DE LAS BIOPSIAS DE PRÓSTATAS CON ADENOCARCINOMA... valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo estadísticos, empleando como referencia el resultado de las piezas de prostatectomía. Finalmente se realiza, también para los grupos, y mediante el índice de κ ponderado, el análisis de la concordancia entre la suma de de las biopsias y las piezas (<, concordancia pobre;,-,, buena; >,, excelente), índice que establece la concordancia cuando hay más de dos categorías y corrigiendo el efecto del azar. Se aplica el mismo análisis de concordancia excluyendo a los pacientes que fueron sometidos a tratamiento neoadyuvante. RESULTADOS De los pacientes sometidos a prostatectomía radical se han excluido del estudio por los siguientes motivos: por tener la anatomía patológica definida como bien..., o moderadamente... o poco diferenciados ; por tenerla como mínimo foco de adenocarcinoma... en la biopsia y en la pieza, por ser pt y por no haber sido determinado el grado de diferenciación. Los pacientes incluidos en el estudio tenían al diagnóstico edades comprendidas entre y años con una mediana de años, un PSA entre, y ng/ml con una mediana de, ng/ml. La distribución por estadios fue la siguiente: pta, ptb, pta, ptb, pt y ptx. Las relaciones obtenidas entre los de la biopsia y los de la pieza de prostatectomía de manera individual son recogidas en la Tabla I y las obtenidas por los grupos en la Tabla II. El porcentaje de aciertos de las sumas de de las biopsias fue el,%, con una infragraduación del %. Agrupados los en -, -, y - los porcentajes de aciertos, infra-, y supra-graduaciones fueron del,%,,% y % respectivamente (Tabla III). En la Tabla IV se recogen los resultados de la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de las biopsias por grupos. El resultado del análisis estadístico de la concordancia con el κ ponderado fue de,. De los pacientes incluidos, habían recibido hormonoterapia previa a la cirugía. Estos pacientes presentaban una mayor infra-graduación (,%), una menor correspondencia (,%) y una similar supra-graduación (,%), en comparación con los no tratados (Tabla V).En estos pacientes sin neoadyuvancia, se mantuvieron unos porcentajes de correspondencia, infra- y supra-graduación similares al global de los (,%,,% y,% respectivamente), y con un κ ponderado de,. DISCUSIÓN A la hora de evaluar las sumas de de las biopsias de próstata con adenocarcinoma frente a las de las prostatectomías radicales, el error más frecuentemente detectado es el de la infragraduación de la primera, con cifras que varían en porcentaje entre % y,% (,,) para las sumas individuales y de manera más evidente en los grados menores (). Aunque los aciertos mejoran al agrupar los, la infragraduación se mantiene entre % y,% (,). Por otro lado, aquellos pacientes con sumas en TABLA II: Distribución por grupos de las sumas de de las biopsias y las piezas de prostatectomía. de biopsias de la pieza quirúrgica - - TABLA III: Porcentajes globales de aciertos, infra- y supragraduaciones de las biopsias de próstata frente a los resultados en las piezas de prostatectomía, individualmente y por grupos de. Supragraduados Infragraduados individuales (%) / (,) / (,) / (,) grupos (%) / (,) / () / (,)

4 M. Montesino Semper, J. Jiménez Aristu, B. Repáraz Romero y cols. TABLA IV: Sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo de las biopsias de próstata por grupos de. biopsisa Sensibilidad (%) Especifidad (%) VPP (%) VPN (%) / () / () / () / () / () / () / () / () / () / () / () / () / () / () / () / () VPP= valor predictivo positivo VPN= valor predictivo negativo la biopsia de y - mostraron unas sumas de en la pieza de prostatectomía inferiores en el,% (/). Así, la sensibilidad de la biopsia disminuyó con el grado, al contrario de la especificidad, que fue menor en los bien diferenciados, unos resultados similares a los obtenidos por otros autores, pero algo mejores en valores predictivos positivos, si exceptuamos el (,). Es evidente que una de las posibles causas de estos errores viene determinada por el hecho de que la biopsia es una muestra de un cáncer caracterizado por presentar una población celular heterogénea y por lo tanto es sólo una parte del tumor. Si bien la detección del número de adenocarcinomas de próstata puede mejorarse aumentando el número de biopsias (,), la mejoría en la graduación es marginal y no significativa como ha mostrado Egevad y cols (). A la misma conclusión llega Lattouf en su serie de pacientes (). King y Long en un estudio en pacientes con muestras por biopsia mejoraron el número de aciertos en el, pero no superaron un % (). El empleo de agujas de G para la biopsia, con las que se obtiene casi la mitad de tejido que con las de -G, fue analizado por Cookson y cols (), obteniendo resultados comparables entre ambas. Otra posible fuente de errores es la interpretación patológica. Algunos autores han demostrado la mejoría de la correlación cuando es el mismo patólogo el que informa la biopsia y la pieza de prostatectomía (); otros se muestran partidarios en el empleo de protocolos basados en consenso (). En nuestra serie la valoración fue realizada siempre por el mismo grupo de tres uro-patólogos. Los análisis de correlación estadística mediante el κ ponderado publicados varían entre, y, (-,,,). En