FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA. DEPARTAMENTO DE METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN.

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1 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA. DEPARTAMENTO DE METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN. IMPACTO DE UN PROGRAMA DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO, DIRIGIDO A PACIENTES HIPERTENSOS, SOBRE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS, LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Y LA PERCEPCIÓN DEL PACIENTE SOBRE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL DEL FARMACÉUTICO FARMACIA, (UBICACIÓN) FECHA. AUTOR: Bach. ASESOR: Mg. Farm. Percy Alberto Ocampo Rujel. - PERU

2 i. Hoja de evaluación del jurado. ACTA DE DICTAMEN DE APROBACIÓN INFORME DE TESIS N DEMI FARM Siendo las. y estando a lo dispuesto por el Reglamento de Investigación y Tesis de la ULADECH CATÓLICA en su art. N 14, los miembros del Comité de Investigación de la Escuela Profesional de Farmacia, conformado por: Jaime Flores Ballena Q.F. Presidente Mayar Ganoza Yupanqui Q.F. Secretario Edwin Pomatante Plasencia Q.F. Miembro Reunidos en ambientes del Depar tamento de Metodología de la Investigación (DEMI) cito en Av. Pardo 1308, para evaluar el documento del informe de investigación intitulado:.... Cuyo autor es: Bach...y Asesor: Mg. Farm. Percy Alberto Ocampo Rujel. En base al Reglamento de Investigación y Tesis, artículo 16, se dictamina: Que el informe en mención queda... y apto para solicitar día y hora de sustentación y ser registrado en el libro de informes aprobados del DEMI. Los miembros del Comité de Investigación firman a continuación dando fe de las conclusiones del acta: Q.F. Edwin Pomatanta Plasencia MIEMBRO Q.F. Mayar Ganoza Yupanqui SECRETARIO Q.F. Jaime Flores Ballena PRESIDENTE

3 ii. Agradecimientos

4 iv. Resumen y palabras clave: Palabras clave: Seguimiento Fármaco terapéutico (SFT), Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM), Resultados negativos de la Medicación (RNM), Infección Leve de Tracto Urinario (ITU). La investigación tuvo como objetivos determinar el impacto de un programa piloto de Seguimiento Farmacoterapéutico, adaptado del modelo DADER, dirigido a pacientes con infección de tracto urinario (ITU) en términos de la detección de PRMs, la prevención de RNMs y el estado de la adherencia antes y después de la intervención. Se ofertó el servicio y se captaron 12 pacientes con diagnóstico de ITU luego de la dispensación. En el primer contacto en la Farmacia se levantó información mediante una Ficha Farmacoterapéutica modificada del método DADER de SFT. Se diseñaron intervenciones particulares para resolver cada uno de los PRMs encontrados y prevenir la aparición de RNMs. Posteriormente se monitoreo al paciente mediante llamadas telefónicas para averiguar la aparición de otros problemas y reforzar la adherencia. Se diagnosticaron puntualmente PRMs. La mayoría de ellos fueron:,.. y que en conjunto representan el % del total. La mayoría de las intervenciones para la solución de los PRMs fueron dirigidas hacia el vía. ( %). Las intervenciones intentaron modificar principalmente. y. Se solucionaron. PRMs ( %) y los no resueltos dejaron expuesto al paciente a la aparición de resultados negativos de la medicación (RNMs) que en su mayoría pudieron ser: ( %) y. ( %). La adherencia comparada antes después de la intervención indicaría un impacto.. del SFT. Se concluye que el programa es eficiente en el diagnóstico de PRMs, la prevención de RNMs, solucionar la no adherencia y es una estrategia útil para posicionar a la farmacia comunitaria como centro consultor para el buen uso de medicamentos.

5 v. Abstract. Keywords: Pharmacotherapy Follow-up (PTF), Drug related problems (DRP), Negative outcomes associated with medications (NOAM), Urinary Tract Infection not complicated. The aims were to determine the impact of a pharmacotherapy follow up program over patients who used medicines for urinary tract infection and patient adherence to surgeon indications about how to take medicines. In terms of the detection of Drug related problems (DRP) and Negative outcomes associated with medications (NOAM) by the use of an adapted method from the DADER model. Twelve patients were introduced to the program. The first contact was made in the Pharmacy using an appropriated tool to get broad information about sickness and drugs used by the patient. All of this in order to get DRPs and NOAMs. After the first contact the patient was monitored by phone calls to find other DRPs and to give advice about the importance of adhere the surgeons indications... DRPs were found. Mostly of them were.,.. and.., representing %. Most of interventions were targeted to solve. Via... DRPs were solved. Those not solved were probably the origin of a NOAM. The most frequent DRP were... and.. The adherence compared at the beginning and at the end was. The conclusion is that program was useful to diagnose DRPs and to prevent NOAMs. Also useful to solve improperly prescription compliance and maybe a useful strategy to fortify the role of Pharmacy as a consultant center.

6 . Tabla de Contenidos Pág. Nº I. INTRODUCCIÓN Planteamiento del problema Caracterización del problema Enunciado del problema Objetivos de la Investigación Objetivo General Objetivo Específico Justificación de la investigación Justificación Social Justificación profesional Justificación Teórica Justificación Sanitaria. 22 II. REVISIÓN DE LA LITERATURA Marco Teórico Realidad Sanitaria y de los Servicios Farmacéuticos en el Perú Marco normativo para el desarrollo de la farmacia y el uso de medicamentos del Perú Valor social del medicamento y problemas relacionados con su uso Diagnóstico de problemas relacionados (PRM) y resultados negativos de la medicación (RNM) La atención farmacéutica y el seguimiento farmacoterapéutico: contribución del farmacéutico al mantenimiento de la salud pública Infección De Tracto Urinario Botica Arcángel Antecedentes Realidad Sanitaria del Perú Evolución del marco regulatorio y del uso de medicamentos Atención Farmacéutica y Seguimiento Farmacoterapéutico HIPÓTESIS GENERAL.. 89 III. METODOLOGÍA 89

7 3.1. Diseño de la Investigación Tipo y nivel de la investigación Diseño de investigación Población y muestra Definición y operacionalización de las variables Programa De Seguimiento Farmacoterapéutico Problemas Relacionados Con Medicamentos Resultados negativos asociados con la medicación (RNM) Cumplimiento o Adherencia Al Tratamiento Infección de Tracto Urinario Leve (ITU) Procedimientos de recolección de datos Oferta del servicio y obtención de los pacientes Determinación del primer estado de situación Fase de estudio y evaluación de la información para la identificación de problemas relacionados con medicamentos Fase de elaboración de la estrategia para la intervención farmacéutica Fase de intervención: actividades de seguimiento fármaco terapéutico Determinación del segundo estado de situación Técnicas e instrumentos Ficha para el seguimiento fármaco terapéutico Test de Moriski Green lavine. (Hoja n 06) Test de recuento de comprimidos (ficha n 07): Criterios Éticos Plan de análisis de los datos IV. RESULTADOS Resultados Análisis de Resultados 138 V. CONCLUSIONES Conclusiones Aspectos Complementarios

8 VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS VII. ANEXOS Ejemplo de hoja de consentimiento informado firmada Ejemplo de Ficha Farmacoterapéutica Tabla de estado de Situación Fotos Mapa de Ubicación.. 188

9 vi. Índice de Cuadros, Figuras, Tablas y Gráficos Índice de Cuadros N Pag. Comentario [U1]: Revisar la ubicación y la numeración CUADRO N 01. Comparativo entre Recursos de Profesionales Farmacéuticos y otros de Ciencias de la Salud en el Perú. CUADRO N 02. Base Legal vigente para el manejo de medicamentos en el Perú CUADRO N 03. Base legal para el desarrollo de las actividades profesionales de los químicos farmacéuticos en el Perú CUADRO N 04. Listado de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM). Tercer Consenso de Granada CUADRO N 05. Clasificación de Resultados Negativos Asociados con la Medicación (RNM). Tercer Consenso de Granada (Clasificación que le correspondía a los PRMs hasta el Segundo Consenso de Granada) CUADRO N 06. Actividades en el ejercicio profesional del farmacéutico comunitario CUADRO N 07. Clasificación de intervenciones farmacéuticas destinadas a prevenir o resolver resultados clínicos negativos de la farmacoterapia.. CUADRO N 08. Morbilidad y egresos hospitalarios en los establecimientos del ministerio de salud, Perú CUADRO N 09. Destino del financiamiento para salud de los hogares. Perú, (porcentajes) CUADRO N 10. Ficha FFT (hoja 1). Registro de la información del paciente, de su enfermedad de sus medicamentos y del medico prescriptor CUADRO N 11.Ficha FFT (Hoja 1 continua). Registro de la información del paciente, de su enfermedad de sus medicamentos y del medico prescriptor.. CUADRO N 12. Ficha FFT (Hoja 2). Registro de los medicamentos que el paciente consume para otras enfermedades concomitantes.. CUADRO N 13. Ficha FFT (Hoja 2, segunda parte). Registro de los medicamentos que el paciente mantiene en su botiquín.. CUADRO N 14. Ficha FFT (Hoja 3). Guía anatómica de repaso para identificar problemas relacionados con medicamentos. CUADRO N 15. Ficha FFT (Hoja 4). Hoja guía de intervención fármaco terapéutica.. CUADRO N 16. Ficha FFT (Hoja 4, segunda parte). Hoja guía de intervención farmacoterapéutica CUADRO N 17. Ficha FFT (Hoja 5). Hoja guía de intervención farmacoterapéutica. CUADRO N 18. Ficha FFT (Hoja 6). Test para medir la adherencia al tratamiento. Test de Moriski..

10 CUADRO N 19. Ficha FFT (Hoja 6, segunda parte). Test para medir la adherencia al tratamiento. Test de recuento de tabletas. CUADRO N 20. Descripción de los potenciales PRMs según el 3 Consenso de Granada. CUADRO N 21. Tipos de canales para comunicar las recomendaciones del farmacéutico luego del estudio y análisis del estado de situación y detección de PRMs... CUADRO N 22. Valoración de los resultados de adherencia terapéutica según el test de Moriski Green Índice de Figuras FIGURA N 01. Distribución del Valor del Mercado Farmacéutico Peruano en Millones de Dólares.. FIGURA N 02. Pasos Clave del Método DADER Modificado de Seguimiento Farmacoterapéutico FIGURA N 03. Esquema del modelo de intervención farmacéutica con diseño descriptivo.. FIGURA N 04. Flujograma de las actividades de seguimiento fármaco terapéutico. FIGURA N 05. Flujograma de la etapa de estudio y evaluación. Modificado de Comité de Consenso. 6.3.Índice de Tablas TABLA N 01. Distribución de los pacientes de la muestra en estudio por sexo y edad.. TABLA N 02. Evaluación y valoración del tiempo invertido por el Farmacéutico en el proceso de SFT.... TABLA N 03. Promedio y Tipos De Diagnósticos De Los Pacientes Incluidos En El Programa De SFT. TABLA N 04. Tipos de medicamentos utilizados por los pacientes durante el SFT. TABLA N 05. Distribución De La Frecuencia De Los PRMs Por Tipo, Según El Tercer Consenso De Granada TABLA N 06. Frecuencia del tipo de intervenciones realizadas para solucionar los potenciales PRMs... TABLA N 07. Frecuencia del canal de comunicación utilizado para realizar la intervención farmacéutica. TABLA N 08. Frecuencia de la aceptación de las intervenciones y su resultado en cuanto a solución o no solución del PRM. TABLA N 09. Frecuencia De Potenciales Resultados Negativos De La Medicación (RNM). TABLA N 10. Problemas relacionados con medicamentos (PRM) que originaron resultados negativos de la medicación (RNM)... TABLA N 11. Intervenciones aceptadas que no resolvieron PRMs detectados generando riesgo de potenciales RNMS.

11 TABLA N 12. Intervenciones aceptadas que resolvieron los PRM detectados y RNM evitados. TABLA N 13. Frecuencia de Intervenciones no aceptadas. TABLA N 14. Resultados del test de Moriski antes de la intervención y del recuento de tabletas post intervención TABLA N 15. Percepción del paciente del tratamiento recibido para la ITU. 6.4.Índice de Gráficos GRÁFICO Nº 01. Análisis Porcentual Del Tipo De Medicamentos Utilizados Durante El Sft. GRÁFICO Nº 02. Proporción De Problemas Relacionados Con El Uso De Medicamentos Solucionados Y No Solucionados Durante El Proceso De SFT. GRÁFICO N 03. Porcentaje del tratamiento percibido por el propio paciente paciente.

12 I. INTRODUCCIÓN 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA CARACTERIZACION DEL PROBLEMA Los medicamentos, sobre todo a partir del problema con la talidomida a comienzos de los años sesenta, deben cumplir requerimientos muy estrictos de seguridad y eficacia para aprobar su uso. Sin embargo hoy se sabe que a pesar de todos los estudios y fases previas de control, la utilización masiva por parte de la población de estos medicamentos, lleva en muchas ocasiones a la aparición de efectos colaterales negativos. Hasta tal punto que este uso incorrecto ocasiona pérdida de vidas humanas, daños a la salud y desperdicio de enormes cantidades de dinero (1-3). La mala utilización de medicamentos es en la actualidad un problema sanitario de enorme magnitud. Varios autores presenta evidencia exhaustiva acerca de la morbimortalidad y el impacto en los sistemas sanitarios por efecto del uso inapropiado de medicamentos (2,4,5,6,7). Los resultados y conclusiones foráneos acerca de esta realidad que se origina en el consumo de medicamentos son posibles gracias a sistemas de control y monitorización de los sistemas de salud, tecnología apropiada para el diagnóstico y redes de información que aún no existen en nuestro sistema de salud. Es legítimo entonces preguntarnos Cuál es la extensión de los problemas relacionados con medicamentos en un país como el nuestro donde no existen sistemas de farmacovigilancia desarrollados? Cuál es el estado de la morbilidad y mortalidad asociada con el uso de medicamentos en el Perú? Como solución a este problema emergente se han desarrollado diversos modelos de atención farmacéutica, sobre todo en Estados Unidos y España (8) basados en el perfil profesional del Farmacéutico como como experto en medicamentos. Como lo señalan Bonal y col. (9) se debe promover la adaptación de estos modelos e instrumentos farmacéuticos para garantizar la

13 calidad del uso de medicamentos por los pacientes. Estas modificaciones deben tomar en cuenta la diversidad de variables que podrían influir en el uso de medicamentos, desde aquellas propias de los usuarios y su entorno social y cultural hasta aquellas relacionadas con la morbilidad prevalente, la calidad de los productos y los criterios de prescripción y dispensación. En este marco, las enfermedades cardiovasculares tienen un alto índice de morbimortalidad en nuestro país y afectan al 55% de la población adulta (10). El éxito del tratamiento está directamente relacionado con el uso apropiado de los medicamentos que está a su vez fuertemente influenciado por diversas variables que de no ser identificadas a tiempo podrían desencadenar fracasos en los tratamientos, agravamiento de la enfermedad o peor aún en la aparición de problemas de salud del uso inapropiado de medicamentos Enunciado general del problema. De la caracterización del problema se desprende la motivación de poner en práctica un modelo adaptado de Atención Farmacéutica basado en Seguimiento Farmacoterapéutico que permita evaluar el impacto y la utilidad del programa, no solo para los pacientes, si no como herramienta farmacéuticas para el fortalecimiento de los Establecimientos Farmacéuticos como centros de salud especializados en la consultoría sobre el uso de medicamentos. Específicamente la presente investigación está orientada a describir Cuál es el impacto de un programa de seguimiento farmacoterapéutico dirigido a los pacientes hipertensos, que se atienden en la Farmacia/Botica, sobre los problemas relacionados con el uso de medicamentos, la adherencia al tratamiento y la percepción del paciente acerca de la actividad profesional del farmacéutico? 1.2 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo General

14 Determinar el impacto de un programa de seguimiento farmacoterapéutico, dirigido a pacientes hipertensos, que se atienden en la Farmacia/Botica., sobre los problemas relacionados con medicamentos, la adherencia al tratamiento y la percepción de la actividad profesional del farmacéutico Objetivos Específicos Diagnosticar Problemas Relacionados con el Uso de Medicamentos (PRMs) a través del desarrollo de un programa de seguimiento farmacoterapéutico Determinar el impacto del Seguimiento Farmacoterapéutico en la solución de PRMs para evitar la aparición de Resultados Negativos Asociados con la Medicación (RNMs) Medir el impacto del programa de SFT sobre la adherencia al tratamiento Medir el impacto del programa de SFT sobre la percepción de la actividad profesional del farmacéutico JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN Los pacientes son los directos beneficiados de los programas de SFT. Por el contrario, como afirma Ramalho (11) si los farmacéuticos no actúan contribuirán a la mayor incidencia de errores de medicación que han llevado tanto a muertes de pacientes y a hospitalizaciones. Esto es particularmente importante en aquellas enfermedades de alta incidencia de morbimortalidad como es el caso de las enfermedades cardiovasculares, en especial la hipertensión que alcanza al 55% de la población mayor de 45 años (10). Esto se agrava por que los hipertensos suelen tener enfermedades concomitantes y para todas ellas se consumen diferentes tipos de medicamentos con el riesgo de la aparición de problemas de falta de adherencia al tratamiento, interacciones, reacciones adversas, etc.(12,13). De manera directa la Política de Medicamentos insta a promover el desarrollo de la atención farmacéutica y el cumplimiento de las Buenas Prácticas de Farmacia entre los profesionales farmacéuticos, tanto del sector público como

