LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD DESDE LA NIÑEZ ES UNA ESTRATEGIA PARA DISMINUIR LAS ENFERMEDADES CONICAS NO TRANSMISIBLES DEL ADULTO.

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1 MANEJO PRÁCTICO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN LOS NIÑOS Y NIÑAS. LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD DESDE LA NIÑEZ ES UNA ESTRATEGIA PARA DISMINUIR LAS ENFERMEDADES CONICAS NO TRANSMISIBLES DEL ADULTO. CUBA

2 Colectivo de autores Dra. CM Santa Jiménez Acosta Especialista de II Grado en Nutrición Profesora Titular Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos Dr. Pablo Roque Especialista de II Grado en Pediatría Dirección Nacional Materno Infantil. MINSAP Dra. Odalys Rodríguez Martínez. Oficial de Salud y Nutrición UNICEF-CUBA Edición: Luisa María Gómez Machado

3 Presentación Este folleto aborda algunos elementos básicos para el manejo del sobrepeso y la obesidad en niños y niñas en la Atención Primaria de Salud y permitirá a los profesionales y personal técnico orientar más adecuadamente las acciones para prevenir esta enfermedad La obesidad en las edades tempranas de la vida es un creciente problema de salud pública y resulta una de las enfermedades más frustantes y difíciles de tratar. Frenar la tendencia ascendente y el aumento de la prevalencia es una prioridad. El papel del médico en esta enfermedad es mucho más complejo que recomendar un determinado medicamento y su dosificación, los profesionales de la salud deben estar equipados con los conocimientos más novedosos que le permitan elaborar pautas específicas para cada paciente, descubrir los factores que posibilitan el cambio y como utilizar a la familia en función de ayudar al niño o niña a mantener o perder peso corporal., en fin debe ser capaz de recomendar cambios tanto en su alimentación como en el estilo de vida en sentido general y para ello se requiere un trabajo multidisciplinario en el que cada profesional relacionado con esta enfermedad pueda jugar distintos papeles que ayuden al paciente a asumir este nuevo reto La información que se presenta en este documento trata de resumir de forma sencilla los últimos enfoques que existen a nivel internacional en el abordaje del sobrepeso y la obesidad infantil. Este folleto es el primero que reproduce el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos en relación con este tema tan complejo y ha sido elaborado con el apoyo financiero de UNICEF-CUBA Los autores. 1

4 TABLA DECONTENIDOS Presentación Paginas Qué es la obesidad Qué factores ambientales se asocian con la obesidad? 1 Cómo definir que un niño está obeso? 3-5 Principales factores de riesgo 6 Factores protectores 7 Prevención 7-9 Tratamiento Referencias 14 2

5 Qué es la obesidad? La obesidad es una enfermedad crónica, compleja, que resulta de la interacción entre el genotipo y el medio ambiente, se caracteriza por una proporción anormalmente elevada de grasa corporal, suele iniciarse en la infancia y en la adolescencia. La obesidad tiene una etiología multifactorial, donde la libre demanda de alimentos, los cambios en los hábitos alimentarios, el sedentarismo y los factores psicológicos y sociales tienen una importancia fundamental. Su impacto está condicionado por el período de desarrollo siendo más vulnerables aquellos durante los cuales la velocidad de crecimiento del tejido adiposo es mayor; el período prenatal y perinatal, entre los 5 a 7 años y la adolescencia. La obesidad en niños y niñas y adolescentes es un importante tema para la salud pública debido a su rápido aumento en la prevalencia y a las consecuencias médicas adversas asociadas, en la infancia y la adolescencia constituye una de las principales enfermedades no declarables, a ello se une que resulta una de las enfermedades más difíciles de tratar. La prevalencia de obesidad en preescolares cubanos está aumentando progresivamente, la cifra es de 13,5% siendo estos valores más altos en niños y niñas residentes en zonas urbanas y del sexo femenino; frenar la tendencia es una prioridad de salud pública. La obesidad es una enfermedad crónica. Por tanto precisa frecuentes visitas, monitoreo continuo y persistencia para obtener algún éxito. Qué factores ambientales se asocian más frecuentemente con la obesidad? Entre los factores que condicionan la obesidad se encuentran los siguientes: o La oferta excesiva de productos elaborados hipercalóricos o Trastornos psicológicos reactivos donde el alimento ocupa un lugar placentero o Desconocimiento de que la obesidad es una enfermedad asociada a pequeños disbalances mantenidos en el tiempo o Los hábitos de vida sedentarios, la práctica cada vez mayor de actividades tales como la televisión, computación, juegos electrónicos que ocupan gran parte del tiempo libre de los niños que incrementan el tiempo de inactividad física Cómo definir que un niño está obeso? Universalmente se emplean los métodos antropométricos. El peso relativo que considera la relación peso para la talla constituye un buen indicador de adiposidad en la infancia hasta los 9 ó 10 años de edad. En cuba se usan las normas nacionales de Crecimiento y Desarrollo en percentiles y los puntos de corte para sobrepeso y obesidad son los siguientes: Percentiles Sobrepeso > Obesidad > 97 3