la serie presentada la correlación fue de,, la cual es considerada como buena, siendo la más alta de los estudios revisados, en parte por la valoración por el mismo grupo de patólogos y en parte también por el sesgo de la posible selección que supone la baja incidencia de tumores poco diferenciados en relación con las series revisadas:,%. Si excluimos a los pacientes que fueron tratados con bloqueo androgénico previo a la cirugía obtenemos unos resultados de concordancia prácticamente iguales (κ ponderado:,). Los pacientes que fueron sometidos a terapia neoadyuvante, mostraron biopsias con porcentajes de infra-graduación mayor que en el global de pacientes, y con un porcentaje de de y - en la pieza del, % ( / ), frente al,% de los no tratados (/). Este incremento del porcentaje de tumores más indiferenciados ha sido recogido por otros autores (,,), aunque algunos interpretan TABLA V: Porcentajes de aciertos, infra- y supragraduaciones globales de las biopsias de próstata frente a los resultados en las piezas de prostatectomía, con y sin neoadyuvancia. Supragraduados Infragraduados Con neoadyuvancia (%) / (,) / (,) / (,) Sin neoadyuvancia (%) / (,) / (,) / (,)

5 ESTUDIO DE CORRELACIÓN ENTRE LAS SUMAS DE GLEASON DE LAS BIOPSIAS DE PRÓSTATAS CON ADENOCARCINOMA... que la apariencia de alto grado es consecuencia de artefactos producidos por la medicación (). CONCLUSIÓN Las diferencias entre los grados histológicos de las biopsias de próstata y los de las piezas de prostatectomía radical muestran una tendencia a la infragraduación, salvo en las biopsias con de y -. Aunque en nuestro caso la concordancia analizada estadísticamente sea buena, estos resultados los deberemos tener en cuenta a la hora de plantear estudios de extensión y opciones terapéuticas en nuestros pacientes. Además, estas limitaciones de la suma de de las biopsias, van a suponer un sesgo, que tendremos que valorar a la hora de comparar los resultados obtenidos con los diferentes tratamientos. AGRADECIMIENTOS A la Dra. M. L. Saldaña Lusarreta por su orientación en la aplicación estadística. BIBLIOGRAFIA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental)... **. *. ALTAY, B.; KEFI, A.; NAZLI, O. y cols.: Comparison of scores from sextant prostate biopsies and radical prostatectomy specimens. Urol. Int., :,. BENTLEY, G.; DEY, J.; SAKR, W. y cols.: Significance of the scoring system after neoadjuvant hormonal therapy. Mol. Urol., :,. BORQUE, F.A.; ALLEPUZ, C.; DEL AGUA, C. y cols.: Factores predictores de órgano confinación tumoral en el adenocarcinoma de próstata. Actas Urol. Esp., :,. COOKSON, M. S.; FLESHNER, N. E.; SOLOWAY, S.M. y cols.: Correlation between score of needle biopsy and radical prostatectomy specimen: accuracy and clinical implications. J. Urol., :,. DJAVAN, B.; KADESKY, K.; KLOPUKH, B. y cols.: scores from prostate biopsies obtained with -gauge biopsy needles poorly predict scores *..... **.. **..... *... of radical prostatectomy specimens. Eur. Urol., :,. EGEVAD, L.; NORLEN, B. J.; NORBERG, M.: The value of multiple core biopsies for predicting the score of prostate cancer. BJU Int.., :,. FRADET, Y.: The role of neoadjuvant androgen deprivation prior to radical prostatectomy. Urol. Clin. North Amer., :,. GÓMEZ VEIGA, F.; DIAZ BERMÚDEZ, J.; ÁLVA- REZ CASTELO, L. y cols.: Valor del PSA y del (pre-postoperatorio) en la predicción de la posible afectación ganglionar en pacientes con cáncer de próstata. Arch. Esp. Urol., :,. GROSSKLAUS, D.J.; COFFEY, C.S.; SHAPELL, S.B. y cols.: Prediction of tumor volume and pathological stage in radical prostatectomy specimens is not improved by taking more prostate needle-biopsy cores. BJU Int., :,. HERRANZ AMO, F.; ARIAS FÚNEZ, F.; ARRIAZA- BALAGA, M. y cols.: El cáncer de próstata en la Comunidad de Madrid en el año. III- Estudio de extensión tumoral. Actas Urol. Esp., :,. KING, C.R.: Patterns of prostate cancer biopsy grading: trends and clinical implications. Int. J. Cancer, :,. KING, C. R.; LONG, J. P.: Prostate biopsy grading errors: a sampling problem?. Int. J. Cancer, :,. LATTOUF, J. B.; SAAD, F.: score on biopsy: is it reliable for predicting the final grade on pathology?. BJU Intern., :,. LINK, R. E.; MORTON, R. A.: Indications for pelvic lymphadenectomy in prostate cancer. Urol. Clin. North Am., :,. MATLAGA, B. R.; ESKEW, L. A.; McCULLOUGH, D. L.: Prostate biopsy: indications and technique. J. Urol., :,. NARAIN, V.; BIANCO, F.J.; GRIGNON, D.J. y cols.: How accurately does prostate biopsy score predict pathologic findings and disease free survival?. Prostate, :,. RODRÍGUEZ FABA, O.; FERNÁNDEZ GÓMEZ, J. M.; GUATE ORTIZ, J. L. y cols.: Valoración del grado de en biopsias y piezas de prostatectomía radical. Arch. Esp. Urol., :,. RUBIN, M. A.; DUNN, R.; KAMBHAM, N. y cols.: Should a score be assigned to a minute focus of carcinoma on prostate biopsy?. Am. J. Surg. Pathol, :,. VAILANCOURT, L.; TETU, B.; FRADET, Y. y cols.: Effect of neoadjuvant endocrine therapy (combined androgen blockade) on normal prostate and prostatic carcinoma. A randomized study. Am. J. Surg. Pathol., :,. ZUDAIRE BERGARA, J. J.; SÁNCHEZ ZALABAR- DO, D.; AROCENA GARCÍA-TAPIA, J. y cols.: Carcinoma de próstata. Prostatectomía radical. Influencia del tratamiento hormonal neoadyuvante. Actas Urol. Esp., :,.