15 privado (14). Tal como lo mencionan diversos autores es necesario demostrar que la AF conducida por farmacéuticos permite asegurar el éxito y la calidad de las terapias para evitar cambios forzados hacia recursos más caros, complejos o peligrosos (15,16,17,18,19). Desde la óptica profesional la AF es una oportunidad para demostrar que el Farmacéutico juega un rol fundamental en el mantenimiento de la salud pública desde los primeros niveles de atención y se justifica su participación en todas las actividades de salud asociadas con el uso de medicamentos (20). Para los farmacéuticos la inclusión en sus labores cotidianas del monitoreo de medicamentos es una actividad nueva que debe retribuirle el reconocimiento de la población y su confianza como consultor de medicamentos (21). En teoría la idoneidad o conveniencia de la atención farmacéutica (A.F.) presupone que existe una fuerte evidencia de la relación entre lo que se dice en presupuestos teóricos y los resultados de la praxis. Es necesario entonces establecer pruebas de esta relación a través de estudios cuidadoso, que sean replicables y permitan obtener un cuerpo de conocimientos suficientemente extrapolable a toda la población (22,23,24). Es necesario definir, clasificar y analizar los problemas que tiene los pacientes que usan de medicamentos; es decir la naturaleza de los problemas asociados a la medicación (PRMs). Es necesario precisar los factores influyentes tomando en cuenta nuestro propio desarrollo económico, social, cultural y demográfico. Un aspecto importante es la necesidad de recolectar evidencia sobre la utilidad del SFT para el Sistema de Salud en términos de ahorro de recursos o mejoramiento de coberturas (25). Lamentablemente las instituciones aún no saben como implementar tales servicios ni cuales serán los procedimientos normalizados para su desarrollo sostenible. La presente investigación es una oportunidad para evidenciar esta importancia, sin embargo es necesario probar la utilidad de modelos replicables en la actividad cotidiana, más allá del ámbito

16 investigativo, tal objetivo tendrán un impacto decisivo en los modelos actuales de salud pública. Las infecciones de tracto urinario pueden alcanzar hasta el 70% de las consultas ambulatorias en los establecimientos públicos. Se convierten en una problema de salud muy importante y el consumo de medicamentos que se deriva puede enmascarar una serie de riesgos asociados, sobre todo por el tipo de medicamentos que es necesario utilizar, todos con capacidad antibiótica. Por lo tanto es una oportunidad valiosa tanto para los pacientes, los farmacéuticos y el sistema sanitario probar los modelos de intervención farmacéutica dirigidos a solucionar problemas asociados con el uso de medicamentos en este tipo de pacientes.

17 II. REVISIÓN DE LA LITERATURA 2.1. MARCO TEÓRICO MARCO NORMATIVO PARA EL DESARROLLO DE LA FARMACIA Y EL USO DE MEDICAMENTOS EN EL PERÚ. La evolución del marco normativo vigente se muestra en el cuadro N 01. Los criterios generados a partir del marco de Política de medicamentos del 2004 (14) desembocaron en la Ley N.º de 2009 (26), Ley de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios. En ella se establece un marco regulatorio más estricto sobre todo en cuanto a la calidad de los medicamentos y la utilización por parte de los usuarios finales. Se introducen términos armonizados internacionalmente dejando sin efecto aspectos cuestionados sobre esta materia en la Ley de Salud N de 1997 (27). CUADRO N 01- Base Legal vigente para el manejo de medicamentos en el Perú. Nombre de la norma Rango N año Política de Medicamento del Perú (15) RM /MINSA 2004 Ley de Medicamento del Perú (26) Ley Reglamento sobre Establecimientos Farmacéuticos (28) DS SA 2011 Reglamento para el Registro, Control y vigilancia Sanitaria de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y DS SA 2011 Productos Sanitarios (29). Modificatoria del DS , Sobre Establecimientos Farmacéuticos. DS SA 2012 Modificatoria del DS , Sobre Registro, Control y vigilancia Sanitaria de Medicamentos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios DS SA 2012 Fuente: Elaboración Propia El Reglamento de Establecimientos Farmacéuticos promulgado por DS SA (28) define los ámbitos en los cuales debe desarrollarse la atención farmacéutica y el seguimiento fármaco terapéutico (SFT) en el Perú. Por Atención Farmacéutica se define: Actos del profesional Químico Farmacéutico para la mejora y el mantenimiento de la calidad de vida del paciente los cuales

18 se realizan mediante prácticas correctas de dispensación y seguimiento fármaco terapéutico (SFT). Ambos aspectos son de cumplimiento obligatorio para la certificación de los Establecimientos Farmacéuticos en el Perú. El mismo documento define al Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT), como: El acto profesional en el cual el profesional químico farmacéutico orienta y supervisa al paciente en relación al cumplimiento de su farmacoterapia, mediante intervenciones farmacéuticas dirigidas a prevenir, identificar y resolver problemas relacionados con los medicamentos. Además el Reglamento faculta al profesional Farmacéutico a desarrollar y evaluar el Seguimiento Fármaco Terapéutico a nivel comunitario y hospitalario e informar los resultados de sus intervenciones a la Autoridad de Salud pertinente (28). Por el lado gremial, la Ley de Trabajo del Químico Farmacéutico Ley y su reglamento emitido el 2006 (30), le otorga al profesional la responsabilidad de la dispensación, de la información y de la orientación al usuario sobre la administración, uso y dosis del producto farmacéutico, su interacción con otros medicamentos, sus reacciones adversas y sus condiciones de conservación. Asimismo, le otorga facultades para ofrecer al usuario alternativas de medicamentos química y farmacológicamente equivalentes al prescrito en la receta, en igual forma farmacéutica y dosis. El marco legal para el desarrollo profesional del farmacéutico se muestra en el siguiente cuadro. CUADRO N 02. Base legal para el desarrollo de las actividades profesionales de los químicos farmacéuticos en el Perú. Nombre de la norma Rango N año Ley del Colegio Químico Farmacéutico (31) Ley Ley modificatoria de la (32) ley Reglamento de la ley (33) DS SA 1999 Modificatoria del reglamento de la Ley (34) DS SA 2008 Ley de Trabajo del Químico Farmacéutico (30) ley Reglamento de la Ley (35) DS SA 2006 Fuente: Elaboración Propia

19 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DE MEDICAMENTOS. La consideración del medicamento como bien económico no siempre va en el mismo sentido que su percepción como bien social lo que ocasiona que los intereses económicos se antepongan a los sanitarios. Esto origina que frecuentemente se perjudique o ponga en riesgo la salud de las personas, en particular de las más vulnerables, creándose una permanente tensión entre atender las necesidades terapéuticas reales y la ampliación del mercado farmacéutico (36). El verdadero valor social del medicamento radica, sin embargo, en sus efectos más intangibles, imponderables y sensibles a las emociones humanas: la disminución del sufrimiento y su contribución a la vida y a la felicidad de las personas. La aportación del medicamento y su industria a la ciencia médica y su aplicación en los sistemas asistenciales salva vidas, alivia el dolor y el sufrimiento físico y psíquico de los pacientes y de sus familias, haciendo posible el desarrollo humano y la integración social de las personas (36). Sin embargo con el uso de medicamentos no siempre se consiguen resultados positivos. En ocasiones la farmacoterapia falla provocando daños adicionales directos o indirectos cuando no se consiguen los objetivos terapéuticos buscados. Estos fallos de la farmacoterapia tienen un coste en la salud de los pacientes y un coste en recursos sanitarios y sociales, lo que los convierten en un auténtico problema de salud pública (37,38). Strand y Hepler (2,39), definen la Drug Related Morbidity o Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM), como aquella experiencia indeseable del paciente que involucra a la terapia farmacológica y que interfiere real o potencialmente con los resultados deseados por la terapéutica. Para que un suceso sea calificado de PRM deben de existir al menos dos condiciones: 1) el paciente debe estar experimentando o debe ser posible que experimente una enfermedad o sintomatología, y 2) esta patología debe tener una relación identificable o sospechada con la terapia farmacológica.

20 Blasco, Mariño y Cols. (40) Definen error de Medicación (EM) a cualquier actuación prevenible que puede causar daño al paciente o morbilidad farmacoterapéutica (MFT). Los EM pueden tener su origen en errores de prescripción, en el manejo posterior de la administración de la medicación por algún profesional sanitario o el propio paciente. Los Errores de medicación, según el Tercer consenso de Granada (37), están dentro de las categoría de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM). En su acepción mayor los PRMs son además cualquier suceso durante el proceso de uso de medicamentos que pueden incluir problemas no prevenibles como las idiosincrasias, las reacciones adversas o interacciones desconocidas (Cuadro N 03). CUADRO N 03. Listado de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) 1. Administración errónea del medicamento 2. Actitudes personales del paciente 3. Conservación inadecuada 4. Contraindicación 5. Dosis, pauta y/o duración. no adecuada 6. Duplicidad 7. Errores en la dispensación 8. Errores en la prescripción, 9. Incumplimiento 10. Interacciones 11. Otros problemas de salud que afectan al tratamiento 12. Probabilidad de efectos adversos 13. Problema de salud insuficientemente tratado 14. Otros. Tomado de: Tercer Consenso de Granada 2007 (37). Los Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) son la causa de resultados Negativos asociado al uso de medicamentos (RNM) (41) y los RNM son considerados por la OMS como Morbilidad Farmacoterapéutica (MFT) (42) En el 2007 el Tercer Consenso de Granada (37,42,43,44) definió como sospecha de RNMs. a la situación en la que el paciente está en riesgo de sufrir un problema de salud asociado al uso de medicamentos, generalmente por la

21 existencia de uno o más PRM, los que se consideran como factores de riesgo o causas de este RNM (Cuadro N 04). CUADRO N 04. Clasificación de Resultados Negativos Asociados con la Medicación (RNM). Tercer Consenso de Granada (Clasificación que le correspondía a los PRMs hasta el Segundo Consenso de Granada) N Clasificación del RNM Descripción del RNM 1 Problema de Salud no tratado. El paciente sufre un problema de salud asociado a no recibir una medicación que necesita. 2 Necesidad Efecto de medicamento innecesario. El paciente sufre un problema de salud asociado a recibir un medicamento que no necesita. 3 Efectividad Inefectividad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad no cuantitativa de la medicación. 4 Inefectividad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad cuantitativa de la medicación. 5 6 Seguridad Inseguridad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad no cuantitativa de un medicamento. Inseguridad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento. Tomado de: Tercer Consenso de Granada 2007 (37,42,43) Se admite que los PRMs como causas de RNMs, pueden ser múltiples, aceptando por tanto la existencia de un listado inicial que no es exhaustivo ni excluyente (Cuadro N 03), y que por tanto puede ser modificado con su utilización en la práctica clínica y en diversas condiciones sociales (37). Los PRM se pueden dividir en: potenciales o no manifestados, cuando el paciente potencialmente puede llegar a experimentar algún suceso indeseable (RNM) que podría interferir en los resultados deseados y reales cuando el paciente experimenta de hecho un suceso indeseable relacionado con la farmacoterapia que genera un resultados negativo de la medicación (RNM) (43).

22 Con la definición clara de la actividad que identifica y sistematiza a estos eventos puede afirmarse que los farmacéuticos al identificar un PRM para prevenir un RNM o MFT realizan efectivamente un diagnóstico. Desde este punto de vista la definición de PRM y RNM puede ser el origen de un nuevo posicionamiento profesional del Farmacéutico. En la práctica, lo que ha ocurrido es que los farmacéuticos hemos evitado utilizar la palabra diagnóstico para referirnos finalmente a la actividad profesional de prevenir RNMs a través de la identificación y el tratamiento de sus causas, los PRMs. Si para los Profesionales Médicos es clara la labor diagnóstica en función de las enfermedades que son capaces de identificar para los Farmacéuticos debe quedar claro cuales son los PRMs que son capaces de diagnosticar para evitar la aparición de RNMs. Culbertson y col. en 1997 (45) definieron como Diagnóstico Farmacéutico (DF) al proceso cognitivo centrado en la identificación de problemas específicos originados en el uso de medicamentos por parte de los pacientes. El DF debe estar basado en evidencia suficientes que permita sostener que la causa del problema de salud que enfrenta el paciente es efectivamente el uso de los medicamentos. Ferriols (46) afirma que con una elevada frecuencia, los PRM se originan en la forma en que los medicamentos son seleccionados, prescritos o indicados, dispensados, administrados y, principalmente, monitorizados. Por tanto, además de la obligada calidad intrínseca de los medicamentos que se manejan es imprescindible una correcta selección, prescripción, indicación, preparación, dispensación y administración. Es decir, posterior a la administración es exigible la vigilancia del logro de resultados y la evolución del paciente para evitar o prevenir acontecimientos adversos relacionados con la farmacoterapia (47).

23 DEFINICIÓN OPERATIVA DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS. El alcance de las definiciones de los problemas relacionados con medicamentos (PRM) (Cuadro N 03) que se utilizan en la presente investigación se explican a continuación según el orden de identificación propuesto por el comité de consenso de Granada (37) (Fig, N 01) y la Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de la metodología DADER (48). a) Errores de prescripción.- El investigador revisará los medicamentos prescritos para la enfermedad e identificará si están de acuerdo al diagnóstico declarado por el paciente. Se revisará la receta para identificar si contiene los datos mínimos requeridos normativamente para que el paciente use apropiadamente los medicamentos (49). Se revisará: - Datos claros del prescriptor: Nombre, Colegiatura, Dirección, Teléfonos. - El Nombre del paciente. - La descripción clara de los medicamentos en denominación común internacional (DCI), formas de presentación y cantidad. - Indicaciones especiales si el medicamento lo requiere. - No observar las precauciones, incompatibilidades y advertencias de los medicamentos por la condición fisiopatológica del paciente. b) Errores de dispensación.- Se revisará si todos los medicamentos prescritos fueron dispensados y si están de acuerdo a las características de la receta. Se anotará si se dispensó el mismo medicamento en nombre y forma farmacéutica o si se realizó una sustitución autorizada normativamente por consejo del farmacéutico (50). El paciente deberá comprender la naturaleza del cambio. c) Incumplimiento o No Adherencia al tratamiento prescrito: En la presente investigación se utiliza la definición de Haynes (7) que definió a la adherencia como: el grado en que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicamentos, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida,

24 coincide con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal sanitario. De esta definición se tomó el componente relacionado con la prescripción y la toma de medicamentos. Durante el desarrollo del trabajo se utilizará manera indistinta los términos cumplimiento terapéutico, cumplimiento de la prescripción, adherencia al tratamiento y adherencia terapéutica con el mismo significado semántico. La no-adherencia al tratamiento de las enfermedades crónicas es un problema mundial de gran magnitud. Esto se refleja estadísticamente en que en los países desarrollados, la adherencia a la terapéutica, promedia el 50%, mientras que en los países en vías de desarrollo, las tasas son inclusive menores (53). Esta realidad tiene como consecuencia el incumplimiento de las metas sanitarias, mayores costos en salud, mayor incidencia de las complicaciones propias de la enfermedad, y finalmente agudización de la enfermedad y muerte (54). Se ha demostrado que la falta de adhesión al tratamiento que ocurre entre los pacientes crónicos, como los hipertensos, implica una mayor probabilidad de agravamiento de la enfermedad, aumento de los gastos de salud y disminución de la calidad de vida de los pacientes, entre otros efectos (57,10). 53. Osterberg L. Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353: Downloaded from on November 18, Libertad MA. Acerca del concepto de adherencia terapéutica. Rev Cubana Salud Pública 2004;30(4). Tomado de El 18/11/ Márquez E. Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico en la hipertensión arterial. Centro de Salud la Orden, Huelva, España. En Tomado el 06/02/ Basterra G. El cumplimiento terapéutico. Pharm Care Esp 1999; 1: , 97 tomado desde: el 26/09/ Tapia M. ADHESION AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ANTIHIPERTENSIVO EN EL HOSPITAL DE CHAITEN Universidad

25 Austral de Chile. Facultad de Medicina. Valdivia Chile Tomado 20/09/09. En la presente investigación el nivel de adherencia pre y post intervención fármacoterapéutica servirá como un indicador de la eficacia del SFT sobre la resolución de PRM. El perfil de la adherencia se evaluará a través de la aplicación del test denominado Medication Adherence Scale (51) que se describe en las definiciones operacionales (acápite y Cuadro N 09). Figura N 01. Flujograma de la etapa de estudio y evaluación. Tomado de Comité de Consenso (37,48,52).

