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1 ~~~;I,.b<J. """(..l...~~:e-(~;~:~ ~ ~ rrul o L INFECCIONES NECROTIZANTES DE PARTES BlANDAS (GANGRENA GASEOSA) Autor/ ""7- Dr. Xavier Serra i Aracil Dr. Uuís Palarea i Fonts Dr. Vicenc; Artigas i Raventós e:-:fj é~ ~ CONCEPTO las infecciones necrotizantes de partes blandas son producidas por gérmenes anaerobios que se caracterizan por originar localmente una gangrena progresiva y ser productores de gas. Estas infecciones repercuten negativamente sobre el organismo si no se actúa precozmente, provocando de forma rápida un shock séptico que determina la muerte del enfermo en % de los casos. ETlOLOGIA 1. Por gérmenes simbiontes. Ocasionan una infección pútrida. Son saprofitos habituales del organismo, que se convierten en patógenos al penetrar en el interior del húesped a través de las barreras protectoras: la piel y las mucosas. Son gérmenes aerobios y anaerobios facultativos y se encuentra habitualmente una flora mixta constituida por: estafilococo anaerobio, estreptococo anaerobio, colibacilos, piociánico, bacilos fusiformes, fragilis, aerofoetidis Por gérmenes telúricos. Producen una gangrena gaseosa. Están constituidos, excepto el bacilo tetánico, por el grupo de los Clostridium. Pueden ser simbiontes y se encuentran habitualmente en el intestino grueso del húesped. La mayoría de estos microorganismos son exógenos y se caracterizan por su ubicuidad, distribuy~dose por toda la Naturaleza, principalmente en las capas superficiales del suelo. FORMAS ANATOMO-CUNICAS A) Por génnenes simbiontes 1. Celulitis &naerobia mixta Es una infección propia de las extremidades inferiores en enfermos con isquemia crónica. Se caracteriza por tener un período de incubación superior a una semana 349 " '. : 'c:~;'c\ c ".-. "' c:~.::,:~~::'::;:..:::;,., ~:.:::."",.,,~.~,. ',.~.~

2 LINf'ECClONES NECRO1lZANTES DE PARTES BLANDAS (GANGRENA GASEOSA) ~ y cursar de forma indolora. Siempre existe una puerta de entrada en el pie o tobillo de una extremidad, cuyo riego sanguíneo está comprometido, como son las úlceras tróficas, lesiones traumáticas... Es una infección mixta en la que están implicadas diversas especies de bacteroides. peptoestreptococo y otros anaerobios juntamente con enterobacterias. El dolor y los síntomas generales son poco relevantes y lo más destacable es la situación local de la extremidad afectada. Se encuentra tensa y crepita espectacularmente a la palpación profunda. Las radiografías demuestran gran cantidad de gas en los tejidos blandos. Si existe supuración hacia el exterior, esta es fétida y abundante. 2. Fasciitis necrotizante Tarnbi~n es conocida con el nombre de celulitis necrotizante del periné o gangrena de Foumier cuando se desarrolla en la zona perineal. Afecta sobre todo a los planos d~rmicos profundos y la fascia muscular, y en principio respeta la piel y el músculo, conservando ~stos su color normal. Es una infección propia de diabéticos e inmunodeprimidos. La obesidad, las neoplasias en estadios avanzados, la desnutrición y la insuficiencia renal crónica son factores presdisponentes. Se produce por aerobios y anaerobios. Entre los primeros se aisla a menudo las enterobacterias y los estreptococos; los anaerobios más frecuentes son Bacteroides fragilis, Fusobacteria y Peptostreptococcus. Las puertas de entrada más frecuentes se encuentran en la región perineal: fístulas y abscesos perianales, bartholinitis y heridas de desbridamientos previos. Otros puntos de origen son los flemones dentarios, las heridas traumáticas en las extremidades y las heridas quirúrgicas, especialmente en cirugía abdominal y urológica. La historia natural de la fasciitis necrotizante se caracteriza por un período de incubación largo, durante el cual la infección progresa de forma