SOLICITUD DEL EMPLEADO - CALIFORNIA

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1 Pending Regulatory Approval 1 of 4 OLICITUD DEL EMPLEADO - CALIFORNIA FECHA DE INICIO DE LA COBERTURA: 1 de enero de 2014 Grupos Pequeños - Empleados Enroll@eeChangeHealth.com Fax: (610) Por favor, llene este formulario utilizando tinta negra o azul y devuélvalo al administrador del grupo. Asegúrese de contestar todas las preguntas, firmar y fechar la solicitud. De esta manera se agilitará el trámite de inscripción. del Empleador. de Grupo Asignado 1. Motivo de la Inscripción Por favor, r proporcione el Evento Habilitante y la fecha del mismo si ha seleccionado COBRA/l-COBRA: Nueva Inscripción de Grupo Empleado Nuevo Adición a la Familia Inscripción Fuera de Plazo Empleado Reintegrado Vuelto a Contratar COBRA/l-Cobra Evento Habilitante Fecha del Evento Habilitante 2. Información de Inscripción (Lo debe completar el empleado) Inicial del egundo Dirección. de Apto. Ciudad ( se acepta apartados de correo a menos que sean rurales) Condado Estado Código Postal Fecha de Nacimiento Estatura Peso libras Estado civil oltero sado Conviviente. de Dependientes exo Masculino Femenino (incluyendo el cónyuge). de eechange Health Dirección de Correo Electrónico. de Teléfono del Domicilio Fecha de Contratación. de Teléfono del Trabajo Puesto de Trabajo/Descripción A. elección de Planes Planes de Beneficios médicos: i su empleador se ha inscrito en el "Programa de Elección de Planes", elija un plan de entre El/los Nivel(es) de Metal seleccionados por su empleador. Platinum Gold ilver Bronze Platinum Reward 90 (Co-pay) Gold Reward 80 (Co-pay) ilver Reward 80 (Co-pay) Bronze Reward 100 ilver Reward 70 (Co-pay) Bronze Reward 80 ilver Reward HA Bronze Reward 70 (Co-pay) Bronze Reward 50 Bronze Reward HA Plan de Beneficios Dentales: i su empleador ha elegido ofrecer beneficios dentales adicionales a través de una cláusula suplementaria de beneficios dentales para Adultos/Niños, desea inscribirse e inscribir a sus dependientes en la cláusula suplementaria de beneficios dentales? i no, complete y presente el formulario de Declinación de Cobertura Personal. í (REV. 11/5/2013)

2 2 of 4 2. Información de Inscripción (continuación) B. ueldo C. ituación Laboral Mensual $ Jornada Completa Media Jornada Jubilado 1099 Estacional emanal $ Por Hora $ D. Idioma Principal Temporal l-cobra Otro (explique) i trabaja media jornada, cuántas horas a la semana? i está solicitando cobertura COBRA o l-cobra, su fecha de terminación: Inglés Español Chino Coreano Vietnamita Tagalo Otro (especifique) 3. Llene la Información de us Dependientes Elegibles Un dependiente elegible es (1)el cónyuge legal o el conviviente de un empleado; (2) un menor cuyo tutor legal permanente es el empleado y en cuyo nombre se ha presentado una orden judicial válida estableciendo dicha tutela; (3) el /los niño(s) del empleado o del cónyuge/conviviente del empleado, menores de 26 años, o (4) hijos mayores de 26 años que reúnen los requisitos de dependiente conforme a las normas de impuesto sobre la renta federal, y que debido a una lesión, enfermedad,o padecimiento debilitante, ya sea físico o mental, no pueden mantenerse por su propia cuenta. Ni el cónyuge o conviviente de un hijo(s) adulto(s), ni sus hijos, son elegibles. Es posible que cada año eechange Health requiera constancia escrita de la discapacidad continuada del niño debido a una enfermedad o lesión, ya sea física o mental. Es posible que se requiera constancia escrita de parentesco para la inscripción de ciertos dependientes. Por ejemplo, un afiliado actual que añade a un cónyuge o conviviente como dependiente, tiene que proporcionar copia de un Acta de Matrimonio, una Declaración de ociedad de Convivencia, o un documento equivalente. Para inscribir a un menor adoptado, se requiere constancia legal de adopción (o voluntad de adoptar). Llene solamente la información de los dependientes elegibles que se inscriben. Inicial del egundo Fecha de Nacimiento Estatura Peso libras exo Masculino Femenino Inicial del egundo Fecha de Nacimiento Estatura Peso libras exo Masculino Femenino Inicial del egundo Fecha de Nacimiento Estatura Peso libras exo Masculino Femenino Inicial del egundo Fecha de Nacimiento Estatura Peso libras exo Masculino Femenino

