NORMATIVAS DE ATENCION 2013

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1 NORMATIVAS DE ATENCION 2013 Las siguientes normas tienen por objeto definir los parámetros dentro de los cuales regularemos la atención de nuestros pacientes. Odontopraxis Americana s.a. será la única y válida receptora frente a las inquietudes y reclamos de los Profesionales, como así también de los beneficiarios de cada Obra Social y Prepago a quienes brindamos servicios. Por tal motivo ponemos a su disposición, nuestras Vías de Comunicación: Teléfono: Líneas Rotativas Fax: Interno 26 e- mail: Página Web: Si se produjeran modificaciones de domicilios, teléfonos y horarios deberán ser comunicados a Odontopraxis Americana S.A. con la antelación suficiente para no producir alteraciones en el servicio. Qué administra el Departamento de Profesionales? Cada PROFESIONAL perteneciente a la nómina de Odontopraxis Americana s.a., cuenta con un LEGAJO en nuestra Empresa; es por esto que el Departamento de Profesionales exige al ingreso una serie de documentos para el armado de dicho legajo. El Profesional deberá contar con el Certificado de inscripción en el Registro Nacional de Prestadores emitido por la Superintendencia de Servicios de Salud y la Constancia de cobertura de Responsabilidad Civil (Seguro de Mala Praxis vigente). Para poder ser brindado el servicio, Odontopraxis Americana s.a. informará a los profesionales de su nómina, el alta de cada nuevo cliente, con la cobertura y los aranceles que deberán ser respetados estrictamente. El profesional deberá solicitar al afiliado la documentación correspondiente que lo identifique (documento de identidad, credencial del sistema al que pertenece). Cómo y cuándo se presenta la facturación? El Profesional presentará las fichas correspondientes a su facturación, del 1 al 5 de cada mes indefectiblemente, junto al formulario de RECEPCION DE FICHAS donde deberá especificar la 1

2 cantidad de las mismas por cada sistema y el importe correspondiente. Las fichas deberán corresponder al mes inmediato anterior a la presentación. El profesional recibirá los honorarios por las prestaciones efectuadas en el momento y en la medida en que los clientes hayan cumplido con los pagos correspondientes con Odontopraxis Americana s.a. LAS FICHAS Las fichas serán provistas por Odontopraxis Americana s.a., por lo tanto no se aceptará ninguna facturación presentada en otras; salvo excepciones previamente acordadas. Podrá aceptarse en forma excepcional, fotocopia de la ficha que guarde las condiciones de legibilidad y prolijidad que debe poseer todo documento con validez jurídica. Las fichas se completarán por duplicado, una para ser presentada a la empresa y la otra para el archivo del profesional actuante. No podrá omitirse ningún dato requerido en la ficha, tanto en el frente como en el dorso. La falta de datos impide procesar correctamente la ficha, ocasionando el rechazo de la misma. Se recomienda escribir con letra de imprenta, a efectos de favorecer la correcta interpretación de los datos volcados, ya que la ilegibilidad de lo escrito también será causa de rechazo. Para que la ficha tenga validez a efectos de la facturación, debe estar firmada y sellada por el profesional. Qué cosas debemos tener en cuenta para evitar rechazos de las prácticas realizadas? A continuación se detallan las Prácticas y sus garantías, que serán evaluadas por nuestra Auditoria Odontológica, al momento de liquidar sus honorarios; las mismas se agrupan por Capítulos. CAPITULO I: El código (examen clínico, diagnóstico, fichado y plan de tratamiento) será reconocido solamente 1 (una) vez cada 12 meses por profesional. El odontograma se confeccionará a tres colores: AZUL: identificará los tratamientos a realizar. ROJO: determinará los tratamientos ya realizados. VERDE: se utilizará únicamente en odontopediatría para designar las piezas que serán tratadas con selladores de fosas y fisuras. Del mismo debe surgir claramente la situación odontológica del paciente al comenzar el tratamiento. Se utilizará el sistema de dígitos para identificar las piezas dentales. 2