26 d) Otros problemas de salud que afectan al tratamiento: Son problemas de salud diagnosticados o no, diferente a la morbilidad objetivo. Esta condición puede poner en riesgo el uso de los medicamentos prescritos o motivar al paciente a automedicarse. Dentro de estos problemas de podemos identificar alergias, estrés, dolores, depresión, sensaciones extrañas u otro para las cuales es necesario tomar precauciones de uso o que sean desfavorables para el uso de los medicamentos prescritos. e) Actitudes negativas del paciente: Es la conducta negativa del paciente a asumir las indicaciones terapéuticas motivadas por conceptos erróneos de los efectos de su medicación, convencimiento que los medicamentos no son necesarios o por alguna razón externa al tratamiento tales como: creencias religiosas, culturales, consejos erróneos de terceros, etc. Estas actitudes pueden ser detectadas cuando el farmacéutico pregunta: Cree Usted que puede tener problemas con la toma de alguno de estos medicamentos? f) Duplicidad: Es la concomitancia en el uso de dos medicamentos que farmacológicamente cumplirían la misma función o si la asociación de dos medicamentos no brinda ventajas terapéuticas comparativas y que por el contrario pudieran causar problemas negativos debido a la sobre dosificación o interacción. g) Dosis, pauta y/o duración no adecuada: Error asociado a la prescripción de medicamentos no conforme a las pautas posológicas remendadas: la dosis, la vía de administración, la frecuencia de administración y los días estipulados para el tratamiento. h) Contraindicaciones: Condiciones actuales de salud del paciente o la toma concomitante de algún otro medicamento que condicione negativamente al paciente para no usar el medicamento prescrito. i) Interacciones: Incompatibilidad farmacológica en la concomitancia del uso de dos o más medicamentos en un paciente por razones que

27 afectan negativamente el resultado de la medicación y aún puedan poner en riesgo la salud del paciente. La evaluación de la interacción es compleja y debe primar el criterio de costo beneficio de la administración conjunta frente a otras alternativas terapéuticas (48). En este ítem se considera la interacción con productos naturales o alimentos que el paciente suele consumir de manera regular junto con los medicamentos que pudieran interactuar de manera negativa con la medicación. j) Potenciales Reacciones Adversas: Son aquellos problemas de salud que pueden estar causados y/o agravados por el medicamento. Conviene revisar la evidencia que existe sobre la manifestación de un determinado efecto indeseado (probabilidad de que aparezca), así como la importancia que puede tener (gravedad del problema). En cualquier caso, es preciso establecer cuales son aquellas variables clínicas (si las hubiera) que permiten monitorizar los efectos indeseados de cada medicamento. También es conveniente revisar aquellas pruebas analíticas que puedan estar alteradas por el medicamento (48). k) Conservación inadecuada: Condiciones en las que se mantienen los medicamentos que afectan directa o indirectamente la calidad de los medicamentos. Si están en lugares inseguros, al alcance de niños, expuestos a luz solar, en ambientes húmedos, expuestos temperaturas excesivas, en lugares expuestos a maltrato físico por accidente u otro. l) Problema de salud insuficientemente tratado: Problema de salud diagnosticado que mantiene signos o síntomas clínicos en el paciente que presumen inefectividad del tratamiento prescrito que puede deberse a subdosificación, inefectividad o la falta de un medicamento dentro de la terapia del paciente. m) Administración errónea del medicamento. Problemas asociados directamente con el uso de medicamentos automedicados y sus problemas derivados. Automedicación de productos bajo automedicación estricta, Automedicación con errores de posología, etc.

28 LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA Y EL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO: CONTRIBUCIÓN DEL FARMACÉUTICO AL MANTENIMIENTO DE LA SALUD PÚBLICA. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional Farmacéutica (FIP) definieron que la misión de la práctica farmacéutica debe ser: suministrar medicamentos, otros productos y servicios para el cuidado de la salud y ayudar a la sociedad para que sean usados de la mejor manera posible (53). Una parte de la misión señalada por la OM S se contiene en la definición del término Pharmaceutical Care. En España país donde se ha incorporado el término a la asistencia sanitaria, El Ministerio de Sanidad y Consumo promociona el concepto de Atención Farmacéutica (AF) como un conjunto de servicios farmacéuticos dirigidos al paciente que van desde el control de calidad de la prescripción hasta actividades de Farmacovigilancia (37,54,55). En el ámbito comunitario, según Andrés Rodríguez (8) las actividades de AF podrían esquematizarse según el Cuadro N 06, donde destacan aquellas orientadas hacia el paciente, mayores en número a aquellas tradicionales orientadas exclusivamente hacia el aseguramiento de la calidad del medicamento. Las actividades centrales relacionadas con Atención Farmacéutica son: Dispensación, Asesoramiento Farmacéutico, Farmacovigilancia y Seguimiento Farmacoterapéutico. Aquellas actividades que no están directamente relacionadas con el uso de medicamentos pueden contribuir también con este objetivo pero al no estar vinculadas directamente con el paciente son consideradas más como actividades para el aseguramiento de la calidad del medicamento. Por ejemplo las actividades y procedimientos de la cadena logística tanto en sistemas intrahospitalarios como en distribución externa e incluso los esfuerzos para asegurar la calidad intrínseca de los medicamentos a través de análisis de control de calidad (8, 41).

29 Las actividades directamente relacionadas con AF: Las Buenas Prácticas (BP) de Dispensación, la Indicación Farmacéutica, el Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT), las BP de Farmacovigilancia, las actividades relacionadas con la Farmacia Clínica, todas ellas deben contribuir con la prevención, solución o amenguamiento de los PRM (Cuadro N 05). Cuadro N 05: Actividades de Atención Farmacéutica en el ejercicio profesional del farmacéutico comunitario. Tomado de Andrés Rodríguez (8) Lo más impactante quizá de la atención farmacéutica es el uso del término mismo. Tal vez nunca antes en la historia de la farmacia se había usado el término atención para denotar la función del farmacéutico en la sociedad. Era mucho más frecuente hablar de servicios farmacéuticos que de atención y existen diferencias entre ambos términos. El diccionario define atención como la responsabilidad individual de alguien para entregar bienestar y seguridad, mientras que un servicio implica simplemente funciones o actividades (15). Al introducir el término atención el farmacéutico se iguala con otros profesionales de la salud que también entregan atención al paciente y colocamos a éste, en el centro de nuestro quehacer profesional. Hay tres

30 elementos básicos que caracterizan el ejercicio de la atención farmacéutica: Responsabilidad, el compromiso de trabajar con el paciente para alcanzar las metas terapéuticas y el mejoramiento de la calidad de vida (15,56,57). El mayor problema del concepto de Atención Farmacéutica es llevarlo a la práctica en términos de una actividad proactiva independiente de las percepciones del paciente y de las expectativas del prescriptor con el objetivo de detectar problemas complejos en el proceso de uso de medicamentos que solo pueden ser diagnosticados por la experiencia profesional del Farmacéutico. Es decir una actividad en la cual el farmacéutico asume de manera integral la responsabilidad de evaluar a los pacientes que consumen medicamentos con el fin de detectar PRMs y resolverlos. Se han propuesto para este fin una serie de actividades concretas que permitan obtener resultados medibles que evidencien la utilidad del trabajo profesional farmacéutico para la prevención, solución o amenguamiento de los problemas asociados al uso de los medicamentos (PRM). Una respuesta a esta necesidad es la implementación de modelos basados en seguimiento fármaco terapéutico (SFT) (37,58,59). Las actividades del SFT están orientadas a la detección de problemas relacionados con medicamentos (PRM) para la prevención y resolución de resultados negativos asociados a la medicación (RNM). Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente (60,61). La definición de Seguimiento fármaco terapéutico (SFT), tal como se propone en el tercer consenso sobre Atención Farmacéutica de Granada en España en 2007 (37), es La práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente que usa medicamentos.

31 Tal como lo señala Machuca (62) actualmente los términos: atención farmacéutica (AF), intervención farmacéutica (IF) y seguimiento fármaco terapéutico (SFT) se usan indistintamente en las diferentes investigaciones sobre e tema para indicar una misma actividad orientada a asegurar calidad en el consumo de medicamentos por parte de los pacientes. Según Martí y Jiménez (63), de manera general los programas de AF o SFT deben soportarse en métodos o sistemas que permitan, de un modo general, dar respuesta a los siguientes aspectos: a) Identificación temprana de pacientes que se beneficiarían con su implantación, b) Registrar las categorías y las causas que originan los problemas relacionados con los medicamentos y su documentación, c) Generar alertas para solucionar los fallos del sistema, d) Evaluar la utilidad clínica de los procesos asistenciales en curso y e) Facilitar la propuesta de mejoras en la calidad de la gestión farmacoterapéutica. A través de los años se han desarrollado varios métodos para este fin, entre ellos los más conocidos son: The Therapeutic Outcomes Monitoring (TOM) (8) aplicable a grupos de pacientes que sufren enferemadades de alto riesgo propuesto por Charles Hepler, El Método del Global Pharmaceutical Care de Linda Strand y Cols. y El método de Seguimiento Farmacoterapéutico Dáder de la Dra. María José Faus Dáder desarrollado desde la Universidad de Granada en España (48). Existen así mismo otros métodos propuestos como el método IASER desarrollado por Climenti y Jimenez (63) En esta investigación se utiliza como modelo de SFT una modificación del método Español DADER de seguimiento fármaco terapéutico (48,52) Desarrollado por Ocampo (64) aplicado por primera vez con el objetivo de medir el impacto del SFT sobre el uso de medicamentos y la prevención y solución de PRMs y RNMs en pacientes hipertensos.

32 El Método DADER nació en 1999 como propuesta del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada intenta ser una herramienta sencilla y de fácil aplicabilidad sin perder el rigor de un procedimiento operativo normalizado. El método intenta ser un modelo universal para la prestación del seguimiento fármaco terapéutico en cualquier ámbito asistencial, independientemente del tipo de paciente y por cualquier farmacéutico (52). El método ha demostrado ser exitoso en la prevención, detección y resolución de problemas relacionados con los medicamentos (PRM) desde el nivel de atención primaria (52,65,66,67). Sin embargo tal como lo proponen el Grupo de Investigación de la Universidad de Granada (61) y Deselle y col. (68) es necesario evaluar su utilidad en escenarios sociales diferentes que permitan establecer estándares de actuación en situaciones particulares para medir en ellos el impacto real de la atención farmacéutica. Estas particularidades se han introducido en el método modificado por Ocampo (64) en el que se han modificado los términos en las herramientas de recojo de información para hacerlas más fáciles de aplicar por el profesional y más entendibles para el paciente. Así mismo se han introducido procedimientos y herramientas que permiten detectar rápidamente problemas de no adherencia al tratamiento que en nuestra realidad alcanzan cifras mayores al 40% (10). Tanto en el método DADER (48,61) como en la versión modificada por Ocampo (64) se pueden identificar como fases centrales del proceso de seguimiento farmacoterapéutico a: a) la elaboración del primer estado de situación del paciente, la evaluación e identificación de sospechas de PRMs, b) la intervención para resolver los PRMs y potenciales RNMs y c) la evaluación del nuevo estado de situación del paciente (Figura N 02). En la presente investigación se aplica un método basado en un modelo desde el Establecimiento Farmacéutico con un primer contacto en el Establecimiento, para la oferta del servicio y el levantamiento de información general y contactos sucesivos en la fase de intervención a través de llamadas por teléfono, citas

33 domiciliarias o citas en la farmacia comunitaria (69-72). Al modelo aplicado se le denomina programa de SFT, desde que se cumple en fases sucesivas programadas previamente por el farmacéutico luego de la captación. Un aspecto crucial es desarrollar un modelo que no solo agregue valor a la asistencia sanitaria e impacto positivo en las actividades del profesional farmacéutico, si no que además genere valor económico al establecimiento farmacéutico. La presente investigación pretende desarrollar un modelo que permita, con las adaptaciones necesarias, contribuir a la salud pública sin dejar de otorgar valor a la cadena logística de medicamentos (52). El objetivo del SFT es dar solución a los PRMs a través de intervenciones farmacéuticas efectivas. Sabater y col. (73) plantean una clasificación de las intervenciones farmacéuticas que podrían surgir durante el proceso de del Seguimiento Fármaco terapéutico (Ver Cuadro N 06). Figura N 02. Pasos Clave del Método DADER Modificado utilizados para el Seguimiento Farmacoterapéutico. Evaluar los resultados obtenidos Inicio: Paciente que requiere SFT Estado de situación Buscar información, problemas de salud y medicamentos Intervención Evaluación Plan de actuación: implementar solución Identificar el problema: de proceso o resultado Elaboración Propia

34 Para esta clasificación se define intervención farmacéutica como: la propuesta de actuación sobre el tratamiento y/o las conductas del paciente, encaminada a resolver o prevenir un PRM y evitar RNM (73). De manera general las acciones para intervenir en las dimensiones 1 y 2 que tienen que ver directamente con cambios en la terapia, deberían pasar a través de una interconsulta con el médico. Mientras que las acciones de la tercera dimensión son responsabilidad directa del farmacéutico con el paciente (73). Cuadro N 06. Clasificación de intervenciones farmacéuticas destinadas a prevenir o resolver resultados clínicos negativos de la farmacoterapia. N Dimención Intervención Acción Modificar la dosis Ajuste de la cantidad de fármaco que se administra de una vez. 1 Intervenir sobre cantidad de medicamento Modificar la dosificación Modificar la pauta de administración (redistribución de la cantidad) Añadir un medicamento(s) Cambio en la frecuencia y/o duración del tratamiento. Cambio del esquema por el cual quedan repartidas las tomas del medicamento a lo largo de un día. Incorporación de un nuevo medicamento que no utilizaba el paciente. 2 3 Intervenir sobre la estrategia farmacológica Retirar un medicamento(s) Sustituir un medicamento(s) Disminuir el incumplimiento involuntario (educar en el uso del medicamento) Abandono de la administración de un determinado(s) medicamento(s) de los que utiliza el paciente. Remplazo de algún medicamento de los que utilizaba el paciente por otros de composición diferente, o bien de diferente forma farmacéutica o vía de administración. Educación en las instrucciones y precauciones para la correcta utilización y administración del medicamento.

35 Intervenir sobre la educación al paciente Disminuir el incumplimiento voluntario (modificar actitudes respecto al tratamiento) Educar en medidas no farmacológicas Refuerzo de la importancia de la adhesión del paciente a su tratamiento. Educación del paciente en todas aquellas medidas higiénicodietéticas que favorezcan la consecución de los objetivos terapéuticos. Tomado de Sabater y Cols. (73) HIPERTENSIÓN ARTERIAL La hipertensión arterial es una enfermedad crónica (74). Según el sétimo reporte del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure de los Estados Unidos (JNC VII) (75), se considera que un individuo adulto mayor de 18 años es hipertenso cuando se produce una elevación persistente de la PAS (presión arterial sistólica) mayor o igual de 140 mm Hg y/o una elevación de la PAD (presión arterial diastólica) mayor o igual de 90 mm Hg. Los valores referenciales de presión arterial (PA) se muestran en el Cuadro N 07: Cuadro N 07. Valores referenciales de presión arterial Tomado del sétimo reporte del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure de los Estados Unidos (JNC VII) (75) La HTA sólo se diagnostica en dos de cada tres individuos hipertensos (68,4%). De estos, el 53,6% recibe el tratamiento adecuado, pero el control sólo se logra en el 27% de los casos diagnosticados (76,77). Más aún, y tal como reportan Agusti (10) en Perú y Rojas (48) en Chile un 55 y 40% respectivamente de pacientes que poseen valores de presión arterial elevados no son conscientes de ello ya que en la mayoría de los casos la HTA cursa sin síntomas.