indolente, separando el plano cutáneo del muscular. Cuando han pasado de cinco a diez días, se hacen evidentes los síntomas y signos de toxemia grave. Hay que explorar de forma manual y con instrumental todas las heridas sospechosas de ser el origen de una fasciitis necrotizante. Es patognomónico de esta infecdón encontrar un plano de disección entre el tejido celular subcutáneo y el músculo, en el trayecto de la línea fascial. Si no se instaura un tratamiento enérgico inmediato, el cuadro evoluciona generalmente a la insuficiencia renal y shock séptico irreversible. 3. Gangrena cutánea progresiva de Meleney Producida por la asociación de un estreptococo anaerobio o microaerófilo y un estafilococo coagula5a positivo. Esta infección también se reconoce con los nombres de celulitis sinérgica progresiva, gangrena de Meleney o úlcera de Meleney. Suele adoptar una forma circular centrada en la puerta de entrada. Característicamente se distinguen tres círculos concéntricos. El centro de la herida es claramente necrótico, y n. ne la infecciór color violácec un tercer drcl I La toxicidad I Tal, la infecci. de 5-10 cm. todo el teji( subyacente. B) Por! 1. Celul li Producida más frecue gas (ftemó El olor COI no local ( rompen c.ce una ne pre una i 2. Mic La infecc localizad; tando to. gaunp por frac La rnio nal; ca.c Según en el, que p el que; te. Ar si6n I 350

3 :':.. )SA) DR. XA VIER SERRA I ARAcn. y OTRQS el pie o tobillo son las úlceras je bacteroides. ias. El dolor y situación local mente a la pai- ; en los tejidos y abundante. necfótico, y no se ve tejido sano de granulación. Crece radialmente si no se detiene la infección. En tomo del centro necrótico se puede ver un círculo estrecho de color violáceo que representa el frente de avance de la infección. Periféricamente, un tercer círculo eritematoso, que representa la reacción inftarnatoria del huésped. La toxicidad sistémica inicialmente es nula. Si no se interfiere con su historia natural, la infección progresa indolora y al cabo de dos semanas consigue un diámetro de 5-10 cm. Tfpicamente respeta los planos profundos, aunque se pueda neaosar todo el tejido celular subcutáneo y quedar expuestas!a fascia y el músculo subyacente. iné o gangrena todo a los pla- ~ piel y el mússidad, las neo- :rónica son fac- nenudo las en- 3acteroides fraerineal: fístulas 1os. Otros punlas extremida- 31 y uro1ógica.?ríodo de incunte, separando días, se hacen idas sospecho- ) de esta infec- "neo y el múso enérgico inshock séptico B) Por gérmenes telúricos 1. Celulitis clostridial Producida por clostridios, puede ser crepitante o no. La forma enfisematosa es la más frecuente, y juntamente con el edema y esfacelos existe una gran cantidad de gas (flemón crepitante). El olor constituye un síntoma principal y generalmente precede a cualquier otro signo local o general. Después aparecen vesículas pequeñas, planas, frágiles, que se rompen drenando un líquido pardo-rojizo, de olor fétido. Posteriormente se produce una necrosis completa de la piel y del tejido celular subcutáneo, existiendo siempre una afectación muscular más o menos intensa. 2. Miositis clostridial La infección puede quedar limitada a un único músculo o grupo muscular (miositis localizada), pero lo más frecuente es que rápidamente la infecaón se difunda, afectando toda la extremidad, pared abdominal... (miositis difusa). En esta difusión juega un papel importante la isquemia producida por comprensión o lesión vascular por fractura, metralla... La miositis edematosa pura, originada por el C/ostridium aedematiens es excepcional; casi siempre se trata de fonnas mixtas con.9roducci6n de gas, edema y esfacelo..-: que propol el que prec te. Ambas formas anátomo-clrnicas son extraordb\ariamente doifii~. La repercusión es muy precoz y la sepsis grav{sima. -~ "" ; ; ~,,' fj O".t.r-:: ~ ~~S;:: :: ': erófilo y un es- )n los nombres ~ de Meleney. Característica- :1 es claramente -v~ ':;","}..: ~-::l;;-~ " ~t:",~:, SJ.;;C; "",-: ~ 'j~,~-- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL~--; ~ 11c1i~ ~ r~~~) :'" ; ~.'.' ;.~. "::,-i.;~;~"jai~j~~j;.~~\-',-:: f':: Para realizar el diagnóstico diferencial de las infecdones de partes b~~'anaerobios, ver tabla 1:,c; -.;;,.. (> ~~~:;.-:'r :" ":..t.'- ~,;,.,~ -'. '" -" ~...',,;",-