3 Las prestaciones realizadas, que se anotan en el reverso de la ficha, deberán coincidir con lo esquematizado en el odontograma. Se asentarán solo aquellas que estén finalizadas, ordenadas cronológicamente. Es indispensable la firma de conformidad del paciente por cada prestación. La firma anticipada de prestaciones no realizadas, será sancionada con el débito no refacturable de todas las prestaciones que figuren en la ficha. El código se aceptará solamente como prestación única y aislada. No podrá facturarse si el paciente se encuentra en tratamiento, ni como paso previo del mismo. CAPITULO II: Bajo el código serán reconocidas todas las obturaciones con cualquier material en cavidades simples. No se aceptarán en caras proximales de piezas posteriores (premolares y molares) cercadas por sus vecinos. Si hubiese caries en estas caras, se considerará la cavidad necesaria para tratarla (compuesta) y se denunciará como tal en el odontograma. En este código no podrá incluirse material expresamente contenido en otro código. (Ejemplo: material fotocurable con luz halógena, códigos y 02.16) Período de garantía para este código: 2 años. Con el código se identificarán y agruparán todas las obturaciones con cualquier material en cavidades compuestas y complejas. En este código no podrá incluirse material expresamente contenido en otro código. (Ejemplo: material fotocurable con luz halógena, códigos y 02.16) Período de garantía para este código: 2 años. Se individualizarán con el código todas las obturaciones con material de fotocurado, cavidad simple, en las piezas anteriores (incisivos centrales, laterales y caninos), superiores e inferiores. Este material no podrá incluirse en los códigos ni Período de garantía para este código: 2 años. Se individualizarán con el código todas las obturaciones con material de fotocurado, cavidad compuesta, en las piezas anteriores (incisivos centrales, laterales y caninos), superiores e inferiores. Este material no podrá incluirse en los códigos ni Período de garantía para este código: 2 años. Se reconocerá 1 (un) solo código de este capítulo por pieza dentaria, aunque haya solución de continuidad en la obturación. No se aceptarán nuevas facturaciones de estos códigos en las mismas piezas, ni tampoco la exodoncia, durante el período de garantía, por el mismo profesional. Si el profesional 3

4 actuante fuese otro, la Auditoria tendrá la facultad de debitar la prestación original según las circunstancias y de acuerdo a su criterio que será, en todo caso, inapelable. CAPITULO III: Los códigos de este capítulo podrán ser facturados únicamente por los especialistas autorizados por Odontopraxis Americana s.a. Se reconocerán bajo el código todos los tratamientos endodónticos, con complicaciones apicales o no, en cuyas Rx. pre y post operatorias, exigibles en todos los casos, pueda identificarse un solo conducto. En el código se agruparán todos los tratamientos endodónticos, con complicaciones apicales o no, en cuyas Rx. pre y post operatorias, exigibles en todos los casos, puedan identificarse dos o más conductos tratados. Se adoptará como materiales de obturación adecuados los conos de gutapercha complementados por los cementos y/o pastas convencionalmente aceptados. Se considerará técnicamente correcta la obturación que llegue hasta el límite cementodentinario (1-2 mm. del ápice aprox.). En caso de sobre-obturación, habrá de aclararse en el apartado OBSERVACIONES de la ficha, el motivo y el material utilizado, y quedará a criterio de la Auditoria la aceptación o el rechazo de la prestación, según su criterio e interpretación radiográfica de la patología. Se agruparán bajo el código todas las biopulpectomías y necropulpectomías parciales. Serán considerados tratamientos técnicamente aptos aquellos en los que radiográficamente pueda observarse una correcta apertura de la cámara pulpar y una adecuada obturación de la misma con los cementos o pastas convencionalmente aceptados. Es necesaria la presentación de Rx. pre y post operatorias. Se reitera que todos los tratamientos de este capítulo deben presentar Rx. pre y post operatoria y que deben ajustarse a los requisitos de interpretación especificados en el Capítulo IX. Es obligatorio cumplir estrictamente con las condiciones de bioseguridad y de aislación absoluta, de la que debe quedar constancia radiográfica. No se aceptará factura por la re-confección del tratamiento o la exodoncia de la pieza hasta transcurridos 24 meses de su primera facturación. 4