36 Los factores reconocidos influyentes sobre el nivel medio de la hipertensión arterial son la edad, el sexo (con la edad más elevado en las mujeres), la raza (mayor en negros que en blancos) y nivel socio económico (prevalente en niveles socioeconómicos bajos). Así mismo se han estudiado los efectos del sobre peso, la ingesta de sal, el sedentarismo y el consumo excesivo de alcohol entre otros factores (78,79). Justamente las acciones que conducen a prevenir y controlar estos factores de riesgo son las recomendaciones iniciales más útiles para evitar distorsiones de la presión arterial por sobre la media de los valores normales (37). Sin embargo el enfoque del manejo de la hipertensión arterial ha pasado de ser un objetivo por si mismo a convertirse a su vez en un factor de riesgo que debe prevenirse y controlarse para evitar la aparición de enfermedades que involucran daño cardiovascular, cerebral, renal u ocular (80). El objetivo primario del tratamiento antihipertensivo es mantener los valores de tensión arterial por lo menos por debajo de 140/90 mm. Hg. para prevenir riesgos de morbimortalidad cardiovascular asociada, incluidos episodios cardíacos, cerebrales, enfermedad renal y vascular periférica, para lo cual es necesario, además, tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades (78). En cuanto al manejo farmacológico, el Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión (78) e Iza (81) recomiendan flexibilidad. Se valoriza la idoneidad y responsabilidad del médico actuante para decidir si tratar o no y qué fármacos emplear inicialmente. Se acepta como válido iniciar el tratamiento con diuréticos tiacídicos, β-bloqueantes, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor AT-1 de la angiotensina II, bloqueantes α-adrenérgicos, agentes de acción central o combinaciones fijas de fármacos a dosis bajas. Si bien se ha cuestionado la seguridad de los α-bloqueantes, antagonistas del calcio y β-bloqueantes, no pueden ser descartados del uso cotidiano, ya que de acuerdo a las características fisiopatológicas del paciente, son de utilidad para el tratamiento en ciertos casos (78, 81,82).

37 En el Perú, Agusti (10) sostiene que la gran mayoría de hipertensos (82,2%) reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, seguidos por los calcioantagonistas dihidropiridínicos (12%) y luego otros hipotensores FARMACIA/ BOTICA. La presente investigación piloto se llevó a cabo en la Farmacia. La farmacia está ubicada en el distrito, en la zona.. Para el servicio profesional cuanta con la presencia de.. farmacéuticos y..técnicos en farmacia. La farmacia ofrece la dispensación de medicamentos genéricos, de marca, medicamentos con receta médica y otros artículos relacionados. La farmacia atiende diariamente un promedio de.pacientes. las patologías más frecuentes para las cuales se dispensan los medicamentos son: (las primeras 5 patologías) La Farmacia está en un proceso de implementación de buenas practicas de oficina farmacéutica y buenas practicas de almacenamiento. Es decir, está en vías de certificar BP de Dispensación, BP de Farmacovigilancia, BP de SFT ANTECEDENTES ATENCION FARMACÉUTICA Y SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO El Témino Pharmaceutical Care, traducido inicialmente en España como Atención Farmacéutica, fue utilizado por primera vez por Brodi en 1966 (83). Sin embargo no fue hasta la década del 70 que empezó la problematización del nuevo rol sanitario de la profesión farmacéutica, que implicaba un mayor compromiso de los profesionales para asegurar que los pacientes consuman medicamentos de manera apropiada. En 1975 la Asociación Americana de Colegios de Farmacia (AACP) (84) encargó a una comisión de expertos elaborar un informe denominado Pharmacists for the future ; el llamado "Informe Millis" señalaba la urgente necesidad de implicar a los farmacéuticos en el control del uso adecuado de los medicamentos. Sus conclusiones serían una llamada de alerta que remecería

38 los cimientos de la profesión farmacéutica, y obligaba a modificar los modelos de formación profesional usados en ese momento centrados más en el medicamento como un bien comercial, más que en un bien social relacionado directamente con la salud pública. Posteriormente Mikeal y col. en 1975 (85,86) aportaron las primeras definiciones del término Pharmaceutical Care (PhC): La atención (the care...) que un paciente determinado requiere y recibe, y que garantiza el uso racional y seguro de los medicamentos. En esta primera definición, creada en unos años en los que todavía la función del farmacéutico se centraba básicamente en distribuir los medicamentos a la población, el paciente se incorpora como objeto de la actuación del farmacéutico, así como un elemento que necesita y recibe una atención que garantice un uso racional de los medicamentos, como analogía de la atención médica (medical care). Tomando como referencia a Mikeal, Brodi en 1980 (87) en una conferencia sobre Teoría de la Práctica Farmacéutica propuso que: El farmacéutico debe ser responsable del resultado de la terapia con medicamentos. Brodi (8,86) desarrolló el concepto en su sentido actual e incluyó no solo la determinación de las necesidades de medicamentos y la provisión sino también los servicios que son necesarios antes, durante o después del tratamiento, para asegurar una terapia adecuada segura y eficaz. En 1985 Ch. Hepler analiza las primeras conceptualizaciones y concluye que es insuficiente que la labor del Farmacéutico quede solo en informar y aconsejar. Sostuvo que se debe asumir el "cuidado" de los pacientes que usan medicamentos, dándole una nueva dimensión al término Pharmaceutical Care. Así en 1988 Ch. Hepler describió la Atención Farmacéutica como una relación adecuada entre un paciente y un farmacéutico, en la que este último realiza las funciones de control del uso de medicamentos basándose en el conocimiento y el compromiso respecto al interés del paciente (2,8,86). En 1989 se produce una fusión entre el punto de vista filosófico de Hepler sobre el mal uso de medicamentos y las ideas prácticas para su resolución que

39 aportó Linda Strand. En el ya clásico informe: Opportunities and responsabilities in pharmaceutical care (2,8,86) ellos concordaron finalmente que la AF es la provisión responsable de terapia farmacológica para obtener resultados exitosos que mejoren la calidad de vida del paciente. El valor de la AF como herramienta para el fortalecimiento de los sistemas sanitarios se reconoció por primera vez en Estados Unidos en 1990 donde se empezó su incorporación como procedimiento normalizado en la atención a los pacientes. A través del Omnibus Budget Reconciliation Act de 1990 (OBRA 90) (88,89) se incluyeron aspectos del Pharmaceutical Care y se estableció la obligación de efectuar revisión del uso de los medicamentos en los pacientes beneficiarios de Medicaid (el sistema asistencial federal para pacientes de bajos ingresos), Así como la necesidad que los farmacéuticos ofrezcan consejo sobre el uso de medicamentos a los pacientes. Desde entonces, este modelo ha influido de manera determinante en la práctica farmacéutica de los profesionales en todo el mundo, dándole un impulso de cambio desde servicios de distribución hacia servicios cognitivos, apelando a la responsabilidad profesional de los farmacéuticos (90). Un hito importante en este proceso de definiciones fue establecer que el mal uso de los medicamentos podría ser la causa de problemas de Salud. Luego de 30 años en 1990 Strand et al. (91) publicaron el primer artículo en el que se trató conceptualmente el término drug- related problems, que fue traducido al español como Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM). Una vez establecidas las bases ideológicas comenzó el desarrollo metodológico de los principios de la AF mediante la puesta en marcha de programas de investigación e implantación. Pronto se perfilaron dos tendencias correspondientes a los modelos propuestos por Strand, de Atención Farmacéutica Global (Comprehensive Pharmaceutical Care, CPHC) y por Hepler, Atención Farmacéutica a Grupos de Riesgo (crónicos, ancianos, polimedicados, etc.) (Therapeutics Outcomes Monitoring o TOM) (8, 92)

40 En la AF global el farmacéutico realiza el seguimiento de toda la farmacoterapia utilizada por los pacientes que aceptan la incorporación al programa, mientras que en el modelo TOM el farmacéutico ofrece el servicio a los pacientes incluidos en los grupos de riesgo en los que haya decidido intervenir (diabéticos, hipertensos, asmáticos, anticoagulados, etc.) y se centra en el control de la farmacoterapia que utilizan, habitualmente por períodos largos o permanente, por lo que también suelen necesitar acciones de educación sanitaria para mejorar la implicación del paciente en su autocuidado (8). En 1992, en la Universidad de Minnesota, se desarrolló un modelo práctico basado en la filosofía de la AF global denominado Proyecto Minnesota, en el que participaron mas de 50 farmacéuticos y cuyo objetivo fue demostrar que el papel del farmacéutico asistencial es útil para luchar contra el mal uso de los medicamentos. El proyecto fue realizado en 20 farmacias comunitarias con 1,2376 actos de Pharmaceutical Care. Se identificaron Problemas Relacionados con la medicación (PRM). El 43%de los pacientes presentó un PRM y el 70% de ellos mejoraron con el seguimiento farmacoterapéutico (86). Es en el año 1993 cuando se puede considerar el de la expansión de Pharmaceutical Care fuera de los Estados Unidos. En ese año la Organización Mundial de la Salud publica su Informe Tokio sobre "El papel del farmacéutico en el sistema de Atención de Salud", donde se examinan las responsabilidades del farmacéutico en relación con las necesidades asistenciales del paciente y de la comunidad, englobándolas en el concepto de Atención Farmacéutica (53). En 1996, Hepler y col. (93) desarrollaron una investigación basado en el modelo TOM para evaluar un modelo de atención farmacéutica en farmacias comunitarias. Los resultados, no obstante el valor técnico de su aplicación, demostraron en ese momento pocas perspectivas de implementación comercial debido a la dificultad de entender el proceso por parte de los farmacéuticos y la dificultad para enrolar a los pacientes. En esta investigación Hepler describe la AF como un resultado orientado, cooperativo, sistemático para brindar

41 farmacoterapia dirigida al mejoramiento de todas las dimensiones de la salud relacionadas con la calidad de vida. Posteriormente se intento implementar el modelo TOM en otros ámbitos principalmente, en Europa (42). En 1997 Strand junto con Cipolle y Morley proponen una perspectiva más humanística de la AF cuando afirman que es una práctica mediante la cual los farmacéuticos asumen la responsabilidad de la farmacoterapia que un paciente necesita y se comprometen a cumplirla (94). Strand señala además que la AF no es únicamente la teoría de una práctica, sino que tiene una amplia filosofía. La introducción del marco conceptual en realidades de habla hispana tuvo en sus inicios un dificultad semántica. La traducción del término Pharmaceutical Care como Atención Farmacéutica pareció en ese entonces la más válida al enlazar la denominación de la actividad (atención o actuación) con la del profesional encargado de proporcionársela a la sociedad. Pero no todos los que lo utilizaban aquel término querían decir lo mismo. Ciertos sectores tanto en España como fuera de ella, asimilaron el término Atención Farmacéutica como servicio o asistencia farmacéutica, incluyendo dentro de este concepto todas las actividades y servicios ofrecidos en la oficina de farmacia, desnaturalizando y mezclando los propósitos comerciales con aquellos puramente salubristas (8). Finalmente, tras las reflexiones de Gastelurrutia y Soto en 1999 se acordó adoptar como traducción de Pharmaceutical Care la expresión Seguimiento Farmacoterapéutico o Seguimiento del Tratamiento Farmacológico, y reservar el término Atención Farmacéutica para un concepto más amplio en el que aquel está incluido (95). No obstante quedar aparentemente claro que la solución de los problemas de los pacientes relacionados con el uso de medicamentos eran el objetivo concreto del trabajo profesional del Farmacéutico Sanitario, aún existía la necesidad de establecer una correlación entre la semántica del término Drug Related Problem acuñado por Strand y col. en 1990 y alguna definición en

42 castellano que defina este objetivo de las acciones de la Atención Farmacéutica. Con este objetivo, en 1998 se celebró en España el Primer Consenso de Granada (90), convocado por el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada. Este consenso analizó la definición de PRM (Problemas relacionados con el medicamento) y se estableció su primera clasificación. Luego, muchos autores han replicado tal definición en diversos trabajos de investigación en el mismo España y en Latinoamérica. En el documento final del Primer Consenso aparecido en el 2001 (54) recoge la idea central de que la Atención Farmacéutica en España equivale al conjunto de las funciones asistenciales del farmacéutico, describiendo detalladamente (concepto, objetivos, requisitos, diseño y evaluación) los más importantes: dispensación, indicación farmacéutica y seguimiento farmacoterapéutico. Sin olvidar que el término incluye otros servicios tales como: farmacovigilancia, educación sanitaria, formulación magistral y formación en uso racional de medicamentos. En el 1999 una vez establecidas las bases conceptuales el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada (GIAF- UGR) propone el Método Dáder de seguimiento Farmacoterapéutico con el objetivo de implantar empíricamente esta práctica profesional (96). En el 2005 el método realiza su tercera revisión con el objetivo de universalización y simplificación. Universalización para que se convierta en un estándar de práctica que pueda ser utilizado por cualquier farmacéutico trabajando con cualquier paciente, sea cual fuese su tratamiento para su enfermedad. Y simplificación, en el convencimiento de que para que un procedimiento se pueda extender y convertirse en una práctica generalizada, habrá de ser lo más simple posible, sin que por ello pierda el rigor de un procedimiento operativo normalizado (97). En el tercer Consenso de Granada (2006) (37) sobre Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicación

43 (RNM), se aceptaron las definiciones propuestas por el Foro de Atención Farmacéutica, un grupo de debate constructivo formado por representantes de distintas instituciones de todos los ámbitos de interés relacionados con AF en España, para ambos conceptos. Se asume la entidad de los PRM como elementos de proceso y como causas de RNM. La definición original de PRM pasa a ser ahora RNM. Se propuso un listado de PRM (Cuadro N 05) y una clasificación de RNM (Cuadro N 06). Finalmente se adapta la definición de Seguimiento Farmacoterapéutico del Consenso sobre Atención farmacéutica del Ministerio de Sanidad y Consumo de España, publicado en En el Perú los antecedentes acerca de la implementación de programas de AF data del 2003 en una reunión promovida por la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas para identificar los ámbitos de aplicación del término Atención Farmacéutica. En la reunión participaron Farmacéuticos de establecimientos de salud, profesionales representantes de Universidades y de Instituciones Farmacéuticas pero no se llegó a ningún consenso. La política de medicamentos del Perú del 2004 (98) es el primer documento normativo que refiere a promover el desarrollo de la atención farmacéutica y el cumplimiento de las Buenas Prácticas de Farmacia entre los profesionales farmacéuticos, tanto del sector público como privado. De los criterios de política se desprende La Ley 29459, Ley de Medicamentos, de 2009 y sus reglamentos que entraron en vigencia en 2011 (26,28,29). De esta norma a su vez se desprende toda la regulación en materia de medicamentos que existe actualmente en el Perú. En ella se zanja el problema semántico y se definen los Alcances de la Atención Farmacéutica y el Seguimiento Farmacoterapéutico como actividades esenciales de las Buenas Prácticas de Farmacia. Según La Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas del Ministerio de Salud del Perú (DIGEMID) (99) a enero de 2008 el desarrollo de la Atención Farmacéutica podía ser explicada revisando las distintas actividades

44 académicas normativas y profesionales desarrolladas en los últimos 10 años. En el documento de referencia se explica que la implementación de la Atención Farmacéutica en el Perú se ha basado únicamente en evaluar el potencial impacto de los programas y en la identificación de las características a favor y en contra que tienen los tipos de establecimientos de salud existentes y las estrategias que se requerirían en cada uno para la implementación de este servicio. En cuanto a resultados, las diversas intervenciones de seguimiento farmacoterapéutico realizadas en diversos ámbitos han evidenciado resultados positivos. Las intervenciones orientadas a mejorar la calidad de uso de los medicamentos y control de diversas entidades patológicas muestran resultados en ámbitos clínicos, humanísticos y económicos, ganancia en capacidades y empoderamiento de los profesionales farmacéuticos (100). Se han reportado éxitos en la regularización de presiones arteriales (diastólicas y sistólicas) (101,102,103) y el mejoramiento de la adherencia o cumplimiento de las indicaciones médicas (ambos en el ámbito clínico) (51,104,105). Además se han reportado éxitos en los niveles de percepción de calidad de vida (106,107,108) y el mejoramiento de la calificación por parte de la población del trabajo que realiza el farmacéutico a nivel comunitario (ámbito humanístico) (109,110,111). Se han observado además, como efecto de las intervenciones farmacéuticas, mejoras significativas en el conocimiento por parte del paciente sobre los factores de riesgo de las enfermedades, sobre las características de los medicamentos y en la satisfacción del paciente con el servicio farmacéutico. También, se encontraron mejorías significativas en la función física y un raro empeoramiento de las funciones sociales, emocionales y de salud mental relacionado probablemente a una mayor conciencia de parte del paciente hacia la enfermedad (100). En cuanto a los tipos de intervenciones realizadas, Sabater y col. (73), analizaron 2361 hojas de intervención farmacéutica y determinaron que las