6 A partir de los 10 años se reemplaza el peso relativo para la talla por el Índice de Masa Corporal (IMC), lo que no significa que se pueda usar el IMC desde las edades tempranas de la vida como lo recomiendan actualmente muchos expertos. El índice de masa corporal se calcula de la siguiente forma: [peso en kg/ (talla en m 2 ) ] El IMC es un buen parámetro de comparación de las variaciones individuales o entre poblaciones. No obstante, tienen el inconveniente de que en poblaciones pediátricas se requieren tablas. En los niños los valores del IMC cambian con la edad, se produce un aumento de este índice durante el primer año de vida, disminución de 1 a 6 años y nuevo incremento a partir de esa edad. La edad en que comienza esta inflexión en la curva, denominado rebote adiposo, es el mejor predictor durante la etapa preescolar de la obesidad del adulto, la precocidad del rebote adiposo constituye un factor de riesgo para el desarrollo posterior de la obesidad, por lo que deben consultarse las tablas o gráficas infantiles del IMC en función de la edad y el sexo. En nuestro país existen las tablas cubanas de percentiles de índice de masa corporal para la edad y se considera sobrepeso el niño con un IMC por encima del percentil PERCENTILES DEL INDICE DE MASA CORPORAL : PESO/(TALLA) 2 SEXO MASCULINO PERCENTILES EDAD Cuba,

7 PERCENTILES DEL INDICE DE MASA CORPORAL: PESO/(TALLA) 2 SEXO FEMENINO PERCENTILES EDAD Cuba, 1982 Cabeza colocada en plano de Frankfort con el vertex tocando el tope del infantometro Cabeza orientada en Plano de Frankfort para Gemelos, topar con el verts. Glúteos, Omoplatos, Parte posterior de la cabeza en contacto con la barra vertical Pies en ángulo de 45º Talón contra tope móvil. Plano de Frankfort: Punto imaginario que va desde la parte inferior de la orbita hasta la parte superior del conducto auditivo externo. Vertex: Se encuentra en la línea media sagital de la cabeza cuando está orientada en plano de Frakfort 5

8 Cuáles son los principales factores de riesgo para la obesidad infantil? Obesidad de los padres. Si uno de los padres es obeso, el riesgo de ser obeso en la edad adulta se triplica y si ambos lo son se incrementa en más de 10 veces Bajo peso al nacer e incremento marcado de peso en los años subsiguientes Estilo de vida sedentario Excesivo consumo de grasas y azúcares refinados y escaso de frutas y verduras y fibra dietética 6

9 Cuáles son los factores protectores de la obesidad infantil? La lactancia materna La práctica de ejercicio físico El consumo adecuado de frutas y hortalizas El hábito de un desayuno saludable Por qué hay que evitar la obesidad? Gastroenterológicos: Alrededor de la cuarta parte de los niños obesos muestran evidencias de esteatosis hepática y es más frecuente la litiasis vesicular. Pulmonares: disminución de la tolerancia al ejercicio Trastornos psicosociales: menor autoestima y rendimiento escolar, bajo rendimiento laboral y menor nivel socio-económico a futuro El aumento dramático de la obesidad en los niños y niñas y su clara asociación con enfermedades crónicas no transmisibles del adulto, muestran la necesidad urgente de estrategias poblacionales para su prevención y de un adecuado diagnóstico y tratamiento individual en los que ya son obesos o tienen alto riesgo. Debemos prevenir la obesidad infantil porque: Está íntimamente relacionada con el aumento del riesgo cardiovascular: de un 20 a un 50% de los niños obesos tienen la tensión arterial elevada. El colesterol total y LDL y los triglicéridos con frecuencia están elevados y disminuido el HDL colesterol. La obesidad provoca trastornos ortopédicos: es frecuente la tibia vara y el genu valgo Metabólicos: la obesidad infantil se asocia con una resistencia periférica a la insulina, con hiperinsulinemia y alteración de la tolerancia a la glucosa con una diabetes mellitus tipo 2 que suele cursar sin síntomas 7