3 3 of 4 4. Información sobre otros eguros o Medicare Indique a continuación si su cónyuge / conviviente o dependientes están cubiertos bajo otra póliza de seguro médico, dental, o de medicamentos de venta bajo receta. de la Aseguradora. de Teléfono de la Aseguradora. de Afiliado. de Grupo Fecha de Vigencia Fecha de Vencimiento de la Aseguradora. de Teléfono de la Aseguradora. de Afiliado. de Grupo Fecha de Vigencia Fecha de Vencimiento 5. Información de l-cobra/cobra/fmla l-cobra: La ley en lifornia requiere que las empresas con 2-19 empleados calificados elegibles ofrezcan programas de cobertura sanitaria a los empleados, sus cónyuges/convivientes, sus cónyuges/convivientes anteriores (viuda/divorciada), y sus dependientes elegibles cuando ocurre un evento habilitante. COBRA: La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de lifornia requiere que las empresas con 20 o más empleados calificados elegibles ofrezcan programas de cobertura sanitaria a los empleados, sus cónyuges/convivientes, sus cónyuges/convivientes anteriores (viuda/divorciada), y sus dependientes elegibles cuando ocurre un evento habilitante. FMLA: La Ley Federal de Licencia Familiar y por Enfermedad de 1993, requiere que los grupos con 50 o más empleados proporcionen hasta 12 semanas de licencia sin goce de sueldo, a empleados "elegibles" por ciertas razones familiares y médicas. A. l-cobra/cobra Complete su información, o la información del dependiente actualmente inscrito en l-cobra o COBRA Para evitar retrasos en el pago de reclamos, debe notificar a eechange Health dentro de los 60 días si hay cambios a su otra cobertura. i se vence su otra cobertura, debe presentar a eechange Health una copia de la carta de vencimiento. í í B. FMLA Llene su información, o la información del dependiente actualmente con licencia familiar o médica. í í

4 4 of 4 6. Divulgación de Información de alud Personal eechange Health Insurance Company ( eechange Health ) entiende que es importante mantener en privado su información personal y de salud, y la de su familia. eechange Health protege esta información cuando nuestra compañía la utiliza por escrito, electrónica, o verbalmente. eechange Health no divulgará esta información sin su autorización, salvo en la medida que lo permita la ley. Con fines de administrar su cobertura con eechange Health, eechange Health tiene derecho, conforme a las leyes estatales y federales, a obtener información médica sobre usted y sus dependientes, de los proveedores de salud, aseguradores, organización de apoyo al asegurador, planes de salud, o de su agente de seguros. Además, conforme a las leyes estatales y federales, eechange Health tiene derecho a divulgar información médica sobre usted y sus dependientes, a proveedores de salud, aseguradoras, organizaciones de apoyo al asegurador, planes de salud, o a su agente de seguros. Puede obtener una explicación completa de las normas de eechange Health ("tificación de las rmas de Confidencialidad y Privacidad") para mantener en privado su información personal y de salud, llamando a Atención al Afiliado o visitando la página web de eechange Health. 7. Autorización Todos los empleados que solicitan cobertura deben firmar la sección a continuación LA LEYE DE CALIFORNIA PROHIBEN A LO PLANE DE ERVICIO DE ALUD Y A LA COMPAÑÍA DE EGURO EXIGIR O UTILIZAR UNA PRUEBA DE VIH COMO CONDICIÓN PARA OBTENER COBERTURA. Arbitraje Neutral y Vinculante Excepto en casos de disputa colectiva, usted acuerda que si se le concede cobertura bajo un plan de beneficios patrocinado por un empleador exento según la Ley de eguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 (ERIA, por sus siglas en inglés), o si existe alguna disputa no regida por ERIA, usted estará sujeto a un arbitraje vinculante. Al firmar esta solicitud, usted entiende que eechange Health requiere que toda disputa se ajuste por arbitraje vinculante, incluyendo en forma enunciativa más no limitativa, disputas relacionadas con la prestación de servicios bajo la Póliza, o cualquier otro asunto relacionado con la Póliza y demandas de mala praxis médica, si el monto en disputa excede los límites jurisdiccionales del tribunal de menor cuantía. En casos de una demanda por mala praxis médica, o una disputa por la cual el monto total por daños reclamados es de cincuenta mil dólares ($50.000) o menos, se seleccionará un solo árbitro neutral que no tendrá jurisdicción para adjudicar más de cincuenta mil dólares ($50.000). i las partes no pueden coincidir en la selección de un solo árbitro neutral, se aplicará el método indicado en el Artículo del Código de Procedimiento Civil. Usted acuerda que toda disputa (1) por la cual el monto total por daños reclamados supera los cincuenta mil dólares ($50.000), o (2) disputas relacionadas a la prestación de servicios bajo la Póliza, o cualquier otro asunto relacionado con la Póliza, incluyendo toda disputa relacionada a la mala praxis médica, o sea, si cualquier servicio médico prestado bajo esta Póliza fue innecesario o no estuvo autorizado, o si fue prestado de manera indebida, negligente o incompetente, se determinará sometiéndola a arbitraje en virtud de las reglas correspondientes de la Asociación Americana de Arbitraje. Para iniciar el proceso de arbitraje, deberá notificar por escrito a cada una de las partes explicando la disputa y el monto involucrado, de haberlo, y la resolución deseada. Luego deberá presentar una copia de la notificación a la oficina regional de la Asociación Americana de Arbitraje en an Francisco, lifornia ( ), junto con el coste requerido por la Asociación Americana de Arbitraje. Al firmar esta Póliza usted acuerda que entiende que está renunciando a su derecho constitucional de resolver toda disputa tal en un tribunal ante un jurado, y en cambio acepta recurrir a arbitraje. Esto significa que renuncia al derecho a un juicio con jurado, tanto en demandas por mala praxis médica, como en cualquier otra disputa, incluyendo disputas relacionadas con la prestación de servicios bajo la Póliza o cualquier otro asunto relacionado con la Póliza. AVIO: AL FIRMAR ETA OLICITUD UTED ACUERDA QUE CUALQUIER DIPUTA, INCLUYENDO CUETIONE DE MALA PRAXI MÉDICA, EA DECIDIDA POR ARBITRAJE NEUTRAL, Y RENUNCIA A U DERECHO A UN JUICIO CON JURADO. U FIRMA CONFIRMA QUE TODA LA INFORMACIÓN QUE PROPORCIONÓ EN ETA OLICITUD E VERDADERA Y CORRECTA A U ABER Y ENTENDER. Firma del Empleado Fecha P.O. Box Reading, PA Main: Fax:

