Class Action. Seguros y acciones colectivas. análisis de un caso práctico

Transcripción

1 Class Action Seguros y acciones colectivas en materia financiera en materia financiera análisis de un caso práctico

2 Salud mental salubridad general 2

3 Premisa-diagnóstico Las prácticas comerciales, el cumplimiento y la experiencia litigiosa en materia de seguros en México, están distanciadas del contenido normativo que las regula y que pretende el equilibrio entre protección de intereses de los asegurados salvaguardando la salud financiera de las aseguradoras. 3

4 RECORDANDO

5 Gastos médicos mayores, Misión cobertura enfermo mental Alejandra X, expatriada con diagnóstico de síndrome afectivo trastorno bipolar, con un siniestro cubierto en territorio extranjero, al re-documentar su relación con aseguradora mexicana, descubre que por contrato (condiciones generales) las enfermedades mentales son una exclusión en casi todas las instituciones y en algunos casos se limita la cobertura a ciertas causas y se pone a un límite al monto de suma asegurada. HSBC seguro en caso de fallecimiento del pariente que cuida enfermo. 5

6 Marco jurídico 6

7 Constitución Asociados Política de los EUM Artículo Cuarto. Tercer Párrafo. Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. 7

8 Situación actual Ley sobre Contrato de Seguro Artículo 151. El contrato de seguro sobre las personas comprende todos los riesgos que puedan afectar a la persona del asegurado en su existencia, integridad personal, salud o vigor vital. 8

9 Registro de Productos LGISMS Art. 36 D. Las Instituciones de Seguros sólo pueden ofrecer al público las operaciones y servicios que la Ley les autoriza, previo registro de sus productos ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, opera en automático: Fracción I. Contratos de adhesión Fracción II. Los demás casos (contratos ad-hoc) Se acompaña por: a) nota técnica actuarial firmada por actuario con cédula profesional y certificación de la CNSF, y b) documentación contractual y dictamen jurídico de apego a la Ley. Si no se apega, o no hay congruencia en 30 días la CNSF suspende el registro 9

10 Seguros Básicos en Disposiciones de la CNSF Art. 39 LGISMS (reformado junio 2008) S-8.6 Contrato de adhesión del producto básico estandarizado de la cobertura de gastos médicos en la operación de accidentes y enfermedades. (DOF 30 junio 2009). S-8.7 Contrato de adhesión del producto básico estandarizado de la cobertura de salud en la operación de accidentes y enfermedades. (DOF 17 abril 2009) 10

11 Seguro Básico Gastos Médicos 5. Exclusiones Para efectos de este Contrato de Seguro, quedan excluidas las Rentas Diarias por Hospitalización e Indemnizaciones por diagnóstico o tratamiento correspondientes a: a. Padecimientos Preexistentes a la contratación del seguro. b. Hospitalizacióno eventos con el fin de corregir el astigmatismo, presbicia (presbiopía), hipermetropía, miopía o cualquier otro trastorno de la refracción y estrabismo. c. Hospitalización o eventos derivados del control de la fertilidad, natalidad e infertilidad. d. Hospitalizacióno eventos debido a lesión autoinfligida, intento de suicidio, aun y cuando se cometa en estado de enajenación mental. e. Hospitalizacióno eventos ocurridos a consecuencia de riña con provocación por parte del Aseguradoo por actos delictuosos intencionales en que participe directamente el Aseguradocomo sujeto activo o por culpa grave estando bajo influencia de algún enervante, estimulante o similar que no haya sido prescrito por un Médico. f. Hospitalización o eventos derivados a consecuencia de servicio militar de cualquier clase y actos de guerra. g. Hospitalizacióno eventos causados a consecuencia de la utilización de métodos basados en hipnotismo, quelaciones, magnetoterapia y cualquier tipo de medicina alternativa o procedimientos no aprobados por la Secretaría de Salud. h. Hospitalizacióno eventos para tratamientos dentales o alveolares o gingivales o maxilofaciales, a excepción de accidentes. i. Curas de reposo o descanso, exámenes médicos generales para comprobación del estado de salud, conocidos con el nombre de Checkup. j. Afecciones propias del embarazo como abortos y legrados. k. Gastos o Manifestaciones de la enfermedad o padecimiento que se encuentren dentro de su Periodo de Espera. l. Tratamientos en vías de experimentación. m. Tratamientos estéticos o plásticos, de control de calvicie, reducción de peso u obesidad, o esterilidad. n. Tratamientos que resulten del alcoholismo o toxicomanías. 11

12 INCONGRUENCIA REGULATORIA Los seguros básicos no hacen exclusión, aunque políticas de cada institución pueden extenderse a esos productos, según página CONDUSEF. Los productos registrados y comercializables excluyen enfermedades mentales. Se da prioridad a los productos regulares omitiendo la promoción de los básicos que la realiza la CONDUSEF como propaganda en el RESBA. El IMSS y el Seguro Popular legalmente excluyen la cobertura de enfermedad mental. 12

13 DISCRIMINACION LFPPED Artículo 4.- Para los efectos de esta Ley se entenderá por discriminación toda distinción, exclusión o restricción que, basada en el origen étnico o nacional, sexo, edad, discapacidad, condición social o económica, condiciones de salud, embarazo, lengua, religión, opiniones, preferencias sexuales, estado civil o cualquier otra, tenga por efecto impedir o anular el reconocimiento o el ejercicio de los derechos y la igualdad real de oportunidades de las personas. 13