45 más prevalentes fueron aquellas encaminadas hacia la sustitución del medicamento (23,6%), seguidas por aquellas destinadas a la adición de un medicamento al paciente (23,5%). También destacaron las intervenciones dirigidas hacia la disminución del incumplimiento voluntario (14,8%), hacia la retirada de un medicamento (14,6%) y hacia la modificación de la dosis (13,4%). El resto de los tipos de intervención definidos fueron: educación en medidas no farmacológicas (3,4%), disminución del incumplimiento involuntario (3,4%), modificación de la dosificación (2,2%) y modificación la pauta de administración (1,2%). Son múltiples las evidencias sobre los resultados positivos alcanzados a través de la introducción de programas de SFT en todos los niveles de atención de salud clínicos y ambulatorios (51, 112). Así mismo de su utilidad como herramienta que mejora el nivel de control de morbilidad ocasionada por el uso de medicamentos en pacientes con patologías de curso diverso crónicas o agudas, transmisibles o no (66,109,113,114,115). Las investigaciones muestran también evidencias del impacto de intervenciones farmacéuticas realizadas a través de diversos canales de comunicación que utilizan no solo las entrevistas personales si no también las alternativas electrónicas y el internet. Se concluye sobre la potencia y eficacia de estos medios para la transmitir a los pacientes indicaciones de uso de medicamentos y la monitorización sobre el cumplimiento o reporte de reacciones no esperadas (69,70,71,72,115,116,117,118) En el Perú, en una búsqueda rápida en internet de las palabras clave Seguimiento Farmacoterapéutico en pacientes hipertensos en el Perú o Atención Farmacéutica en pacientes hipertensos en el Perú, arroja escasos resultados de investigaciones o programas en marcha de SFT. En un trabajo antiguo y pionero sobre la implantación del SFT en una Farmacia comunitaria de un cono de Lima, Gamarra y col. (119) se muestran resultados poco precisos sobre la naturaleza de la intervención y la conclusión solo refiere

46 una influencia positiva del programa en la percepción de los pacientes sobre la imagen profesional del farmacéutico. Ayala y col. (120) en 2010, en una investigación utilizando el modelo Dader reportan impacto positivo del SFT sobre la autopercepción de la calidad de vida asociada con la salud de pacientes hipertensos que se atienden en un hospital de Lima. Sin embargo se utiliza la definición del segundo consenso de granada para describir los resultados de PRM que ahora son considerados RNM. Ocampo (64) en 2010 en una investigación para medir el cumplimiento de las indicaciones farmacológicas dadas a pacientes hipertensos, demuestra que el resultado es significativo (0.031) cuando se comparan los test antes después de una intervención farmacoterapéutica. Se refiere que El programa aumentó sobre todo la actitud de los pacientes en tomar los medicamentos cotidianamente (p = 0,003) HIPÓTESIS GENERAL Sobre la base de los estudios previos podría afirmarse que la implementación de un programa de seguimiento Farmacoterapéutico para pacientes hipertensos desde una farmacia comunitaria tiene impacto positivo sobre la resolución de los PRMs, la adherencia al tratamiento y la percepción de los pacientes sobre la actividad profesional del farmacéutico.

47 III.- METODOLOGÍA DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN TIPO Y EL NIVEL DE LA INVESTIGACIÓN: La presente investigación fue de Tipo Aplicada, Cuantitativa de Nivel Descriptivo. Para evaluar el impacto del Seguimiento Farmacoterapéutico sobre la adherencia al tratamiento y la percepción de la actividad profesional del farmacéutico como variable control, se usó un procedimiento de nivel explicativo, pre experimental DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN: El diseño de la presente investigación fue de tipo prospectivo longitudinal de una sola casilla, no probabilístico y semi ciego. Para medir el impacto de la intervención sobre la precepción de la actividad profesional del farmacéutico se usará un procedimiento explicativo pre experimental (Ver figura N 03). Figura N 03. Esquema del modelo de intervención farmacéutica. Comunidad PACIENTES HIPERTENSOS DENTRO DEL AREA DE INFLUENCIA DEL EEFF ESTADO DE SITUACION PRE SFT EEFF PROGRAMA DE SFT ESTADO DE SITUACION POST SFT Fuente: Elaboración propia 3.2. POBLACIÓN Y MUESTRA. El universo de sujetos de estudio estará conformado por aquellos pacientes atendidos de manera regular en la. Los pacientes que formarán parte de la muestra de investigación fueron aquellos que recurrieron al Establecimiento Comentario [U2]: Colocar el nombre de la Farmacia o Botica

48 Farmacéutico una prescripción facultativa para consumir medicamentos para la hipertensión. La prescripción de medicamentos dada a los pacientes estuvo determinada por la práctica habitual de la medicina y claramente disociada de la intención de incluir al paciente dentro de este estudio. Los pacientes expresaron con libertad su voluntad de ingresar al programa de manera voluntaria. Esta expresión de libertad quedó reflejada en la firma del documento de consentimiento informado. La investigación tiene un diseño no probabilístico por autoselección de los pacientes. El número final de pacientes de la muestra dependió del número de pacientes que aceptaron participar de la experiencia durante un periodo de oferta de servicio de tres semanas. De manera general los criterios para la inclusión de pacientes en la muestra final fueron: Los criterios para la inclusión de los pacientes en la muestra final fueron: - Pacientes hipertensos primarios adultos entre 18 y 65 años que visitaron el EEFF durante el periodo de captación en busca de medicación para el tratamiento de la enfermedad. - Los pacientes siguen una prescripción para el tratamiento de hipertensión con una antigüedad no mayor a 6 meses evidenciada con receta médica. - Firmaron libremente un documento de consentimiento informado. - Pacientes con capacidad de comunicarse en idioma español de manera autosuficiente. No se incluyeron pacientes que presentaron en el momento del estudio: - Participación en otros estudios de investigación en marcha o programas que interfieran con el seguimiento Farmacoterapéutico. - Gestación.

49 Los pacientes que decidieron no continuar con el programa, o con los cuales fue imposible comunicarse luego de la captación o fallecieron durante la experiencia fueron excluidos definitivamente del estudio y remplazados cuando fue posible DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES PROGRAMA DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO. Un programa de Seguimiento Farmacoterapéutico es una práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades de los pacientes relacionadas con los medicamentos mediante la detección, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación (PRM) (61). En la presente investigación el SFT fue la variable independiente que el farmacéutico administra a los pacientes hipertensos para obtener resultados sobre los PRM identificados y producir un cambio en la percepción de los pacientes sobre la actividad profesional de los pacientes (61,64) PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS. Situaciones que en el proceso de uso de medicamentos causan o pueden causar la aparición de un resultado negativo asociado a la medicación. En la presente investigación utilizaremos como base el listado original de PRM sugerido por el tercer consenso de Granada (37) (Cuadro N 05). La identificación de los PRMs fue cuali cuantitativa como resultado de la evaluación de la información recogida en las fichas farmacoterapeúticas (Cuadro N 10). Cada paciente pudo sufrir más de un PRM cuya naturaleza fue registrada y analizada como un evento diferente e individual en las tablas de frecuencias. (ver cuadro N 15) RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS CON LA MEDICACIÓN (RNM). Se define como sospecha de RNM la situación en que el paciente estuvo en riesgo de sufrir un problema de salud asociado al uso de medicamentos,

50 generalmente por la existencia de uno o más PRM, a los que podemos considerar como factores de riesgo de este RNM (Cuadro N 05) (37). La identificación de los RNMs será cuali cuantitativa y su registro mediante un paciente se podrá reportar más de un RNM cuya identificación será registrada y analizada como un evento diferente e individual en las tablas de frecuencias PACIENTE HIPERTENSO. En la presente investigación se consideran pacientes hipertensos aquellos que evidencian una prescripción facultativa para esa condición con una antigüedad no mayor a 6 meses. Los pacientes hipertensos al momento de la captación pudieron sufrir más de una condición mórbida para la cual hayan recibido un diagnóstico y prescripción. No es criterio de exclusión que el paciente hipertenso presente más de un problema de salud PERCEPCIÓN DEL PACIENTE DE LA ACTUACIÓN PROFESIONAL DEL FARMACÉUTICO. La variable satisfacción del paciente con las indicaciones del farmacéutico se definió como la aprobación final por parte del usuario de la calidad de la atención farmacéutica y refleja la habilidad del proveedor para cumplimentar las necesidades de los pacientes-usuarios (121). La medición de la variable fue utilizada como indicador de la calidad percibida de los servicios farmacéuticos. La variable se determinará antes y después de la intervención mediante el instrumento The Purdue Pharmacist Directive Guidance scale (PPDG) (122,123,124) CUMPLIMIENTO O ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. El cumplimiento o adherencia al tratamiento se asumirá según la definición de Haynes (120) que dice: Grado en que la conducta de un paciente en relación con la toma de la medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, coincide con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal sanitario. En la presente investigación ésta definición solo se referirá a la dimensión relacionada con la toma de medicamentos.

51 El grado de la variable se determinará pre y post implementación del programa y de manera indirecta utilizando el algoritmo de Morinsky, Green y Levine denominado Medication Adherente Scale (MAS) (51) (Cuadro N 18). El resultado del test arroja un resultado positivo (1) cuando el paciente es no adherente y neutro (0) cuando el paciente es adherente PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS E INTERVENCIÓN DE LOS PACIENTES. Se recolectaron los datos mediante un proceso de SFT modificado del método DADER (37,64) que se esquematiza en la Figura N 04. En esencia se sigue el procedimiento sugerido con la modificación de la terminología y otros datos que son útiles asociados a nuestra realidad. Las etapas del proceso fueron: 1. Captación de pacientes 2. Levantamiento de información. Primer estado de situación. 3. Estudio y Evaluación. 4. Intervención. 5. Análisis de Resultados. 6. Segundo Estado de Situación OFERTA DEL SERVICIO Y CAPTACIÓN DE LOS PACIENTES. Se ofertó el servicio a todos los pacientes hipertensos que acudieron al EEFF en la semana del al El paciente que cumplió los criterios de inclusión y decide formar parte de la experiencia deja expresado su consentimiento mediante la firma de una declaración sobre los alcances de la intervención (Cuadro Anexo N 01). La hoja de consentimiento informado declara que el Farmacéutico reservará de manera absoluta los datos del paciente, la gratuidad del servicio y que el programa no incluye la donación ni la venta de ningún tipo de medicamento por parte del EEFF. El paciente delega en el farmacéutico la responsabilidad de dialogar con el médico si identificara algún PRM complejo o urgente.

52 El paciente, por su parte, se obliga a entregar toda la información referida a enfermedades y uso de medicamentos que pueda ser útil para la prevención de PRMs. En este primer contacto se midieron datos basales de presión arterial, el test de adherencia al tratamiento, y la percepción del paciente de la actuación profesional del farmacéutico. (Cuadro N 18). Luego del primer contacto, farmacéutico y paciente fijarán las fechas, horas y los canales de comunicación que serán más fáciles y eficientes para el seguimiento. La duración de la captación fueron los minutos necesarios para convencer al paciente que ingrese al estudio y se complete la información basal. Se oferto el estudio durante dos semanas, desde el. al FIGURA N 04. FLUJOGRAMA DE LAS ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO

53 Elaboración propia LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN. En la primera cita el farmacéutico utiliza la Ficha Fármaco terapéutica (FFT) (Anexo N 02) para el registro de información general del paciente y datos específicos sobre: enfermedades, profesionales que diagnosticaron, medicamentos utilizados, hábitos de vida, antecedentes familiares y percepción de signos y síntomas de problemas de salud que el paciente asocie con el uso de medicamentos. Se registra además el uso de productos naturales y se revisa el botiquín de medicamentos que el paciente tiene en casa y que puede usar tras la aparición de algún signo o síntoma.

54 En las FFT el farmacéutico registra todos los factores de riesgo y los potenciales problemas relacionados con el uso de medicamentos. Revisa permanentemente la lista de PRMs y anota cualquier sospecha asociada a la morbilidad o al uso de algún medicamento. Como consecuencia de esta etapa el Farmacéutico elabora un reporte de estado de situación en el que aparecen interrelacionados los problemas de salud del paciente hayan sido diagnosticados o no y los medicamentos que se utilizan para cada una de estas condiciones (Anexo N ). El tiempo dedicado al levantamiento de información programado fue una semana FASE DE ESTUDIO Y EVALUACIÓN DE LA INFORMACIÓN PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS Y LA ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN. En esta etapa el farmacéutico estudia e interrelaciona todos los factores: enfermedad, medicamentos y factores de riesgo, para encontrar evidencia de problemas en el uso de los medicamentos (PRMs) que puedan generar potencial morbilidad farmacoterapéutica o RNMs (Cuadro N 15) (37). Todos los problemas de salud, tanto los diagnosticados como aquellos percibidos por el paciente y para los cuales toma medicamentos serán evaluados uno a uno. Para esta etapa el farmacéutico utilizará material bibliográfico y de internet sobre farmacología y Farmacoterapia que permita tener la certeza sobre los hallazgos del PRMs y RNMs (125). En especial se utilizará los enlaces sugeridos por la Fundación Pharmaceutical Care de España: Para cada problema encontrado el Farmacéutico evaluará la mejor estrategia de abordaje que se reportará en la hoja 4 de las FFT. Cada paciente pudo tener uno o más de un PRM identificado. Se evaluó la mejor estrategia de intervención por cada PRM. La estrategia pudo contener una serie de acciones

55 dirigidas directamente al paciente o al prescriptor. Los canales de comunicación utilizados se muestran en el cuadro siguiente. CUADRO N 08. TIPOS DE CANALES PARA COMUNICAR LAS RECOMENDACIONES DEL FARMACÉUTICO PARA LA SOLUCIÓN DE PRMs N Tipos de Canales de Comunicación 1 Verbal Farmacáutico Paciente 2 Escrita Farmacéutico Paciente 3 Verbal Farmacáutico Paciente Médico 4 Escrita Farmacéutico Paciente Médico 5 Verbal Farmacéutico Médico La duración de esta etapa se planificó en no más de dos días por paciente FASE DE INTERVENCIÓN: ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO. La intervención pudo ser mediante visitas domiciliarias o través del contacto telefónico con el médico o directamente al prescriptor. El farmacéutico se avocará a explicar al paciente los problemas encontrados y la estrategia de solución propuesta. Para la comunicación de las estrategias dirigidas al paciente, el Farmacéutico hará uso del lenguaje verbal y en algunos casos, cuando sea necesario fijar claramente algún aspecto se dejarán recomendaciones escritas. Cuando la intervención tenga por objetivo modificar las dosis, añadir, retirar o sustituir un medicamento de prescripción vigente, el Farmacéutico se pondrá en contacto con el médico prescriptor a fin de sugerir la modificación en la terapia. La comunicación del diagnóstico y tratamiento propuesto para el PRM se hará de acuerdo al cuadro N 21. La duración de esta etapa se planificó en dos semanas DETERMINACIÓN DEL SEGUNDO ESTADO DE SITUACIÓN. EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE LA INTERVENCIÓN.

56 El contacto final para evaluación de los resultados fue conducido por un investigador diferente al que realizó el SFT. Se midieron nuevamente las variables de estudio asociadas con el impacto del SFT: adherencia y Test de Purdue y se preguntó acerca de la aceptación y el efecto de la recomendación para modificar los PRM dejados por el farmacéutico. Así mismo se preguntó al paciente si considera que el tratamiento para su enfermedad fue efectivo para mejorar su estado de salud TÉCNICAS E INSTRUMENTOS TECNICA. El seguimiento fármaco terapéutico se condujo a través de las técnicas de la entrevista personal, la conversación telefónica y la visita domiciliaria, apoyadas en todos los casos en hojas de recolección de datos denominadas fichas farmacoterapéuticas. El procedimiento para el registro de la información fue el recomendado por la Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico del método DADER (37, 55,48) (Cuadro N 10-19) INSTRUMENTOS INSTRUMENTO PARA EL REGISTRO DE DATOS DEL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO. El instrumento base para el desarrollo del trabajo fueron las fichas fármaco terapéuticas, documento que contiene 5 hojas de información sobre el paciente, los medicamentos que consume, los hallazgos sobre problemas en su medicación y las acciones realizadas por el profesional farmacéutico para resolverlas. Se utilizó este instrumento en las 5 fases del SFT. El registro de la información en las FFT se realizó de acuerdo a las indicaciones de la Guía para el Seguimiento Farmacoterapéutico del método DADER (48). El contenido de las fichas y una guía rápida de uso se presenta en el Anexo N INSTRUMENTO PARA MEDIR LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. (HOJA N 06) (Cuadro N 09).