5 Si fuese necesario rehacer la endodoncia, la misma deberá ser autorizada previamente por la Auditoria de Odontopraxis Americana s.a. La consulta se hará por escrito con un comentario breve sobre el motivo y la necesidad del re-tratamiento, acompañado de una Rx. periapical actual de la pieza. La Auditoria decidirá en plazo perentorio si autoriza o no la refacturación del tratamiento. RETRATAMIENTOS ENDODÓNTICOS En el dorso de la ficha odontológica se le informa al paciente la necesidad de rehabilitar la pieza con tratamiento endodóntico, dentro de los 45 días siguientes, por éste motivo se recomienda tener en cuenta los puntos que a continuación se detallan: 1. Evaluar criteriosamente las posibilidades de rehabilitación de la pieza a derivar y/o tratar, sobre todo aquellos cuya única posibilidad de recuperación es protética.- 2. El objetivo es que el paciente tome conocimiento del tema a través del texto impreso y lograr su colaboración, no solamente obtener su firma. En los casos pertinentes, será conveniente una breve explicación por parte del profesional. 3. Cuando por descuido del paciente sea necesario rehacer el tratamiento para rehabilitar correctamente la pieza, el profesional cobrará ésta práctica directamente al paciente, sin necesidad de autorización previa de Odontopraxis Americana s.a., informándola como cualquier otra endodoncia, pero al solo efecto estadístico bajo, el Código Se establece como arancel fijo y único a cobrar al afiliado (Incluye Rx. y Co-seguro) el valor final que cobraría el profesional si le facturase a Odontopraxis Americana s.a., la prestación y le cobrara al paciente el Co-seguro. Odontopraxis Americana s.a. no reconocerá ningún costo por esta práctica. 5. Para volver a tratar endodónticamente una pieza por cualquier otro motivo que no sea el específicamente mencionado en el Punto 3, se solicitará autorización a la Auditoria de Odontopraxis Americana s.a. La consulta se hará por escrito con un comentario breve sobre el motivo y la necesidad del re-tratamiento, acompañado de una Rx. periapical actual de la pieza. La auditoria decidirá en plazo perentorio si autoriza o no la re-facturación del tratamiento. 6. Los retratamientos autorizados serán informados, con los siguientes Códigos: Unirradicular: que Odontropraxis Americana s.a. abonará como Multirradicular: que Odontopraxis Americana s.a. abonará como Se enviará adjunto a la ficha fotocopia de la autorización. 5

6 CAPITULO V: Las prestaciones de tartrectomía y enseñanza de técnicas de higiene bucal serán unificadas con el código y podrán facturarse una sola vez cada doce meses. Solamente será considerado como fin del tratamiento. Las terapias fluoradas identificadas con el código incluyen el código Estas serán aceptadas en pacientes de hasta 14 (catorce) años de edad inclusive, y reconocidas sólo una vez cada doce meses. Las prestaciones de sellantes de fosas y fisuras serán identificadas con el código las que se reconocerán solamente en los primeros y segundos molares totalmente erupcionados y sanos, sin obturaciones, en pacientes de hasta 14 (catorce) años de edad inclusive y por única vez. Queda aclarado que no se aceptará la facturación de obturaciones en las piezas selladas durante los 24 meses posteriores a la mencionada prestación. El tratamiento de fosas y fisuras con selladores debe marcarse en el odontograma con color verde. CAPITULO VII: Los códigos de este capítulo podrán ser facturados únicamente por los especialistas autorizados por Odontopraxis Americana s.a. Las prestaciones de Odontopediatría serán reconocidas en pacientes de hasta 14 (catorce) años de edad inclusive. La prestación de Motivación, identificada con el código incluye el fichado, y comprende hasta 3 (tres) sesiones. Se reconocerá solo una vez por el mismo profesional. El código (tratamiento con Formocresol) será reconocido únicamente en piezas temporarias que no están próximas a su exfoliación natural. Para su facturación deben presentarse las Rx. pre y post operatorias. Se considerará este tratamiento como técnicamente correcto, cuando pueda observarse en la Rx. post operatoria la totalidad de la cámara pulpar obturada. Se deja aclarado que el valor de las Rx. están incluidas en el valor de la prestación. 6