14 POSICION INSTITUCIONAL Realidad Mundial: existe déficit de camas, psiquiatras y enfermeros especializados en atención de enfermos mentales, en México ni siquiera son confiables las estimaciones de lo que atiende sector público y privado. No hay estadística (desconoce datos IMSS e INP) que permita calcular actuarialmente el riesgo ya que cuando ocurren los siniestros el resultado presentado excede el cálculo previsto en la nota actuarial y pone en peligro la solvencia y liquidez de las instituciones. Se considera que las acciones colectivas no son un mecanismo para resolver esta problemática: al contrario acabaría con un mercado delgado de sólo 6 millones de pólizas de gastos médicos mayores en un país con 100 millones de habitantes

15 AMPARO DIRECTO 75/2008 prácticas aseguradoras gastos médicos 1. Siniestro siniestro repetido: (desprendimiento de retina), pero un dictamen de médico de aseguradora decía que era secundario a miopía avanzada. 2. Demandó 5 prestaciones: Tres pecuniarias y dos relacionadas con acción colectiva. La aseguradora reconvino devolución del monto pagado en primer siniestro por ser pago indebido. 3. Juzgado no condenó a ninguna de las partes y apelación confirmó. No se pronunció sobre acción colectiva. Tampoco analizó: validez deducción coaseguro(médico y hospital pertenecientes a la red de la METLIFE que el asegurado demandó). 15

16 AMPARO DIRECTO 75/ El colegiado otorgó el amparo porque revisó en INTERNET (78 LA) que el médico y hospital SI ERAN DE LA RED y porque era un segundo siniestro del mismo origen aunque las partes no lo fijaron en la litis(76 bis LA suplencia). 6.-El tribunal analizó legalmente la acción de grupo (art 76 vs LA), pero declaró que el asegurado no tiene legitimación. 16

17 MEDIOS DE DEFENSA 17

18 La reclamación en términos del artículo 63 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros. (1999). Abre el período de Conciliación. Las partes pueden acordar arbitraje. En materia de seguros: CONDUSEF La cuantía de competencia (68 fracci) y el dictamen de incumplimiento (por no someterse a arbitraje 68 bis) tiene un tope mayor al resto de instituciones: 6 millones de UDIS. La resolución de Condusefdebe obligar a constituir reserva técnica por obligaciones pendientes (se libera en 180 días si no se va a juicio). 18

19 DISCRIMINACION Se considera un acto de discriminación la exclusión de cobertura de enfermedades mentales. Amerita: a) Queja contra aseguradora. Por comercialización de productos bajo criterios de Discriminación (Estudio CONAPRED E ) b) Reclamación contra CNSF. Por no objetar este registro de producto que contraviene disposiciones legales 19 19

20 NULIDAD DEL REGISTRO El acto administrativo de registro conforme al artículo 36 D de la LGSIMS es anulable ante el Tribunal Federal de Justicia Fiscal y Administrativa. La aseguradora Registra unilateralmente el registro y sólo por excepción la Autoridad suspende el registro. No hay antecedentes de suspensión de registro por esta temática. La sola incongruencia entre el producto básico y el producto comercial amerita considerar la nulidad de éste último porque se afectan los intereses de los asegurados

21 NULIDAD DEL CONTRATO Con fundamento en los penúltimo y último párrafos del artículo 36 B de la LGISMS el contrato, póliza del seguro es anulable. Contiene estipulaciones que se oponen a disposiciones legales(por discriminación). Si se anula el registro el contrato es nulo por tal causa. 21

22 AMPARO Por falta de legalidad Por incumplimiento salud. de la garantía constitucional a la Sería un amparo directo (158 LA) contra la sentencia en materia mercantil o administrativa. Existe la posibilidad de un amparo contra Ley de Sociedades e Instituciones Mutualistas de Seguros, (156 LA) pero considerando primer acto de aplicación la contratación o la reclamación de siniestro.(114, 73 XII LA) 22 22

23 COSTO HONORARIOS (caso individual de laboratorio) Gestiones administrativas. $35,000 (considerando 23 horas de trabajo). Juicio Mercantil $50,000 (considerando 33 horas de trabajo). Juicio Amparo $50,000 (33 horas) Monto reclamado $100,000 costo $135,000, al asegurado le cuesta 135% defenderse, de otra forma el abogado tiene que laborar pro-bono. 23

24 HONORARIOS (accion colectiva costo por persona y clase) CLASE Total honorarios Abogado DEMANDA $100,000 CERTIFICACION Y NOTIFICACION DE CLASE $200,000 AUDIENCIADE CONCILIACION $100,000 SENTENCIA $500,000 I. Falta de revisión $2,800 $5,700 $2,800 $14,200 Póliza en 30 días 10 miembros II. Cobroindebido coaseguro 15 miembros III. Cobro indebido segundo siniestro mismo tipo 10 miembros $2,800 $5,700 $2,800 $14,200 $2,800 $5,700 $2,800 $14,200 24

25 COMPARATIVA Suponiendo un promedio de prestaciones reclamadas de $60,000 por asegurado por las prestaciones de las tres clases. El monto total reclamado por 35 demandantes de las tres clases sería de $2,100,000. El abogado cobra: $900,000. (42%) (suponiendo éxito y que no hay convenio (settlement) en primeras etapas. A cada asegurado le cuesta máximo: $25,000 (42%). Es 40% de honorario anticipado de contingencia, la interpretación americana de la Regla 23 recomienda 18% aunque recientemente aprobó 25% (Mercury InteractiveCourtof appeal, 9th circuit. No ) 25

26 RECORDANDO

27 MFsgA9iPo 27