57 Denominado Medication Adherente Scale (MAS) el test es una herramienta para la medición indirecta de la adherencia al tratamiento. Consiste en una escala de 5 items con SI y NO como opciones de respuesta. Sumando las respuestas de todos los ítems conduce a un escore total que puede ir desde 0 a 5. Cero representa un muy alto cumplimiento o baja no adherencia, mientras que 5 sugiere una no adherencia muy alta o bajo cumplimiento (120,127,128). La categorización que arroja el test es rigurosa. Un paciente que responde Si a alguna de las cuatro preguntas es considerado incumplidor. Los pacientes cumplidores deberían responder No a las 4 preguntas (64). Se aplica durante el inicio de la primera entrevista y en el medio de la conversación como parte de la misma para evitar respuestas positivamente sesgadas. CUADRO N 09 ESCALA DE ADHERENCIA A LA MEDICACION (MAS) DE MORINSKY- GREEN LEVINE. PREGUNTA Con que frecuencia se olvida usted de tomar su medicación? Olvido>/= a una vez por semana: SI= 1, nunca: NO = 0. VALOR DE LA RESPUÉSTA SI NO Cuántas veces a la semana se olvida de tomar sus medicamentos la hora indicada? eventos >/= a una vez por semana: SI= 1, nunca: NO = 0. Con que frecuencia deja de tomar su medicación Cuando se encuentra bien? eventos >/= a una vez por semana: SI= 1, nunca: NO = 0. Cuantas veces ha dejado de tomar sus medicamentos por que ha sentido que le caen mal? eventos >/= a una vez por semana: SI= 1, nunca: NO = 0. Modificado de (126). Morisky 4-Item Self-Report Measure of Medication-Taking Behavior (MMAS-4) INSTRUMENTO PARA MEDIR LA SATISFACCION DEL PACIENTE CON LAS INDICACIONES DEL FARMACÉUTICO Cuadro N 10). La variable se determinó mediante The Purdue Pharmacist Directive Guidance Scale (PPDG) propuesta por Gupchup y cols. (122,123,124). El test (ver cuadro

58 siguiente) consta de una escala de 10 ítems. Las respuestas se valoraron de acuerdo a una escala tipo Likert de 5 puntos que van desde 0 a 4, donde 0 significa nunca, 1= raramente, 2 = algunas veces, 3 = seguido, 4 = muy seguido y 5 = siempre. Sumando las respuestas de cada ítem obtuvimos la puntuación total. La medición se realizó al inicio y al final de la intervención. Como resultado de un ensayo previo se modificaron la sintaxis y las palabras utilizadas en el instrumento original para añadirle mayor comprensión para el paciente. CUADRO N 10 TEST DE PURDUE MODIFICADO PARA DETERMINAR LA SATISFACCION DEL PACIENTE CON LAS INDICACIONES DEL FARMACEUTICO N PREGUNTA Siente usted que el farmacéutico pone mucha atención cuando Usted le cuenta su problema de salud Su farmacéutico le ha dejado alguna información sobre como tomar sus medicamentos? El farmacéutico le ha explicado como sospechar si el medicamento le ha chocado? Su farmacéutico le ha recalcado sobre la forma como debe manejar su terapia sin recriminarle si estuvo bien o mal? Su farmacéutico sabe como explicar las cosas de una forma que asegure que usted siempre las entienda. Cuando ha tenido alguna duda sobre como tomar sus medicamentos el farmacéutico siempre ha estado a su disposición? Su farmacéutico lo ha visitado de manera regular para verificar si ha seguido las indicaciones dejadas. Su farmacéutico le ha dicho a quien debe contactar si necesita alguna ayuda con el manejo de los medicamentos y su enfermedad. Cree Usted que el farmacéutico se interesa mucho en Usted como persona. Su farmacéutico le ha motivado para que usted asuma con responsabilidad su enfermedad y la toma de sus medicamentos. RDESPUÉSTA =nunca, 1= raramente, 2=algunas veces, 3=seguido, 4=muy seguido, 5=siempre Modificado de The Purdue Pharmacist Directive Guidance Scale (PPDG) propuesta por Gupchup y cols. (122) CRITERIOS ÉTICOS. El estudio se llevó a cabo siguiendo las normas éticas de la Declaración de Helsinki (143). Se realizó con el consentimiento de los responsables del

59 Servicio Farmacéutico de referencia. Se reportaron a los responsables del tratamiento las incidencias de las visitas de manera inmediata si se identifican factores de riesgo agravados que originen la inmediata atención del paciente. Se preservará en todo momento el anonimato de los pacientes. Los datos personales registrados en la ficha fármaco terapéutica no figuran en la tablas de análisis de datos sólo un número de identificación, sexo y edad. Para la intervención es necesario conocer su nombre y apellidos y su dirección de correo electrónico de ser posible. Estos datos serán conocidos por el investigador y por un auxiliar encargado de la aleatorización. Los datos permanecerán en la base de datos informática hasta la finalización del estudio y será destruida posteriormente al término de la investigación. A todos los pacientes se les informará del estudio solicitándoles el consentimiento escrito para su inclusión en el mismo. La hoja de consentimiento informado (Anexo N 02) detalla las obligaciones del farmacéutico y las del paciente. No se modificará la terapia prescrita sin el consentimiento del profesional prescriptor. El informe estuvo aprobado por el Comité de Investigación de la Escuela Profesional de Farmacia de la Universidad Católica Los Ángeles de Chimbote PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS. Las tablas para el análisis de data se construyeron con la información registrada en las fichas farmacoterapéuticas. Las tablas fueron confeccionadas en MS Excel: 1. Tabla de información general de los pacientes, tiempos de intervención y canales de comunicación utilizados. 2. Tabla de Primer estado de situación, con datos sobre problemas de salud y medicamentos utilizados, Así mismo PRM detectados, RNM potenciales, estrategia de intervención usada y vía de comunicación.

60 3. Tabla de segundo estado de situación con datos sobre aceptación de la intervención y la solución del PRM tratado. 4. Tabla de resultados del test de Moriski 5. Tabla de resultados del test de Purdue. Como resultado, el acumulado de la información puede hacerse por pacientes, morbilidad, medicamentos, PRMs, Acciones realizadas por el Farmacéutico, resultados de las intervenciones, etc. Este análisis consolidado por variable se realizó utilizando Microsoft Acces Las escalas para la consolidación de las variables utilizadas estarán de acuerdo a convenciones internacionales sobre prácticas de seguimiento Farmacoterapéutico: Clasificación de PRMs y RNMs, acciones realizadas por el Farmacéutico, canales de comunicación utilizados y resultados de las intervenciones. A partir de los datos consolidados, se elaborarán tablas multivariantes con las frecuencias relativas y absolutas de: características de los pacientes intervenidos, los problemas de salud, los medicamentos más utilizados para el problema de salud, los PRMs más comunes, la asociación entre medicamento y PRM, las acciones tomadas por el profesional farmacéutico para solucionar los problemas. Así mismo se reportarán los Resultados Negativos a la Medicación (RNM) que pudieron preverse o los que se solucionaron, los canales de comunicación utilizados para la comunicación con el paciente. El impacto de la intervención se medirá a través de: el porcentaje de PRM diagnosticados y solucionados; los resultados de la diferencia del nivel de adherencia antes y después de la intervención y los resultados de la diferencia del nivel de percepción positiva en los pacientes de la actuación profesional del farmacéutico. La cuantificación de los resultados de adherencia se hará de acuerdo al criterio del instrumento. Las respuestas negativas son favorables a la adherencia y se puntúan con 0. Las respuestas asertivas a las preguntas del test son consideradas negativa para la adherencia y se puntúan con 1. De las cuatro preguntas del test basta un solo 1 para tipificar a los pacientes como no adherentes. CUADRO N 11. VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ADHERENCIA TERAPÉUTICA SEGÚN EL TEST DE MORISKI GREEN.

61 Impacto antes después impacto interpretación positivo (i +) La intervención farmacéutica podría ser la causa del mejoramiento en la adherencia terapéutica. negativo (i -) La intervención farmacéutica podría ser la causa del empeoramiento en la adherencia terapéutica La intervención farmacéutica no Sin cambios supuso cambios en el estado anterior y posterior de la adherencia. Fuente: Elaboración propia Para la determinación de la significancia estadística de los resultados de adherencia antes después de la intervención se aplicó el test de McNemmar para datos dicotómicos de muestras pareadas mediante el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) de IBM versión 20. El nivel de significancia estadístico para todos los análisis será de 0,05. La valoración de los resultados de la percepción del paciente de la actividad profesional del farmacéutico se hará a través del análisis de los resultados del test de Purdue antes y después de la intervención. Se comparó el promedio de los puntajes de las respuestas obtenidas, cuantificadas de acuerdo a la escala de Likert, antes y después de la intervención por cada una de las preguntas. La significancia del resultado del test de Purdue se determinó utilizando el test de Wilcoxon para promedios de mediciones no paramétricas de muestras dicotómicas mediante el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) de IBM versión 20. El nivel de significancia estadístico para todos los análisis será de 0,05. IV.- RESULTADOS. 4.1 RESULTADOS DATOS GENERALES SOBRE LOS PACIENTES Y LOS TIEMPOS DE INTERVENCIÓN. Tabla N 01. Distribución de frecuencias y porcentajes de los pacientes de la muestra por sexo y edad promedio. Programa de SFT dirigido a pacientes hipertensos. Farmacia del P.S. Magdalena Nueva. Mayo 2013.

62 N género Frec. % Prom. edad (años) 1 F M totales Desv. est. edad 8.4 Tabla N 02. Comparativo de la edad, cantidad de diagnósticos, cantidad de medicamentos, PRMS identificados y PRMS solucionados por paciente intervenido. Programa de SFT a paciente hipertenso. Farmacia del P.S. Magdalena Nueva. Mayo PAC SEXO EDAD DX MED PRMS SOL 1 F M F F F F F M F M F M TOTAL PROM Fuente: Anexo N 04, Tablas de Estado de Situación Tabla N 03. Distribución de la cantidad de contactos entre el farmacéutico y los pacientes por el lugar, forma de contacto y los tiempos invertidos. Programa de SFT a paciente hipertenso. Farmacia del P.S. Magdalena Nueva. Mayo PACIENTE CONT EN EEFF T EN EEFF CONT EN CASA T EN CASA CONT X FONO T X FONO CONT X OV T X OV TOTAL CONT TOTAL T PROM T

63 PROMEDIOS Desv. Est EEFF. Establecimiento Farmacéutico OV. Otras vías de contacto: Correo electrónico, redes sociales, etc. TOTAL CONT= número total de contactos TOTAL T= tiempo total invertido en minutos PROM T= Promedio del tiempo invertido por contacto RESULTADOS SOBRE LOS DIAGNÓSTICOS IDENTIFICADOS Y LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS POR LOS PACIENTES DURANTE EL PROCESO DE SFT. Tabla N 04.- Distribución de la frecuencia y porcentajes de los Problemas de Salud de los pacientes. Programa de SFT a paciente hipertenso. Farmacia del P.S. Magdalena Nueva. Mayo N CIE 10* Descripción de la % Frec % Enfermedad acumulado 1 I10 Hipertensión E78 Hipercolesterolemia E11 Diabetes M19 Artrosis Infección de Tracto Urinario Insomnio Cefalea Ardor de estomago Total Fuente: Anexo N 04, Tablas de Estado de Situación *CIE10. Código Internacional de Enfermedades versión 10 Tabla N 05. Distribución de la frecuencia y porcentajes de los tipos de medicamentos usados por los pacientes durante el proceso de intervención. Programa de SFT a paciente hipertenso. Farmacia del P.S. Magdalena Nueva. Mayo N CIE Nombre 10* Comercial DCI** Tipo de Medicamento Frec % % acum 1 A15 isoniacida Antituberculoso A15 rifampicina Antituberculoso

64 3 A15 etambutol Antituberculoso A15 Pirazinamida Antituberculoso R52.9 Paracetamol AINE M19.9 arcoxia etoricoxib AINE M06 Prednisona Corticoide J45 salbutamol broncodilatador J45 berotec fenoterol Antiasmático J45 brosol Ambroxol+Clenbuterol Expectorante J45 compuesto mucosolvan Clorhidrato de ambroxol Expectorante I63 compuesto irrigor plus +Clorhidrato nimodipina+citicolina de clembuterol Antihipertensivo I25 aspirina Ácido acetilsalicílico AINE I10 Losartán Antihipertensivo F32.0 neopresol Escitalopram Ansiolítico E78.0 atorvastatina Antihiperlipidémico E11 glidiabet glibenclamida Antidiabético dimenhidrinato Antiemético Hidroxido de Aluminio Antiácido Paracetamol AINE Dolocordralan Diclofenaco+Paracetamol AINE Gaseovet Simeticona antiflatulento Supradyn Alfa Tocoferol Vitaminas y minerales Welton Vitamina B+Ciproheptadina Vitaminas y minerales Totales Fuente: Anexo N 04, Tablas de Estado de Situación El área sombreada corresponde a los medicamentos usados bajo prescripción facultativa. *CIE10.- Código Internacional de Enfermedades versión 10 **DCI.- Denominación común internacional. Gráfico N 01. Porcentaje del tipo de medicamentos utilizados por los pacientes durante el SFT. Programa de SFT a paciente hipertenso. Farmacia del P.S. Magdalena Nueva. Mayo 2013.

65 Fuente: Anexo N 04 GRÁFICO N 02. Correlación entre la cantidad de Problemas de Salud, la cantidad de medicamentos usados y los PRMS identificados por paciente. Programa de SFT a paciente hipertenso. Farmacia del P.S. Magdalena Nueva. Mayo Fuente: Tabla N 02. Comparativo De La Edad, Los Diagnósticos, Medicamentos, PRMS Identificados Y PRMS Solucionados Por Paciente RESULTADOS ACERCA DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS (PRM) Y LOS RESULTADOS NEGATIVOS DE LA MEDICACIÓN (RNM).

66 Tabla N 06. Distribución de la frecuencia y porcentaje de los PRM identificados. Programa de SFT a paciente hipertenso. Farmacia del P.S. Magdalena Nueva. Mayo N COD PRM DESCRIPCIÓN FREC % 1 9 Incumplimiento Otros PS PS con tto. Insuf Reac. Adv Interacciones Actitudes Negativas Totales El tipo de PRM corresponde al Tercer Consenso de Granada (37. Fuente: Anexo N 04, Tablas de Estado de Situación Tabla N 07. Distribución de la frecuencia del tipo de intervenciones realizadas de acuerdo al Problema Relacionado con Medicamento (PRM) identificado. Programa de SFT a paciente hipertenso. Farmacia del P.S. Magdalena Nueva. Mayo N COD INTERV DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN COD PRM DESCRIPCIÓN frec Frec acum % 9 Incumplimiento Disminuir Inc. Voluntario Actitudes Negativas Medidas no Farmacológicas 11 Otros PS Aumentar un Medicamento 11 Otros PS Modificar la Pauta 12 Reacciones Adversas 1 9 Incumplimiento Retirar un Medicamento 10 Interacciones Sustituir Medicamento 13 Problema de Salud con tratamiento Insuficiente Totales Fuente: Anexo N 04, Tablas de Estado de Situación

67 TABLA N 08. Distribución de la frecuencia y porcentajes de los Canales de Comunicación utilizados por el Farmacéutico para llevar a la práctica la intervención para resolver los PRMs identificados. Programa de SFT a paciente hipertenso. Farmacia del P.S. Magdalena Nueva. Mayo N COD CANAL DE COMUNICACIÓN COD TIPO DE INTERVENCIÓN FREC 7 Disminuir Inc. Involuntario 34 FREC ACUM 9 Medidas no Farmacológicas Escrita Farm - Paciente 4 Aumentar un Medic Disminuir Inc. Voluntario 3 5 Retirar un Medic Escrita Farm - medico 6 Sust. Medic Escrita Farm - Paciente 3 Modif. Pauta Verbal Farm - Paciente - medico 6 Sust. Medic Totales Fuente: Anexo N 04, Tablas de Estado de Situación % Tabla N 09. Distribución de la frecuencia del resultado de las intervenciones realizadas en términos de su aceptación por parte del paciente y la solución del PRM. Programa de SFT a paciente hipertenso. Farmacia del P.S. Magdalena Nueva. Mayo N ACEPTACION -SOLUCIÓN COD ACEPTADO - SOLUCIONADO NO ACEPTADO - NO SOLUCIONADO NO ACEPTADO - SOLUCIONADO ACEPTADO - SOLUCIONADO DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN FREC FREC ACUM % 7 Disminuir Inc. Involuntario Medidas no Farmacológicas Sust. Medic Retirar un Medic Modif. Pauta Sust. Medic Disminuir Inc. Involuntario Sust. Medic Retirar un Medic Disminuir Inc. Involuntario Fuente: Anexo N 04, Tablas de Estado de Situación

68 Tabla N 10. Distribución de la frecuencia de la relación entre el canal de comunicación usado y la aceptación y solución de los PRMs. Programa de SFT a paciente hipertenso. Farmacia del P.S. Magdalena Nueva. Mayo N ACEPTACIÓN - SOLUCIÓN CANAL DE COMUNICACIÓN FREC 1 ACEPTADO - SOLUCIONADO 2 NO ACEPTADO - NO SOLUCIONADO Verbal Farm - Paciente 19 Escrita Farm - medico 5 Verbal Farm - Paciente - medico 1 Escrita Farm - medico 1 Verbal Farm - Paciente - medico 1 Verbal Farm - Paciente 1 FREC ACUM % ACEPTADO - NO SOLUCIONADO Verbal Farm - Paciente NO ACEPTADO - SOLUCIONADO Verbal Farm - Paciente - medico 1 Verbal Farm - Paciente Total Fuente: Anexo N 04, Tablas de Estado de Situación Tabla N 11. Distribución de la frecuencia y porcentajes de los Resultados Negativos de la medicación (RNM) asociados al Problema Relacionado con Medicamentos que les dio origen. Programa de SFT a paciente hipertenso. Farmacia del P.S. Magdalena Nueva. Mayo N RNM DESCRIPCIÓN DE RNM PRM DESCRIPCION PRM FREC FREC ACUM 9 Incumplimiento No recibe lo que necesita 3 Conservac. Inadecuada 3 2 Actitudes Negativas Adm. Errónea del Med Ineficacia no cuantitativa 10 Interacciones Toma lo que no necesita 11 Otros PS Inseguridad no cuantitativa 12 Reac. Adv Total Fuente: Anexo N 04, Tablas de Estado de Situación %

69 Gráfico N 03. Comparación entre los Problemas Relacionados con Medicamentos resueltos y los No Resueltos que fueron la causa potencial de Resultados Negativos de la Medicación. Programa de SFT a paciente hipertenso. Farmacia del P.S. Magdalena Nueva. Mayo Tabla N 12. Impacto del SFT en términos de la cantidad y porcentaje de PRMs solucionados y no solucionados y los pacientes expuestos a sufrir por lo menos un RNM. Programa de SFT a paciente hipertenso. Farmacia del P.S. Magdalena Nueva. Mayo Paciente Cantidad de PRM SOL NO SOL TOTAL % Siete pacientes (58,3%) quedaron expuestos a sufrir por lo menos un RNM IMPACTO DE LA INTERVENCIÓN SOBRE LA ADHERENCIA Y PERCEPCIÓN DEL PACIENTE ACERCA DE LA ACTITUD PROFESIONAL DEL FARMACÉUTICO.

