Formulario de inscripción en Anthem Blue Cross

Transcripción

1 ormulario de inscripción en Anthem Blue Cross Envíe el formulario de inscripción completo a su empleador. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross, Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company y Anthem Life Insurance Company son licenciatarios independientes de Blue Cross Association. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association. Cobertura médica y dental proporcionada por Anthem Blue Cross o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Planes de visión y seguro de vida ofrecidos por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Planes por discapacidad ofrecidos por Anthem Life Insurance Company. ANTHE es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Lumenos es una marca comercial registrada. anthem.com/ca GC4053 Rev. 6/ GC4050 SP ABC LG ember Enrollment Prt R 06 15

2 ormulario de inscripción en Anthem Blue Cross Objetivo: Nueva inscripción Recontratación De tiempo parcial a tiempo completo Inscripción abierta Incorporación de familiar Cambio COBRA Cal-COBRA SECCIÓN 1: TIPO DE COBERTURA Seleccione únicamente las coberturas que ofrece su empleador édica Planes de Anthem Blue Cross: Planes de Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company: HO (CaliforniaCare) 1 Select HO 1 PPO (Prudent Buyer) CareAdvocate PPO Lumenos Preferred HO Vivity HO 1 EPO (Prudent Buyer Exclusive) Select PPO (seleccione uno de estos) (CaliforniaCare PLUS) 1 Elements Choice EQ HO 1 POS (Blue Cross Plus) 1 BC PPO (no residentes de California) H.S.A. 2 H.R.A. Advantage HO 1 Elements Choice EQ PPO BC Exclusive (no residentes de California) H.I.A. H.I.A. Plus Priority Select HO 1 edicare BC CareAdvocate PPO Elements Choice EQ HSA Otro: (no residentes de California) 1 Indique el núm. de grupo médico/ipa en la sección Información del empleado y de la familia. 2 Anthem Blue Cross le facilitará la apertura de una cuenta de ahorros para la salud a su nombre, si así lo indica su empleador. Dental Planes de Anthem Blue Cross: Planes de Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company: Dental Net HO 3 Dental Blue PPO Dental Prime National Dental Blue PPO Choice Dental PPO Dental Dental Complete National PPO Dental (seleccione uno de estos) Voluntary PPO Dental Dental Prime Voluntary National Voluntary PPO Dental Dental Net HO 3 PPO Dental Dental Blue Complete Incentive Dental Complete Voluntary Otro: 3 Indique el núm. del consultorio dental en la sección Información del empleado y de la familia. UNIACCOUNT (cuenta de gastos flexibles) 4 (Indique las deducciones de nómina) Autorizo deducciones de nómina para lo siguiente: Cuenta de atención médica Atención de dependiente echa de entrada en vigor Núm. de grupo 4 A las personas que se inscriben en planes PPO, de medicamentos y dentales, de Anthem Blue Cross se les deducirán los gastos de bolsillo automáticamente de su cuenta de gastos flexibles (SA) para atención médica. El procesamiento automático de la SA no es posible para los inscritos en una HO y los que tengan cobertura de otro plan de salud. Recordatorio: Le recordamos que el procesamiento automático de la SA equivale a firmar y enviar un formulario de reclamaciones de SA, que establece que usted es elegible para el reembolso de SA y que no reclamará gastos reembolsados por SA en su declaración de impuestos sobre ingresos. Visión Blue View Vision (ofrecido por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company) Es posible que no todas las coberturas enumeradas sean ofrecidas por su plan. Para elegir la cobertura para dependientes, Seguro se debe seleccionar la cobertura correspondiente para el empleado. Enumere todos los beneficiarios del seguro de vida en la de vida sección Información sobre designación de beneficiarios del seguro de vida. Beneficio elegido onto del beneficio Beneficio elegido onto del beneficio Beneficio elegido Seguro de vida básico (AD&D) Seguro de vida opcional empleado Seguro opcional por Seguro de vida para Seguro de vida opcional para AD&D empleado dependientes cónyuge dependiente/cónyuge Seguro opcional por Seguro de vida para Seguro de vida opcional para AD&D cónyuge dependientes