7 CAPITULO VIII: Los códigos de este capítulo podrán ser facturados únicamente por los especialistas autorizados por Odontopraxis Americana s.a. Bajo el código se denunciará la confección de la Ficha Periodontal, que debe integrarse completa y correctamente, incluyendo el diagnóstico y pronóstico, lo que implica una exhaustiva inspección clínica y radiográfica del paciente. Dado que el paciente con afecciones periodontales es, en general, un paciente crónico, se exigirá la comprobación radiográfica de la patología mediante Rx. seriadas sólo la primera vez y al principio del tratamiento (con la primera ficha que se envíe). Una vez auditada, las Rx. se devolverán al profesional para que pueda seguir utilizándolas, bajo el compromiso de presentarlas nuevamente si por algún motivo fuese requerida por la Auditoria. Si en el futuro el paciente requiere nuevos tratamientos, el profesional tomará las Rx. periapicales sólo de aquellas piezas que considere necesario. Se identificará con el código el tratamiento de las gingivitis. Comprende tartrectomía, raspaje y alisado, detección y control de placa, y enseñanza de técnicas de higiene bucal. El tratamiento de las enfermedades del periodonto se agruparán bajo el código Incluye el raspado y alisado radicular para todos los cuadros que esta presenta. Solo podrán facturarse por sector hasta 3 sectores por mes. Debe tenerse en cuenta que está cubierto 1 (un) solo tratamiento cada 12 meses. CAPITULO IX: Serán reconocidas únicamente las placas radiográficas que cumplan con los requisitos para una interpretación correcta (centrado, contraste, definición, revelado, fijado y lavado) y cuya presentación (en material transparente) permita evaluarlas rápidamente. Los odontólogos deberán tomar las Rx. periapicales ( ) en sus consultorios, no pudiendo ser derivadas a Centros Radiológicos. Para la facturación de los códigos enumerados en el punto anterior, debe constar en el apartado OBSERVACIONES de la ficha el diagnóstico al que se arribó con la Rx. tomada. Las Rx. tomadas como paso previo y posterior a los tratamientos de los capítulos II III VII y X se encontrarán incluidos dentro del valor de la prestación correspondiente. 7

8 Las Rx. seriadas y extraorales deben derivarse a Centros Radiológicos. En todos los casos debe constar en la orden emitida por el odontólogo, el diagnóstico presuntivo o el motivo de la solicitud. CAPITULO X: (Incluye rx pre y post) Los códigos de este Capítulo podrán ser facturados únicamente por los especialistas autorizados por Odontopraxis Americana s.a., excepto el al que también tiene acceso el odontólogo generalista. Las prestaciones identificadas con el código seguidas del código 10.01, serán consideradas parte incluida en el mismo tratamiento. El código será reconocido únicamente en los casos que pueda comprobarse la confección de prótesis fija sobre la pieza involucrada. Todas las cirugías denominadas con el código (y sus anexos) serán reconocidas según las Rx. pre y post operatorias. Enviar un juego firmado de Normativas de Atención Nombre de la Institución o Consultorio: Nombre del Profesional y/o Titular: Firma: Fecha: 8

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