4 [""-lnfecclones NECRO1JZANTES DE PARTES BlANDAS (GANGRENA GASEOSA) TABLA l. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE INFECCIONES DE PARTES BlANDAS POR ANAEROBIOS Entidad Bacteriología Incubación Toxemla Músculo Seaeción Dolor Celulitis anaerobia Mixta Fasciitis necrotizante Mixta Gangrena de Meleney Cocos gram Gangrena gaseosa Bacilos gram TRATAMIENTO 7días 5-10 días 7días 1día / / Supura Abundante Sano Escasa Sano (corosa Necrosis Escasa La mejor terap~ca de la infección por anaerobios es, sin duda, la prevención mediante el tratarnjento correcto de todas las soluciones de continuidad de la piel, en especial de las heridas con atricción, producidas por arma de fuego, diversos accidentes, patología infecciosa perianal... El tratamiento se fundamenta en dos actitudes conjuntas médico-quirúrgicas y otra complementaria: oxigenoterapia hiperbárica. superficies cr agua oxigeni Es obligatori miento oblig infección ano C. Oxig Se reselva E vo es altera crecimiento A. Tratamiento médico Consta del apoyo hemodinámico del enfenno como prevención o tratamiento del shock séptico, por lo que estos enfennos han de ser controlados en Unidades de Cuidados Intensivos o unidades quirúrgicas de máxima vigilancia. Hay que proceder a la monitorizadón del enfenno: a) Colocación de.dos vías periféricas más una vía de presión venosa central. Monitorizadón ECG del enfenno. Sondaje vesical. b) Administración de antihistamínicos H2 (ranitidina: 50 mg EV cada seis horas) como prevendón de lesiones agudas de mucosa gástrica. d) Tratamiento antibiótico: asociación de amplio espectro que ha de incluir anaerobiddas:..?-,r.'0. -Metronidazol: 500 mg EV cada ocho horas más Cefotaxime: 1-2 g EV cada seis horas o ceftriaxone 1 g EV cada 12 horas. -Penidlina G s6dica: continúa siendo el antibiótico de elección en el tratamiento de las infecciones clostrtdiales (gangrena gaseosa): 4 x 106 U EV cada cuab'o horas, con o sin un arninoglucósido. B. Tratamiento quirúrgico Ha sido, y continúa siendo, el tratamiento fundamental. La cirugía urgente consiste en el desbridamiento y extirpación de todos los tejidos necrosados, hasta conseguir planos bien vascularizados. En caso de necesidad, no se debe dudar en practicar la amputación. La herida quirúrgica o muñón de amputación nunca ha de ser suturado. Sobre las 352

5 ~ DR. XAVlER S ; DE PARTES "ed6d Dolor 1dante :asa rosa :asa.... superficies cruentas se colocarán sistemas de drenajes para facilitar la irrigación con agua ox.igenada que sirve para anastrar y eliminar los exudados de la herida. Es obligatoria la vigilancia continuada de las heridas, juntamente con un redesbridamiento obligado y poner a ras cualquier tejido sospechoso o de progresión de la infección anaerobia. C. Oxigenoterapia hiperbárica Se reserva especialmente en los Centros que tienen cámara hiperbánca. Su objetivo es alterar el medio anaerobio en el que proliferan los gérmenes. inhibiendo su crecimiento y neutralizado sus toxinas. )revenci6n med de la piel. en ). diversos accilirúrgicas y otra tratamiento del ~n Unidades de iay que proce- )sa central. Moada seis horas) ha de incluir EV cada 6n en el trata- 4 x 106 U EV.: "...,,"'1,.t,or ; ~,rgente consiste lasta conseguir.en practicar la rado. Sobre las 353.~':,,"~-~:.':!:,.. ~:.:~t;:'~ '"." -.~