hijo dependiente/hijo Seguro opcional por Seguro por discapacidad a corto plazo AD&D hijo Seguro por discapacidad a largo plazo Seguro voluntario por discapacidad a corto plazo Seguro voluntario por discapacidad a largo plazo Salario anual $ onto del beneficio ELEGIR IDIOA (opcional) Inglés Español Chino Coreano Otro especifique: SECCIÓN 2: CONORE A LAS REGLAENTACIONES DE LOS CS Y EL IRS, LA INORACIÓN PERSONAL DEL SOLICITANTE Y los números de seguro social son obligatorios Apellido mbre Inicial del Estado civil Núm. de seguro social o de segundo Soltero(a) Casado(a) identificación 5 (obligatorio) nombre Pareja doméstica Dirección de correo postal Núm. de Núm. de dependientes, incluido el Núm. de seguro social o de apto. cónyuge identificación del cónyuge/pareja doméstica 5 (obligatorio) Ciudad Estado Código postal Núm. de teléfono particular echa de contratación/ mbre del empleador Puesto Clase Núm. de recontratación de medio dept. tiempo a tiempo completo Dirección de correo electrónico Para ser elegible como pareja doméstica, el suscriptor y la pareja doméstica deben haber presentado debidamente la declaración de pareja doméstica ante la Secretaría de Estado de California en cumplimiento de la Ley de la amilia de California o haber presentado debidamente un documento equivalente en cumplimiento de las leyes de otra jurisdicción que reconozca la creación de la pareja doméstica. 5 Anthem debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos de recopilar esta información. GC4053 Rev. 6/ GC4050 SP ABC LG ember Enrollment Prt R 06 15

3 SECCIÓN 3: INORACIÓN DEL EPLEADO Y LA AILIA Incluya su nombre y el de todos los miembros de la familia que son elegibles para inscribirse. Adjunte más hojas si es necesario. Núm. de seguro Inicial del echa de Si los hijos tienen HO Y POS Dental Net Sexo Apellido mbre segundo nacimiento social o de Estudiante 26 años de edad SOLAENTE édico SOLAENTE nombre (/DD/AAAA) identificación 1 de tiempo o más, marque Código IPA/médico actual? Núm. de (obligatorio) completo las casillas de atención primaria consultorio Empleado (si correspondientes corresponde, a continuación Cónyuge/pareja para planes Dependiente doméstica no médicos) calificado según el IRS SECCIÓN 4: RECHAZO Debe completarse únicamente si un empleado elegible y/o sus dependientes elegibles rechazan la cobertura A. Rechazo la cobertura médica para: otivo del rechazo marque uno Cubierto por la cobertura de grupo del cónyuge. mbre del asegurador y núm. de identificación: Cónyuge/pareja doméstica Hijo(s) B. Rechazo la cobertura dental para: Cubierto por la póliza individual de Anthem Blue Cross Cónyuge cubierto por la cobertura médica de grupo del empleador. mbre del asegurador: Cónyuge/pareja doméstica Hijo(s) C. Rechazo la cobertura de la visión para: Inscrito en Tricare Inscrito en cualquier otro plan del asegurador. mbre del asegurador: Cónyuge/pareja doméstica Hijo(s) D. Rechazo la cobertura del seguro de vida edicare para: Cónyuge/pareja doméstica Hijo(s) Otro (Explique): Declaro que mi empleador me ha explicado las coberturas disponibles y sé que tengo pleno derecho a solicitar cobertura. Se me ha dado la oportunidad de solicitar esta cobertura y he decidido no inscribirme ni inscribir a mis dependientes, si los hubiere. He tomado esta decisión voluntariamente y nadie ha tratado de influenciarme ni me ha presionado para que rechace la cobertura. AL RECHAZAR ESTA COBERTURA ÉDICA DE GRUPO (A ENOS QUE EL EPLEADO Y/O LOS DEPENDIENTES TENGAN COBERTURA ÉDICA DE GRUPO DE OTRA UENTE), RECONOZCO QUE ES POSIBLE QUE IS DEPENDIENTES Y YO TENGAOS QUE ESPERAR HASTA EL PRÓXIO PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ABIERTA PARA INSCRIBIRNOS EN ESTE PLAN DE SEGURO ÉDICO DE GRUPO Y/O DE VIDA. irma del empleado que renuncia a la cobertura para él/sus dependientes echa X SECCIÓN 5: INORACIÓN SOBRE LA COBERTURA SEGÚN COBRA/CAL-COBRA Completar solo si se inscribe en COBRA/Cal COBRA otivo de la cobertura según COBRA/Cal-COBRA echa del evento calificador para la cobertura conforme a la ley federal COBRA echa de inicio de la cobertura conforme a la ley federal COBRA echa de finalización de la cobertura conforme a la ley federal COBRA echa del evento calificador para Cal-COBRA echa de inicio de la cobertura Cal-COBRA echa de finalización de la cobertura Cal-COBRA 3