10 Algunas sugerencias para la prevención de la obesidad La prevención de la obesidad es más eficaz cuanto más tempranamente se realice y fundamentalmente en niños con factores de riesgo. Lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes de vida. No introducir otros alimentos antes de esta edad. Entre los aspectos que sustentan el papel de la lactancia materna en la prevención de la futura obesidad se señala que el patrón de alimentación a demanda favorece la adquisición de una mejor capacidad de autocontrol de la ingesta, al permitir que el niño perciba y responda de forma más adecuada a las sensaciones internas de hambre y saciedad, hecho que no se produce de igual forma en la alimentación artificial, en que se proporciona alimento de forma programada desde fuera(cantidades y horario fijo) Se debe prestar especial atención al monitoreo del peso. El crecimiento en los cinco primeros años de vida postnatal se caracteriza por una dinámica de cambio, compensación y adaptación. El crecimiento del niño se evalúa con mediciones sucesivas, analizando los cambios en las dimensiones corporales a lo largo del tiempo. Para facilitar la evaluación del crecimiento las medidas obtenidas en forma repetida deben ser inscriptas en una gráfica que incluya curvas de crecimiento aceptadas como normas. Todos los niños en nuestro país, en su carnet de Puericultura y en la historia clínica ambulatoria, tienen el gráfico que permite esta evaluación, de ahí la necesidad de que se use como una forma dinámica de seguimiento.. 8

11 Información a los padres sobre alimentación saludable recalcando la importancia del desayuno y el evitar los alimentos como premios. Fomentar el ejercicio y la actividad física en los niños mayores de 3 años: subir y bajar escaleras en vez de cargarlos o de usar el ascensor, caminar, estimular los juegos de equipos y al aire libre y los deportes Disminuir el tiempo dedicado a las actividades sedentarias, como uso de la televisión, juegos electrónicos, computadoras y otros de este tipo. 9

12 Tratamiento de la obesidad Un cambio en los hábitos de ingestión de alimentos y de actividad física y no la baja de peso debe ser el objetivo mas importante en la prevención y el tratamiento de la obesidad y es la recomendación de los organismos internacionales particularmente si estos cambios incluyen al grupo familiar y comienzan en forma temprana El tratamiento individual de la obesidad suele ser poco exitoso y es probable que la falta de un enfoque integral y de objetivos y metas claras, expliquen este fracaso. El objetivo principal debe ser lograr un cambio en la ingesta de alimentos y en la actividad física y no solo la pérdida de peso. Pequeños cambios pero mantenidos en la dieta habitual, con énfasis en la disminución de los productos hipercalóricos y un aumento en la actividad física, favoreciendo el caminar y las actividades recreacionales permiten un mayor éxito a mediano y largo plazo, especialmente si estos cambios incluyen al grupo familiar y comienzan en forma temprana. Los padres deben llevar todo el peso del tratamiento en los niños y niñas menores de 5 años. Entre los 5 y 9 años se les dará alguna responsabilidad a los niños pero la familia estará vigilante y responsable. Por encima de los 9 años se permitirá mayor grado de responsabilidad al niño y en la adolescencia el papel familiar disminuirá notablemente. El equipo que lleve a cabo el tratamiento debe ser multidisciplinario e incluir médicos, enfermeras, dietistas psicólogos y especialistas en cultura física Solamente se brindan guías generales para los médicos y se resalta que el tratamiento nunca se debe iniciar antes de los 2 años de edad. Aunque no hay suficientes datos conclusivos sobre la efectividad del tratamiento a nivel poblacional algunos lineamientos generales específicas deben ser tomados en consideración por los médicos de familia. El tratamiento Dietético: Objetivo: Estabilización del peso corporal No debe basarse solo en la restricción calórica, sino que debe realizarse mediante una dieta saludable que prevenga los trastornos metabólicos y optimice el balance energético. Por debajo de los 5 años no deben ponerse dietas restrictivas A menudo es suficiente una reorganización de la alimentación, cuando esta sea desequilibrada y fomentar hábitos alimentarios correctos: alimentación variada y equilibrada, tratar de comer en forma ordenada y evitar el picoteo especialmente de alimentos de bajo contenido nutricional que son los que más se consumen a deshora (dulces, galletitas, bebidas azucaradas) y controlar la ingesta de panes, helados, alimentos fritos entre otros y estimular el consumo de frutas, alimentos integrales, alimentos con alto contenido de fibra dietética como verduras. 10