70 Tabla N 13. Impacto del SFT sobre la Adherencia al Tratamiento. paciente Adherencia Adherencia antes después No Adherentes 9 7 % p Mcnemmar : Paciente Incumplidor; 0: Paciente Cumplidor. Tabla N 14. Impacto del SFT sobre el puntaje promedio del Test de Purdue antes de la intervención y post intervención. COD PACIENTE prom pre interv. prom post interv Prom p Wilcoxon El test de Purdue consta de 10 preguntas con alternativa de respuesta según escala de Likert que puntúa desde 0, que significa percepción completamente negativa hasta 5, que significa percepción optima (122,123,124). 4.2 Análisis de resultados

71 SOBRE LOS PACIENTES Y LOS TIEMPOS DE INTERVENCIÓN. Se debe discutir las razones para tener (si fuese el caso) mayor cantidad de mujeres que de hombres o en todo caso por que razones solo se tienen mujeres. Existe alguna característica, sea por cuestiones de la población estudiada o por algún comportamiento descrito en la literatura que se manifieste en el sentido de que las, mujeres sean más susceptibles de buscar ayuda médica? En el caso de la edad discutir el promedio de edad que se ha encontrado para los pacientes que formaron parte de la muestra de estudio. Por ejemplo cuando los pacientes tienen más edad que 45 años tienden a presentar más morbilidades concomitantes lo quien obliga a un ayer consumo de medicamentos y por consiguiente a tener mayores riesgos de contraer morbilidad por medicamentos. Discutir acerca de la cantidad total promedio y el tiempo promedio total invertido en la intervención por cada tipo: EEFF, Domicilio, Teléfono u otro. Discutir el tiempo de las intervenciones en la farmacia. Precisar que la captación de los pacientes se hizo en la farmacia y que en algunos casos ( si hubieron) se empezó allí el levantamiento de la información. Las actividades que el farmacéutico realizó para fomentar que el paciente regrese a la farmacia para conversar sobre el uso de sus medicamentos. Discutir los pacientes en los cuales se utilizó mas tiempo en total y en promedio. Que razones o actividades contribuyeron a este tiempo. Que actividades pudieron evitarse para que no sea el tiempo tan largo. No obstante el tiempo utilizado en los contactos en el domicilio, cual es su valor? El tiempo usado en las intervenciones por teléfono, si éste medio fue útil para alcanzar el objetivo de identificar signos de reacciones adversas, interacciones, contraindicaciones, precauciones, mejorar la adherencia, etc. O en todo caso si se usó para informar educar o recordar el uso de medicamentos en las fechas y horas prescritas. Comentar las actividades de otro tipo, correo electrónico, redes sociales, etc. Pera que fueron utilizadas. En todo caso si no fueron usadas (como en el ejemplo) comentar si consideran que podrían ser útiles o no. Buscar información en internet sobre este tema es decir seguimiento farmacéutico y redes sociales Comentar si consideran los SSFF podría pagar las horas dedicadas a este trabajo a un profesional para realizar esa labor a tiempo completo. Cual sería el valor de la contribución de tal profesional. Cuantos pacientes podría seguir el farmacéutico por día? Que modelo podría ser el más apropiado: SFT domiciliario o desde el SSFF Comparar sus cometarios con información de otras investigaciones. L a investigación puesta en Internet sobre este punto puede ser muy útil. Cual debería recibir el profesional como pago por esta labor? SOBRE LOS DIAGNÓSTICOS IDENTIFICADOS Y LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS POR LOS PACIENTES DURANTE EL PROCESO DE SFT. La tabla N muestra la cantidad de diagnósticos que se identificaron por paciente. El promedio de 2.17 indica que cada paciente presentaba en promedio casi dos diagnósticos al inicio de la intervención, al momento del levantamiento de información, al momento del llenado de la Ficha Farmacoterapéutica. Para cada diagnóstico los pacientes tomaban en promedio 2.58 medicamentos.

72 Generalmente a mayor cantidad de enfermedades los pacientes consumen más medicamentos y la concomitancia de la medicación se convierte en un riesgo mayor para la aparición de PRMs asociados con falta de adherencia, interacciones, advertencias, precauciones, sinergismos negativos, etc. El promedio de 2.58 medicamentos por paciente indica un consumo elevado de medicamentos, pero es un patrón ajustado a los perfiles de consumo de pacientes crónicos por la edad de los pacientes incluidos en la muestra ( refrendarlo con alguna investigación ). En las tablas se han incluido tanto los medicamentos prescritos por facultativo y los que el paciente usa por recomendación anterior para síntomas similares, por desición propia, por recomendación de la farmacia u otro, etc. Este grupo de medicamentos son los que encierran probablemente la mayor irracionalidad en el consumo, así como pueden interactuar negativamente con la medicación prescrita de manera apropiada. Casi tres medicamentos de consumo diario acarrean una responsabilidad importante por parte de los pacientes y de los Farmacéuticos que se responsabilizan por asegurar el uso apropiado. Tomar un medicamento a la hora indicada, a las dosis prescritas, tomando las precauciones propias a la naturaleza del medicamento y demás consideraciones demandan una serie de requisitos que el usuario debe cumplir de manera obligatoria y cotidiana. Ahora, cumplir eso mismo para tres medicamentos y todos de naturaleza especial, es una tarea que necesita del apoyo profesional farmacéutico para lograr optimizar el resultado esperado con la medicación (buscar alguna información donde se analice el consumo promedio de medicamentos por paciente de manera ambulatoria). Discutir el caso de aquel paciente que consumió mayor cantidad de medicamentos en promedio. Que factores coadyuvan para este caso. Compararlo con aquel paciente o pacientes que consumieron menos; tal vez la edad, el sexo, las enfermedades, las condiciones sociales, las características de los pacientes. Los medicamentos consumidos fueron todos prescritos o hubo automedicación. Los diagnósticos más frecuentes se muestran en la tabla N 03. En la tabla N. Se identificaron 26 enfermedades. Tal como se vio en la tabla anterior cada paciente pudo tener más de 2 enfermedades. Aproximadamente el 85% de éstas fueron diagnósticos médicos respaldados por una prescripción. Los restantes (15%) fueron signos, síntomas, percepciones, malestares, disconformidades u otro similar no diagnosticado que el paciente sentía al momento del levantamiento de la información y que pudo ser el origen de uso automedicado de medicamentos. Evidentemente el diagnóstico de hipertensión fue el más frecuente por ser pacientes objetivo de esta investigación. Luego de la hipertensión los pacientes presentaron otras enfermedades relacionadas tales como hipercolesterolemia, diabetes y artrosis. Por criterio inherente al SFT el farmacéutico durante el proceso se hace responsable de todos las enfermedades para las cuales el paciente usa o potencialmente puede usar medicamentos. Por esta razón fue un objetivo del proceso, durante la fase de levantamiento de información, identificar todas las enfermedades diagnosticadas o no que padecía el paciente. Por muy simple que pareciera o por eventual que fuera el uso de medicamentos asociados. Nota: Es necesario discutir algunos casos en los cuales los diagnósticos asociados corresponden a pacientes con enfermedades crónicas como diabetes, hiperlipidemias y enfermedades coronarias. Discutir las características de estos pacientes y sus enfermedades

73 Los medicamentos en DCI más utilizados fueron el ácido acetil salicílico a la dosis de 100 mg como antiagregante plaquetario y la hidroclorotiazida como antihipertensivo. En el gráfico N se muestra los medicamentos agrupados arbitrariamente por grupo terapéutico. Por el tipo de pacientes los medicamentos más utilizados tuvieron relación con la enfermedad cardiovascular. En el gráfico N se muestra los medicamentos agrupados arbitrariamente por grupo terapéutico. Del total de medicamentos analizados el 50% fueron antihipertensivos. Los antiinflamatorios fueron usados por los pacientes para tratar dolencias musculo esqueléticas y dolores de diversa etiología. Los AINES usados son los más comunes (paracetamol, ibuprofeno, etc). Los antihipertensivo más usado fueron los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) captopril y enalapril. Ambos constituyen la primera línea de prescripción para pacientes con diagnóstico de hipertensión incipiente ( ). Como lo reporta Lema (201) son el grupo de medicamentos que deben usarse como primera elección junto con bloqueadores alfa, vasodilatadores y bloqueadores alfa que en nuestra investigación también fueron utilizados (201) (Si fuera el caso) Se han incluido en esta relación a productos naturales que el paciente también consumió junto con los otros medicamentos. Tal como lo reporta no obstante su condición de naturales, pueden contener sustancias activas que interactúen con productos farmacéuticos. Por esta razón se incluyó en el análisis para la determinación de interacciones con los medicamentos a este tipo de sustancias ACERCA DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS (PRM) Y LOS RESULTADOS NEGATIVOS DE LA MEDICACIÓN (RNM). Sugerencia discusión: En esta tabla N.. se presenta la distribución de la cantidad e PRMs identificados por el Farmacéutico Investigador (FI) durante el proceso de Seguimiento Fármaco terapéutico (SFT) asociado con los diagnósticos y el número de medicamentos que usó cada paciente. El resultado muestra relación entre estas tres variables. Tal como se muestra en el gráfico N.. más diagnósticos están relacionados a más medicamentos y obviamente a la presencia de mayores PRMs. Por otro lado el total de PRMs detectados está en relación probablemente con la capacidad profesional y técnica del investigador. Es decir, es probable que una mayor cantidad de PRMs para un tipo de paciente determinado sean detectados por un profesional con mayor entrenamiento y preparación. Sin embargo esto no podría ser excluyente desde que el número de PRMS dependerá finalmente de la presencia real de estos problemas, más que de la capacidad del profesional para identificarlos. Podría suceder, haciendo una analogía con la atención médica, que la identificación de un PRMS tiene la misma dificultad para un farmacéutico que para un médico identificar un Dx peciso. Esto dependerá del proceso para llegar al diagnóstico y evidentemente de la especialización del profesional en los medicamentos que utiliza el

74 paciente y en el manejo del proceso de la Atención Farmacéutica (AF) a través del SFT. En el cuadro N se muestra el promedio de PRMs por paciente. Un paciente presentó 5 y dos pacientes dos (2) PRMs. El promedio de PRMs fue de En el caso específico del paciente que utilizó 5 medicamentos, al momento de la intervención utilizaba,.. para la enfermedad objetivo y... para otras dolencias, aparte de.. sustancias de tipo natural. Los PRMS que presentó este paciente fueron:.., (comentar los casos de los PRMS más relevantes) Según ( ), encontró en una investigación similar,. PRMs en promedio, justifica este número en (causas para tener un determinado promedio de PRMs). Discusión: En la tabla N se presenta la Distribución de la frecuencia de los PRMs por tipo, según el Tercer consenso de Granada (38). El PRM más frecuente estuvo asociado al incumplimiento de las indicaciones médicas que pueden afectar alcanzar el objetivo terapéutico. El incumplimeinto puede ser voluntario o involuntario. En este caso, esta frecuencia está asociada con el incumplimiento involuntario, es decir. El incumplimiento voluntario se consideró más bien dentro de las actitudes negativas del paciente. Esto debido a que El segundo PRM más frecuente fue el asociado con problemas de salud que afectan o puden afectar al tratamiento. Dentro de esta categoría se consideró a las dolencias que percibe el paciente que aún no han sido suficientemente diagnosticadas y para las cuales consume o pueden ser el origen del consumo inapropiado de medicamentos. Percepciones de enfermedad tales como.. podrían en algún momento impulsar al paciente a decidir tomar algún medicamento o seguir alguna terapia alternativa que ponga en riesgo directamente su salud o interaccionar negativamente con los medicamentos. (Ejemplo) El segundo PRM más frecuente encontrado es el de conservación inadecuada de medicamentos. Se encontró que la mitad de los pacientes (6 de 12) mantenían sus medicamentos en lugares que por su T, humedad, exposición a otros agentes, ausencia de identificación del producto, falta de seguridad en su almacenamient, podrían comprometer la integridad o la estabilidad de los PA o los empaques primarios o secundarios. Por ejemplo en el caso del paciente N.. se encontró en la visita domiciliaria que mantenía los medicamentos en.. y esto podría originar.. Seguir con la descripción del tercer PRM si fuese importante o hubiese un caso para comentar por su complejidad. Discusión En el cuadro N. y cuadro N se presenta el tipo de intervenciones realizadas por el farmacéutico para solucionar el PRM diagnosticado. La suma total de frecuencias acumuladas de este cuadro refieren al total de PRM identificados, es decir por cada PRM se desarrolló una acción concreta y diferente para resolver el PRM. Si un paciente potencialmente presentaba dos PRMs y estos podían ser solucionados con una sola acción de intervención, solo se reportó el PRM que estuvo más asociado con la solución. Por ejemplo

75 Tal como se muestra en el cuadro N. la acción realizada más frecuente fue la de disminuir el incumplimiento voluntario. El incumplimiento voluntario se manifestó en 13 (?) ocasiones (esto es raro por que se supone que el incumplimiento es una categoría que aplica a todos los medicamentos o en todo caso a los medicamentos más importantes en general, por esta razón solo podrían reportarse como máximo 12 casos de incumplimiento voluntario que querría decir que los 12 pacientes manifestaban decididamente la voluntad de no usar los medicamentos y de hecho identificaban claramente una causa para esta acción sin embargo en este caso la explicación podría estar por el lado de los medicamentos, es decir que se haya colocado en un solo paciente incumplimiento voluntario asociado a dos medicamentos.. tendría que haber una explicación) El incumplimiento voluntario es la categoría por la cual pacientes los manifestaban decididamente la voluntad de no usar los medicamentos y de hecho identificaban claramente una causa para esta conducta. Por ejemplo.. Según el cuadro N.., la segunda acción más frecuente fue, sustituir el medicamento. Las razones para este tipo de acción se pueden revisar en el anexo N De manera general en. Pacientes se identificó que... la decisión que se adoptó para solucionar este problema fue cambiar el medicamento por otro diferente, cambiar la forma farmacéutica o la vía de administración tal como se muestra en el cuadro N ( ). En cada uno de los casos para la toma de esta decisión se evaluaron las características del paciente, el resto de la medicación que consumía de manera concomitante, las condiciones de salud al momento de la intervención y el origen del consumo sea por prescripción o automedicación. Por ejemplo en el caso del paciente N La tercera acción más frecuente fue la de modificar la dosificación. Las razones para tomar esta decisión se basaron en. Esta decisión se ejecutó a través de la interconsulta con el médico prescriptor, en algunos casos a través de la comunicación verbal o escrita que debería comunicar el paciente al prescriptor o en otros en los cuales se llamó directamente al médico. La decisión estuvo basada en una escrupulosa revisión de la literatura y evidencia científica sobre acción farmacológica, interacciones, reacciones adversas, precausiones y adverstencias acerca del consumo de los medicamentos. Las fuentes de información más utilizadas fueron Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica ( ) y. Se han descrito como ejemplo acciones al azar no necesariamente las que aparecen así en ese orden en el cuadro de ejemplo. El cuadro N presenta la frecuencia de uso de los canales de comunicación que se utilizaron para la intervención farmacéutica con el objetivo de aliviar el PRM. El canal más utilizado fue la comunicación verbal entre el farmacéutico y el paciente. Es decir las acciones que se propusieron o llevaron a la práctica fueron en un 60% dirigidas directamente al paciente. Como se vio en la tabla anterior las acciones realizadas estuvieron básicamente orientadas a cambios en la medicación que no interferían con medicamentos prescritos o en todo caso los cambios en la posología no afectaban el éxito final de la terapéutica. En los casos en los cuales los cambios iban directamente a modificar de manera significativa la medicación prescrita, es decir por ejemplo cambios en la dosis, en la frecuencia de dosis (mas o menos dosis por día) o cambios de