4 SECCIÓN 6: OTRA COBERTURA PARA TODOS LOS EPLEADOS Y DEPENDIENTES QUE SE INSCRIBEN Debe contestar todas las preguntas A. Alguna de las personas aquí mencionadas desea continuar otra cobertura de grupo si se acepta esta solicitud?... Si la respuesta es afirmativa, escriba el nombre de la persona: Compañía de seguros: B. Alguna de las personas que solicitan la cobertura cuenta actualmente con una cobertura de seguro médico?... Alguna de las personas que solicitan la cobertura tuvo alguna cobertura de seguro médico en algún momento durante los últimos seis meses?... Compañía de seguros: echa de inicio de la cobertura: echa de finalización: C. Alguna de las personas que solicitan cobertura tiene actualmente cobertura de seguro dental?... Compañía de seguros: echa de inicio de la cobertura: echa de finalización: D. Alguna de las personas que solicitan cobertura tiene actualmente una cobertura de seguro de la visión?... Compañía de seguros: echa de inicio de la cobertura: echa de finalización: E. Alguna de las personas que solicita cobertura es elegible para edicare, o recibe actualmente beneficios de edicare?... ta: Si usted es elegible para edicare, Anthem Blue Cross no puede duplicar los beneficios de edicare. SECCIÓN 7: SECCIÓN DE EDICARE Complete esta sección si usted, su cónyuge o sus hijos dependientes tienen cobertura de edicare. Adjunte más hojas si es necesario. mbre echa de entrada en vigor de la Parte A echa de entrada en vigor de la Parte B otivo de la discapacidad si es menor de 65 años Núm. de reclamación de edicare SECCIÓN 8: COBERTURA ANTERIOR, PARA PLANES PPO SOLAENTE Agregue más hojas si es necesario Complete la siguiente información para recibir el crédito correspondiente por COBERTURA ANTERIOR (si es inmediatamente anterior a que usted pasara a ser elegible para este plan, si tiene un hijo dependiente mayor de 26 años que no puede trabajar para mantenerse debido a una afección física o mental y tenía cobertura pública o privada de cualquier tipo, como edical o cobertura individual). NOTA: Si está sección se deja en blanco, puede haber demoras en el procesamiento de las reclamaciones para esos dependientes. mbre echa de inicio de la cobertura echa de finalización de la cobertura mbre del asegurador otivo por el que finalizó la cobertura SECCIÓN 9: INORACIÓN DE DESIGNACIÓN DEL BENEICIARIO DEL SEGURO DE VIDA ta: Los pagos del seguro de vida para dependientes se pagan siempre al empleado. Beneficiario principal el que primero recibirá el pago (obligatorio). Si designa a más de un beneficiario, ingrese un porcentaje para cada uno. Si no se indica porcentaje, se entiende que el pago se distribuirá por partes iguales. mbre echa de nacimiento Núm. de seguro social Parentesco Dirección Ciudad Estado Código postal mbre echa de nacimiento Núm. de seguro social Parentesco Dirección Ciudad Estado Código postal % % 4

5 SECCIÓN 10: LEA DETENIDAENTE Se requiere su firma Certifico con mi firma al pie que he revisado la información suministrada para esta solicitud y, según mi leal saber y entender, es fiel y precisa, sin omisiones ni afirmaciones erróneas. AUTORIZACIÓN DE DEDUCCIÓN: Si corresponde, autorizo a mi empleador a deducir de mi sueldo las primas o los cargos por suscripción requeridos. PROVEEDOR NO PARTICIPANTE: Entiendo que seré responsable de una mayor parte de los costos médicos cuando reciba servicios de un proveedor no participante. PROHIBICIÓN DE PRUEBAS DE VIH: La ley de California prohíbe que las compañías de seguro médico utilicen o exijan las pruebas de VIH como condición para obtener un seguro médico. ECHA DE ENTRADA EN VIGOR: La fecha de entrada en vigor de la cobertura está sujeta a la aprobación de Anthem Blue Cross. CONTINUACIÓN DE COBERTURA SEGÚN COBRA/CAL-COBRA puede continuar con su cobertura de atención médica si: 1) completa el resto de este formulario; 2) firma con su nombre en el espacio en blanco que está a continuación; 3) realiza su pago mensual total por la continuación, y 4) envía por correo este formulario a Anthem Blue Cross, a más tardar sesenta (60) días después de la fecha en que reciba este aviso. Si no elige la continuación de cobertura según COBRA en un plazo de sesenta (60) días posteriores a la fecha en que reciba este aviso, dejará de cumplir con los requisitos para la cobertura. Si elige la continuación de cobertura según COBRA, su cobertura actual continuará hasta la primera de las siguientes fechas: 1 La fecha en que finalice la elegibilidad para la continuación de cobertura según COBRA. 