5 Pending Regulatory Approval Fax: (610) Complete si usted, su cónyuge, su conviviente, o su(s) dependiente(s) renuncian a la cobertura del plan de salud, dental y/o de vida de eechange del empleador. Grupos Grandes - lifornia DECLINACIÓN DE COBERTURA PERONAL del Empleado del Empleador (Grupo) Fecha de Contratación Estado Civil oltero sado ociedad de Convivencia Puesto de Trabajo/Descripción Es un empleado de jornada completa, y trabaja por lo menos 30 horas semanales para este empleador? Yes i no, explique Es un empleado de media jornada, y trabaja por lo menos 20 horas semanales para este empleador? Yes Declino a la Cobertura para Declino a la Cobertura del plan de salud para i se ofrece un plan dental, declino a la cobertura dental para i se ofrece un seguro de vida, declino a la cobertura del seguro de vida para Motivo para Declinar a la Cobertura COBERTURA DE ALUD DE OTRO EMPLEADOR Inscripto como dependiente en este plan de salud de grupo Cubierto por otro plan de salud de este empleador Cubierto por un plan de salud de otro empleador (p. ej. a través de su cónyuge/conviviente) de la Aseguradora. de Identificación COBERTURA DE ALUD QUE NO EA DE UN EMPLEADOR Cubierto por una póliza de salud Individual de la Aseguradora. de Identificación Medicare, Med-l Otro Reconozco que mi empleador me ha explicado la cobertura disponible, y sé que tengo todo derecho a inscribirme en dicha cobertura, y he decidido no inscribirme ni inscribir a mi(s) dependiente(s), de haberlos. Ahora declino inscribirme, inscribir a mi cónyuge/conviviente, y/o a mis dependientes en el plan de salud de eechange Health Insurance Company de mi empleador. He tomado esta decisión voluntariamente y nadie ha tratado de ejercer ninguna influencia ni presión para que decline a la cobertura. AL DECLINAR A ETA COBERTURA MÉDICA COLECTIVA (A MENO QUE EL EMPLEADO Y/O U() DEPENDIENTE() TENGAN COBERTURA MÉDICA COLECTIVA EN OTRO LUGAR), ENTIENDO QUE E POIBLE QUE MI DEPENDIENTE Y YO TENGAMO QUE EPERAR HATA DOCE (12) MEE PARA INCRIBIRNO EN ETE PLAN DE ALUD COLECTIVO. Además, si adquiero un nuevo dependiente ya sea por casamiento/sociedad de convivencia, nacimiento, adopción, o colocación para adopción, entiendo que yo, y todo dependiente que tenga, podrían pedir inscripción en el plan de la salud de mi empleador solicitando dicha cobertura dentro de los 30 días del casamiento/sociedad de convivencia, nacimiento, adopción, o colocación para la adopción. i he indicado arriba que la razón para declinar a la cobertura para mi mismo o mis dependientes es que tengo cobertura bajo otro plan de beneficio de salud de un empleador, entiendo que si pierdo la cobertura involuntariamente para mi o mis dependiente bajo el otro plan de beneficio de salud, debo solicitar inscripción para mi y/o mis dependientes en el plan de beneficio de salud de mi empleador dentro de los 30 días de ese hecho habilitante. De otro modo, entiendo que no puedo inscribirme ni inscribir a mis dependientes en el plan de salud de mi empleador hasta el próximo periodo de inscripción abierta del empleador o después de12 meses lo que suceda primero. Firma del Empleado Fecha Los empleadores deben guardar como constancia, una copia de toda declinación de cobertura personal firmada para sus registros.