76 medicamento, estas comunicaciones se hicieron directamente al prescriptor o a través del paciente. Es necesario precisar que las actividades de intervención eran propuestas a los pacientes que estaban libres del compromiso de aceptarlas o ponerlas en práctica. De hecho como se verá en tablas siguientes algunas de las sugerencias hechas a los pacientes o a los médicos efectivamente no fueron tomadas en cuenta. Es evidente que la comunicación entre médico y farmacéutico de manera directa, que debiera ser una comunicación fluida por las responsabilidades en la terapéutica de ambos profesionales, cuesta ponerla en práctica quizá por una auto subestimación del farmacéutico con respecto a sus conocimientos de farmacología y terapéutica o al paradigma que subyace acerca de que el médico es siempre un profesional muy bien preparado que lleva a la práctica con conocimiento de causa sus tratamientos y existe por esta razón poco margen para el error o se acepte alguno. Si bien ambas premisas podrían ser ciertas ambas, es necesario que el farmacéutico asuma su rol como responsable del uso de medicamentos a través del ejercicio responsable de las buenas prácticas de dispensación, buenas prácticas de seguimiento farmacoterapéutico y aún de las buenas prácticas de Farmacovigilancia que en el marco de la legislación actual acerca de medicamentos permiten, autorizan y hasta obligan al profesional farmacéutico a desarrollar labores asistenciales que permitan asegurar el uso apropiado de los medicamentos por los pacientes (9,10,11). Discusión: El Cuadro N. y el Gráfico N.. muestra la frecuencia de las intervenciones, el canal de comunicación utilizado y el resultado pude observarse que, independientemente del tipo de intervención o el canal de comunicación, todas las intervenciones fueron aceptadas y solucionadas. Dentro de este total existen variaciones en la frecuencia según el canal de comunicación. No se realizaron intervenciones tipo 4 o 5 por las razones comentadas anteriormente comentadas. El alto porcentaje de efectividad en la aceptación y solución es remarcable (100%). La justificación para este resultado puede estar en la misma complejidad de los problemas identificados, en las estrategias de solución utilizadas o en el propio canal de comunicación. En cuanto a la complejidad de los problemas encontrados se puede decir que fue.. En cuanto a las estrategias de solución utilizadas en su mayoría estuvieron/no estuvieron asociadas con modificaciones en la terapéutica.. En cuanto a los canales de comunicación, fueron dirigidas en su hacia el paciente debido a.. El consolidado de las intervenciones realizadas se muestra en el gráfico N... Las razones que podrían argumentarse para el éxito de las intervenciones podrían ser: a) la empatía que se genera entre el farmacéutico y el paciente. El hecho de que un profesional experto en los medicamentos aconseje sobre cómo usarlos, cuando usarlos, donde guardarlos, reconocer signos y/o síntomas que indiquen que algo anda mal en el tratamiento o simplemente el hecho de saber que en cualquier momento del proceso puede contar con dicho profesional para preguntarle sobre la medicación, son rasgos

77 de la interacción que marcan favorablemente la relación farmacéutico - paciente haciendo ver al farmacéutico como un profesional confiable. Es necesario comentar los casos en los cuales no hubo aceptación de las sugerencias. Para hallar una explicación se debe revisar el paciente a quien fue dirigida la intervención. En la mayoría de los casos las intervenciones no aceptadas fueron dirigidas al prescriptor a través de una indicaciones verbales o escritas dejadas por el farmacéutico para que las presente al médico o en todo caso comunicaciones directas entre farmacéutico y médico. En cuanto a las comunicaciones escritas farmacéutico paciente médico, se preparó un modelo de carta dirigida al médico (ver anexo N. ) en la cual especificaba el o los medicamentos involucrados, los problemas percibidos por el paciente o el propio farmacéutico, la explicación teórica que podría ser el origen del problema debidamente sustentada y la alternativa de solución. En ningún caso se cambiaron las indicaciones médicas sin pasar por el consentimiento del profesional prescriptor. En los casos de comunicación directa con el médico la conversación fue cordial y amable y se le hizo saber de los problemas encontrados en la medicación del paciente. No hubo problemas para convencer al médico de que el único objetivo fue la atención integral del paciente y que la labor del farmacéutico contribuye a reforzar actitudes positivas para el cumplimiento estricto de la prescripción. En las comunicaciones verbales farmacéutico médico la razón para optar por esta estrategia fue por.. ( la gravedad del PRM encontrado, la dificultad de comunicación del paciente, etc.) En los casos en que las sugerencias del farmacéutico no fueron aceptadas el profesional facultativo argumento/no argumentó las razones para la aceptación/rechazo de las recomendaciones. En los casos que, independiente del canal de comunicación usado, los PRMs no se solucionaron creemos que probablemente si se hubiese puesto en práctica la indicación del farmacéutico se hubiese tenido un resultado diferente. Las sugerencias no aceptadas fueron Se debe explicar cada caso, este es el corazón de la investigación. En Cuadro N.. se muestran también intervenciones no aceptadas y los PRMs que en consecuencia no tuvieron tratamiento por parte del farmacéutico. Estos resultados no necesariamente significaron la aparición de un RNM por que como se muestra en la tabla de Frecuencia de la aceptación de las intervenciones y la solución del prm presentado (N 5 de acuerdo al Excel) dos de los cuatro PRMs para los cuales no hubo aceptación de intervención tuvieron solución; es decir al término del proceso de SFT hubieron redimido por causa aparentemente diferente a la intervención. En estos 4 casos, las razones para que los agentes intervenidos no aceptaran la sugerencia del farmacéutico podrían deberse a

78 En los casos en los que los PRM redimieron solos aparentemente una intervención del farmacéutico hubiese sido de hecho contraproducente. Este es un aspecto importante por que permite evidenciar la necesidad de que el farmacéutico esté permanentemente entrenado para hacer frente a las múltiples causas o factores que pudieran estar asociados al uso apropiado o inapropiado de medicamentos. Discusión: El Cuadro N..y Cuadro N.. muestra los resultados negativos ocurridos o que potencialmente pudieron ocurrir por efecto de los problemas relacionados con medicamentos según la clasificación del 3 consenso de granada (38). De los 27 PRMs detectados 12 de ellos (44.4%) pudieron desencadenar un problema de salud asociado que el paciente no recibe la medicación que necesita. Otros RNMs pudieron ser. Como se ha mencionado, los PRMs vienen a ser los desencadenantes de los RNMs, que por su naturaleza son el origen de los problemas de salud que puede sufrir el paciente por el uso de la medicación. Es necesario establecer una relación coherente entre PRM y RNM. Si bien es posible que en un principio se presenten confusiones para determinar la etiología del RNM, el ejercicio va más allá de ser un problema semántico. Un determinado RNM pudo ser generado por una serie de PRMs y viceversa, sin embargo en la presente investigación se partió desde el análisis del PRM y el impacto que podría ocasionar en el paciente. Se seleccionó aquel RNM que por su naturaleza y por las acciones desarrolladas para su prevención o tratamiento por parte del farmacéutico era el más coincidente. Por ejemplo los errores de prescripción por ausencia de información del facultativo, falta de identificación profesional, ausencia de teléfonos de contacto, etc. Se consideró que podrían ser el origen de un problema de salud por que por buenas prácticas de dispensación el paciente no podría recibir el medicamento que necesita o en todo caso sufrir un problema por recibir un medicamento que no necesita. Del mismo modo para los problemas asociados con actitudes negativas del paciente, conservación inadecuada, falta de adherencia terapéutica y errores de dispensación, se consideró que en todos estos casos el resultado será la aparición de un problema de salud asociado a que el paciente no recibiría el medicamento que necesita. Por esta razón este RNM asociado categorizado como de necesidad es la entidad más frecuentemente identificada. Para el resto de PRMs: administración errónea, presencia de contraindicaciones, errores en la pauta o la posología y duplicidad, así como: interacciones, probabilidad de efectos adversos, precauciones u otros, generalmente se consideró que podrían ocasionar RNMs asociados con efectividad o seguridad. Estas consideraciones no fueron absolutas pudiendo cualquier PRM generar cualquiera de las tres categorías de RNMs. Discusión:

79 En el cuadro N y el gráfico N se presentan las 2 de 27 (7%) de las intervenciones que fueron aceptadas o no para las cuales la acción del Farmacéutico no resolvió el PRM y en consecuencia es muy posible que se haya presentado el problema de salud asociado con el RNM. Las razones para este tipo de fallos podrían estribar en (en este caso es necesario revisar los canales de comunicación, hacia quien fue dirigida la intervención) Con el proceso SFT concluido podríamos sugerir ahora procedimientos alternativos para evitar estos fracasos. Para el caso de IMPACTO DE LA INTERVENCIÓN SOBRE LA ADHERENCIA Y PERCEPCIÓN DEL PACIENTE ACERCA DE LA ACTITUD PROFESIONAL DEL FARMACÉUTICO.

80 V.- CONCLUSIONES 5.1. Conclusiones 1. Se desarrolló un programa de SFT desde la FC en las condiciones actuales del servicio. 2. Todos los pacientes intervenidos fueron diagnosticados con al menos un PRM ( en promedio) durante el desarrollo del programa de SFT desde la Farmacia/Botica. y en consecuencia estuvieron en riesgo de sufrir RNMs. 3. La intervención a través de SFT solucionó la mayoría de los PRMs diagnosticados. ( %). 4. La no solución de los PRMs dejó expuesto a los pacientes a sufrir RNM asociados con: 5. El programa de SFT tuvo/no tuvo un impacto significativo/ no significativa sobre el nivel de adherencia terapéutica (p< ). 6. El programa de SFT tuvo/no tuvo un impacto significativo/ no significativa sobre el nivel de percepción positiva de los paciente sobre la actividad profesional del farmacéutico (p< ).

81 5.2. Aspectos complementarios

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92 VII. ANEXOS ANEXO N 01. HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.

93 ANEXO N 02. ANEXO 2.1. DESCRIPCIÓN DEL USO DE LAS FICHA FARMACOTERAPÉUTICA. El instrumento base para el desarrollo del trabajo será la ficha fármaco terapéutica, documento que contiene 5 hojas de información sobre el paciente, los medicamentos que consume, los hallazgos sobre problemas en su medicación y las acciones realizadas por el profesional farmacéutico para resolverlas. El uso del instrumento se da en tres fases: 1. Uso de las hojas 1, 2 y 3 de la ficha (CUADRO N 10-12) Registro de información general del paciente, de la morbilidad, del prescriptor y de los medicamentos. En estas hojas el farmacéutico registra toda la información base para realizar el seguimiento y asesoramiento al paciente sobre el uso de sus medicamentos para las enfermedades diagnosticadas y otras morbilidades sentidas por el paciente. En la Hoja N 01 (cuadro N 12) se registra información del paciente, del prescriptor, de las enfermedades, de los medicamentos prescritos, de las actirades del paciente respecto a su medicación, del uso de productos naturales y de otras enfermedades que pudieran dificultar el uso de los medicamentos prescritos y de hábitos de vida. Además se registra los parámetros clínicos que es posible medir en el paciente en cada oportunidad de interacción. En la Hoja N 02 (CUADRO N 12) el farmacéutico registrará los medicamentos que el paciente usa para otras enfermedades diagnosticadas o no. La información de estos medicamentos es completa siguiendo una lista de preguntas por cada medicamento que servirán de insumo para el análisis posterior. (Ver la descripción del registro en los numerales y 5.5.3)

94 La Hoja N 02 segunda parte no será utilizada en este trabajo (CUADRO N 13). Esta herramienta sirve para realizar la revisión de los medicamentos que el paciente tiene en su domicilio, en su botiquín de medicamentos y no usa de manera regular pero podría usarlos de llegar a presentarse alguna eventualidad. Debido al modelo de intervención en esta investigación no habrá oportunidad de hacer una visita domiciliaria. La hoja N 03 (CUADRO N 14), sirve para evaluar junto con el paciente la aparición de algún signo o síntoma asociado con la toma de medicamentos. El repaso anatómico y fisiológico es parte de una actividad de farmacovigilancia activa que motiva al paciente a reportar percepciones que podrían estar asociadas con la aparición de una reacción adversa a medicamentos. Toda esta información se registra en forma clara y legible. En el reverso de las hojas el farmacéutico podría anotar alguna otra información útil. 2. Uso de la hoja 4 (CUADRO N 15) reporte de problemas asociados con la medicación. Con las hojas1, 2 y3 el Farmacéutico realiza una evaluación de los potenciales PRMs que podrían identificarse en el proceso de Estudio y Evaluación. Al detectarlos el farmacéutico registrará esta información en la Hoja 4 de la ficha fármaco terapéutica. El registro es bastante prolijo y por cada PRM se utilizará una ficha 4. Se registrará el nombre y las características del medicamento, el tipo de PRM detectado y las acciones planteadas por el farmacéutico para solucionar el problema. Así mismo se registra el Resultado Negativo derivado del mal uso de la medicación (RNM) que se evitó o se intentó evitar con las acciones del farmacéutico. Los canales de comunicación utilizados, el resultado final de las acciones para prevenir el PRM y el número de contactos realizados. Una descripción más detallada del uso de la hoja se describe en el numeral Uso de la hoja 5. Reporte de la percepción del paciente del resultado final de su medicación.

95 En esta hoja el farmacéutico registrará la percepción del paciente al final de su medicación y el número de contactos realizados. Es útil en el caso del SFT para pacientes agudos. Es una encuesta sencilla en la cual el paciente declara como se siente luego de terminar la medicación durante periodo prescrito. Se registra los contactos realizados y la forma de llevarlos a cabo, sea en el Establecimiento Farmacéutico, en el domicilio del paciente otro. Además se registra el canal de comunicación utilizado en cada oportunidad

96 ANEXO 2.2. FICHA FFT (HOJA 1). REGISTRO DE LA INFORMACIÓN DEL PACIENTE, DE SU ENFERMEDAD DE SUS MEDICAMENTOS Y DEL MEDICO PRESCRIPTOR.

97 ANEXO N 02. FICHA FFT (HOJA 1 CONTINUA). REGISTRO DE LA INFORMACIÓN DEL PACIENTE, DE SU ENFERMEDAD DE SUS MEDICAMENTOS Y DEL MEDICO PRESCRIPTOR.

98 ANEXO N 02. FICHA FFT (HOJA 2). REGISTRO DE LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE CONSUME PARA OTRAS ENFERMEDADES CONCOMITANTES.

99 ANEXO N 02. FICHA FFT (HOJA 2, CONTINUA). REGISTRO DE LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE CONSUME PARA OTRAS ENFERMEDADES CONCOMITANTES. CUADRO N 13. FICHA FFT (HOJA 2, SEGUNDA PARTE). REGISTRO DE LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE MANTIENE EN SU BOTIQUÍN.

100 ANEXO N 02. FICHA FFT. (HOJA 3). GUIA ANATÓMICA DE REPASO PARA IDENTIFICAR PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS.

101 ANEXO N 02. FICHA FFT (HOJA 4). HOJA GUIA DE INTERVENCION FARMACOTERAPÉUTICA.

102 ANEXO N 02. FICHA FFT (HOJA 4, SEGUNDA PARTE). HOJA GUIA DE INTERVENCION FARMACOTERAPÉUTICA.

103 ANEXO N 02. FICHA FFT (HOJA 5). HOJA GUIA DE INTERVENCION FARMACOTERAPÉUTICA.

104 ANEXO N 02. FICHA FFT (HOJA 6). TEST PARA MEDIR LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. TEST DE MORISKI

105 ANEXO N 02. FICHA FFT (HOJA 6, SEGUNDA PARTE). TEST PARA MEDIR LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. TEST DE RECUENTO DE TABLETAS.

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