13 Debe considerar además del aporte calórico el tipo de alimentos, las combinaciones y los horarios, se recomiendan tres comidas principales y dos comidas ligeras: desayuno, merienda a media mañana, almuerzo, merienda en la tarde y comida o cena. Se debe mantener un horario regular en las comidas y nunca omitir el desayuno. Se debe masticar bien y comer despacio, disfrutando el momento de la comida. El gasto calórico se favorece cuando la ingestión de alimentos se realiza en momentos del día donde habrá mayor actividad física por lo que es recomendable que las comidas más energéticas sean las que preceden a las horas de mayor actividad física. Si el niño siente hambre en horarios no habituales dar a comer una fruta en vez de un caramelo o un dulce. La única manera de mantener un peso saludable es hacer del comer saludable y equilibrado parte del estilo de vida y hacer ejercicios Tratamiento psicológico Estará basado en el aprendizaje del autocontrol, la modificación de los estilos de alimentación en relación con una dieta saludables y la modificación de los patrones de actividad física. Es importante que la familia reciba información sobre la obesidad, las complicaciones y como tratarla. Orientaciones generales para la terapia Las intervenciones deben comenzar tempranamente (en niños sobrepeso de 2 y más años de edad) La familia debe tener disposición para cambiar (De lo contrario la intervención probablemente fallará) Los médicos deben involucrar a la familia o a la persona que preste los cuidados al niño en el esquema de tratamiento Debe favorecer lo recreacional y no someter al niño contra su voluntad a intensos programas de ejercicios Los cambios en la actividad física deben respetar en lo posible las posibilidades y la rutina diaria del niño Se deben desarrollar actividades fuera del hogar y caminar y correr donde sea posible El ejercicio debe ser de inicio suave no extenuante para evitar rechazo, debe practicarse diariamente y vincularlo con los juegos. El médico debe alentar y enfatizar, pero no criticar El esquema de tratamiento debe inducir cambios permanentes El esquema de tratamiento debe ayudar a la familia a hacer pequeños pero graduales cambios El esquema de tratamiento debe incluir el aprendizaje sobre el monitoreo de la alimentación y la actividad 11

14 El médico debe determinar el IMC a todos los niños y adolescentes La pérdida de peso se recomienda para: Desde el punto de vista de la atención individual a niños y adolescentes, el objetivo del tratamiento debe ser mantener el peso o perder peso. Cualquier variante a usar depende del IMC del niño, de la edad y la presencia o ausencia de complicaciones médicas. El primer escalón es el mantenimiento del peso esto permite ir disminuyendo el IMC con el tiempo ya que el niño crece en altura. El mantenimiento del peso corporal es apropiado para: Todos los niños que están en riesgo de ser sobrepeso que tengan entre 2 y 7 años de edad y aquellos mayores de 7 años sin complicaciones médicas Niños sobrepeso (IMC en el 90 percentil o superior) entre 2 y 7 años de edad sin complicaciones médicas. Todos los niños sobrepeso (IMC en el percentil 90 o superior que sean mayores de 7 años y aquellos entre 2 y 7 años de edad con complicaciones médicas Niños en riesgo de que tengan más de 7 años con complicaciones médicas. El equipo de salud debe ser ante todo el que oriente y apoye al niño y a la familia en este complejo y largo problema de cambio de hábitos y no asumir el papel del que condena, critica o priva de toda posibilidad de soluciones y metas realista. Por difícil que parezca siempre habrá una solución para cada niño obeso y cuando se detecte un niño obeso los médicos deben MOTIVAR, DAR EXPLICACIONES Y CONSEJOS Y FIJAR METAS REALISTAS. De eso el equipo de salud debe estar convencido 12

15 SOBREPESO Y OBESIDAD TRATAMIENTO A NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES OBJETIVOS: Mantener el peso o perder peso. Dependerá de: Edad. IMC del niño ó niña Presencia o no de complicaciones médicas. El mantenimiento del peso corporal es apropiado para: Todos los niños que estén en riesgo de ser sobrepeso que tengan entre 2 y 7 años de edad y aquellos mayores de 7 años sin complicaciones médicas. Niños sobrepeso (IMC en el 90 percentil o superior) entre 2 y 7 años de edad sin complicaciones médicas. La pérdida de peso se recomienda para: Todos los niños sobrepeso (IMC en el percentil 90 o superior que sean mayores de 7 años y aquellos entre 2 y 7 años de edad con complicaciones médicas. Niños en riesgo de sobrepeso que tengan más de 7 años con complicaciones médicas. 13

16 Referencias 1. Burrows R. Prevención y tratamiento de la obesidad desde la niñez: la estrategia para disminuir las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto. Reviste Médica Chilena 2000; 128: Fowler-Brown A, Kahwati LC. Prevention and treatment of overweight in children and adolescent. Aphysician 2004; 69: Birch LL, Fisher JO. Development of eating behaviours among children and adolescent. Pediatric 1998; 101: Committee on Nutrition. Prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics 2003; 112: Colaboración Cochrane. Intervenciones para prevenir la obesidad en niños. Rev Pediatr Aten Primaria 2002; 4, 14: Bueno Sánchez M. Endocrinología pediátrica en el siglo XXI. El modelo de la obesidad: pasado, presente y futuro. An Pediatr 2004; 60: (supl2): Jiménez S, Rodríguez A, Selva L, Sobrepeso en preescolares cubanos. Un análisis de la vigilancia nutricional pediátrica mediante sitios centinela. Rev Esp Nutr Comunitaria 2004; 10(2): Sierra Salinas C. Obesidad An Esp Pediatr 2001; 55 5:

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