GUIDE FOR DURABLE MEDICAL EQUIPMENT USED IN THE HOME GUÍA DE EQUIPO MÉDICO DURADERO USADO EN LA CASA

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1 2014 GUIDE FOR DURABLE MEDICAL EQUIPMENT USED IN THE HOME GUÍA DE EQUIPO MÉDICO DURADERO USADO EN LA CASA H5928_14_362_DME Accepted H5928_14_362_DME_SPA Accepted

2 DURABLE MEDICAL EQUIPMENT AND RELATED SUPPLIES Covered items include, but are not limited to: wheelchairs, crutches, hospital bed, IV infusion pump, oxygen equipment, nebulizer, and walker. With this Evidence of Coverage document, we sent you Care1st Health Plan s list of durable medical equipment. The list tells you the brands and manufacturers of durable medical equipment that we will cover. This most recent list of brands, manufacturers, and suppliers is also available on our website at Generally, Care1st Health Plan covers any durable medical equipment covered by Original Medicare from the brands and manufacturers on this list. We will not cover other brands and manufacturers unless your doctor or other provider tells us that the brand is appropriate for your medical needs. However, if you are new to Care1st Health Plan and are using a brand of durable medical equipment that is not on our list, we will continue to cover this brand for you for up to 90 days. During this time, you should talk with your doctor to decide what brand is medically appropriate for you after this 90-day period. (If you disagree with your doctor, you can ask him or her to refer you for a second opinion.) If you (or your provider) don t agree with the plan s coverage decision, you or your provider may file an appeal. You can also file an appeal if you don t agree with your provider s decision about what product or brand is appropriate for your medical condition. (For more information about appeals, see Chapter 9 of your Evidence of Coverage, What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints). Note: Authorization rules may apply for services. Contact Member Services at (TTY 711), 8am - 8pm, seven days a week, for details. Failure to get authorization can result in higher costs to you.

3 EQUIPO MÉDICO DURABLE Y SUMINISTROS RELACIONADOS Los artículos cubiertos incluyen, sin limitarse a: sillas de ruedas, muletas, cama de hospital, bomba de infusión IV, equipo de oxígeno, nebulizador y caminador. Con esta Evidencia de Cobertura, le enviamos el listado del equipo médico durable de Care1st Health Plan. El listado le indica las marcas y fabricantes del equipo médico durable que cubriremos. El listado más reciente de marcas, fabricantes y suministros también se encuentra disponible en nuestro sitio de Internet en Generalmente, Care1st Health Plan cubre cualquier equipo médico durable cubierto por Original Medicare de las marcas y fabricantes que figuran en el listado. No cubriremos otras marcas y fabricantes, salvo que su doctor u otro proveedor nos indiquen que la marca es la adecuada para sus necesidades médicas. Sin embargo, si usted es nuevo en Care1st Health Plan y utiliza una marca de equipo médico durable que no está en nuestro listado, continuaremos cubriendo dicha marca por máximo 90 días. Durante este tiempo, usted debe hablar con su doctor para decidir qué marca es médicamente apropiada para usted luego de este período de 90 días. (Si usted no está de acuerdo con su doctor, puede pedirle que lo remita para una segunda opinión). Si usted (o su proveedor) no están de acuerdo con la decisión de cobertura del plan, usted o su proveedor pueden presentar una apelación. Puede hacerlo si no está de acuerdo con la decisión de su proveedor sobre qué producto o marca es adecuada para su afección médica. (Para más información sobre apelaciones, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura, Qué hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones). Nota: Pueden aplicar reglas de autorización para los servicios. Llame al Departamento de servicios para miembros al (TTY 711), de 8am - 8pm, los 7 días de la semana para más detalles. No obtener autorización puede implicar mayores costos para usted.

4 DESCRIPTION/ DESCRIPCION BiPap-CPAP-Oxygen-Tracheostomy Equipment and Supplies / Oxigeno Equipo de traqueotomia y suministros Commodes / Inodoros portatiles (Commodes) Feeding Tube and Nutritional Supplies / Tubo de alimentacion y suministros nutricionales Hospital Beds Mattresses and Supplies / Colchones para camas de de hospital y suministros MANUFACTURER/ FABRICANTE Resmed Respironics Abbott Nutritions- Ross McKesson Medical-Surgical Mobility Assistive Devices Canes-Crutches-Walkers-Wheelchairs- Wheelchair Accessories- Power Operated Vehicles / Dispositivos para ayudar a la mobilidad Bastones-Muletas-Caminadores-Sillas de Ruedas- Accesorios para sillas de ruedas- Vehiculos motorizados Orthopedic Supplies Continuous Passive Motion Units and Supplies- Traction Patient Lifts-bone growth stimulators / Suministros ortopedicos Unidades de movimiento pasivo Continuo y suministros- Traccion-Mecanismo de elevo- Estimuladores Del crecimiento oseo Respiratory Equipment and Supplies / Equipo respiratorio y Suministros Mason Medical Tuffcare PCP Champion Resmed Respironics

5 DESCRIPTION / DESCRIPCION Suction Machine Supplies / Suministros para maquinas de succion Tens Units and Supplies / Unidades de tension (tens units) y suministros Wound Care Supplies / Suministros para el cuidado de heridas MANUFACTURER / FABRICANTE Hartmann USA Care1st is a Medicare Advantage HMO plan with a Federal Government contract and State Medicaid contract in Arizona and California. Enrollment in Care1st Health Plan depends on contract renewal. The benefit information provided is a brief summary, not a complete description of benefits. For more information contact the plan. Member Services: (TTY 711), 8am 8pm, 7 days a week. Benefits, formulary, pharmacy network, premium and/or co-payments/co-insurance may change on January 1 of each year. Limitations, copayments, and restrictions may apply. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at: (TTY 711), 8am 8pm, 7 days a week. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Porfavor llame a nuestro número de servicio al cliente al: (TTY 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. 請 聯 絡 會 員 服 務 熱 線 電 話 : 聽 障 和 語 障 人 士 可 致 電 711 我 們 的 辦 公 時 間 為 每 週 七 天, 早 上 8:00 點 至 晚 上 8:00 點 Care1st es un plan Medicare Advantage HMO con un contrato con el gobierno federal y con el programa Medicaid del gobierno estatal en Arizona y California. La inscripción en Care1st Health Plan depende en la renovación de los contratos. La información de beneficios proporcionada es un breve resumen,no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Servicios para miembros: (TTY 711), 8am a 8pm, los 7 días de la semana. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/el coseguro podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Llame a nuestro número de servicio al cliente al: (TTY 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.

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