2 La fecha en que usted deje de hacer pagos oportunos de su prima para la continuación de cobertura según COBRA. 3 La fecha en que su empleador suspenda la cobertura con Anthem Blue Cross. 4 La fecha en que usted comienza a tener derecho a edicare por su edad (65) o la fecha treinta (30) meses después de que usted adquiere el derecho a edicare por enfermedad renal en etapa terminal. 5 La fecha en que comienza a estar cubierto por otro plan de salud de grupo por empleo, recontratación, un nuevo matrimonio o por otro motivo. Si en cualquier momento durante los primeros sesenta (60) días de la continuación de cobertura según COBRA se determina que usted es discapacitado, conforme a los Títulos II o XVI de la Ley del Seguro Social de los EE. UU., usted podría tener derecho a continuar la cobertura si permanece discapacitado durante 29 meses a partir de la fecha en que calificó por primera vez para la continuación de cobertura según COBRA. Comuníquese con el administrador del plan de salud de su empleador anterior para conocer toda la información. El pago mensual de la continuación es el costo de la cobertura continuada para el mes que comienza en la fecha que sigue a la de pérdida de cobertura. Si usted no paga su prima mensual inicial en un plazo de 45 días después de decidirse por la continuación de cobertura según COBRA o si el pago de las primas posteriores no se recibe en el período de gracia de 30 días siguiente, su cobertura terminará. ta: Si usted no elige la continuación de cobertura médica según COBRA, perderá ciertos derechos conforme a la ley federal (HIPAA) a obtener cobertura individual de emisión garantizada. Declaración de la certificación W-9 Certifico que todos los números de seguro social mencionados en esta solicitud son correctos. REQUISITO PARA EL ARBITRAJE VINCULANTE USTED Y ANTHE BLUE CROSS, Y ANTHE BLUE CROSS LIE Y HEALTH INSURANCE COPANY ACEPTAN EL ARBITRAJE VINCULANTE PARA RESOLVER TODAS LAS DISPUTAS, INCLUIDAS, ENTRE OTRAS, AQUELLAS RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CONORE AL PLAN/LA PÓLIZA O TODAS LAS CUESTIONES RELACIONADAS CON EL PLAN/LA PÓLIZA Y RECLAACIONES DE ALA PRAXIS ÉDICA, SI EL ONTO DE LA DISPUTA SUPERA EL LÍITE JURISDICCIONAL DE LOS TRIBUNALES DE DEANDAS DE ENOR CUANTÍA Y LA DISPUTA PUEDE SER SOETIDA A ARBITRAJE VINCULANTE CONORE A LAS LEYES EDERALES Y ESTATALES APLICABLES, QUE INCLUYEN, ENTRE OTRAS, LA LEY DE CUIDADO DE SALUD ASEQUIBLE. Queda comprendido que toda disputa que incluya disputas relacionadas con la prestación de servicios conforme al plan/la póliza o cualquier otro problema relacionado con el plan/la póliza, incluida cualquier disputa referida a negligencia médica, es decir, si los servicios médicos prestados conforme a este contrato fueron innecesarios o no autorizados o fueron prestados de manera inadecuada, negligente o incompetente, se definirá sometiendo la disputa a arbitraje, conforme lo determinan o permiten las leyes federales y de California, y no mediante un proceso ante un tribunal o una demanda judicial, excepto que las leyes de California dispongan una revisión judicial de los procedimientos del arbitraje. Al celebrar este contrato, ambas partes renuncian a su derecho constitucional de dirimir cualquier disputa ante un tribunal de justicia y un jurado, y aceptan en cambio el uso del arbitraje. ESTO SIGNIICA QUE USTED Y ANTHE BLUE CROSS Y/O ANTHE BLUE CROSS LIE AND HEALTH INSURANCE COPANY RENUNCIAN A SU DERECHO DE DIRIIR ANTE UN JURADO E INICIAR UNA ACCIÓN LEGAL TANTO PARA LAS RECLAACIONES POR NEGLIGENCIA ÉDICA Y CUALQUIER OTRA DISPUTA, INCLUIDAS AQUELLAS RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CONORE AL PLAN/LA PÓLIZA Y CUALQUIER OTRA CUESTIÓN RELACIONADA CON EL PLAN/PÓLIZA. irma (Obligatoria) Solicitante echa X 5